浆膜腔积液诊断及鉴别诊断

浆膜腔积液诊断及鉴别诊浆膜腔积液诊断及鉴别诊断断目 的 要 求 1.掌握浆膜腔积液的发生机制 2.渗出液与漏出液的鉴别诊断概述浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人。人体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。正正常常有有微微量量液液体体润润滑滑。由由壁壁层层浆浆膜膜产产生生，脏脏层浆膜回吸收。层浆膜回吸收。浆膜腔积液浆膜腔积液 病理情况下病理情况下,浆膜腔内液体增多浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液称为浆膜腔积液按部位分按部位分:胸腔积液、腹腔积液和胸腔积液、腹腔积液和 心包积液、关节腔积液心包积液、关节腔积液概述分类 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：漏出液漏出液（exudateexudate）：为非炎症性积液，大分）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少子物质及有形成分少 渗出液渗出液（transudatetransudate）：为炎症性积液，血）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多管通透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液发生机制及病因 A.A.毛细血管内流体静脉压增大：毛细血管内流体静脉压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B.B.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.C.淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿。渗出液发生机制及病因A.A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.B.非感染性：非感染性：1 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤 3 3）风湿性疾病等）风湿性疾病等 渗出液常表现为单侧浆膜腔积液渗出液常表现为单侧浆膜腔积液一般检查一般检查化学检查化学检查显微镜检查显微镜检查病原生物学检查病原生物学检查胸、腹腔积液和心包积液胸、腹腔积液和心包积液一般检查漏出液漏出液渗出液渗出液颜色颜色淡黄色淡黄色黄色或其他颜色黄色或其他颜色透明度透明度清晰透明清晰透明呈不同程度混浊呈不同程度混浊比重比重小于小于1.0151.015大于大于1.0181.018凝固性凝固性不易凝固不易凝固易自行凝固易自行凝固正常正常 清亮、淡黄色液体，无凝块清亮、淡黄色液体，无凝块化学检查n n粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 （酸性糖蛋白）增加，在稀醋酸溶液（酸性糖蛋白）增加，在稀醋酸溶液 中析出而产生白色沉淀中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（漏出液（）；渗出液（）；渗出液（+）2.蛋白定量试验原理：双缩脲法双缩脲法红色沉淀红色沉淀比色比色临床意义：漏出液漏出液2530g/L30g/L化学检查3.葡萄糖测定原理：同血糖测定临床意义：漏出液含量与血糖相近渗出液常降低化学检查4.酶活性测定乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH):LDH):漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性化脓性 癌性癌性 结核性结核性淀粉酶（淀粉酶（AMYAMY）：）：诊断胰源性疾病诊断胰源性疾病;食管穿孔的早期诊断食管穿孔的早期诊断化学检查5.其它:胸水细胞染色体检查胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主二倍体、超三倍体和多倍体为主 利用利用FCMFCM对胸水细胞进行对胸水细胞进行DNADNA定量，二倍定量，二倍 体细胞多为正常体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤细胞则为恶性肿瘤化学检查显微镜检查n n细胞计数：白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值 漏出液漏出液 10010 50010 500106 6/L L显微镜检查n n细胞计数：细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%50-85%。当。当积液中的红细胞大于积液中的红细胞大于0.1100.1101212/L/L时应考虑可能是恶性时应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病及穿刺损伤肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。蛋白存在而堵塞计数小孔。2.细胞分类：离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病显微镜检查3.脱落细胞检查 癌细胞的检出是诊断癌症的重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）显微镜检查病原生物学检查 寄生虫及虫卵：积液离心沉淀，镜检 细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌 渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light 标准)漏出液漏出液渗出液渗出液积液蛋白质积液蛋白质/血清蛋白血清蛋白0.5o.5o.5 积液积液LDH/LDH/血血清清LDHLDH0.60.60.60.6积液积液LDHLDH 200u/L 200u/L 200u/L常见渗出液的特点脓性浆液性血性乳糜性外观外观黄色黄色黄色黄色红色、暗红色、暗褐色褐色乳白色乳白色透明度透明度混浊混浊微混半透微混半透明明混浊混浊混浊混浊原因原因葡萄球菌、葡萄球菌、链球菌等链球菌等结核性、结核性、化脓性积化脓性积液早期液早期创伤、恶创伤、恶性肿瘤、性肿瘤、结核病变结核病变纵隔肿瘤、纵隔肿瘤、淋巴结核、淋巴结核、丝虫感染丝虫感染