ARB超越降压的肾脏保护作用(含解说词)1229

ARBARB超越降压的肾脏保护作用超越降压的肾脏保护作用流行病学资料显示：流行病学资料显示：慢性肾病（慢性肾病（CKD）患者是心血管疾病高发人群患者是心血管疾病高发人群605040302010 016.5冠状动冠状动脉疾病脉疾病58.5左心室左心室肥厚肥厚27.7心力心力衰竭衰竭5.6卒中卒中31.5大血管大血管病变病变侯凡凡等侯凡凡等.中华医学杂志中华医学杂志 2005;85(7):458-4632005;85(7):458-463心血管疾病发生率心血管疾病发生率（%）我国我国5省市自治区省市自治区7家三级甲等医院家三级甲等医院1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果轻度轻度肾功能不全即可显著增加肾功能不全即可显著增加心血管死亡率和发病率心血管死亡率和发病率肾小球滤过率(mL/min/1.73 m2 2)死亡的危险比任何心血管事件的危险比任何原因住院的危险比60601.001.001.001.001.001.0045-4945-491.21.21.41.41.11.130-4430-441.81.82.02.01.51.515-2915-293.23.22.82.82.12.1152020200200200200300300大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿220220202002020020200202003030030300微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿2220202020303.5 mg/mmol）大量蛋白尿（白蛋白/肌酐 35 mg/mmol）PREVENDPREVEND研究：研究：研究：研究：尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关n=40,548受试者，年龄2875 岁（Groningen地区）Hillege et al.Circulation 2002;106(14):177782 风险比CV 死亡非CV 死亡6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50尿白蛋白浓度(mg/L)1101001,000尿白蛋白浓度(mg/L)1101,001000风险比6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.502003 ESH/ESC 2003 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南高血压危险分层高血压危险分层高血压危险分层高血压危险分层2003年指南中，未将心血管疾病和年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，病明确列出，仅笼统称称为相关相关临床情床情况（况（ACC），定），定义为高度危高度危险因素因素2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南明确将心血管疾病和明确将心血管疾病和明确将心血管疾病和明确将心血管疾病和肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病定义为定义为定义为定义为极高极高极高极高危险因素危险因素危险因素危险因素体体现对伴随的伴随的肾脏疾病疾病的重的重视性增性增强2007 ESH/ESC 高血压指南指出：高血压指南指出：防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：a a 严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压（130/80 mmHg1 g/1 g/d d则应更则应更则应更则应更 低）低）低）低）b b 降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常，使其尽可能接近正常，使其尽可能接近正常，使其尽可能接近正常2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南：高血压指南：高血压指南：高血压指南：ARBARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/ESRD/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿首选的抗高血压药首选的抗高血压药首选的抗高血压药首选的抗高血压药2007 ESH/ESC高血压指南指高血压指南指出，出，ARB是微量白蛋白尿、是微量白蛋白尿、肾功能不全、肾功能不全、ESRD/蛋白尿蛋白尿首选的抗高血压药之一首选的抗高血压药之一2007 ESH/ESC 高血压指南：高血压指南：ARB的适应证包括的适应证包括糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微白蛋白尿微白蛋白尿ARB适用范围共适用范围共8种种 心衰心衰 心梗后心梗后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微白蛋白尿微白蛋白尿 左室肥大左室肥大 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征 ACEI导致咳嗽导致咳嗽ARB（RAS阻滞剂）治疗阻滞剂）治疗CKD的机理的机理n n局部局部局部局部RASRAS是指是指是指是指AngAng不是由循环而来，而是在特殊组织产生，其产生不是由循环而来，而是在特殊组织产生，其产生不是由循环而来，而是在特殊组织产生，其产生不是由循环而来，而是在特殊组织产生，其产生的的的的AngAng并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织。并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织。并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织。并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织。n n根据许多直接测定的数据，肾组织中的根据许多直接测定的数据，肾组织中的根据许多直接测定的数据，肾组织中的根据许多直接测定的数据，肾组织中的AngAng水平大约较循环中高水平大约较循环中高水平大约较循环中高水平大约较循环中高3 35 5倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（ACEACE）活力或活力或活力或活力或Ang Ang 水平则水平则水平则水平则可较血中高达可较血中高达可较血中高达可较血中高达60608080倍，有的报告甚至达倍，有的报告甚至达倍，有的报告甚至达倍，有的报告甚至达80080010001000倍。倍。倍。倍。n n间质中极高浓度的间质中极高浓度的间质中极高浓度的间质中极高浓度的Ang Ang 不仅充分说明其由局部产生，同时还不仅充分说明其由局部产生，同时还不仅充分说明其由局部产生，同时还不仅充分说明其由局部产生，同时还说明其说明其说明其说明其在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位。n n而在糖尿病中又有众多机制使肾脏局部而在糖尿病中又有众多机制使肾脏局部而在糖尿病中又有众多机制使肾脏局部而在糖尿病中又有众多机制使肾脏局部RASRAS特别兴奋，进而在特别兴奋，进而在特别兴奋，进而在特别兴奋，进而在 DNDN发发发发病中起到重要作用。病中起到重要作用。病中起到重要作用。病中起到重要作用。林善锬.肾脏局部RAS与糖尿病肾病-理论与实践 A;中华医学会肾脏病学分会2006年学术年会专题讲座.肾局部肾局部肾局部肾局部RASRAS状态状态状态状态血管紧张素血管紧张素II与肾脏损伤与肾脏损伤血管紧张素血管紧张素II巨噬细胞浸润细胞外间质增生趋化因子TGF-PAI-1 细胞增生胶原沉积细胞凋亡肾小球硬化肾间质纤维化肾单位减少肾小球压力性损伤氧化应激蛋白尿核因子-kB活化肾小球内压肾小球滤过率肾小球滤过率慢性肾脏疾病TGF-：转化生长因子-；PAI-1：血浆纤溶酶原激活物抑制因子1型 吴安邦.腎脏与透析.2004（16）：187血管紧张素血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用在肾脏疾病事件链中起到重要作用大量蛋白尿微量蛋白尿肾性蛋白尿内皮功能障碍终末期肾病（ERSD）死亡危险因素糖尿病高血压等Ang II高血压肾小球内压 压力依赖性途径细胞因子细胞外基质(ECM)直接损伤肾脏非压力依赖性途径应用大剂量应用大剂量AT1受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）可实现可实现肾脏疾病逆转肾脏疾病逆转VEGF：血管内皮生长因子；Ang：血管生成素；ECM：细胞外基质；PAI-1:血浆纤溶酶原激活物抑制因子1型 A.B.Fogo.Nephrol Dial Transplant(2006)21:281284大剂量大剂量代文代文降低降低微量白蛋白尿及蛋白尿微量白蛋白尿及蛋白尿最新循证解读最新循证解读DROPDROP研究研究研究研究D Diovaniovan R Reduction eduction O Of f P Proteinuriaroteinuria StudyStudySMARTSMART研究研究研究研究S Shiga higa MMicroicroA Albumiuria lbumiuria R Reduction eduction T TrialrialSMART研究研究n n研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：1.1.评估代文和氨氯地平在严格控制血压的情况下对评估代文和氨氯地平在严格控制血压的情况下对2 2型糖尿病伴高血压型糖尿病伴高血压患者微量白蛋白尿的影响患者微量白蛋白尿的影响 2.2.评估在已应用评估在已应用ACEIACEI的患者中应用代文或氨氯地平有无额外的益处的患者中应用代文或氨氯地平有无额外的益处n n研究设计：研究设计：研究设计：研究设计：前瞻性、多中心、随机、活性药物对照、平行组研究，导入期前瞻性、多中心、随机、活性药物对照、平行组研究，导入期8 8周，治周，治疗期疗期2424周周n n研究对象研究对象研究对象研究对象:150150例例日本的日本的2 2型糖尿病伴型糖尿病伴高血压患者，高血压患者，平均年龄平均年龄6262岁，白蛋白岁，白蛋白/肌酐比肌酐比值（值（ACRACR）为）为30-299ug/mg30-299ug/mg，经抗高血压治疗血压经抗高血压治疗血压130/80-180/110mmHg130/80-180/110mmHg，或未治疗过血压或未治疗过血压140/90-180/130 mmHg140/90-180/130 mmHgSMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.周周-8 -4 0 4 8 12 16 20 24 筛查筛查随机随机 评估评估导入期导入期治疗期治疗期氨氯地平氨氯地平10 mg/d氨氯地平氨氯地平5 mg/d代文代文80 mg/d代文代文160 mg/d氨氯地平氨氯地平10 mg/d+其它（如利尿剂）其它（如利尿剂）代文代文160 mg/d+其它（如利尿剂）其它（如利尿剂）n n 治疗方案：治疗方案：治疗方案：治疗方案：起始剂量代文起始剂量代文 80 mg/d80 mg/d或氨氯地平或氨氯地平5 mg/d5 mg/d；治疗；治疗4 4周血压仍周血压仍130/80 130/80 mmHg mmHg，则剂量加倍（，则剂量加倍（160 mg/10 mg160 mg/10 mg），治疗），治疗8 8周血压仍未控制，则开周血压仍未控制，则开 放性加用其他抗高血压药治疗（放性加用其他抗高血压药治疗（ACEIACEI除外）除外）SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.代文代文 组和氨氯地平组降压疗效相同组和氨氯地平组降压疗效相同P=NS131 代文组14875 代文组82131 氨氯地平组14875 氨氯地平组810204060801001201401601800123456月月血压变化(mmHg)P=NS代文组 80-160 mg/d（n=73）氨氯地平组 5-10 mg/d（n=77）n n SMARTSMART研究结果：研究结果：收缩压舒张压SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.代文代文代文代文显著降低显著降低显著降低显著降低微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿时间时间(月月)0-20-40201623450p0.001+18%-32%ACR较基线变化率(%)代文组 80-160 mg/d（n=73)氨氯地平组 5-10 mg/d（n=77）从第从第1个月开始代文即显著降低个月开始代文即显著降低蛋白尿水平，而且随着治疗时间的延长，蛋白尿水平，而且随着治疗时间的延长，治疗效果逐渐加强治疗效果逐渐加强 SMART研究结果：SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.代文代文 降低蛋白尿作用独立于血压的降低降低蛋白尿作用独立于血压的降低1600204060801001201400123456月ACR(mg/gCr)代文-血压控制组（n=37）代文-血压未控制组（n=36）氨氯地平-血压控制组（n=37）氨氯地平-血压未控制组（n=40）注：血压控制目标为收缩压130 mmHg蛋白尿随时间的改变根据收缩压的控制情况n n SMARTSMART研究结果：研究结果：SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.-382517-3421-36-50-40-30-20-1001020304050ACR较基线变化值（mg/g Cr）所有患者(n=150)未用ACEI治疗组(n=78)ACEI 治疗组(n=72)代文亚组(n=34)氨氯地平亚组(n=38)P=0.00001P=0.042p=0.00001对合并使用对合并使用ACEI的患者，代文的患者，代文 仍显著降低蛋白尿仍显著降低蛋白尿代文组 80-160 mg氨氯地平组 5-10 mgn n SMARTSMART研究结果：研究结果：SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.代文代文 维持维持HbA1cHbA1c水平，而氨氯地平增加水平，而氨氯地平增加HbA1cHbA1c水平水平7.37.37.57.25.06.07.08.09.010.0 月HbA1c(%)代文组 80-160 mg（n=73）氨氯地平组 5-10 mg（n=77）p=0.0025p=0.00750 1 4 6HbA1c水平随时间的变化n n SMARTSMART研究结果：研究结果：SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.SMART研究总结研究总结n n代文和代文和代文和代文和CCBCCB可同等程度显著降低血压，使患者血压达标可同等程度显著降低血压，使患者血压达标可同等程度显著降低血压，使患者血压达标可同等程度显著降低血压，使患者血压达标n n代代代代文文文文显显显显著著著著降降降降低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿水水水水平平平平，作作作作用用用用独独独独立立立立降降降降压压压压之之之之外外外外；而而而而CCBCCB对对对对蛋白尿的作用依赖于血压的降低蛋白尿的作用依赖于血压的降低蛋白尿的作用依赖于血压的降低蛋白尿的作用依赖于血压的降低n n在在在在CCBCCB与与与与ARBARB同等降压的情况下，只有代文不论在单药还同等降压的情况下，只有代文不论在单药还同等降压的情况下，只有代文不论在单药还同等降压的情况下，只有代文不论在单药还是合并使用是合并使用是合并使用是合并使用ACEIACEI的情况下均能进一步降低蛋白尿水平的情况下均能进一步降低蛋白尿水平的情况下均能进一步降低蛋白尿水平的情况下均能进一步降低蛋白尿水平n n代文能够维持代文能够维持代文能够维持代文能够维持HbA1c HbA1c 水平；水平；水平；水平；CCBCCB持续增加持续增加持续增加持续增加 HbA1c HbA1c 水平水平水平水平SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.SMART研究结论研究结论:不论是不论是代文代文单药治疗还是与单药治疗还是与ACEIACEI联合治疗，大剂量联合治疗，大剂量代代文文强化血压控制可带来更加显著的蛋白尿的下降。强化血压控制可带来更加显著的蛋白尿的下降。代文应该成为代文应该成为2 2型糖尿病伴蛋白尿合并高血压患者的一型糖尿病伴蛋白尿合并高血压患者的一线药物，而且不论是单药治疗还是与线药物，而且不论是单药治疗还是与ACEIACEI联合治疗。联合治疗。SMART Group.Diabetes Care 2007;30:1581-1583.n n研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：评估大剂量代文是否比常规剂量更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿评估大剂量代文是否比常规剂量更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿n n研究设计：研究设计：研究设计：研究设计：多中心、随机、双盲、平行组对照研究，安慰剂导入期多中心、随机、双盲、平行组对照研究，安慰剂导入期3 3周，治疗期周，治疗期3030周周n n研究对象研究对象研究对象研究对象:391391例例2 2型糖尿病伴蛋白尿、高血压患者，尿蛋白型糖尿病伴蛋白尿、高血压患者，尿蛋白 20-700g/20-700g/分，平均分，平均年龄年龄57.657.6岁岁 Diovan Reduction Of Proteinuria Study DROP研究研究 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.患者基线特点患者基线特点患者基线特点患者基线特点类别类别缬沙坦缬沙坦160 mg160 mg缬沙坦缬沙坦320 mg320 mg缬沙坦缬沙坦640 mg640 mg患者数患者数N N130130130130131131平均年龄（平均年龄（SDSD）65 65 岁岁N N(%)(%)57.3(10.7)57.3(10.7)39(30.0)39(30.0)58.1(9.3)58.1(9.3)37(28.5)37(28.5)57.5(11.6)57.5(11.6)40(30.5)40(30.5)性别：女性性别：女性N N(%)(%)43(33.1)43(33.1)47(36.2)47(36.2)48(36.6)48(36.6)种族，种族，N(%)N(%)CaucasianCaucasian Black Black Oriental Oriental Other Other74(56.9)74(56.9)34(26.2)34(26.2)6(4.6)6(4.6)16(12.3)16(12.3)69(53.1)69(53.1)38(29.2)38(29.2)3(2.3)3(2.3)20(15.4)20(15.4)71(54.2)71(54.2)38(29.0)38(29.0)2(1.5)2(1.5)20(15.3)20(15.3)Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.类别类别缬沙坦缬沙坦160 mg160 mg缬沙坦缬沙坦320 mg320 mg缬沙坦缬沙坦640 mg640 mgN N130130130130131131身高身高,cm(SD),cm(SD)170.2 170.2(10.3)(10.3)170.5 170.5(10.5)(10.5)170.8 170.8(10.6)(10.6)体重体重,kg(SD),kg(SD)104.3 104.3(25.6)(25.6)103.9 103.9(25.1)(25.1)98.9 98.9(21.5)(21.5)BMIBMI,kg/m,kg/m2 2(SD)(SD)35.8 35.8(7.7)(7.7)35.5 35.5(7.4)(7.4)33.8 33.8(6.9)(6.9)心率心率,bpmbpm(SD)(SD)76.7 76.7(9.2)(9.2)75.9 75.9(10.0)(10.0)76.5 76.5(10.2)(10.2)收缩压收缩压,mmHg(SD),mmHg(SD)150.2 150.2(14.8)(14.8)150.3 150.3(13.4)(13.4)150.3 150.3(12.9)(12.9)舒张压舒张压,mmHg(SD),mmHg(SD)88.1 88.1(8.4)(8.4)87.7 87.7(8.5)(8.5)87.8 87.8(9.1)(9.1)尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率,ugug/min Median/min Median(SD)(SD)112.0 112.0(192.8)(192.8)99.0 99.0(183.7)(183.7)96.0 96.0(177.3)(177.3)血清肌酐水平血清肌酐水平,mg/dL(SD)mg/dL(SD)0.92 0.92(0.3)(0.3)0.91 0.91(0.3)(0.3)0.90 0.90(0.3)(0.3)血清血清K K+,mEqmEq/L(SD)/L(SD)4.25 4.25(0.5)(0.5)4.16 4.16(0.4)(0.4)4.21 4.21(0.4)(0.4)HbA1cHbA1c,%(SD),%(SD)7.3 7.3(1.1)(1.1)7.4 7.4(1.4)(1.4)7.5 7.5(1.4)(1.4)患者基线特点患者基线特点患者基线特点患者基线特点 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.安慰剂安慰剂导入期导入期随机代文代文640mg代文代文320mg代文代文160mg筛选期筛选期代文代文160mg代文代文160mg代文代文160mg-6 -3 -2 0 4 16 30 周n n 治疗方案：治疗方案：治疗方案：治疗方案：代文代文160 mg/d160 mg/d治疗治疗4 4周，从第周，从第5 5周开始至周开始至3030周，患者分别接受代文周，患者分别接受代文160 160 mg/d mg/d、320 mg/d320 mg/d及及640 mg/d640 mg/d治疗治疗 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.注：治疗6周后如血压未达到130/80mmHg，可加用其他抗高血压药治疗（除ACEI外）各治疗组均显著降低血压水平各治疗组均显著降低血压水平各治疗组均显著降低血压水平各治疗组均显著降低血压水平30周时收缩压变化（mmHg）-13.7-14.7-17.4*-20-10030周时舒张压变化（mmHg）-8.3-7.7-10.28*-20-100n n DROPDROP研究结果：研究结果：P=NSP=NS代文 160 mg(n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg(n=131)*p0.05 vs.160mg和320mg Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.*p0.001 vs.160 mg（30 周vs.4 周）代文代文代文代文 320mg320mg和和和和640mg640mg显示了更强的降低蛋白尿作用显示了更强的降低蛋白尿作用显示了更强的降低蛋白尿作用显示了更强的降低蛋白尿作用代文 160 mg(n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg(n=131)30周时UAER 较基线变化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文在降压相同的情况下，代文320mg比比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外白尿作用独立于降压之外代文代文640mg在降压幅度稍大的情况下，并未比在降压幅度稍大的情况下，并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用表现出更强的降低蛋白尿作用n n DROPDROP研究结果：研究结果：Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.对血压对血压对血压对血压130/80mmHg130/80mmHg的患者，的患者，的患者，的患者，代文代文代文代文640mg640mg同样显示了更强的降低蛋白尿作用同样显示了更强的降低蛋白尿作用同样显示了更强的降低蛋白尿作用同样显示了更强的降低蛋白尿作用代文 160 mg(n=32)代文 320 mg(n=32)代文 640 mg(n=44)30周时UAER 较基线变化率 (%)-25%-57%-66%*-50-40-30-20-100-60-70*p20 ug/min，而，而30周时周时20 ug/min*P=NS vs.160mg*P 0.05 vs.160mg且P=NS vs.320mg Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.12.4%19.2%*24.3%*0510152025代文 160 mg(n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg(n=131)尿蛋白恢复正常*的患者比率(%)代文代文代文代文 320mg320mg和和和和640mg640mg使更多患者尿蛋白恢复正常水平使更多患者尿蛋白恢复正常水平使更多患者尿蛋白恢复正常水平使更多患者尿蛋白恢复正常水平n n DROPDROP研究结果：研究结果：各组患者均耐受性良好，代文各组患者均耐受性良好，代文各组患者均耐受性良好，代文各组患者均耐受性良好，代文640mg 640mg 头痛、头晕稍有增多头痛、头晕稍有增多头痛、头晕稍有增多头痛、头晕稍有增多缬沙坦 160 mg缬沙坦 320 mg缬沙坦 640 mg头痛头痛6(3.9)7(6.0)11(9.2)头晕头晕7(4.5)1(1)10(8.3)背痛背痛5(3.2)5(4.3)7(5.8)上呼吸道感染上呼吸道感染8(5.2)8(6.8)7(5.8)鼻咽炎鼻咽炎5(3.2)6(5.1)6(5.0)腹泻腹泻5(3.2)7(6.0)6(5.0)低血糖低血糖2(1.3)2(1.7)6(5.0)外周水肿外周水肿4(2.6)9(7.7)5(4.2)恶心恶心4(2.6)5(4.3)5(4.2)高血钾高血钾5(3.2)6(5.1)3(2.3)数据表示：患者数（%）n n DROPDROP研究结果：研究结果：Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.DROP研究总结研究总结n n代文代文代文代文640mg 640mg、320mg 320mg 与与与与160mg160mg相比显示了更强的降低蛋白相比显示了更强的降低蛋白相比显示了更强的降低蛋白相比显示了更强的降低蛋白尿作用尿作用尿作用尿作用n n对血压对血压对血压对血压130/80mmHg130/80mmHg的患者，代文的患者，代文的患者，代文的患者，代文640mg640mg同样具有更强的同样具有更强的同样具有更强的同样具有更强的降低蛋白尿作用降低蛋白尿作用降低蛋白尿作用降低蛋白尿作用n n代文代文代文代文640mg640mg、320mg 320mg 可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平n n各组患者均耐受性良好，仅各组患者均耐受性良好，仅各组患者均耐受性良好，仅各组患者均耐受性良好，仅640mg640mg组头晕、头痛稍有增多组头晕、头痛稍有增多组头晕、头痛稍有增多组头晕、头痛稍有增多n n其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.DROP研究结论研究结论n n代文代文代文代文降蛋白尿作用降蛋白尿作用降蛋白尿作用降蛋白尿作用独立于降压之外独立于降压之外独立于降压之外独立于降压之外，且，且，且，且具有具有具有具有剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性n n大剂量代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍大剂量代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍大剂量代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍大剂量代文拥有更强肾脏保护作用的同时，仍保留着优良保留着优良保留着优良保留着优良的安全性和耐受性的安全性和耐受性的安全性和耐受性的安全性和耐受性n n糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的ARBARB，糖尿病肾糖尿病肾糖尿病肾糖尿病肾病患者应病患者应病患者应病患者应推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.总结总结n n慢性肾病患者是心血管高发人群，慢性肾病患者是心血管高发人群，慢性肾病患者是心血管高发人群，慢性肾病患者是心血管高发人群，2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 指南已指南已指南已指南已明确肾脏疾病定义为明确肾脏疾病定义为明确肾脏疾病定义为明确肾脏疾病定义为极高危险因素极高危险因素极高危险因素极高危险因素，对肾脏疾病进行有效，对肾脏疾病进行有效，对肾脏疾病进行有效，对肾脏疾病进行有效防治对降低总的心血管风险来说极为重要防治对降低总的心血管风险来说极为重要防治对降低总的心血管风险来说极为重要防治对降低总的心血管风险来说极为重要n n2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 指南推荐：指南推荐：指南推荐：指南推荐：ARBARB可作为微白蛋白尿、肾功可作为微白蛋白尿、肾功可作为微白蛋白尿、肾功可作为微白蛋白尿、肾功能不全、能不全、能不全、能不全、ESRD/ESRD/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿首选首选首选首选的抗高血压药的抗高血压药的抗高血压药的抗高血压药n n代文的肾脏保护作用独立于降压之外。最新循证证据代文的肾脏保护作用独立于降压之外。最新循证证据代文的肾脏保护作用独立于降压之外。最新循证证据代文的肾脏保护作用独立于降压之外。最新循证证据SMARTSMART和和和和DROPDROP研究均证实大剂量代文具有更强的肾脏研究均证实大剂量代文具有更强的肾脏研究均证实大剂量代文具有更强的肾脏研究均证实大剂量代文具有更强的肾脏保护作用，保护作用，保护作用，保护作用，糖尿病肾病患者应糖尿病肾病患者应糖尿病肾病患者应糖尿病肾病患者应推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文推荐使用大剂量代文