ICD-10课件讲稿

ICD-10相关知识九江学院临床医学院/附属医院医务处介绍内容介绍内容ICD的发展历史国际疾病分类（ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD）ICD的分类原理ICD的使用方法ICD-10与临床路径、DRGICD-10与信息化建设ICD的应用的意义ICDICD的发展历史的发展历史疾病分类的历史古希腊时希波克拉底把人体体液按照病理概念分成四种类型，名为“四液”，并把所有疾病都分别归入这四大类之中。这就是一冲疾病分类法。公元610年，隋朝医学家巢元方主编的诸病源候论一书，对疾病进行了较细致的分类。书中把风病、虚劳病、热性病等属于全身性的所谓大病列在最前；其后根据证候特征或脏腑系统把各种疾病分门别类加以叙述；此外还介绍了同类疾病的临床类型等。疾病分类不是一成不变的。它随着医学科学的发展而发展变化。在医学发展的每一个阶段，都有一个与之相适应的，公认的疾病的分类准则，使它成为既能反映医学科学的发展水平，又能符合实际防治疾病工作需失和切实可行的分类法。1853年年 布鲁塞尔布鲁塞尔 第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。1855年年 巴黎巴黎 第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原则第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原则把全身性疾病和把全身性疾病和 局限于某器官某解剖部位的疾病区别开局限于某器官某解剖部位的疾病区别开 1893年年 芝加哥芝加哥 国际统计学研究大会，通过了国际统计学研究大会，通过了伯蒂隆死因分类法伯蒂隆死因分类法，并被广泛使用，并被广泛使用1900年年 巴黎巴黎 法国政府召开法国政府召开伯蒂隆，即国际死亡原因分类论伯蒂隆，即国际死亡原因分类论国际修订会议国际修订会议，通过了，通过了 国际死亡原因分类法国际死亡原因分类法，即国际疾病分类第一个范本。后每隔，即国际疾病分类第一个范本。后每隔10年左右年左右 召开一次国际修订会议。召开一次国际修订会议。1946年年 联合国世界卫生组织联合国世界卫生组织(WHO)接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的 各次国际修订会议。各次国际修订会议。自从世界卫生组织接管以后，国际疾病分类工作进入了一个新的发展时期。它从一个局限的死亡原因分类体系扩大成为全面的疾病分类体系。除疾病死亡统计外，开始应用于疾病管理等方面ICD WAS NOT BUILT IN A DAYICD WAS NOT BUILT IN A DAY国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10ICD-10，internationalClassificationDiseaseinternationalClassificationDisease，ICDICD）国际疾病分类（ICD-10）第十次修订本的名称改为疾病和有关健康问题的国际统计分类世界卫生组织还保留了ICD的简称。ICD-10的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学发展的状况，但在操作使用方面也变的更为复杂ICD-10是一个多轴心分类系统,它根据疾病的病因、部位、临床表现和病理特征,将疾病分门别类,共分3卷。第一卷：疾病和有关健康问题的分类类目表，包括三位数类目表及内容类目表和四位数亚目。第二卷:指导手册该卷提供了对ICD-10的基本描述,包括疾病分类的说明;如何使用ICD;疾病和死亡编码的规则和指导;统计报告以及ICD的发展史。第三卷:字母顺序索引主要包括三个部分:(1)疾病和损伤性质的字母顺序索引,包含了疾病、综合征、病理情况、损伤、体征、症状、问题及与保健机构接触的其他理由,是医生要记录的信息类型。(2)损伤的外部原因索引,描述的是外部原因的具体内容如:爆炸、跌落、碰撞、沉没、烧伤等。(3)药物和化学制剂索引,是引起中毒和其他有害效应的药物和其他化学物。ICD-10的构成ICDICD的分类原理的分类原理ICD的分类原理ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等），也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素。ICD的每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。ICD-10 编码的结构A37.1第一位第一位为字母为字母A-Z接下来接下来是是2位位数字数字第三部第三部分为小分为小数点数点最后是最后是1位位数字，也数字，也可为可为3位位ICD-10 编码的结构例：S-T段（损伤、中毒和外因的某些其他后果）的编码结构 ICD的分类编码查找 疾病分类编码的操作方法，基本上可分为4个步骤：(1)首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索时所用的主导词。(2)确定主导词后，在字母索引中(第三卷)查找编码。(3)把查到的编码在类目表中(第一卷)核对编码，看是否正确。(4)对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。主导词的选择 主导词的确定是编码操作环节中重要的一步，其选择方法有以下几条：(1)疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常位于诊断术语的尾部，如日光性皮炎的皮炎，子宫直肠瘘的瘘字。(2)疾病的病因，常常可以作为主导词。如结核性脑膜炎的结核性即为主导词。但“细菌”、“病毒”不能作为主导词，此时还应以临床表现为主导词，如细菌性肺炎，肺炎是主导词。(3)以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名为主导词，如克山病、马方综合征。(4)“综合征”可以为主导词，但修饰词不含人名或地名，如胫前综合征。(5)寄生虫病的主导词要以查“侵染”。(6)以“病”结尾的诊断，首先按全名称查(去除明显的修饰词)，如果查不到，可以将“病”作为主导词。(7)第l5章(妊娠、分娩和产褥期)是对其并发证的分类，从时间上讲分为三个阶段：妊娠阶段的并发证，以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发证，以“分娩”为主导词；产后阶段的并发证，以“产褥期”为主导词。损伤的编码：如果指出了损伤的类型。以损伤类型为主导词。如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口”为主导词；如果没有指出损伤的类型，以“损伤”为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。例 并发症的编码查找方法 直接查找编码,在ICD-10 的索引中，医疗并发症通常可以选择“并发症”作为的主导词来查找。例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征 查:并发症 -外科操作的 -象皮肿及淋巴水肿 -乳房切除术后 I97.2例2：胃切除术后倾倒综合征 查:并发症 -外科操作的 -倾倒综合征(胃切除术后)K91.1疾病诊断填写的基本原则疾病诊断填写的基本原则疾病诊断填写的基本原则疾病诊断填写的基本原则 疾病命名疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的是唯一的例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这个疾病，也容易区别于其他疾病。个疾病，也容易区别于其他疾病。疾病分类疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一规则将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况情况.例如：例如：A01 A01 表示伤寒和副伤寒。表示伤寒和副伤寒。疾病命名与疾病分类的关系疾病命名与疾病分类的关系 疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。疾病分类轴心疾病分类轴心疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即即病因、部位、临床表现病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理病理，因此国，因此国际疾病分类称之为际疾病分类称之为多轴心分类多轴心分类疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。分类轴心。例如：例如：A19A19粟粒性结核病粟粒性结核病A19.0 A19.0 单个特指部位的急性粟粒性结核病单个特指部位的急性粟粒性结核病A19.1 A19.1 多个部位的急性粟粒性结核病多个部位的急性粟粒性结核病A19.2 A19.2 未特指的急性粟粒性结核病未特指的急性粟粒性结核病A19.8 A19.8 其他粟粒性结核病其他粟粒性结核病A19.9 A19.9 未特指的粟粒性结核病未特指的粟粒性结核病A19A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0A19.0至至A19.1A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。病案首页疾病诊断的填写病案首页疾病诊断的填写病案首页疾病诊断的填写病案首页疾病诊断的填写一、医师对填写疾病诊断的责任一、医师对填写疾病诊断的责任一、医师对填写疾病诊断的责任一、医师对填写疾病诊断的责任 疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假如诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称.二、疾病诊断的构成二、疾病诊断的构成二、疾病诊断的构成二、疾病诊断的构成 不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面：病因病理部位临床表现病因病理部位临床表现三、三、疾病诊断常见以下几种情况疾病诊断常见以下几种情况疾病诊断常见以下几种情况疾病诊断常见以下几种情况(1)一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现,这两个要素称为疾病诊断的核心要素,例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折;(2)有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现,例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎;(3)病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称,例如腹痛、发热;(4)肿瘤的诊断是部位+病理组织形态,例如肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤;对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤),如颈部继发性鳞状细胞癌。三、三、疾病诊断填写顺序的基本原则疾病诊断填写顺序的基本原则疾病诊断填写顺序的基本原则疾病诊断填写顺序的基本原则(1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后;(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后;(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)在本次住院医疗过程中,选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断名称作为患者的主要诊断。(5)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题21主要疾病诊断填写的错误 211疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 212疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。例如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，上述违背ICD主要情况选择的原则导致分类错误。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 213 将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 22手术名称填写不确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 23损伤与中毒外部原因描述不准确，如：(1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代；(2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；(3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒；(4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；(5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 24病理诊断书写错误，通常一个肿瘤至少有两个编码一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。但因为临床医师对此不了解或认识不透彻，故出现了不少错误。(1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。(2)诊断书写不明确、笼统，如本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。(3)漏添或误添病理诊断主要诊断选择规则主要诊断选择规则主要诊断选择规则主要诊断选择规则 住院病人情况很复杂，有因住院病人情况很复杂，有因住院病人情况很复杂，有因住院病人情况很复杂，有因疾病就医的，有疾病就医的，有疾病就医的，有疾病就医的，有因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断要选择主要诊断要选择主要诊断要选择主要诊断填写到病案首页中。填写到病案首页中。填写到病案首页中。填写到病案首页中。一、总则一、总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。二、对于复杂诊断的主要诊断选择二、对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种疾病严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病 心率不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病 三、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗三、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要编码的疾病为主要编码 例1：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒 四、病人由于某些症状或体征或异常检查结果四、病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么，症状、体症和异常发现可以作为主要诊断 例：发热选择发热 例：血红蛋白尿选择血红蛋白尿五、因怀疑诊断住院五、因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，怀疑诊断按 肯定诊断编码而且可作为主要编码。例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎K80.1 经调查后排除的可能情况，要分类到Z03.-为可 疑疾病和情况接受的医疗观察和评价。例：可疑肺癌（已排除）选择：可疑恶性肿瘤的观察 Z03.1 当有一组可疑诊断没有定下来，又有症状存在时编症状。而怀疑诊断可以编码也可以不编码。例：肝炎？食欲不振 选择：食欲不振 例：肺癌？肺部阴影 选择：肺部阴影 六、当多个诊断六、当多个诊断没有一个更为突出，而多个诊断又分 类到一个被称为“多发”的类目时，选择 “多发”类目的编码为主要编码，而对所列出 的逐个情况可加用选择性附加编码 这样的编码主要用于与病有关的情况以及 损伤和后遗症。（参见第十九章第二条主要选择 规则）例：HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病B22.7为主要编码,对于HIV病毒引起的分支杆菌感染B20.0,HIV病毒引起的脑病B22.0和HIV病毒引起的卡波西肉瘤9140/3 B21.0还要作为附加编码逐个编码。例：头、颈部擦伤 选择：头、颈部损伤 T00.0作为综合编码，另外分别还要对头S00.9、颈部S10.9擦伤编码，作为附加编码。七、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症七、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而 此时有合并类目的编码可以表示时，就不能将 其分开编码，要选择合并编码作为主要编码。例：肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.0 例：慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石K80.4八、晚期效应（后遗症）的编码八、晚期效应（后遗症）的编码 晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不存在，但残存着某些影响身体状况的症状、体征。用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码在ICD-10中各个后遗症类目都有定义的说明，基本上可以归纳为两点 某些疾病在发病一年以后的残留表现。如:脑炎 后智力低下。医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静 止性或非活动性的疾病。如非活动性肺结核。注意：当医生把表述原因的情况描述为“陈旧 性”、“不再存在”等等，或者把表示结果的情 况描述为“晚期效应”或“后遗症”这时直 接查后遗症。没有最小时间间隔。编码范围：不是所有疾病都有晚期效应的类目。包括：B90-B94 传染病和寄生虫病的后遗症；E64 营养不良和其他营养缺乏的后遗症；E68 营养过度的后遗症；G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症；I69 脑血管病后遗症；O97 由于直接产科原因后遗症的死亡（死因码）；T90T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症；Y85Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡。例：陈旧性脑梗塞所致的语言困难选择：语言困难 R47.0附加编码查：后遗症 脑血管病 I69.8 例：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择:偏瘫 G81.9附加编码查：后遗症 脑血管病 I69.8 九、急慢性情况的选择九、急慢性情况的选择 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，一般选择急性编码为主要诊断。慢性可以选择性的作为附加编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍然按照慢性编码。例如：慢性肾炎急性发作，按照慢性肾炎编码。例：慢性阑尾炎急性发作 选择急性阑尾炎为主要编码例2：慢性胆囊炎急性发作 选择急性胆囊炎为主要编码，慢性胆囊炎 可以用作选择性编码少数慢性病的急性发作有特别说明时按照说明的指示编码。例如：慢性梗阻性肺病急性加重 J44.1，是一个专门为其设定的编码，还是归类于J44 其 他慢性阻塞性疾病。十、多处损伤主要编码的选择十、多处损伤主要编码的选择、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的为主要编码，否则要以要以综合码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。综合编码：同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤 S37.7-多个盆腔器官损伤 （附加编码S37.2膀胱损伤，S37.3尿道损伤。）、内部损伤伴有浅表性损伤或开放伤口性时，以 内部损伤作为主要编码。例如：胸部穿刺伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 S27.2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤 作为主要编码。例如：颅骨骨折伴有大脑挫裂伤。选择：大脑挫裂 S06.3。、颅内出血伴随有头部其他损伤，颅内出血为主要编码 例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤。选择：创伤性硬脑膜下出血S06.5、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，骨折为主要编码 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤。选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编 码去标明开放性时可用细目“.”闭合性 “.”开放性标明 细目编码虽然是选择性使用，但是对于损伤中毒这一 章，建议使用。十一、妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择十一、妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择 本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是 选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊 断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。产科病历的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断 时要注意突出报表序号的疾病。各科疾病报表同样要突出报表序号十二、恶性肿瘤的主要编码的选择十二、恶性肿瘤的主要编码的选择 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤 为主要诊断，否则按治疗的情况选择。第二次就医 者，选择所治疗的疾病。未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发性肿瘤为主 要编码。肿瘤采用化疗或放疗的方法，治疗如果是首次就 诊，就按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次入院的维持性化、放疗，选择化、放疗 情况为主要诊断。化疗、放疗的病人在治疗期间死 亡，选择肿瘤为主要编码。ICD-10ICD-10与临床路径、单病种核算与临床路径、单病种核算ICD-10与临床路径、单病种核算 随着我国医疗保险业的发展，医疗费用将逐步由按项目收费过度到按病种收费，按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD分类编码，ICD分类质量将直接影响DRGs分组和医疗费用计付，进而影响患者、医院、医保机构三方利益，提高ICD分类质量是DRGs科学实施的重要保障。刚开始实施DRGs时，各方面条件可能会差一些，但是随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环，DRGs势必成为我国医疗费用支付方式改革的必然，而科学实施DRGs的基础和前提工作就是合理的病例组合和高质量的ICD分类。ICD分类系统包括疾病分类和手术操作分类。DRGs是以ICD分类标准将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种、病情轻重程度及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，预先支付给医疗服务机构的医疗保险费用支付方式。其实质是一种根据病人的主要诊断将病人分配到一个以主要诊断领域作为主变量进行病例成本效果核算的分类体系。因此DRGs分组的基础就是病人的疾病诊断，患者一旦进行手术或操作治疗，手术或操作的种类则亦成为影响医疗费用的主要因素。按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD编码，ICD分类成为DRGs分组与医疗费用关系的接合点。ICD分类质量不仅对医疗保险的成本核算产生根本影响，而且还会直接影响DRGs付费的标准，进而影响病人、医院、医保机构三方利益，因此，ICD分类质量成为DRGs科学实施的重要保障。疾病诊断相关分组其定义包含以下三部分内容(1)它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。(2)DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。然而，患者一旦进行手术治疗，手术的种类则成为影响医疗费用的主要因素。(3)它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。一例复合型上肢骨折骨骺损伤，开放性、骨折内固定的病例一例复合型上肢骨折骨骺损伤，开放性、骨折内固定的病例如笼统写为复合性上肢骨折、复位术，按ICD一9分类只能编码到8180，手术编码7902复位术(骨折没有内固定)，据此DRGs分类于476码，平均每天医疗费464元，规定住院日为266天，医院可得1234元。如果编码人员仔细阅读病历，明确诊断是尺骨和桡骨及上端开放性骨折、骨骺分离，编码8133；手术是开放性骨折复位内固定术，编码7952，DRGs分类430码，规定住院天数303天，每天费用748元，医院可收入2267元，两者相差1033元据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率(主要是基于疾病编码的错误)是14，合232亿美元，这些错误根据美国监督总局报告，全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。由此我们了解到疾病分类与疾病诊断相关分组的关系，非常明确地昭示了ICD编码是分组病人的基础和依据 医疗保险需要标准化、规范化的诊断目前我国正在全面推动医疗保险制度，公费医疗及大病统筹将逐步走向医疗保险，相关疾病诊断分组(DRGs)将会纳入我国的医疗保险制度体系。例如：尿毒症伴有肺炎的患者，医师如果将主要诊断选错为肺炎，但住院期间主要治疗尿毒症而不是肺炎，而医保单位按肺炎标准提供医疗费用给医院，而治疗尿毒症的费用医院只能自己支付。忽略主要诊断选择原则的问题比较普遍。编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录。如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病；都将冠心病作为主要诊断，而将本次住院治疗的主要情况如：特异性更强的心绞痛、急性心肌梗死作为次要诊断。在我院的临床路径实施过程中，存在诊断书写不规范，造成造成最后编码不准确，给路径后期的分析和管理工作造成困难。如：我院妇产科选择卵巢良性肿瘤作为临床路径病种，其编码为D27 01，而在临床工作中医生通常写成卵巢囊肿，其编码就变成了N83.203，N开头是泌尿生殖系统疾病，而D是肿瘤疾病。DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。因此，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组我院临床路径入径病种及ICD-10编码编号号临床路径病种床路径病种ICD10编号号临床路径病种床路径病种ICD101泌尿系统疾病行肾穿刺活检55.920121急性单纯性阑尾炎K35.9022肾盂肾炎N12 0322门静脉高压症K76.6023急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗I21.30423脑挫裂伤S06.2014急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗I21.30424慢性硬膜下血肿I62.0025不稳定性心绞痛介入治疗I20.00125支气管肺癌C34.9016胆总管结石K80.50626输尿管下段结石N20.1017肠息肉K63.527卵巢良性肿瘤D27 018社区获得性肺炎J18.90128子宫平滑肌瘤D25.9029支气管扩张J47 0129股骨颈骨折S72.00210短暂性脑缺血发作G45.90130股骨颈粗隆间骨折S72.10111脑出血I61.90231唇裂Q3612癫痫G40.90132腭裂Q35.901132型糖尿病E14.90133老年性白内障H26.90114急性早幼粒细胞白血病C92.434慢性鼻窦炎J32.90216血小板减少性紫癜D69.335声带息肉J38.10217多发性骨髓瘤C90.00118带状疱疹B02.90119腹股沟疝K40.90320结节性甲状腺肿E04.902ICDICD1010与信息化建设与信息化建设ICD-10与信息化建设1、标准化；是医院信息系统建设与应用的基础。2、共享信息：为提高医疗水平，提升教学、科研能力提供保障。3、有利于实现现代化管理：ICD是实现现代化医院管理的基础，帮助HIS 提高诊疗服务水平。4、是远程医疗、区域医疗的基础，为实现电子病历信息的共享打下基础。作为现代医院建设中不可缺少的基础设施和管理方式，HIS在设计和开发过程中的一个重要基础是标准化。ICD-10作为HIS必备的标准化数据字典之一，其对整个HIS的重要性不言而喻ICD-10与信息化建设对于ICD-10 的应用，给疾病统计和医学信息标准分类提供了很大的帮助。特别是应用于HIS中。由于HIS管理医院的方式是自动化、数字化，简洁的编码使得资料便于查找和翻译，其意义主要体现在：1、标准化；是医院信息系统建设与应用的基础。2、共享信息：为提高医疗水平，提升教学、科研能力提供保障。3、有利于实现现代化管理：ICD是实现现代化医院管理的基础，帮助HIS提高诊疗服务水平。4、是远程医疗、区域医疗的基础，为实现电子病历信息的共享打下基础。ICD的应用与意义ICD的应用与意义标准化：ICD使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化、医院信息管理等临床信息系统的应用基础。共享性：ICD使得疾病信息得到最大范围的共享，可以反映国家卫生状况，还是医学科研和教学的工具和资料。有利于管理：ICD是医院医疗和行政管理的依据。有利费用管理：疾病分类是医疗经费控制的重要依据之一。for storage,retrieval and analysisICD是全世界统一的疾病分类是全世界统一的疾病分类疾病分类统计要按照国际疾病分类执行疾病分类统计要按照国际疾病分类执行我国作为世界卫生组织的成员国按规定向世界卫生组织报送本国的卫生我国作为世界卫生组织的成员国按规定向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息统计信息(50-173)卫生行政要求卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据卫生行政要求卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据国内与国际交流国内与国际交流 基层医院管理需求基层医院管理需求，病种分类，病种的管理，病种分类，病种的管理对医疗水平、资源利用进行分析，对医疗质量进行评价对医疗水平、资源利用进行分析，对医疗质量进行评价医院中的医疗、研究与教学和法律鉴定依据疾病分类是打开宝库的钥匙医院中的医疗、研究与教学和法律鉴定依据疾病分类是打开宝库的钥匙医疗付款医疗付款 谢 谢！