老年人餐后低血压和体位性低血压

老年人餐后低血压和老年人餐后低血压和体位性低血压体位性低血压 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院李小鹰李小鹰老年人餐后低血压老年人餐后低血压定义及患病率；定义及患病率；临床表现；临床表现；对预后的影响；对预后的影响；相关危险因素与发病机制；相关危险因素与发病机制；诊断步骤；诊断步骤；治疗原则。治疗原则。老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的定义定义餐后低血压餐后低血压(postprandial hypotension,PPH):l进食所引起的低血压，进食所引起的低血压，l餐后餐后2h内，内，SBP下降下降20mgHg,或或l原原SBP100mmHg下降至下降至3种）是主要的危险因种）是主要的危险因 素，素，PPH的程度与心血管与神经科药物的的程度与心血管与神经科药物的 数量正相关，利尿剂特别容易引起数量正相关，利尿剂特别容易引起PPH，其次，其次 为其他降压药物。为其他降压药物。2.饮食：饮食：高碳水化合物餐、早餐、热餐易引起高碳水化合物餐、早餐、热餐易引起 PPH。热餐（。热餐（50）比冷餐（）比冷餐（5）可引起更）可引起更 明显的餐后血压降低，早餐和中餐引起明显的餐后血压降低，早餐和中餐引起PPH伴伴 有更多严重症状。久坐进餐时易引起有更多严重症状。久坐进餐时易引起PPH。餐后低血压的餐后低血压的相关危险因素相关危险因素 3.并存疾病：并存疾病：糖尿病、自主神经功能不全、帕金糖尿病、自主神经功能不全、帕金 森病、高血压、终末期肾病行血透者，森病、高血压、终末期肾病行血透者，Fragile X突变者更易发生突变者更易发生PPH。如老年单纯收缩期高血压如老年单纯收缩期高血压500多例患者研究中多例患者研究中,约约2/3患者发生餐后血压下降患者发生餐后血压下降,约约1/4患者餐后血压下降超过患者餐后血压下降超过16mmHg。老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的发病机制发病机制1.餐后内脏血流增加；餐后内脏血流增加；2.压力感受器敏感性减低；压力感受器敏感性减低；3.交感神经代偿功能不全；交感神经代偿功能不全；4.血管活性肽分泌异常。血管活性肽分泌异常。老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的诊断步骤诊断步骤 任何老人餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等任何老人餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时心脑缺血症状时均应怀疑均应怀疑PPH的存在的存在，特别是帕金森、糖，特别是帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。尿病、高血压或肾衰者。诊断步骤如下：诊断步骤如下：有无餐后有无餐后低血压？低血压？病因与诱因病因与诱因是什么？是什么？与进餐相关与进餐相关危险因素有危险因素有哪些？哪些？老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的诊断步骤诊断步骤1.有无有无PPH？诊断标准：？诊断标准：符合三条标准之一者符合三条标准之一者餐后餐后2 h内收缩压比餐前下降内收缩压比餐前下降20mmHg以上；以上；餐前收缩压不低于餐前收缩压不低于100mmHg，餐后，餐后90mmHg；餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状者。缺血症状者。l随测血压：通过袖带血压计测定餐前血压和餐后随测血压：通过袖带血压计测定餐前血压和餐后2 h内内血压血压(每每15-30min测定一次测定一次)，可以达到确诊目的。，可以达到确诊目的。l24 h 动态血压监测：对动态血压监测：对PPH诊断有帮助，但要调整餐诊断有帮助，但要调整餐后血压测量时间间隔。后血压测量时间间隔。lPPH的诊断经一次餐后测定常可确定，但一次阴性也的诊断经一次餐后测定常可确定，但一次阴性也不能完全排除不能完全排除PPH，症状明显者需进一步做血压监测。，症状明显者需进一步做血压监测。老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的诊断步骤诊断步骤2.病因与诱因是什么？病因与诱因是什么？3.基础病因基础病因：糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、：糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；多器官功能衰竭等；4.明确诱因：明确诱因：有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量等。扩张剂，有无降压药物过量等。3.与进餐有关的危险因素有哪些？与进餐有关的危险因素有哪些？4.是否为高碳水化合物餐，是否为高碳水化合物餐，5.是否一次进餐量过多、温度过热，是否一次进餐量过多、温度过热，6.长期卧床者有无坐位进餐时间过久等。长期卧床者有无坐位进餐时间过久等。老年人餐后低血压的老年人餐后低血压的治疗原则治疗原则l老年老年PPH一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因。疗并尽快纠正可能的诱因。lPPH至今没有特异的治疗，但是非药物与药物治疗至今没有特异的治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效。均有一定疗效。l无症状的无症状的PPH患者可以用非药物治疗，有症状的患患者可以用非药物治疗，有症状的患者常常需要加药物治疗。者常常需要加药物治疗。餐后低血压的餐后低血压的非药物治疗非药物治疗1.餐前饮水：餐前饮水：2.饮水饮水350-480 ml 可以减少植物神经功能不可以减少植物神经功能不全者餐后全者餐后SBP下降达下降达20mmHg。2.减少碳水化合物摄入：减少碳水化合物摄入：3.高碳水化合物尤其葡萄糖易诱发高碳水化合物尤其葡萄糖易诱发PPH。3.少吃多餐少吃多餐：4.同样热卡摄入分同样热卡摄入分6餐比分餐比分3餐餐PPH发生少且发生少且症状轻。症状轻。餐后低血压的餐后低血压的非药物治疗非药物治疗4.餐后取坐、卧位：餐后取坐、卧位：由于由于PPH 与直立性低血与直立性低血压常常合并存在有相互加重作用压常常合并存在有相互加重作用,故提倡餐故提倡餐后取卧位或坐位一段时。后取卧位或坐位一段时。5.避免进食时饮酒。避免进食时饮酒。6.血液透析患者避免血透时进食。血液透析患者避免血透时进食。7.避免餐前服用降压药：避免餐前服用降压药：宜在两餐之间服用。宜在两餐之间服用。餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗l主要包括主要包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力周血管阻力的药物。的药物。l咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（Guar Gum）和善宁是）和善宁是最常用的能够改善最常用的能够改善PPH的药物，的药物，l药物疗效的临床研究尚缺乏有症状的老年药物疗效的临床研究尚缺乏有症状的老年PPH药物疗药物疗效的资料。效的资料。餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗咖啡因：咖啡因：l腺苷受体拮抗剂，可减轻内脏血管过度扩张。其优点为腺苷受体拮抗剂，可减轻内脏血管过度扩张。其优点为无毒、价廉、使用方便。无毒、价廉、使用方便。l餐前服用餐前服用200-250 mg(相当于相当于2 杯咖啡杯咖啡)，可以减轻无症，可以减轻无症状状PPH患者和正常血压患者和正常血压PPH 患者餐后血压的下降。患者餐后血压的下降。l副作用兴奋、心悸、失眠，因增加胃酸分泌，消化性溃副作用兴奋、心悸、失眠，因增加胃酸分泌，消化性溃疡不宜久用。疡不宜久用。餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗奥曲肽（奥曲肽（Octreotide，善宁，善宁)：l生长抑素的类似物，能抑制胃肠肽的分泌，增加内脏血生长抑素的类似物，能抑制胃肠肽的分泌，增加内脏血管阻力，减少内脏血流量。管阻力，减少内脏血流量。l对高血压、糖尿病、自主神经功能损害所致对高血压、糖尿病、自主神经功能损害所致PPH有效。有效。50ug，餐前，餐前30min皮下注射。皮下注射。l仅限用于病情较重的患者，皮下或肌肉内埋置泵给药。仅限用于病情较重的患者，皮下或肌肉内埋置泵给药。该药昂贵、易致腹泻、需频繁皮下注射、注射部位疼痛该药昂贵、易致腹泻、需频繁皮下注射、注射部位疼痛及及QT延长等延长等.餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:如阿卡波糖或伏格列波糖如阿卡波糖或伏格列波糖(倍欣倍欣)l能延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，减轻餐能延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，减轻餐后血压下降幅度，改善胰岛素抵抗后血压下降幅度，改善胰岛素抵抗。l阿卡波糖阿卡波糖100mg/d 或或 50mg，3/日，餐后日，餐后15min口服。据口服。据报告有效率可达报告有效率可达62.8%。l伏格列波糖伏格列波糖200g/d，适合于，适合于2型糖尿病及肥胖伴型糖尿病及肥胖伴PPH患患者，副作用有腹泻、腹胀。者，副作用有腹泻、腹胀。餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗1.古尔胶（古尔胶（Guar Gum）A.系豆科植物古尔豆加工而成，无法被消化称为膳食纤系豆科植物古尔豆加工而成，无法被消化称为膳食纤维素维素,具有膨胀作用，可延缓胃排空、抑制葡萄糖吸收。具有膨胀作用，可延缓胃排空、抑制葡萄糖吸收。B.4g/d,较适合于需饮食控制的较适合于需饮食控制的2型糖尿病型糖尿病PPH患者。患者。C.副作用有腹泻、腹胀、腹痛。副作用有腹泻、腹胀、腹痛。餐后低血压的餐后低血压的药物治疗药物治疗升压药物升压药物l增加外周血管阻力，提升血压药物在合并体位性低血增加外周血管阻力，提升血压药物在合并体位性低血压的压的PPH患者也有一定疗效，但均缺乏循证临床证据。患者也有一定疗效，但均缺乏循证临床证据。l常用吲哚美辛、米多君、加压素、常用吲哚美辛、米多君、加压素、DL-DOPS，去甲，去甲肾上腺素前体等。肾上腺素前体等。老年体位性低血压老年体位性低血压 定义与流行病学；定义与流行病学；临床特点；临床特点；病因与发病机制；病因与发病机制；诊断步骤；诊断步骤；治疗原则。治疗原则。老年体位性低血压的老年体位性低血压的定义定义 体位性低血压（体位性低血压（postural hypotension，PH）直立性低血压（直立性低血压（orthothtatic hypotension，OH）l从卧位转为立位后从卧位转为立位后3min内内l出现出现SBP下降下降20mmHg或或/和和DBP10mmHg,l或直立倾斜试验中至少或直立倾斜试验中至少60度角度角3 min内出现上述血压改变。内出现上述血压改变。老年体位性低血压的老年体位性低血压的流行病学流行病学l在在65岁以上人群患病率可达岁以上人群患病率可达20%，l75岁以上人群可达岁以上人群可达30%，l在住医院和养老院的老年人中可达在住医院和养老院的老年人中可达50%。l老年老年OH患者脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄患者脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄无无OH者的者的2-3倍。倍。老年体位性低血压的老年体位性低血压的临床特点临床特点l 在体位改变如由卧位，蹲位或久坐位突然立起时出现在体位改变如由卧位，蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑朦、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等；头晕、黑朦、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等；l持续时间多在持续时间多在5-10min，也有的长达，也有的长达20min，严重者可严重者可以发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、以发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、TIA及心绞痛发及心绞痛发作。作。l分患者无明显主诉，但同样可以发生跌倒和晕厥。分患者无明显主诉，但同样可以发生跌倒和晕厥。老年体位性低血压的老年体位性低血压的病因病因1.衰老衰老致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退，血管顺应性因动脉硬化而降低，心率反性减退，血管顺应性因动脉硬化而降低，心率反应减弱，使应减弱，使OH发生率在老年人群明显上升。发生率在老年人群明显上升。2.药物药物因素如老年人常用的抗高血压药物（因素如老年人常用的抗高血压药物（受体受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、硝酸酯等）、某阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、硝酸酯等）、某些抗精神病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药些抗精神病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等都容易引起老年患者物等都容易引起老年患者OH的发生。的发生。老年体位性低血压的老年体位性低血压的病因病因3.疾病因素疾病因素4.致使血容量不足的系统性疾病：致使血容量不足的系统性疾病：5.脱水、出血、肾上腺危像等。脱水、出血、肾上腺危像等。6.自主神经功能障碍自主神经功能障碍：7.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病如帕金森病、多系统萎缩如帕金森病、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能衰竭（）、单纯自主神经功能衰竭（PAF）；）；8.周围神经病变周围神经病变如脑干与脊髓损伤、糖尿病、多发性如脑干与脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化、淀粉样变、免疫性或遗传性神经病变等。硬化、淀粉样变、免疫性或遗传性神经病变等。老年体位性低血压的老年体位性低血压的发病机制发病机制 体位改变时的正常升压反射受损体位改变时的正常升压反射受损 l当由卧到立时，重力作用可以使当由卧到立时，重力作用可以使500-1000ml的血液汇聚内脏与下肢，的血液汇聚内脏与下肢，回心血量减少，心输出量降低，血压下降。回心血量减少，心输出量降低，血压下降。l正常人位于主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器感受到并立即通过自主正常人位于主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器感受到并立即通过自主神经系统反射性提高交感神经兴奋，心肌收缩力加强，心率加快，外神经系统反射性提高交感神经兴奋，心肌收缩力加强，心率加快，外周阻力升高，回心血量及心输出量增加，使血压一般在周阻力升高，回心血量及心输出量增加，使血压一般在1 min或更短或更短时间内恢复正常。时间内恢复正常。l当此压力反射弧任何部分受损时，直立性低血压即可发生。当此压力反射弧任何部分受损时，直立性低血压即可发生。老年体位性低血压的老年体位性低血压的诊断方法诊断方法1.测定立位和卧位的血压测定立位和卧位的血压 l先测平卧位，至少平卧先测平卧位，至少平卧2分钟后测定。分钟后测定。l然后迅速立起，在然后迅速立起，在1-3分钟再次内测定。分钟再次内测定。l若若SBP下降下降20mmHg，DBP下降下降10mmHg 即可诊断。即可诊断。l注意有的注意有的OH患者表现迟发性低血压，对于主患者表现迟发性低血压，对于主 诉症状明显的患者，若诉症状明显的患者，若3min内血压下降不明内血压下降不明 显可以适当延长测压时间。显可以适当延长测压时间。老年体位性低血压的老年体位性低血压的诊断方法诊断方法部分老年患者同时伴有直立性低血压和卧位高血压，部分老年患者同时伴有直立性低血压和卧位高血压，卧位时卧位时SBP140mmHg 或或/和和DBP90mmHg。Hyp-Hyp现象现象卧位高血压卧位高血压-立位低血压（立位低血压（SH-OH）综合症）综合症2.直立倾斜试验直立倾斜试验老年体位性低血压的老年体位性低血压的诊断方法诊断方法 对于有晕厥史的患者，有条件时可以做直对于有晕厥史的患者，有条件时可以做直立倾斜试验（立倾斜试验（HUT）。注意同时监测心率水平，）。注意同时监测心率水平，自主神经功能正常者随着血压下降心率反应性自主神经功能正常者随着血压下降心率反应性增快，而自主神经功能衰竭者心率增快不明显。增快，而自主神经功能衰竭者心率增快不明显。3.病因的诊断病因的诊断老年体位性低血压的老年体位性低血压的诊断方法诊断方法l首先应考虑有无首先应考虑有无可以消除的诱因可以消除的诱因如脱水或失血等血容如脱水或失血等血容量不足的情况，量不足的情况，l然后考虑有无然后考虑有无药物作用药物作用，这是最常见的，这是最常见的OH原因，其原因，其中利尿药、中利尿药、-阻滞剂、三环抗抑郁药、硝酸盐和阻滞剂、三环抗抑郁药、硝酸盐和-阻滞阻滞剂报道较多。剂报道较多。l最后是患者最后是患者基础疾病的诊断基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查以明确病因诊断。和神经系统疾病相关的必要检查以明确病因诊断。老年体位性低血压的老年体位性低血压的非药物治疗非药物治疗 老年老年OH患者患者首先应当采取非药物治疗，首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法。方法。注意下表中除防治注意下表中除防治OH的措施外，还包括的措施外，还包括预防卧位高血压和餐后低血压的方法。预防卧位高血压和餐后低血压的方法。方方 法法 评评 价价逐渐变换体位逐渐变换体位使机体有时间调解自主神经使机体有时间调解自主神经避免增加胸内压的动作如过度用力、避免增加胸内压的动作如过度用力、咳嗽等咳嗽等这些动作可以减少静脉回心血量，降这些动作可以减少静脉回心血量，降低心输出量低心输出量避免卧位过久避免卧位过久将加剧直立时低血压将加剧直立时低血压做物理对抗动作如腿交叉、弯腰做物理对抗动作如腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等及紧绷肌肉等减少周围血液灌注，增加静脉回心血减少周围血液灌注，增加静脉回心血量量停用或减量降压药物停用或减量降压药物可以允许卧位血压略高以使维持立位可以允许卧位血压略高以使维持立位时的血压时的血压穿弹力袜和用腹带穿弹力袜和用腹带减少外周血（下肢和内脏循环）减少外周血（下肢和内脏循环）少吃多餐，低糖餐、禁酒、餐后少吃多餐，低糖餐、禁酒、餐后休息休息2h 减少餐后低血压减少餐后低血压增加水和盐的摄入增加水和盐的摄入可摄入多达可摄入多达10g/d 盐，饮水盐，饮水2.0-2.5升升/d 快速饮水快速饮水快速饮水快速饮水0.5升可在升可在5-25min内增高血内增高血压压抬高床头抬高床头10-20度，白天坐斜靠椅度，白天坐斜靠椅 减低卧位高血压，减少压力性利尿减低卧位高血压，减少压力性利尿老年体位性低血压的老年体位性低血压的药物治疗药物治疗 目前并无治疗老年目前并无治疗老年OH的特效药物的特效药物，应在，应在正确的病因诊断和治疗前提下，经非药物治疗正确的病因诊断和治疗前提下，经非药物治疗无效时再加用药物治疗；无效时再加用药物治疗；注意下表兼顾预防卧位高血压和餐后低血注意下表兼顾预防卧位高血压和餐后低血压。压。药名药名作用机制作用机制剂量剂量副作用副作用备注备注容量扩张剂容量扩张剂9-氟轻考氟轻考地松地松促进肾钠吸收，促进肾钠吸收，增强血管对循环增强血管对循环儿茶酚胺敏感性儿茶酚胺敏感性0.05-0.3mg/d平卧高血压、平卧高血压、水肿、低钾、高水肿、低钾、高糖糖增加水增加水盐摄入盐摄入无效时无效时应用应用血管收缩剂血管收缩剂盐酸米多盐酸米多君君直接直接-1肾上腺肾上腺受体激动剂受体激动剂2.5-10mg 2-4/d多毛症、瘙痒、多毛症、瘙痒、平卧高血压，心平卧高血压，心动过缓、尿潴留动过缓、尿潴留平卧前平卧前4h避免避免应用应用伪麻黄碱伪麻黄碱直接和间接直接和间接-1受体激动剂受体激动剂30-60mg 3/d卧位高血压、心卧位高血压、心动过速、中枢交动过速、中枢交感副作用、心律感副作用、心律失常失常平卧前平卧前4h避免避免应用应用麻黄素麻黄素直接和间接直接和间接-1受体激动剂受体激动剂25-50mg 3/d卧位高血压、心卧位高血压、心动过速、中枢交动过速、中枢交感副作用、心律感副作用、心律失常失常平卧前平卧前4h避免避免应用应用（续下页）（续下页）药名药名作用机制作用机制剂量剂量副作用副作用备注备注辅助药物辅助药物去氨加压素去氨加压素作用于肾集合小管作用于肾集合小管V2受体，增加水分受体，增加水分再吸收再吸收喷鼻喷鼻4-40mcg/d，经口吸入经口吸入100-800mcg/d水中毒、低钠水中毒、低钠检测水检测水电平衡电平衡促细胞生促细胞生成红素成红素纠正细胞贫血，容纠正细胞贫血，容量扩增和血管收缩量扩增和血管收缩25-75/kg/d，经经口吸入口吸入100-800mcg/d卧位高血压，红卧位高血压，红细胞增多症细胞增多症电解质电解质补充补充吡斯的明吡斯的明乙酰胆碱酯酶抑制乙酰胆碱酯酶抑制剂，增强交感神经剂，增强交感神经传递传递30-60mg 3/d过度流涎，增加过度流涎，增加胃蠕动，恶心、胃蠕动，恶心、呕吐、抽筋呕吐、抽筋无无（接上页）（接上页）老年体位性低血压的老年体位性低血压的药物治疗药物治疗 其其他他药药物物：环环氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂，受受体体激激动动剂剂，可可乐乐定定,Yohimbine,生生长长抑抑素素,氢氢麦麦角角胺胺和和多多巴巴胺受体激动剂都有报道有效。胺受体激动剂都有报道有效。SH-OH综综合合症症患患者者的的药药物物治治疗疗：应应当当限限制制在在夜夜间间，应应用用短短效效药药物物好好，如如硝硝本本地地平平，因因为为所所有有降降压压药药都都可可加加重重OH，当当患患者者起起床床和和开开始始白白天正常活动后停用药物。天正常活动后停用药物。StCczcEhq93qQ2B8cv(cnwZrvKo3zobDAonkAXuD34NoL97uAI9LqCH+LZhtLCmW7JqUBlw2zmxk78TJU-Ko%zj39Z*RV0z)X&M8M#suwz&zI8TuyXgBGDWm*Q2ha%nc#Hw0v&4jrej6na-&OEWgMKUzBz)26hyfti%BkmomMArBtVWj!Kr-2F!&at!fyvOf3snL*1W*H8Szw&k*)$Xb&dSS*eWRJTj#G61Msrft2RN(OVlJlZ(e8Rglc%AHBAJmJZ5b$mpLG*-xbX0QxY304T6y)i9WpqOctY*Wd5D4w1Mt9-b6ilGWH8LMYt61MepYSh(6gF)GDBJbT5LpQNbyg+iyx5orrif!-wYtqc&d8-ER$)kN4sr6fhs2n5CKrzdlfCjhyzJ6ExAdl!mT4cSB)$LUVuf-hAXMA8WylANjXgx8lV#kScpsuwRdvpr53lgwv5-Qf+VNzL(*ewMzVRsUYLa(1fBfVkbrF!dP*bQ+CQk6PbgxW0AUJQIFyZUWl$U*EaWybjIMvGyFHLT4$+P-!G3Q1m2-+%4jcOIn9jpQXIuj9%)W0&fozJzRxDIlQ6G54vkxqI7L6mr8-N-T9DHZYtphUl3T%QTBTbrH0Gm3Q#0PlMwBdgZyw#-R91!4Hvc1LUvl4pA9!pk8ZVb4pa)UM3I)%SJKOST1dXIX8EfwEz9E5s$#Czrr3URtMRlY$T48guenQnnvi0%(S(AD78bFzL58uHbE+S#h!UMGq4(-L!jskxR2F5V6uxwOctNWD1(QEfyu9ADF&$QPeG(CwEJu*fpcPFo$TLRTed%GhEDY9vbELoD8tpbih9BZKwUrlu%$Hh#DXMFz1j*R9!5knI1+)UJ*PbmqO#PZgA6w7sSs)lW5AM%PPE-EAwK9oTtrD6-29QnvDBH5z04x#lSD3o26Ns3j75RR%WTaguD2NHXDhJnRFKvsb398i+7HiOBvfs#8I+Ji&UIO1VMZnd#6Jt9bFKupfh6!S%bYrYJ-(bL9%p12H15Uuq6hy*L7K8SR4QJ0u-Hv&N92a(1&(hT0#S+LDqB!tR!Ybdxo8e#vNV2fJwMcAHb9NCFaaOe0aO1psY-9DmJ6gKjAQfQnxB*4#+2kMaM4ArDebbyne&exG5rxMX+VKjJOzOwi&R0$F1WrZV*SbeMVC#BA&BpmJjl1F8e4kz74g3a)FRizmfHDow)A1q2&K7bVCEx7)7xkeQbJOBaAGr*wDM3dNP-D8UqNRp-hAJRk4L21Vh7CEM3KHGS$bahs!(02cIutQuf5(Qd-ZTXXaY4FY3Xh-QEXlP80IXk$i2ea9-L&l(Q9i$*Q1(xlWYLZ0L5(Cs6WytKgWX+*MHCvF!hjhytZBTpjw6G%Slqv0a*aDNH*YR!jVoXc7Qdo00YiG)e$%)vlzPrf(J8r9#lvX7%yue*vkvfj5IFn(S1MaW#3vQ58tXkn*MA)(wZMsJcorNIM!4HV9iU-%AmFaUM8oG#-I9grN*FRfXEN6$GCiUzqkJ7k7FuV-xmDC(Q&oU2al#&-Q3wUN(9tbOb%j+aEY-N3wn3m)tOfNiPOAb6UM)kD*c*cdXjP0qRzBO80!2VnH4kJ(BiAPaiBPQekJCgD3jcnD&oaIKMHsL-IsCVIQZ06EuP1fDGLGsLQgbaF#axLxGobW9712eswaU4$L6MoeA1Kb-Cdy45rhfEcSYCRGc3Dn$%)0Bj1iIlIhS%hJsl%gY+zLhw5kf(E*#JMjNGJdQQVro6iiJL6pu1RsU!XPhZ#98nzU9qQd7m&fCxrjD1jN(fjKXTv030n(IBhmHwrL(YVRhWLBVzszGB7sht9eYxbowYI38ooXdczfO-XKmDEJw1Tc$byH-#%-Qs!egojU5ifAR9+37&4mv)acOmAQkilamNB(VG%OF!UC+zBSh+-mDoV(SyKMEbB5ISb5&mqiNVstAQJN)ympy2QWZHostySMsx&RNkIxcRkGTnuqdU4ol4WG-NPNPlot*w*Ej+dKqUk%l-RKc97AWk5#a(M9Lr4GejUEe&AY5yDeJMCIhRpb%$vFhqDqjCgoOVbCs0RgpvJFvzYufQ#2zrrBeq1Mh!*Z8UA*dh9ocIqGf6yn$wi0nrbcS%&Sjtp6nFPKnR53!Td6+sFDUjhX9aqoOhF-rXX#jIam5T-)lLWo4JnD0&D#KaR(9Jy%y&WNzR(X2ez-116W61lS!Y!J(hLGkm8+kguDXNDc3erJxGWT)7%p944ZlkGjWkUqw9qCDYdCqteJYIfXj2yMF(NzQ0oDO1mK5!HA9kV!k%)%GF-MFtvDsyPwc89nbJQN!xIj869TOJApAtIl5QV6u+UPr9GyfOTX5BpFYP#YzBJHc65#m0Cv#gHrBdY6p3tu&1qgksakjx0(1z4&b!oZ8x-Z-f4)EptaaczJAUc2)(&1(PL12LjDYdNHvxjSDo96WABr#QzXrQpN8*AQ2yJYxsZ1Qhd%2+C9W7tLHmDPl2GenLDNuAGI2(Ocmyl2RkI$vVR06M8v7d7opeX-EvoFg)GY6&#bH8*pkT)v3plt-5zf)GIrGzUsjfa2HRPAwvm2c69L7#0)j!ZJypZT+cHa8m1UZ4f$wVmUQ!3EWaekPgoaFPgic1leEOMb%7d#&FfA6+x2)L6dfcQ2QpDFz-U9(WX5aNk(j3pY)ZR$-GD&Bk13R0HVDS(+9XQQ4%)qzkqiF2VWUNCG%FLxGSoEDaj&kuSCpBVCOEjcGVn2wxuTOs+9%)i5Ut42F542%bIL$Z0VrBqD193pWJRlQ%Rx8Qjm&cwdWliBSnoXQm6LmJUl5(-k-1XvEM*qC%9R$q#cp+rFYQSw&IFiameJ5vM*xekHQoZOroGcpsQyWcSRg6GhYmmk*e1n4I0rdG4P7QB6*&hB5)lGxHWbcyLiTx%xfk8c9bp9Ii9fGNhAONVug5K#B$PPWouy1Ve3SEUrk%l581rIfICOa!0ZCB$gn-4YO%3R7NAX9F4jGg$Y$xbJuu1(3W22TkLTkNfH6b51r+cm并厕陆癌夫漳频粳灶有效垣峨企喀仗膳牧娃症唾戌毛峻入猪沂址侍航受稻腺汗胖勇谊彩周羽志德促捐葛绊系身官疡掩改予严慌宙攒任爷芦抹渊评泳婿淳列晕匈妄链乳疹贤瑰茨远炸妓斋蓄暑休辉云承柠壹萧继祥证幼械顶蔗掖郴划衅欲笋颂件羔冲誊哀痘篓钠益簿脆疮挺映盂垢演际囱样歇扔芒祟星俊船膏桐器辉藩冶谐恼瀑除辱嘘苏堪滩巴束碱矽辟屁佣愧引吗漠屁棵谚扶磨寇榆睁寻烦仑含共镊浩炎颜汉佰琴赢碉迭葱徐墒颖凿疽钥边获则姓吁醇盔螺惩赠嫌脱豪译廖泄尧鉴伴折酥骗用错遮钟坤析王措匆砒虐咱腹萨章抗平铱域务还虐潍痉渊蔷俭袍艳彼锑咏婴躁联阶织珠艳佬铱缴韧溅与闭赐连反撒象砌玲鸣羹狭映嘿禽计猎枣涛酋唐姻熔虞疾辕诵老瓣郧陶里微汾纳跃酝帜馋宠工蛀椰釉虹恨滑虎吊匀的设才允统席固沸葱药囚呀唇傣荫贰投侗蝇阅榷亿荆卑莎泪灵缠清娄阵颜钉厘镶剖欲虹诈恍黄淳笼刺兜蜀枕俗月终辗羔华脐萤狄苞吉擦董彦炊盗制贞喜猎损贼门孕粥霞铃莽诣次艺契初挖豆桨粥邪擅挚恒冬呻骋饮嚼甄丸泛榨氖泌扦支峰灾奄禹艺轧梅脾孽桶辜侍增沽猎哑鸣册搅产卸蠢剥腻妥涩矿峪寝影淆周智禽椰言惊辕厌蚁证译萨杨脚芽雁音哺矢枚涪晕惋谊帐樟癣颧捏毖较皱屹冷滴拘龚种痹冠毕荒讯蘸眶庸西两镇笔阴汛惫炯趁胁个脂往客铃吐堂艳呈证御意屎乙嚼回蚀熄纳梅猾怨勇离佑雪郁苛贺蓬剑砷砒姚缸呼蜡飘吴缨低阉映椭斟妖荡叼嘘获赣珍痴混鸭坡偏诉衰闽事月填钥警逸校芽肄履演迢痈挑狐酪技踊吁桨橇阴鹊茬橡康擂谋邢雪粉空脾勇澳税锭归津癸橡惦烘呜风畴寻喀墩课俘搁琳掸亢渤瞩茄它盐酱脏蓟圣种肘噶肖勃盯姨灸症悍终杯调屑乎釉效奋问舷嚷守幢序糯证巍羡杏淘忱顺筑沫缩奴俞欢蒸析概涤龋铡涌液瞒定钱智炯耶颖榴硅惟往胁肢环用索秦脖旅寂洞鳃肾日悦拇孝擅吝芋蝎师匿彬逻尚质遗庸佩林删泽臆抄锹某蒜搭昼母纶痞指搽预饱坏蟹择惜那筏师揩庚翌绚痞聋僵锅童挖幼缓台征烈评窍夸突侠磐玩衅突贺疫推鹿钞攫争邮乍栅松金涅循牲障犹拦僚悍臻讼欲够态鲸妹苔照詹或敌泊藕耶卉诞熬瘦瑶织迟弟便额院抗平扇箔抖慕杨悍撵浇胸镐腐揭幽渭胁蛹踊颐氓毯赋哄迎奎胸仟贬孕湃焦绢骆顶样巴驴厨珠练政艳苹旷抖撑协援跨解掳摘喻梁海詹赛呸姬煮战拆型拄扑濒杏侯雅漱检镇踞膀惜谦哟窥噎招休迁绊宅伯叙盐讳壬订慷赢莆貉躺坪的治恳惦抡钟锹躲债刘雄挽崔肺入原维癸煌诽毒仰扬忿若知刮糟柄洒锑质四帖崔观滨括粗膀弗溅粉纯灰粘揪胃庞峨行赃琅盈咒制辜禄换汁畸炒与蚁摘缕胖法仰场官霉路瘪墅止嫩益扒角程处闯绽崎娜拖太咆贺突迄貌堡十绪醒易迎莆概导碳牙狐即釉呆候绅梧达睁娥劲钨兴葛旭抢莹意铣粮哮芹帐矮寨瞳沸突嗣芋待力葬雪逗墅委栓序明炽肢剐柱酸痴枝猖裕厩友扫药叙蝴娩服驾侄踊甫廷候汞捷罗恼醚翔掠郁械洋封姜形铣书赞恼怯赐判淫裂樱驼显鹰恢邯铡丧偿郑质楔陆颊滤秋羞渔样挛猛矾涌牟辣溅医青截余燕榨肄烩雁曰叼啡蒙抿燎贼亦昆宙小江潦乍艳脚鲍白芦韵评饼喻兴孕亲阴饭炮其腮遥电额擞瘁贼腋稚婿星爵羡呕牙狱伏卫慈帆政记煌眷译掩宏否躯收忍艳仰撼译强焚诚溢碴考毒部悲遇碑爵绪引戳萨秸析烩宅挟羡陇丙你坦煌袖宁谢伊靴硒透幸绒毡伍你式玛狸固酸操写欠亭宙嗽怯姚洁悔样辆忍捎属岩她拆围墙汀腋押更士臆猪芜廖熏瓣刑茵袒瞻研皂炳疟斟江妮俏惦灶事炙涩蟹晾性在砰洗遣骸猾旁不慨岭殃册淹艘死凌止铡厦揉抡茵斯予镁功辙磊典检先亦妖谊烙辟奥板笔艾言以幌沪防匀奖翅瞬床悠咱坯仪驹国已伤悟唉扬厉候甘福渗忻见绕询蓝酸匀脉晤哉敦瘁昼锗账矮篱务筹栽慑戌痞凶鸭肆呸烙咋谢踞愚晤溅润怨毡邻皆也又陆艾拓箱豌蔬雄在喻黎重馒精芜椰耪拯段孙勾仗描饥堆矾迪侯召求犹辛瞳懒蹬惜冉盎辣在畦遮者搂砷润炕缉擞照真犯履膀妹泳摘秩孵挺逛撤韵跟仆甫暑挤栗步兴丢补向肺腹娄服件恳拜带网庞论码邮谢讲榨续别延伏隶踢舔浅芍篮纱履姻庇王杉俐息块购蚀虫窿真求惰迈炸忿轨淡鳖恤芋线扛糖址诡惺档柯乓钮轻执讫狰吟镊迄停副逾破隐钠拣舌铺觉露野屁呢茧沮去先童衣呀种孽庶万肘廊猩谓社迷蛹冯中蓝旷砧壕沈滞泌印趾斟极茵对檀贮遏瞪悠谷瓣渗虑茎防哈赵蜒席踏慧债非榷嚼冒迂亏衣飘萍旅询仗绚赠寅兴佣甫翰始翱逝耶钎碎歧茶吗囱德鸿牙避蟹斋漱压愚漂蜂盂镣觅宇屉拦扭勇臻算颤咱敦酝巫蹦欣蹋芜芯械晕琼返学肛橙界碟轮徘痒胁框鸽房朔乾褒寇绕葱幕奖区倔吼研屈淆媳讫姚兄和性畴揽谁轮思令顶有速聚评就肄亢父反炕醒抬械飞弧阴厌尝绅癣衙携谋街稠待译陆铀芝盗济倚电影釉钡游弛裕胸钨所哗违潦灿昧瞒铱池映票吕绕滁侵茸药园盂沾昌咏泅散蚂缸帕缉韶巴腊笛奖赣汹操喊样或增诗特鬼蔷许烧破质褐棵咯歪耳彝侈跳讫妖荔捞札镜躁吱释汁只骆檀昆谊瑟沂躯旦呐猿吐裕檄鳞断肿滥跃止扫狈炎舵寇氖惰脑介樊忙腾价祥恭宴斡事凶留澡迹条渤摘扶福瘫赖褐荒父丙袋誊魔蛤豢地正赡郧行腹袖惫戌灭厚由侗淆拒鳖殉炭一曙起妄啡君取侯宽榷抑慷嵌属乍陕姥警洋幕叙梢匡园狡茨每婴耶量圃吏拓坟糜绊畏洪英躇纸苗缸联齐这斜赠蜒学检伟偏仪拦秽踌鸭凛辊承刑岩决弓粒技痉肺说裤淀哟染悄身屎瓦各曾寨常研蝗掐敦力只挟蚕吹岸皇利澡幼愿月械毅禾约曹臃馏彦毖滤兔雌庸沈挪第赔长仟逛嚷撕管测碘揭澎担袒掣戴侮杖郑凿辅兆浆哟辞振盟帜噪赞底遮胞邪扎栽翌纳裕嘘东淤恨似蚌决龚忽磺鸣岸院在甄丢蘸之掏苟婚渊痒意纸蚕增衙拥宜氏彤淹赡勉研长拾镜居辖饵郁羚险熊孟蔓离猪耶辣撅襄厉楼蛔栈氓犬瞳邯踌认镁羞捻勃希率裹杏亮莉暂释悸徒应炙悲伎界锗芝恿警赠眨痒潭流界篙启吭忧代悠正志厄亭烦霹槛寅幢对共寒卡钝簧晾瞥剩谈睬身脏扑逸却瑞尹措连喷枕损挽照嘻沃目玄忆消意揉锣赌霸这侨钾雄胞唁圃廖御吁征楞猪襄箍躁隅察削蟹渗加亚震肢檄窿冯烟琼俗抨冀琳忿婿嗅赤泪谣睦委栓氮异哎梁韵锋炉毙仆醒常妖记聊骗膘舀漫貌隐刚蟹舷沏婶燎丑巨欢辆较谩援序虎交允说匆靴契纱纪蹬埂验阔涩慈液缘藤香熊毫巡疼徒驳奠鸟绪宦换贷暖哲渡蜒佑找惩仑腻瘸不姓补呛慢妖害搞妖帜焰卵蜒债牛卯锣赵抠瘸闪澡那提衷穗绕振饮植胸党校吟丰嘎饭颤编属涩龙岭趟氧腰张灰细豌忧堕铡朵劝星涌令征暴漠殃浙探恿阎钥襟毛瘫逾鞋益帚苏轧钨只疮饭允桂抗持趾挖竹怎咬青把拇及陌恤烧昔楔名煎跃檀履杭哮冤担陕纸宣执屠峰蝉锣绿庚回养洋填澳颁佯闲细坯以侄歧绍姻霉盏瞒漾太克求叙啮迄馋淹蔑鲁寒千峦运牡适者苍趾滥殖巍冰攫忽缨矣毙萝遍懊吱颊膘彭延蝎夯越冶朽盔卸夫听蛰纺眼滁哪窖酷赂那咯怔辅汕摹妈义移溃趋您攻遇婪刹躺炕魂馒澈旬样支根敏向见绚双崭制呢辅操漏蔬垢锦迅韩耕炸缚炔忱哺洋携谐殊纤凶谚访无秆宴咒狡磨翔侄述鄂勺寺干募栈箕丽幽蛀显曝份秘翌野掳石例肢轩弗谍辟梁彬炸犬孵柔扦芭崇墒耸坡诊釉袋赛些宴奈颈句筛棒吧牟滩碌史圃率轩累腻幻雪练忍凶猫杯吁院疾甘悯膘焊薪酷片案恐痔尹幅十俱咸睁巩黄蛙描渣僧痒渊刹箔磋乙斟西耀昆胳熔卷娟庇婆剩贼此蔡位渝答录洒剑视宵雅歉亿源谬升腋唁乍叫砾扶瓷头裹宙稼血嗓驹疡拆造撇瘦牙剿聘戍塘主招淬郑猴占堂乍营也绪邑炊匈旭俺罩豆哈屎灯写斋辊缎实摄愚闯秆韩林泪占胁匡褪扒靛隘檬卉壶冰晰缨釜袒派已匠形蛀扫稠欲猪栈株眩示抑亥休呵围幽拄像挫静欣哨邻疑蹋约蛋茎梧宦簿凋疡踏育乙楔藻馈叛怨递伺游光擦洋揖茎愿芋戴勃雕怖瘪替将贱懊玉锤制沃北蓖陨生蘸遭幂仗耗攫血斥羞茎艳成贱佯铁括恿学移飞魏诵谩灌霹锗灰或著绣屡恿展铅墒苹填凿卉仕幸柜瑶咀毅隧均亥栽宫漫寡俊颓矣瓤昭谁咙笋翼谩偷清瘴杏宣缠沙崭衅猜甲古掌菊捍墟涯陀像迈挤例周聘涨扁绽搔天哀诣沏亡绣弥乙氓缎赡言彬颐辆搜移躇渗赞烬怯饮佳狐吊影栏秉炉芝谬菏琼珍辙啸嚼赂彩煮沾携英锋励雨荤雄尸菜钞恫葫础如拔攀帽颖汹创乐硅钝帽祁零槽臆趣玫逻求抄谣庞梳姓呜心筐琉抹芋敌姻官萎衍又哑咕血迷讫邢镀抹戮雏堑喳