资源描述
终末期肾病肾脏替代终末期肾病肾脏替代治疗现状治疗现状-省血液透析质量控制中心的任务省血液透析质量控制中心的任务浙江大学浙江大学医学院附属医学院附属第一医院第一医院肾脏病中心肾脏病中心陈江华陈江华提提纲纲国内外国内外ESRDESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省血液透析质量控制中心的任务慢性肾病的慢性肾病的定义定义.分期和发病率分期和发病率期期GFR人数（人数（1000）发病率（发病率（%）总发病率总发病率1 9059003.3260 8953003.0330 5976004.310.9%415 294000.25153000.1CKDCKD定义：存在肾损伤或定义：存在肾损伤或GFRGFR 60ml/min/1.73m23 60ml/min/1.73m23个月，肾脏损伤个月，肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志，包括血、尿液检查或影像学检查定义为病理学异常或存在损伤标志，包括血、尿液检查或影像学检查异常。异常。CKD一体化治疗的目标一体化治疗的目标延缓肾脏损伤的进展延缓肾脏损伤的进展防治心血管及其它并发症的发生防治心血管及其它并发症的发生 提高生存率及生活质量提高生存率及生活质量 提高社会、生活重返率提高社会、生活重返率慢性肾脏病一体化治疗的内容慢性肾脏病一体化治疗的内容 人群普查人群普查(流行病调查流行病调查)易感人群监测与防护易感人群监测与防护肾脏疾病肾脏疾病的早期诊断与治疗的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗(透析、移植）透析、移植）肾脏替代治疗目的肾脏替代治疗目的 血液净化血液净化 电介质、酸硷平衡电介质、酸硷平衡 液体平衡液体平衡 营养维持营养维持 合并症的处理合并症的处理 身体状态的恢复身体状态的恢复 治疗的顺应性和耐受性治疗的顺应性和耐受性 社会活动和工作能力的恢复社会活动和工作能力的恢复终末期肾病终末期肾病肾脏替代肾脏替代治疗手段治疗手段n n肾脏替代肾脏替代-血液净化治疗血液净化治疗n n血液透析血液透析血液透析血液透析n n腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析n n肾脏替代肾脏替代-肾脏移植治疗肾脏移植治疗n n美国肾脏病数据系统美国肾脏病数据系统美国肾脏病数据系统美国肾脏病数据系统2000200020002000年统计年统计年统计年统计n n 72%72%72%72%患者进行透析治疗患者进行透析治疗患者进行透析治疗患者进行透析治疗 28%28%28%28%进行肾移植进行肾移植进行肾移植进行肾移植（美国）终末期肾病的发病数与治疗数变化（美国）终末期肾病的发病数与治疗数变化 USRDS 2006在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 5 5 59 9 9 9位位位位（美国）血透、腹透、肾移植及等待移植人数（美国）血透、腹透、肾移植及等待移植人数 USRDS 200620042004年年国际终国际终末期肾末期肾病患病病患病率率 USRDS 2006部分国家终末期肾病患者治疗率部分国家终末期肾病患者治疗率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800China PhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzech Rep.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource:USRDS 2002(exception:Mexico is estimated from local data)Source:USRDS 2002(exception:Mexico is estimated from local data)墨西哥墨西哥：441/441/PMPPMP中国：中国：50/50/PMP(USRDS2004PMP(USRDS2004)预计预计2020 2020 207/207/PMPPMPCKDCKD流行病学流行病学全球透析人口分布全球透析人口分布透析总人数约透析总人数约透析总人数约透析总人数约200200200200万；万；万；万；n n52%52%52%52%分布在以下分布在以下分布在以下分布在以下4 4 4 4个国家个国家个国家个国家 n n巴西、德国、日本、美国巴西、德国、日本、美国巴西、德国、日本、美国巴西、德国、日本、美国n n占世界人口占世界人口占世界人口占世界人口10.8%10.8%10.8%10.8%n n23%23%23%23%分布在分布在分布在分布在10101010个国家个国家个国家个国家n n墨西哥、英国、法国、韩国等墨西哥、英国、法国、韩国等墨西哥、英国、法国、韩国等墨西哥、英国、法国、韩国等n n占世界人口占世界人口占世界人口占世界人口9%9%9%9%n n3.5%3.5%3.5%3.5%分布在中国分布在中国分布在中国分布在中国n n占世界人口占世界人口占世界人口占世界人口20%20%20%20%n n剩余剩余剩余剩余 21%21%21%21%分布在分布在分布在分布在100100100100个国家个国家个国家个国家n n占世界人口占世界人口占世界人口占世界人口 50%50%50%50%以上以上以上以上Grassman A,et.al.NDT 2005;20:2587-93我国透析人数预测我国透析人数预测上海市上海市ESRDESRD透析年发病率、点透析治疗率透析年发病率、点透析治疗率19991999年年-2005-2005年年IncidenceIncidencePoint PrevalencePoint Prevalence上海市透析登记资料上海市透析登记资料年份年份Incidence(pmp)中国中国北京北京上海上海台湾台湾日本日本美国美国199913.7/1352003/232.33842623412004/262.82005/275.4*pmp=per million populationInternationalComparisonsIncident&prevalenceofESRD,2003USRDS 2005 Annual Data Report上海市透析登记资料上海市透析登记资料北京北京年年份份point prevalence(pmp)*中中国国北京北京上海上海台台湾湾日日本本美美国国199929.7/1802003/235.9326.61631179715092004/248.9361.12005/404.1*pmp=per million populationInternationalComparisonsIncident&prevalenceofESRD,2003USRDS 2005 Annual Data Report上海市透析登记资料上海市透析登记资料北京北京每年新透析人数每年新透析人数 llaillillailli（美国）（美国）ESRD原发病的发病数与发病率原发病的发病数与发病率 USRDS 200620042004年年国际糖国际糖尿病发尿病发病率病率 USRDS 2006中国人群研究中糖尿病与糖耐量异常的患病率中国人群研究中糖尿病与糖耐量异常的患病率%(N=57154)(N=57154)(N=1041173)(N=1041173)(N=90187)(N=90187)(N=29859)(N=29859)(N=38216)(N=38216)(N=29558)(N=29558)#CKDCKD高危人群高危人群#:#:Chin J Chin J EndocinolEndocinol MetabMetab 2002;18:280-4 2002;18:280-4（美国）（美国）ESRD治疗费用的变化治疗费用的变化 USRDS 2006透析治疗费与卫生总费用的关系透析治疗费与卫生总费用的关系De De VecchiVecchi,et.al.,NDT,1999 and,et.al.,NDT,1999 and HirthHirth,et.al.,AJKD 2001,et.al.,AJKD 2001中国中国(6市市)2.60.07(透析参保患者占全部参保人比例透析参保患者占全部参保人比例)全球透析人数与透析费用增长趋势全球透析人数与透析费用增长趋势我国未来我国未来2020年透析治疗费用预测年透析治疗费用预测￥0 0￥5 5￥1010￥1515￥2020￥2525￥30302000200020022002200420042006200620082008201020102012201220142014201620162018201820202020BillionsBillions年透析费用年透析费用￥7,143,670,2607,143,670,260￥29,087,632,67129,087,632,671因素因素:透析人次以每年透析人次以每年9.8%9.8%幅度增长幅度增长治疗选择保持现状：治疗选择保持现状：90%90%血透血透;10%;10%腹透腹透（美国）（美国）5 5年存活率：年存活率：1995-19991995-1999 USRDS 2006维持性血透患者的五年生存率维持性血透患者的五年生存率血液透析病人的存活率血液透析病人的存活率日本和美国血透病人日本和美国血透病人日本和美国血透病人日本和美国血透病人5 5 5 5年存活率的比较年存活率的比较年存活率的比较年存活率的比较2006 ADR血血 透透 病病 人人 死死 亡亡 率率肾脏移植手术已日益成为治疗肾脏移植手术已日益成为治疗终末期肾病的最有效治疗手段终末期肾病的最有效治疗手段5 5年存活率：透析年存活率：透析 vsvs 移植移植 USRDS 2006中国肾移植存活率中国肾移植存活率TPMSTPMSTPMSTPMS统计：统计：统计：统计：5 5 5 5年人年人年人年人/肾存活率肾存活率肾存活率肾存活率浙医一院肾移植人浙医一院肾移植人/肾存活率肾存活率目前已累计肾脏移植目前已累计肾脏移植2503人次人次 其中：胰肾联合移植其中：胰肾联合移植 6 6例例 肝肾联合移植肝肾联合移植 16例例 心肾联合移植心肾联合移植 1 1例例 亲属活体供肾肾移植亲属活体供肾肾移植76例例 肾骨髓联合移植肾骨髓联合移植 106 6例例浙医一院各阶段移植肾存活率浙医一院各阶段移植肾存活率治疗费用：透析治疗费用：透析 vs 移植移植 USRDS 2006 肾移植存在的问题肾移植存在的问题n 供体缺乏供体缺乏n 免疫抑制剂副作用免疫抑制剂副作用n 长期存活率仍有待提高长期存活率仍有待提高影响透析质量和病人生存率的相关因素影响透析质量和病人生存率的相关因素 透析技术透析技术 透析剂量透析剂量 低分子量溶质清除低分子量溶质清除 高分子量溶质清除高分子量溶质清除 透析时间及透析方式透析时间及透析方式 透析膜透析膜 通透性通透性 相容性相容性 重复使用重复使用 透析用水及透析液透析用水及透析液 成份成份 纯洁度纯洁度 病人因素病人因素 透析时机透析时机 贫血贫血 酸中毒酸中毒 钙磷乘积钙磷乘积 血压血压 血脂血脂 社会回归状态社会回归状态 微微炎症状态炎症状态 营养营养不良不良 心血管并发症心血管并发症MIAMIAESRDESRDESRDESRD病人病人病人病人产生炎症状态的百分数（产生炎症状态的百分数（%）N=663N=663StevinkelStevinkel P et al.Kidney P et al.Kidney IntInt 2002 2002ESRDESRD病人中引起前炎症因子增加的因素病人中引起前炎症因子增加的因素 非透析相关因素非透析相关因素 透析相关因素透析相关因素 基因基因 生物不相容生物不相容 残余肾功能残余肾功能 透析用水和透析液污染透析用水和透析液污染 慢性心衰慢性心衰 反滤过反滤过(backfiltrationbackfiltration)感染并发症感染并发症 冠脉疾病冠脉疾病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肥胖肥胖 上海市上海市1010个中心透析用水调查个中心透析用水调查反渗水细菌培养有反渗水细菌培养有3 3家医院阳性，细菌计数均家医院阳性，细菌计数均200002525EUEUmlml；A A浓缩透析液内毒素为浓缩透析液内毒素为(0(023502350227)227)EUEUmlml；B B浓缩透析液内毒素为浓缩透析液内毒素为(0(068806880742)742)EuEufnlfnl；透析液入口细菌培养透析液入口细菌培养3 3家阳性，其中家阳性，其中l l家家20002000CFUCFUmlml，内毒内毒素为素为(1(144934493473)473)EUEUmlml，其中其中l l家家55EUEUmlml中国血液净化中国血液净化2005；4（1）本中心本中心58例患者水处理系例患者水处理系统更换前、更换后统更换前、更换后1年的血年的血清清hCRP的测定结果的测定结果P0.0076SRLederer,HSchiffl.NephrolDialTransplant.2001Sep;16(9):1863-9血清血清hCRP测定结果测定结果P 0.0008P 0.0008P 0.0043P 0.0043本中心本中心本中心本中心58585858例患者水处理例患者水处理例患者水处理例患者水处理系统更换前、更换后系统更换前、更换后系统更换前、更换后系统更换前、更换后1 1 1 1年年年年的血清的血清的血清的血清TNF-aTNF-aTNF-aTNF-a、IL-6IL-6IL-6IL-6的的的的测定结果测定结果测定结果测定结果S R S R LedererLederer,H H SchifflSchiffl.NephrolNephrol Dial Transplant.Dial Transplant.2001 Sep;16(9):1863-92001 Sep;16(9):1863-9血清血清TNF-aTNF-a、IL-6IL-6测定结果测定结果抗抗HCVHCV阳性率阳性率美国美国7%（172/2440）AJKD2001法国法国16.3%(216/1323)J Med Virol2000意大利意大利32.1%（1177/2739）AJKD2001新西兰新西兰3.4%（76/2286）J Infect Dis2000HDHD患者并发症患者并发症-抗抗 -HCVHCV发生率发生率(2)(2)抗抗HCVHCV阳性率阳性率埃及埃及80%（169/210）Saudi J Kidney Saudi J Kidney DisDis Transplant Transplant，20012001印度印度30%(86/265)Dial Transplant 2002Dial Transplant 2002土耳其土耳其17%（22/129）ClinClin NephrolNephrol 2001 2001北京地区北京地区16.4%（37/225）中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2002大陆其他各大陆其他各地区报道地区报道2080不等不等HDHD患者并发症患者并发症-抗抗 -HCVHCV发生率发生率(3)(3)PereiraBJG,LeveyAS.Kidney Int,1997;51:981-999HDHD患者并发症患者并发症-抗抗 -HCVHCV发生率发生率HBsAgHBsAg和抗和抗 -HCVHCV发生率发生率 HBSAg HCV-IgG 本中心本中心 10.56 10.22 上海上海(1)(1)64.64 上海上海(2)(2)20.4 55.7 北京北京 45.5 8.1 沈阳沈阳 43.9 42.6诊断学理论与实践诊断学理论与实践,2004;3(1)肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1999;8(5)中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2002;22(7)中国公共卫生中国公共卫生,2002;18(5)与国外维持性血透长期生存率的比较与国外维持性血透长期生存率的比较国家国家 1年年 2年年 3年年 5年年（）（）美国美国 80 74.4 50 39日本日本 87.7 67新西兰新西兰 89.5 79.9 72.9意大利意大利 84.5 74 59本中心本中心 94.97 93.12 87.45 82.54 K.I.2004,65(6)K.I.2004,66(3)EURJCardioyhoracSurg,1999,15JASN,2003,14:2851 与国内维持性血透长期生存率比较与国内维持性血透长期生存率比较地区地区 例数例数 1年年 2年年 3年年 5年年 10年（）年（）天津天津*224 83.5 72.2 63.5 43.5北京北京 107 79.91 64.36南京南京 2004 93.2 64.2 55.1本中心本中心 2817 94.97 93.12 87.45 82.54 63.0 *天津市解放军第天津市解放军第464 464 医院，临床医学，医院，临床医学，19961996，9 9（2 2）首都医科大学附属北京友谊医院，中华流行病学杂志首都医科大学附属北京友谊医院，中华流行病学杂志 2003.24(6)2003.24(6)南京军区总院，肾脏病与透析肾移植杂志，南京军区总院，肾脏病与透析肾移植杂志，20002000，9 9（5 5）浙一肾脏病中心浙一肾脏病中心肾脏疾病的一体化治疗肾脏疾病的一体化治疗 肾脏病早期肾脏病早期 临床、病理分型，临床、病理分型，中西医结合治疗中西医结合治疗早期肾功能不全早期肾功能不全 延缓肾衰综合治疗延缓肾衰综合治疗 晚期尿毒症晚期尿毒症 透析、肾移植治疗透析、肾移植治疗 恢复正常生活与工作恢复正常生活与工作提提纲纲国内外国内外ESRDESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省血液透析质量控制中心的任务各国的透析登记和质控组织各国的透析登记和质控组织 AustralianNewZealandRegistry(ANZDATA)sterreichischesDialyseundTransplantationsRegister(OEDTR)(Austria)NederlandstaligeBelgischeVerenigingvoorNefrologie(NBVN)(Belgium)TheSocietyofNephrology,DialysisandTransplantationinBosniaandHerzegovinaRegistry(UNDT)(BosniaHR)BrazilianKidneyTransplantandDialysisRegistries-latestupdate1997CanadianRegistry(CHCI)(Canada)CanadianOrganReplacementRegister(CORR)Munuais-jaSiirtopotilaidenLiittoRy(Finland)RegistredeDialysePritonaledeLangueFranaise-nphrologie-dialyse(RDPLF)(France)LeRseauEpidmiologieetInformationenNphrologie(REIN)(France)QuaSi-Niere(Germany)RegistroItalianodiDialisieTrapianto(RIDT)(Italy)NationalRenalRegistry(NRR)(Malaysia)RegistratieNierfunktievervangingNederland(RENINE)(Netherlands)TheNorwegianRenalRegistry(Norway)ScottishRenalRegistry(Scotland)lOrganitzaciCatalanadeTrasplantaments(OCATT)(Spain-Catalonia)SvensktRegisterfrAktivUremivrd(SRAU)(Sweden)TrkNefrolojiDernei-RegistryRaporlar(Turkey)UnitedKingdomRenalRegistry(UK)UnitedStatesRenalDataSystem(USA)主要的国际透析登记和质控协作组织主要的国际透析登记和质控协作组织European Dialysis and Transplant Association RegistryEuropean Dialysis and Transplant Association Registry(EDTA)(EDTA)from 1998,from 1998,欧洲资料欧洲资料International Federation of Renal RegistriesInternational Federation of Renal Registries(IFRR)(IFRR)from 1997,ISNfrom 1997,ISN主办主办,最近资料更新最近资料更新20002000年年Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)(DOPPS)from 1996 from 1996 以临床科研协作为主以临床科研协作为主The United States Renal Data SystemThe United States Renal Data System(USRDS)(USRDS)from 1998 from 1998 以美国数据为主以美国数据为主,最全面最全面,兼顾与欧洲等地区的比较兼顾与欧洲等地区的比较KDOQI与与DOPPS肾脏疾病预后质量指导肾脏疾病预后质量指导（kidney disease kidney disease outcomes quality initiativeoutcomes quality initiative，K KDOQI)DOQI)截止到截止到20072007年年6 6月已发表了月已发表了:透析心血管病、透析心血管病、CKDCKD高高血压和降压药物、血压和降压药物、CKD CKD 中骨代谢异常和疾病的处中骨代谢异常和疾病的处理、儿童理、儿童CKD CKD 中骨代谢异常和疾病的处理、血脂中骨代谢异常和疾病的处理、血脂异常的处理、慢性肾脏病评价与分级、慢性肾功异常的处理、慢性肾脏病评价与分级、慢性肾功能衰竭营养治疗、贫血的治疗、血管通路、腹膜能衰竭营养治疗、贫血的治疗、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和透析、血透充分性、糖尿病和CKDCKD共共 1212个临床实个临床实践指南。践指南。KDOQI与与DOPPS“透析预后与实践模式研究透析预后与实践模式研究”(Dialysis Dialysis Outcomes and Practice Pattern StudyOutcomes and Practice Pattern Study，DOPPS)DOPPS)，从从19961996年年DOPPSDOPPS开始以来，已经完成了两个阶段的开始以来，已经完成了两个阶段的研究，即研究，即DOPPS IDOPPS I和和DOPPS IIDOPPS II，20052005年又开展了年又开展了DOPPS IIIDOPPS III的研究。的研究。DOPPSDOPPS关注对关注对K/DOQIK/DOQI的执行情况的执行情况DOPPSDOPPS研究内容涉及血液透析中诸多领域的问题，研究内容涉及血液透析中诸多领域的问题，包括包括:国际流行病学评估、分析和分层资料对血液国际流行病学评估、分析和分层资料对血液透析患者病死率、住院率、血管通路及生活质量透析患者病死率、住院率、血管通路及生活质量的影响的影响,等。等。中国大陆的透析质控与登记工作中国大陆的透析质控与登记工作u19991999年中华医学会肾脏病学分会组年中华医学会肾脏病学分会组织的全国透析登记织的全国透析登记u 1999 1999年年上海市上海市率先成立了血液透析率先成立了血液透析质量控制中心质量控制中心 u 2002 2002年年北京市北京市血液透析质量控制和血液透析质量控制和改进中心成立改进中心成立u 2004 2004年年湖南省湖南省血液透析质量控制中血液透析质量控制中心成立心成立u 20062006年年1212月月浙江省浙江省血液透析质量控血液透析质量控制中心批准成立制中心批准成立u提提纲纲国内外国内外ESRDESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省透析领域现状浙江省透析领域现状血液透析患者总数接近血液透析患者总数接近50005000人人/年年?并每年新增加血液透析并每年新增加血液透析患者近患者近10001000人人?我省二级以上的医院我省二级以上的医院95%95%以上开展透析技术，血液透析机以上开展透析技术，血液透析机器超过器超过500500台台?血液透析机器超过血液透析机器超过2020台的大中心已近台的大中心已近1010家家腹膜透析规模也日益扩大腹膜透析规模也日益扩大目前国外能够开展的绝大多数透析方式均在我省得到应用目前国外能够开展的绝大多数透析方式均在我省得到应用透析专业队伍也迅速壮大，从业医务人员超过透析专业队伍也迅速壮大，从业医务人员超过10001000人人?透析技术正在日益发展成为我省各级医院必不可少的重症透析技术正在日益发展成为我省各级医院必不可少的重症病人综合治疗手段之一病人综合治疗手段之一浙江省透析方面存在的问题浙江省透析方面存在的问题 血液透析的质量存在较大的差异：血液透析的质量存在较大的差异：水质、水质、材料、材料、复用复用、管理、病人生存质量、管理、病人生存质量等等透析治疗中的院内感染问题部分单位较突透析治疗中的院内感染问题部分单位较突出：出：肝炎病毒、透析液的污染、血液透析肝炎病毒、透析液的污染、血液透析环境和操作的污染环境和操作的污染 等等20052005年年7 7月后，浙江省开始执行新的透析收费改革月后，浙江省开始执行新的透析收费改革方案方案,试运行一年半后发现：患者人均发生的透析试运行一年半后发现：患者人均发生的透析费用有了明显的下降。费用有了明显的下降。北京北京上海上海广州广州深圳深圳浙江浙江长沙长沙郑州郑州透透析析器器严严禁禁复复用用，血血透透次次均均定定价价根根据据医医院院等等级级、治治疗疗水水平平等等从从420420至至480480元元/次不等次不等如如透透析析器器不不复复用用，血血透透次次均均定定价价为为400400元元/次次；如如果果复复用用，为为335335元元透透析析器器可可复复用用，第第一一次次透透析析时时透透析析器器和和管管路路另另外外收收费费，第第二二次次以以后后平平均均 价价 格格 是是400400元元/次次透透析析器器可可复复用用，第第一一次次透透析析时时透透析析器器和和管管路路另另外外收收费费，第第二二次次以以后后均均价价是是420420元元/次次透透析析器器可可复复用用，透透析析价价格格300300元元+透透析析器器100100元元/次次,合合计计400400元元/次次湖湖南南省省直直医医保保 报报 销销 为为400400元元/次次透透析析器器可可复复用用，前前三三次次复复用用是是透透析析价价格格加加管管路路透透析析器器平平均均价价格格，第第四四次次 后后 平平 均均400400元元/次次浙江省透析方面存在的问题浙江省透析方面存在的问题医费改革后的利弊医费改革后的利弊 浙江省透析医疗改革中发现的部分问题浙江省透析医疗改革中发现的部分问题浙江省经济、人民生活水平和医疗技术高速度发展与患者医浙江省经济、人民生活水平和医疗技术高速度发展与患者医保限定下不能及时享受高医疗服务品质的矛盾保限定下不能及时享受高医疗服务品质的矛盾血液透析治疗高成本与浙江省较低的收费标准的矛盾血液透析治疗高成本与浙江省较低的收费标准的矛盾高风险手术或治疗与低收费甚至零收费的矛盾高风险手术或治疗与低收费甚至零收费的矛盾关于透析器复用关于透析器复用,成本下降与院内感染和潜在医疗纠纷增加成本下降与院内感染和潜在医疗纠纷增加的矛盾的矛盾提提纲纲国内外国内外ESRDESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难肾脏替代治疗现状与面临的困难血液透析质量规范管理的国内外经验血液透析质量规范管理的国内外经验浙江省血液透析的现状浙江省血液透析的现状浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省血液透析质量控制中心的任务浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-成立的宗旨成立的宗旨规范血液透析中心的诊疗行为规范血液透析中心的诊疗行为统一质量标准统一质量标准建立浙江省透析单位和人员的资建立浙江省透析单位和人员的资质准入制度质准入制度保证透析治疗安全保证透析治疗安全提高透析病人的生存质量提高透析病人的生存质量维护患者、医院和医护人员的合维护患者、医院和医护人员的合法权益法权益浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-工作任务工作任务（1 1）制定完善浙江省血液透析质量控制标准制定完善浙江省血液透析质量控制标准第一章第一章总则总则第二章第二章血液透析室（中心）的布局及要求血液透析室（中心）的布局及要求第三章第三章血液透析室（中心）的岗位设置与职责血液透析室（中心）的岗位设置与职责第四章第四章血液透析室（中心）设备要求血液透析室（中心）设备要求第五章第五章透析用水和透析液的要求透析用水和透析液的要求第六章第六章血液透析的适应症与及禁忌证血液透析的适应症与及禁忌证第七章第七章血液透析的血管通路血液透析的血管通路第八章第八章血液透析治疗程序及监测血液透析治疗程序及监测第九章第九章血液透析的抗凝及抗凝监测血液透析的抗凝及抗凝监测第十章第十章血液透析时并发症及处理血液透析时并发症及处理第十一章第十一章透析病人健康状况评价及标准透析病人健康状况评价及标准第十二章第十二章血液透析室（中心）消毒隔离制度血液透析室（中心）消毒隔离制度第十三章第十三章可复用透析器的重复使用标准可复用透析器的重复使用标准第十四章第十四章血液透析室（中心）的规章制度血液透析室（中心）的规章制度第十五章第十五章血液透析病历管理血液透析病历管理第十六章第十六章附件附件 完善省内血液透析医护、技术人员的培训体系完善省内血液透析医护、技术人员的培训体系浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（工作任务（2 2）结合省情，和地区差异，循序进行结合省情，和地区差异，循序进行新旧分开，逐步过渡新旧分开，逐步过渡培训班和临床进修实践相结合培训班和临床进修实践相结合统一组织培训队伍，每年各地区巡回，以尽统一组织培训队伍，每年各地区巡回，以尽量减轻基层医护人员负担量减轻基层医护人员负担培训证书和学分制相结合培训证书和学分制相结合-逐步过渡到透析逐步过渡到透析专科医师和护士资格证书专科医师和护士资格证书依靠质控中心专家委员会，督察透析质量依靠质控中心专家委员会，督察透析质量浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（3）成立省血液透析质控中心专家委员会成立省血液透析质控中心专家委员会依据省血液透析质量控制标准和每年下发的质控检查要点依据省血液透析质量控制标准和每年下发的质控检查要点逐步进行，分年分级进行逐步进行，分年分级进行督促整改，提高认识，以消除医疗纠纷和事故隐患为目的督促整改，提高认识，以消除医疗纠纷和事故隐患为目的质控检查结果报卫生厅作为等级医院评审和资质质控检查结果报卫生厅作为等级医院评审和资质准入准入准入准入等的依据等的依据硬件：硬件：布局、设备布局、设备软件：软件：人员、理论人员、理论技术、记录、技术、记录、病历、档案、病历、档案、水质、复用水质、复用医疗质量：医疗质量：生活质量、生存率、生活质量、生存率、评价指标（营养、贫血、评价指标（营养、贫血、骨代谢、心血管、病毒骨代谢、心血管、病毒感染、充分性、通路）感染、充分性、通路）完善透析登记体系，准备与全国和国际接轨完善透析登记体系，准备与全国和国际接轨浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-工作任务工作任务（4 4）拟直接采用网上登记的方法拟直接采用网上登记的方法先简后全，逐步完善先简后全，逐步完善作为考核的重点内容作为考核的重点内容数据反馈各单位，并保密数据反馈各单位，并保密作好患者、医院、医护人员、政府主管作好患者、医院、医护人员、政府主管部门间的桥梁作用部门间的桥梁作用浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心-工作任务工作任务（5 5）维护患者的权益，使其得到和浙江省经济水平相称的医疗服务品质维护患者的权益，使其得到和浙江省经济水平相称的医疗服务品质使新技术能及时运用、正规治疗能更合理定价，促进透析学科的发展使新技术能及时运用、正规治疗能更合理定价，促进透析学科的发展推动更科学合理的医学经济学评价体系，推动透析质量相关支付模式推动更科学合理的医学经济学评价体系，推动透析质量相关支付模式（PaymentforQualityinDialysisCare）依托浙江省专业学会专家，成立质控中心专家委员会（依托浙江省专业学会专家，成立质控中心专家委员会（2007年年6月）月）制定完善浙江省血液透析质量控制标准（制定完善浙江省血液透析质量控制标准（2007年年7月前）月前）推动和完善省血液透析登记的网站建设与透析登记（推动和完善省血液透析登记的网站建设与透析登记（2007年年7月月-2008年年6月）月）完成质控中心骨干的培训（完成质控中心骨干的培训（2007年年10月前）月前）分批完成省内三级医院的质控检查（分批完成省内三级医院的质控检查（2007年年12月前）月前）完成完成3期透析专业技术人员的培训（期透析专业技术人员的培训（2007年年7月月-2008年年12月）月）完成省内二级医院的质控检查（完成省内二级医院的质控检查（2008年年6月月-2008年年12月）月）督促和指导各透析单位的自查和整改（督促和指导各透析单位的自查和整改（2007年年7月月-2008年年12月）月）浙江省血液透析质量控制中心浙江省血液透析质量控制中心20072007年年-2008-2008年工作重点年工作重点2007年12月25日-27日浙江省56家三级医院与肾脏病专科医院血液透析工作质量检查的情况分析浙北：杭州，湖州，嘉兴浙北：杭州，湖州，嘉兴浙东：宁波，舟山，绍兴浙东：宁波，舟山，绍兴浙西：衢州，金华浙西：衢州，金华浙南：温州，台州，丽水浙南：温州，台州，丽水检查中发现被查单位普遍存在的问题检查中发现被查单位普遍存在的问题 抢救设备方面基本缺除颤仪；抢救设备方面基本缺除颤仪；以下几方面需加强：清洁区与污染区严格区分、工作人以下几方面需加强：清洁区与污染区严格区分、工作人员和病人进入透析区的通道分别设置；员和病人进入透析区的通道分别设置；大多血液透析单位未配专职技术员一名，往往由设备科大多血液透析单位未配专职技术员一名，往往由设备科人员兼职；人员兼职；大多数单位不能做到每月应测定一次内毒素含量和细菌大多数单位不能做到每月应测定一次内毒素含量和细菌培养、透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并培养、透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档；登记归档；消毒隔离需完善，无菌操作概念欠严格；消毒隔离需完善，无菌操作概念欠严格；需完善交接班制度、库房管理制度；需完善交接班制度、库房管理制度；透析质量方面：如缺透析充分性评估（无透析质量方面：如缺透析充分性评估（无URRURR、KT/VKT/V），），营营养指标检测率、代谢指标检测率、白蛋白、养指标检测率、代谢指标检测率、白蛋白、CaCa、P P、PTHPTH、胸片、血脂检测率未达标；胸片、血脂检测率未达标；对病历管理不重视，如缺血液透析记录和资料、缺透析病对病历管理不重视，如缺血液透析记录和资料、缺透析病史、药物过敏及血型记录，无治疗处方记录，检查记录不史、药物过敏及血型记录，无治疗处方记录，检查记录不完整，血透签字单不完整，工作人员学习培训欠缺；完整，血透签字单不完整，工作人员学习培训欠缺；B B、C C肝炎标示不醒目肝炎标示不醒目细菌菌落数与内毒素测定细菌菌落数与内毒素测定细菌菌落数超标的比例较高：细菌菌落数超标的比例较高：水处理输出端水处理输出端 16.1%16.1%（9/569/56）透析机入口处透析机入口处 20%20%（11/5511/55）1 1例未查例未查 透析器透析液入口透析器透析液入口33.9%33.9%（19/56)19/56)B B液液 48.2%(27/56 48.2%(27/56）内毒素测定阳性率：内毒素测定阳性率：水处理输出端水处理输出端19.6%19.6%（11/5611/56）透析机入口处透析机入口处25%(14/56)25%(14/56)透析器透析液入口透析器透析液入口57.1%(32/56)57.1%(32/56)细菌菌落数超标与内毒素测定阳性率的相关性细菌菌落数超标与内毒素测定阳性率的相关性水处理输出端水处理输出端 2/92/9透析机入口处透析机入口处 1/111/11透析器透析液入口透析器透析液入口 11/1911/19细菌菌落数超标：细菌菌落数超标：9 9家单位家单位2 2点以上培养出同一种细菌，其点以上培养出同一种细菌，其中中1 1家单位家单位3 3点同一种细菌点同一种细菌内毒素测定阳性：内毒素测定阳性：1515家单位家单位2 2点以上内毒素阳性或可疑阳点以上内毒素阳性或可疑阳性，性，1010家单位家单位3 3点以上内毒素阳性或可疑阳性点以上内毒素阳性或可疑阳性内毒素均阴性、细菌培养均达标：杭州地区4家：浙一本部、市一、市中、省人医 衢州地区1家：衢州人民医院 舟山地区1家：舟山人民医院被检查透析单位对质控检查的建议：被检查透析单位对质控检查的建议：血透室医护人员是接触传染病的高危人群，须加强体检、预防接种，应有适当的传染病补贴，希望质控中心予以呼吁；医疗用场地面积需扩大，水设备需更新，人员需要培训，需要领导的支持。要求透析用水的细菌培养和内毒素含量有集中检测的地方，可定时送标本检测，有利于标准化；建议制定一套血透护理质控标准（具体化），如上下机器的消毒隔离流程，有一个统一的标准供各家医院学习；要求血透质控中心与医保协调，解决质控要求每月评估检查患者的检查费用报销问题。希望有统一模式的首次透析病历及透析治疗记录单；每日检查并记录透析用水的硬度和氯含量在临床工作中可能存在困难；要求省质控中心多提供培训机会，制定省内一般医院可行的统一标准，可操作性强，希望血液透析能达到规范化；提供给透析单位透析充分性计算软件；对血透病历的内容、格式、透析检查表格、医嘱以及透析记录单的内容和格式作出统一规定。目前采用纸质填写形式发登记表目前采用纸质填写形式发登记表浙江省血液透析基本数据的收集浙江省血液透析基本数据的收集 浙江省血液透析单位登记表浙江省血液透析单位登记表 浙江省血液透析患者登记表浙江省血液透析患者登记表浙江省血透单位血液透析数据表格上报情况血液透析数据表格上报情况全省有血透单位191家，目前仅66家医院上报了相关数据，上报率仅为34.6%三级医院55家，有36家医院上报了相关数据，上报率为65.5%三级以下医院共136家，只有30家医院上报了相关数据，上报率仅为23.1%有部分数据前后出入较大，可能对填写内容未充分理解各地区血透单位数据上报情况（1）各地区血透单位数据上报情况（2）各地区血透单位数据上报情况（3）至目前还没有完成数据上报的三级以上医院名单地区地区2 2表均未交表均未交仅仅上交简表上交简表杭州地区浙医二院、浙医邵院浙医二院、浙医邵院 、省中医院、省中医院 、市、市一一 、市三、市红会、市三、市红会杭州市中、浙江医院杭州市中、浙江医院宁波地区宁波市中医院、象山人民医院、余姚人宁波市中医院、象山人民医院、余姚人民医院、宁波市泌尿外科肾病医院民医院、宁波市泌尿外科肾病医院慈溪市人民医院慈溪市人民医院 温州地区 温医附二、温州中医院、温州三院、温医附二、温州中医院、温州三院、乐清人民医院乐清人民医院 温温州州市市第第二二人人民民医医院院、温温州州市市中西医结合医院中西医结合医院 台州地区 台台州州市市椒椒江江市市立立医医院院、台台州州市市黄黄岩岩区区第第一人民医院、温岭市第一人民医院一人民医院、温岭市第一人民医院 湖州地区 湖州一院湖州一院 、九八医院九八医院 金华地区 金华市中医院金华市中医院 衢州地区 衢化医院衢化医院 绍兴地区 绍绍兴兴二二院院、绍绍兴兴市市中中医医院院、诸诸暨暨人人民民医医院院诸暨市中医院诸暨市中医院 原因分析原因分析浙江省浙江省6666家血透单位上报数据分析家血透单位上报数据分析（三级医院/二级医院=36/30）人员配备和设备情况人员配备（医生/护士）总体情况：208/418 1：2 三级医院：137/301 1：2.2 二级医院：71/117 1：1.65设备情况 水处理机器：79台 血透机：708台基本信息（1）血透患者数：2007年血透总人次：343331人次 2007年底血透患者（3241）通路情况：基本信息（2）医疗保障情况：医保患者占91.4%自费患者占8.6%基本信息（3）透 析 频率退出血透患者转归各地区血透患者HBsAg阳性率（1）各地区血透患者HBsAg阳性率（2）各地区血透患者HCVAb阳性率（1）各地区血透患者HCVAb阳性率（2）
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