PICC标准操作及维护

PICC标准操作及维护流程肿瘤科：黄红花概述nPICC的全称：是经外周静脉穿刺的中心静脉导管，导管位于上腔静脉。适应症1 中、长期静脉输液2 静脉化疗3完全胃肠外营养4临终患者静脉通路的建立禁忌症n 置管部位不能完成穿刺或固定n 患者体型不适合预置入器材的尺寸n确诊或疑似患者对器材材质过敏n确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症n穿刺侧有放疗史，血栓形成史n外周静脉不能确认n严重出血性疾病（活动性）n上腔静脉压迫综合症n体温超过38度，血小板低于3万PICC优势n留置时间长n可有护士独立完成的深静脉置管，一针穿刺完成整个治疗n避免了药物外渗外漏引起的静脉炎和组织坏死n减少护士工作，减轻患者痛苦，提高生活质量一、准备n抄执行单，查对医嘱n核对，解释n评估病情及血管，询问大小便n洗手，戴口罩，用物准备患者准备n置管前患者知情宣教（最好有一名家属）n评估病情及血管n用物准备：n 消毒物品、PICC包、PICC管n操作者准备评估病情n了解患者用药、给药方式、疗程n以往的手术、放疗、病人的个体状况n胸廓是否畸形、是否乳腺癌根治术后n是否手臂、肩部、胸部有外伤史n上腔静脉压迫综合症n病人对PICC导管有接受程度评估血管n静脉评估：n柔软、粗直、有弹性n皮肤完整有弹性n充盈、易触及n易固定n无静脉瓣n有无化学性的静脉炎用物准备n常规输液车、碘伏、75%酒精、棉签、无菌敷料贴、无菌手套、无菌生理盐水、20ml注射器3副，1ml注射器、止血带、弹力绷带（根据需要）nPICC穿刺包（无菌衣、无菌治疗巾3块、孔巾、镊子、直剪、纱布、大棉球、弯盘、无粉手套2副、压脉带、纸尺）nPICC导管1套二、置管步骤n再次核对解释n摆好体位：穿刺肢体外展呈90度n确定静脉和置管穿刺点n测量置管长度：臂外展90度角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间n测臂围（肘上10cm）3、消毒：n病人臂下铺垫无菌治疗巾n范围：以穿刺点为中心直径20cmn消毒方式：螺旋式消毒、顺时针和逆时针n消毒剂顺序：先三遍75%酒精，待干，再三遍碘伏，消毒顺序由大到小（第二遍消毒范围不能超过前一次范围）4、建立无菌区n1、穿无菌衣、戴第二副无粉的无菌手套n2、铺手术巾（最大化），建立无菌区，暴露预定穿刺部位，生理盐水冲洗手n3、将导管等无菌物品放入无菌区（合理摆放）在注射器中抽足量生理盐水5、预冲导管n将注射器连接到导管支撑导丝的路厄式接头，用生理盐水预冲导管并轻轻导管开口苦苦位n预冲连接器、肝素帽n6、扎止血带7、静脉穿刺n1530度进针n穿刺静脉，观察回血n保持钢针的位置，向前推进外套管，使之进入血管n建议皮下隧道法：勿直刺血管，先进皮下，移行1CM左右再入血管8、撤出穿刺钢针n固定外套的位置，防止滑脱n松开止血带n轻压穿刺血管的上方止血n从外套管内撤出穿刺钢针9、置入并推送导管n将导管插入外套管n缓慢匀速送入导管n勿暴力、快速送管10、完成导管n继续推进导管，当导管头端到达病人肩部时（约置入15CM左右），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉，直至完成将导管推进到目的位置11、回撤外套n在外套管的远端静脉上方加压，以固定导管的位置n从静脉内撤出外套管，并离开穿刺点12、缓慢撤出支撑导丝n保持导管的稳定，防止滑脱13、撤出外套管n从导管近端撤出外套管，妥善弃置14、修正导管长度n用无菌剪刀，小心地垂直剪断导管n保留体外导管5厘米以安装连接器n检视切面，确认无斜面，无毛碴15、抽回血n抽吸回血，抽吸到延长管即可，确保通畅n*如不能抽回血，可能是导管末端紧贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可抽到回血16、冲管封管n20ml生理盐水脉冲冲管n接输液接头n正压封管17、导管固定n安装输液接头n撤孔巾，清洁穿刺点及周围皮肤的血渍n固定导管，标明置管日期n整理用物n拍片确定导管尖端定位n给予患者教育18、确定定位n在X线下确定导管头端的位置n建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣19、术后管理n填写手术记录单n认真填写维护记录单n交待注意事项术后健康指导n尽可能详细、易懂n如教会患者及家属改良衣袖n如何洗澡n每周维护1次导管，why?n禁止做什么n做增强CT，MRI时能否用PICC导打药，why?操作注意事项n严格遵循无菌技术操作规程n测量长度切切准确，避免导管进入右心房引起心律失常n遇送管困难，表明静脉有阻痛或导管位置有误，不可强送管n应轻柔抽去导丝，以免破坏导管及导丝的完整n禁止小于10ML的注射器，以免损坏导管n禁止在导管上贴胶布，此举将威胁导管强度和导管完整性导管露出体处部分及导管固定器应全部覆盖于透明敷料内n脉冲式正压封管2、穿刺点选择原则n在肘下两横指处进针（针对盲穿置管术）n如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症n如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统，不宜做穿刺点导管维护nA-C-L导管维护三步曲nA-导管功能评估nC-冲管n至少七天一次的维护：1更换接头2冲洗导管3更换敷料物品准备物品名称 数量物品名称 数量1PICC换药包 1个2、碘棉签 1包3、预冲注射器 1副4、输液接头 1个5、手消毒液 1瓶6、污物罐 1个7、锐器盒 1个8、皮尺 1根9、垫巾 1块n洗手、戴口罩，核对维护单n查对各项无菌物品完整性及有效期n查对床号、姓名，向病人解释操作目的n在穿刺肢体下铺垫，量臂围n揭开固定输液头胶，用75%酒精消毒皮肤，去除胶痕更换接头n卸下旧接头n碘伏棉签消毒导管接头切面及外壁数10圈，消毒导管接头下皮肤n连接新接头冲洗导管n使用预冲注射器脉冲方法冲洗导管n当封管液剩下0.51ml时边推边撤实行下压封管n当封管液剩下0.51cm时，一只手握住夹子，另一只手攥住夹子远心端导管，将导管卡住更换透明敷料n去除透明敷料外胶n拇指轻压穿刺点，沿四周00角平拉透明敷料n固定导管，自下而上1800角去除原有透明敷料n评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化n手消毒n打开PICC换药包，戴无菌手套n左手持纱布覆盖在输液接头上，提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，取第二根酒精棉棒逆时针去脂、消毒，取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根更换透明敷料n再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤导管、同时左手翻转导管，取第三根棉棒顺时针消毒皮肤导管至连接器翼形部分，消毒范围大于贴膜n调整导管位置，用第一条免缝胶带粘帖白色固定翼形部分n无张力放置透明敷料：透明敷料下缘对齐免缝胶带下缘，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框n将第三条免缝胶带打两折，蝶形交叉固定导管与透明敷料n在记录胶带上标注导管类型及换药日期，贴于透明敷料下缘更换透明敷料n不输液的患者再用6X7无纺布敷料固定接头n整理用物，脱手套n整理用物及床单位，向病人交待注意事项n手消毒n填写PICC维护记录单维护注意事项n禁止使用小于10ml的注射器n脉冲式冲管，防止非血凝性堵管n正压封管，防止血液返流进入导管n可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂n自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外维护注意事项n勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎n将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动n体外导管必须完全覆盖在透明敷料下，以免引起感染n严格无菌操作，不要用手触到贴膜覆盖区域内皮肤维护注意事项n每天输完液体后，用脉冲式冲管，正压封管n输血、输白蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液nPICC留置期间并发症及处理PICC发展史n上世纪70年代，临床开始在美国引用PICC技术，上世纪80年代后期开始普遍应用在化疗、肠外营养输注等领域n我国自上世界90年代开始引进PICC技术，并实现使用n现在PICC发展已经非常成熟，材质方面主要有硅胶，聚氨酯，强化聚氨酯等等PICC并发症n因为导管材质、个体差异、操作水平、护理水平、患者的文化水平等，导致并发症发生带管期间并发症n*机械性静脉炎 *导管断裂n*血栓性静脉炎 *导管栓塞n*导管相关感染 *导管异位n*穿刺侧手臂麻木 *拔管困难机械性静脉炎n临床表现：n静脉走行的发红、肿胀、疼痛或伴有条索状n有时可以表现成局限症状静脉走行旁硬结静脉炎分级n 级别 临 床 标 准 处理措施 0没有症状 1输液部位发红伴有或不伴有疼痛记录并继续观察，选择药物外敷停止输液，另建通道抬高患肢记录并继续观察，选择药物外敷 2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触摸到条索状的静脉 4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触的静脉条索状物长度1英寸（2.54cm）机械性静脉炎n药物外敷：n用金黄散+蜂蜜少许+地米5mg，调成糊状外敷预防n肢体活动n穿刺后一周内沿静脉走向湿敷，每次15-20分钟，每天3-4次n提高穿刺水平n加强健康教育血栓性静脉炎n肢体末端、肩部、颈部或胸部出现疼痛或水肿、静脉怒张，颈部或肢端运动困难n静脉回流受阻现象n患肢的局部下端皮下呈青紫色n皮温降低n评估静脉血栓发生高危因素的疾病n多次置入史nPICC置入肘窝处置入中上臂几率更高血栓性静脉炎n鼓励使用非药物方法预防血栓，包括肢体早期活动、日常生活活动、轻微肢体锻炼、补充足够水分等n出现血栓后不要急于拔管，以免产生活动栓子n卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，肢体制动，局部热敷也可理疗n遵医嘱应用抗凝药物，同时抬高患 肢，可取得满意的效果导管相关感染n洗手不充分n置管过程感染n皮肤消毒不充分n污染的输注药物n置管地点n多个引起感染的进入端口n导管相关感染是指发现并存在病原生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有n有三种类型：导管相关局部感染、隧道感染、导管相关性血行感染导管相关局部感染n通常发生在穿刺位置，表现为导管入口处红肿、硬结或触痛、脓性分泌物，范围在2cm 以内（也称穿刺点感染）隧道感染n隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置n感染症状沿导管插入方向延伸超过2cmn沿静脉走向出现红肿、疼痛、皮温升高，也可伴发热导管相关性血行感染CRBSIn定义有标准是有全身感染症状无其它明显感染来源，外周血培养及导管半定量和定量培养分离出相同的病原体n诊断：全身感染是诊断的基础n血培养的结果：n导管血培养菌数是外周血培养菌落数的5-10倍，或导管血培养或导管尖端血培养阳性（大于15个菌落），则诊断成立导管相关性血行感染最常见的治病菌n金黄色葡萄球菌n表皮葡萄球菌n肠球菌n肺炎克雷白杆菌n棒状杆菌属n革兰氏阴性杆菌，特别是大肠杆菌和绿脓假单胞菌导管相关感染的预防n严格遵守无菌操作原则和手卫生原则，避免感染，包括连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时n在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备n在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行消毒。n穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期。根据各种发、留置导管和所有不同敷料的规定更换时间，定期更换敷料n定期检查静脉留置装置，注意留置导管的通畅情况n当使用多腔导管输注静脉营养液时，应选择一条通路输注n药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染，不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。n当出现导管质量问题时，应上报管理部门导管相关感染的预防n严格遵守配制药液的有效时间n勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖后才允许洗澡n敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境n根据规定的各种导管维护周期进行维护n更换敷料操作时根据各种导管的维护要求佩戴清洁或无菌手套穿刺后手臂麻木 产生的原因n对导管暂时不适应n静脉回流不好穿刺后手臂麻木 预防与处理n抬高肢体：睡觉时垫高手臂，促进静脉回流，保持手臂肌肉放松n适当的活动，改善血液循环，缓解手臂麻木n不要以柔搓带管的手臂的方式来缓解手臂麻木导管断裂 原因n不正确的固定方法n导管接触尖锐物品n使用快速高压推注所致导管断裂 预防、处理预防预防:1.正确固定导管，不要用胶布直接接触导管 2.避免接触尖锐物品 3.禁止使用10ml以下的注射器推注药物 4.禁止从导管推注造影剂处理处理:1.可暂时用相同型号的留置针连接？2.建议拔管导管栓塞 主要表现n给药时有阻力n输注药物减慢或停止导管栓塞 原因n导管的开口n未正确的封管n采血后未彻底的冲管n长期输注高分子药物,未及时冲管n药物间有配伍禁忌n导管尖端位置不当,导致导管长期回血导管栓塞 处理n尽量调整导管尖端的位置至正确n采用尿激酶溶栓：1万U尿激酶+o.9%NS2ml，抽取1ml注入导管，30分钟后回抽导管异位n原发性异位：在置管过程和定位尖端时可发现n继发性异位：1.可发生在导管留置的任何时间内；2.相关因素:胸内压突然变化(咳嗽和呕吐)、充血性心力衰竭、颈部或手背部的运动、正压通气、高压注射、冲管技术等；3.最常见继发性异位：颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉、腋窝、奇静脉、右心房导管异位每次使用前应对导管功能进行评估：血液回流、冲管有无困难、肩胸背部有无疼痛和水肿、置入侧听到血流声、感觉异常尖端异位的导管不得输液，必须调整到正确位置方可输液，必要时拔管异位和移出：增加了血栓、血栓性静脉炎、心包积液、心包填塞、脑血管意外等风险导管异位 处理n正确固定nX线定位拔管困难 原因、处理原因：1.导管置入时间过长 2.血管痉挛 3.导管部位软组织肿胀等处理：1.热敷 2.安慰患者 3.缓解拔管 4.多科协助n 特殊并发症蜂窝组织炎处理n立即拔管n静脉应用抗生素n局部：针眼处用活力碘外敷，手臂应用金黄散外敷，保鲜膜包裹过敏性皮炎n应用盐水清洗消毒n皮炎处涂地米霜n避免敷贴、导管接触皮肤接触性皮炎n用盐水清理局部n用无菌纱布隔离导管和皮肤n皮炎处涂地塞米松霜，每天换药两次n用无菌纱布包扎固定接触性皮炎n用盐水清理局部n用无菌纱布隔离导管和皮肤n皮炎处涂地塞米松霜，每天换药两次n用无菌纱布包扎固定n谢谢大家！