AIDS抗病毒治疗

AIDS抗病毒治疗 重庆市公共卫生医疗救治中心重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市传染病医院重庆市传染病医院 重庆市结核病治疗中心重庆市结核病治疗中心黄成瑜黄成瑜 1398398071913983980719 13983980719 13983980719 什么是艾滋病？什么是艾滋病？vv艾滋病：获得性免疫缺陷综合征艾滋病：获得性免疫缺陷综合征 Acquired 获得性获得性 Immune 免疫免疫 Deficiency 缺陷缺陷 Syndrome 综合征综合征 AIDSHuman 人类人类Immune deficiency 免疫缺陷免疫缺陷Virus 病毒病毒vv艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒HIVn n在人类共同的努力下，艾滋在人类共同的努力下，艾滋在人类共同的努力下，艾滋在人类共同的努力下，艾滋病已不再是当年人们眼中的病已不再是当年人们眼中的病已不再是当年人们眼中的病已不再是当年人们眼中的超级癌症。超级癌症。超级癌症。超级癌症。n n虽然艾滋病仍然无法根治，虽然艾滋病仍然无法根治，虽然艾滋病仍然无法根治，虽然艾滋病仍然无法根治，但通过高效抗病毒药物治疗但通过高效抗病毒药物治疗但通过高效抗病毒药物治疗但通过高效抗病毒药物治疗（鸡尾酒疗法）后，可以非（鸡尾酒疗法）后，可以非（鸡尾酒疗法）后，可以非（鸡尾酒疗法）后，可以非常有效地控制病情的发展，常有效地控制病情的发展，常有效地控制病情的发展，常有效地控制病情的发展，延长生命，延长生命，延长生命，延长生命，长期存活长期存活长期存活长期存活。n n我国我国我国我国“四免一关怀四免一关怀四免一关怀四免一关怀”政策规政策规政策规政策规定：抗病毒治疗免费。定：抗病毒治疗免费。定：抗病毒治疗免费。定：抗病毒治疗免费。艾滋病可以治疗吗？艾滋病可以治疗吗？艾滋病的自然史和分型艾滋病的自然史和分型 New virusassembly1-3 Days艾滋病的自然史艾滋病的自然史5.5.艾滋病期艾滋病期 严重机会性感染、肿瘤严重机会性感染、肿瘤1.1.受感染受感染2.2.急性感染期急性感染期 感染后感染后1-61-6周，类感冒样症状周，类感冒样症状 2 24 4周后，抗体阳转周后，抗体阳转（窗口期）（窗口期）3.3.无症状潜伏无症状潜伏期期 平均平均 8 810 10 年年6.6.死亡死亡4.4.艾滋病前期艾滋病前期 较轻微的机会性感染较轻微的机会性感染 HIVHIV感染自然史感染自然史Lymphocytes CD4N/mm3 sang800400 *Primo-infection *Rplication virale intense *Contrle immunitaire Equilibre *Deficit immunitaire *Rplication virale intense,plus perte contrle immunitaire CD4Stabilit:-virologique -immunologique -cliniqueEvnements cliniques Charge virale VIH 实验室重要指标及其检测实验室重要指标及其检测HIVHIV抗体抗体HIVHIV感染诊断的金标准感染诊断的金标准 初筛试验（初筛试验（ELISAELISA、PAPA、金标）、金标）确认试验（蛋白印迹法）确认试验（蛋白印迹法）CD4CD4细胞计数细胞计数 流式细胞仪流式细胞仪病毒载量病毒载量 bDNAbDNA检测、核酸检测检测、核酸检测艾滋病的治疗方法艾滋病的治疗方法1 1、一般治疗：休息、加强营养、一般治疗：休息、加强营养2 2、免疫调节治疗、免疫调节治疗3 3、抗病毒治疗、抗病毒治疗 HAARTHAARTHAARTHAART高效抗逆转录酶病毒疗法高效抗逆转录酶病毒疗法高效抗逆转录酶病毒疗法高效抗逆转录酶病毒疗法(鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法)香港经验香港经验香港经验香港经验：90%90%患者患者患者患者体内体内体内体内病毒病毒病毒病毒数数数数量低量低量低量低于于于于可被可被可被可被测量测量测量测量水平水平水平水平 75%75%患者可患者可患者可患者可正正正正常工常工常工常工作作作作4 4、抗机会性感染治疗、抗机会性感染治疗艾滋病期艾滋病期(1)(1)原原因因不不明明的的持持续续不不规规则则发发热热3838以以上上，1 1个个月月(2)(2)慢性腹泻次数多于慢性腹泻次数多于3 3次次/日，日，1 1个月个月(3)6(3)6个月之内体重下降个月之内体重下降1010以上以上(4)(4)反复发作的口腔白念珠菌感染反复发作的口腔白念珠菌感染(5)(5)反反复复发发作作的的单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒感感染染或或带带状状疱疱疹疹病病毒毒感染感染(6)(6)肺孢子虫肺炎肺孢子虫肺炎(PCP)(PCP)(7)(7)反复发生的细菌性肺炎反复发生的细菌性肺炎艾滋病期艾滋病期(8)(8)活动性结核或非结核分支杆菌病活动性结核或非结核分支杆菌病(9)(9)深部真菌感染深部真菌感染(10)(10)中枢神中枢神经经系系统统占位性病占位性病变变 (11)(11)中青年人出中青年人出现现痴呆痴呆 (12)(12)活活动动性巨性巨细细胞病毒感染胞病毒感染 (13)(13)弓形虫脑病弓形虫脑病(14)(14)青霉菌感染青霉菌感染 (15)(15)反复反复发发生的生的败败血症血症 (16)(16)皮肤粘膜或内皮肤粘膜或内脏脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤的卡波氏肉瘤、淋巴瘤 核甘类反转录酶抑制剂核甘类反转录酶抑制剂（NRTIs）n n通用名中文名n nZidovudine (ZDV或AZT)齐多夫定n nDidanosis (DDI)去羟肌苷n nZalcitabine (DDC)扎西他滨n nStavudine (D4T)司他夫定n nLamivudine (3TC)拉米夫定n nAbacavir (ABC)阿巴卡韦n nCombivir (AZT+3TC)双汰芝（商品名）n nTrizivir (AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）非核甘类反转录酶抑制剂非核甘类反转录酶抑制剂（NNRTIs）n n 通用名中文名n nNevirapine (NVP)奈韦拉平n nEfavirdine (EFV)依非韦伦netravirine,Intelence 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂（Protease inhibitor）n n通用名通用名中文名中文名n nSaquinavir(FortovaseSaquinavir(Fortovase或或Invirase)Invirase)沙奎那韦沙奎那韦n n （软胶囊或硬胶囊）（软胶囊或硬胶囊）n nIndinavir (IDV)Indinavir (IDV)印地那韦印地那韦n nRitonavir (RTV)Ritonavir (RTV)利托那韦利托那韦n nNelfinavir (NFV)Nelfinavir (NFV)奈非那韦奈非那韦n nAmprenavir (APV)Amprenavir (APV)安普那韦安普那韦n nLopinavir/ritonavirLopinavir/ritonavir 洛匹那韦洛匹那韦/利托那韦利托那韦ndarunavir,Prezista+r治疗时机的选择治疗时机的选择 临床表现临床表现 CD4 CD4细胞计数细胞计数 治疗方案治疗方案 急性感染期急性感染期 无论无论CD4CD4细胞计数为多少细胞计数为多少 建议治疗建议治疗 无症状感染期无症状感染期 350/mm350/mm3 3 350/mm350/mm3 3 治疗治疗是否需要治疗据患者个体情况而定，存在以下情况时考虑治疗：高病毒载量（100000copies/ml），CD4计数下降较快（每年降低100/L）、心血管疾病高风险、合并HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病、MTCT艾滋病相关症状艾滋病相关症状无论无论CD4CD4细胞计数为多少细胞计数为多少 治疗治疗 n n减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好n n免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能n n减缓疾病的进程n n减少药物的毒副作用n n防止耐药的发生n n终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的的目的延迟治疗的益处n n避免影响生活质量(如不方便)n n避免药物不良反应n n延缓耐药的产生n n当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地延迟治疗的危险n n导致免疫系统的损害不可逆转n n抑制病毒的复制可能更困难n n可能增加HIV传播的危险性早期治疗的益处n n较早控制并维持病毒的低复制n n延缓或防止免疫系统的破坏n n降低病毒完全耐药的危险性n n减少HIV传播的危险早期治疗的危险n n因药物治疗导致的生活质量下降n n药物副反应的累积n n如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药n n未来抗病毒治疗的选择余地有限n n抑制了机体的特异性免疫反应n n国外的研究表明国外的研究表明:n n CD4350/mm3或HIV-RNA55000拷贝/ml（RT-PCR法）的HIV感染者，约15%在3年内进展为艾滋病（AIDS），并且治疗后仍可获得免疫重建。当CD4350/mm3相比，死亡率有所上升，但是统计学没有显著性差异。一线抗病毒治疗方案一线抗病毒治疗方案AZT NVP 3TC d4T EFV 治疗的目标治疗的目标CD4 count(cells/mm3)Plasma HIV-RNA(copies/ml)AZT/3TC/EfavirenzVL 400 C/ml 48wVL 50 C/ml1个月VL下降1log c/ml绝大多数病人治疗1-4W后就可以病毒反弹开开始始为为病病毒毒抑抑制制，但但此此后后反反复复多多次次检检测测病病毒毒载载量阳性量阳性50-50050-500，500-1000500-1000，5000,100005000,10000光点现象（光点现象（blipsblips）1.1.单次病毒载量达到单次病毒载量达到50-200 c/ml50-200 c/ml。2.2.需需重重复复检检测测，通通常常认认为为是是与与临临床床治治疗疗相相矛矛盾盾的实验室误差的实验室误差3.3.持续病毒载量持续病毒载量升高才是病毒学治疗失败升高才是病毒学治疗失败免疫学失败 治治疗疗后后第第一一年年，CD4CD4增增加加不不到到25-50 25-50/mm/mm3 3，或或降降低低至至治疗前基线水平以下治疗前基线水平以下注注：患患者者在在接接受受抗抗病病毒毒治治疗疗后后的的第第一一年年，CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞计数平均涨幅应该约为胞计数平均涨幅应该约为150/mm150/mm3 3 基线低治疗效果也较差基线低治疗效果也较差 刚刚刚刚开开始始治治疗疗的的一一段段时时间间涨涨幅幅大大，而而后后的的上上升升较较小小 临床治疗失败需要除外免疫重建炎性综合征（需要除外免疫重建炎性综合征（IRSIRS）n n定义定义：与免疫恢复相关的非典型炎症疾病：与免疫恢复相关的非典型炎症疾病n n多多种种机机会会性性病病原原体体与与特特异异性性免免疫疫恢恢复复相相关（如关（如TBTB、CMVCMV、MACMAC、HCVHCV等）等）n n发生在发生在1W-1W-数月，数月，多发生在多发生在8 8周内周内n n治疗后发生和原机会性感染加重治疗后发生和原机会性感染加重临床治疗失败抗病毒治疗后至少3个月后出现复发或出现新发的机会性感染新发或者复发WHO临床分期期疾病WHO临床期严重疾病期（艾滋病）n nHIVHIV消耗综合征消耗综合征n n肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎n n反复严重的细菌性肺炎反复严重的细菌性肺炎n n慢性单纯疱疹感染（超过一个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何慢性单纯疱疹感染（超过一个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何的内脏器官感染）的内脏器官感染）n n食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）n n肺外结核肺外结核n n卡波济肉瘤卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染）n n弓形虫脑病弓形虫脑病HIVHIV脑病脑病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）n n播散性非结核分枝杆菌感染播散性非结核分枝杆菌感染进展性多灶性脑白质病进展性多灶性脑白质病n n慢性孢子虫病慢性孢子虫病慢性等孢子虫病慢性等孢子虫病n n播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病）播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病）n n复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）n n淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B B细胞非霍奇金淋巴瘤）细胞非霍奇金淋巴瘤）n n侵袭性宫颈癌侵袭性宫颈癌非典型播散性利什曼原虫病非典型播散性利什曼原虫病n n有症状的有症状的HIVHIV相关性神经炎或者心肌炎相关性神经炎或者心肌炎 国家免费二线艾滋病抗病毒药物更换标准判断治疗失败换药药物毒副反应换药何时考虑更换二线药物 医学条医学条件评估件评估依从性依从性评估评估治疗失败患治疗失败患者的发现者的发现 更换药物更换药物规律随访观察规律随访观察判断治疗失败换药病例入选标准 既既往往接接受受一一线线治治疗疗患患者者，必必须须具具备备以以下下两两个个条条件件才能考虑更换新的治疗方案：才能考虑更换新的治疗方案：确确定定患患者者具具备备良良好好的的服服药药依依从从性性，更更换换二二线线治治疗疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。患者连续接受过一线治疗方案至少患者连续接受过一线治疗方案至少1212个月以上。个月以上。根据各地检测能力不同，制订相应换药时机标准WHOWHO临床临床期期WHOWHO临床临床期期WHOWHO临床临床期期WHOWHO临床临床期期耐药检测耐药检测a a显示显示发生耐药突变发生耐药突变无论无论VLVL及及CD4TCD4T淋巴细胞计数多淋巴细胞计数多少少换药换药换药换药换药换药换药换药免疫学失败免疫学失败b b同同时时VLVL1000010000拷拷贝贝/ml/mlc c考虑换药考虑换药考虑换药考虑换药换药换药换药换药免疫学失败免疫学失败b b没有条件进行没有条件进行VLVL检测检测暂不换药暂不换药密切观察密切观察暂不换药暂不换药密切观察密切观察考虑换药考虑换药换药换药更换为二线药物之前流程发现治疗失败发现治疗失败监测病毒载量和监测病毒载量和CD4确定存在治疗失败确定存在治疗失败鉴别是因为药物耐药鉴别是因为药物耐药或是毒副反应或是毒副反应依从性因素依从性因素怀疑治疗失败的患者怀疑治疗失败的患者咨询重庆市艾滋病咨询重庆市艾滋病临床治疗专家组临床治疗专家组记录在记录在NCAIDS免费抗病毒治疗免费抗病毒治疗失败记录表上失败记录表上注释 a：对对于于拷拷贝贝mlml的的患患者者，建建议议先先对对患患者者进进行行依依从从性性教教育育、确确认认依依从从性性良良好好情情况况下下，服服药药个个月月后后再再次次复复查查，如如果果下下降降loglog1010拷拷贝贝mlml时时，可可继继续续随随访访观观察察。没没有有显显著著意意义义下下降的（降的（loglog1010拷贝拷贝mlml），进行耐药检测。），进行耐药检测。注释 b：诊断免疫学失败标准（至少满足下列标准之一，除特殊标注岁以下患者标诊断免疫学失败标准（至少满足下列标准之一，除特殊标注岁以下患者标准外，其他标准适用于所有年龄段患者）：准外，其他标准适用于所有年龄段患者）：CD4CD4T T淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平（连续次，间隔个淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平（连续次，间隔个月以上）月以上）连续次（间隔个月以上）连续次（间隔个月以上）CD4CD4T T淋巴细胞计数由治疗峰值下降淋巴细胞计数由治疗峰值下降或或CD4CD4降至该年龄段严重免疫抑制吁降至该年龄段严重免疫抑制吁yuyu值以下（岁患者）值以下（岁患者）对于连续接受治疗超过年以上对于连续接受治疗超过年以上CD4CD4T T淋巴细胞计数没有达到过个淋巴细胞计数没有达到过个ulul或或CD4CD4上升（岁以下患者）。（建议确认服药依从性并进行病上升（岁以下患者）。（建议确认服药依从性并进行病毒载量检测，警惕免疫重建功能不良。）毒载量检测，警惕免疫重建功能不良。）注释c：VL结果建议在确认依从性良好情况下，服药个月后再次复查，仍超过拷贝mlml，再考虑符合换药的病毒学标准。，再考虑符合换药的病毒学标准。鉴鉴于于药药物物更更换换时时机机的的复复杂杂性性，现现有有的的临临床床分分期期、CD4CD4T T淋淋巴巴细细胞胞计计数数及及尚尚不不能能完完全全准准确确的的评评估估患患者者是是否否发发生生耐耐药药，故故应应尽尽量量争争取取为为患患者者进进行行耐药检测。耐药检测。推荐更换的二线药物治疗方案既往治疗方案d4T/AZT+3TC/ddI+NVP/EFV二线治疗方案TDF(儿童ABC)+3TC+LPV/r有耐药检测结果时可根据患者的耐药突变特点进行个体化药物更换可根据患者的耐药突变特点进行个体化药物更换耐药突变特点耐药突变特点药物选择药物选择发生发生M184VM184V位点突变位点突变仍继续使用仍继续使用3TC3TC仅有仅有NNRTIsNNRTIs突变，未发生任突变，未发生任何何NRTIsNRTIs突变突变可以仅将可以仅将NNRTINNRTI替换为替换为LPV/rLPV/r如发生如发生NRTIsNRTIs高度耐药，可能高度耐药，可能对对TDFTDF不敏感不敏感仍更换为仍更换为TDFTDF因药物毒副反应更换二线药物表原使用药物原使用药物毒副反应毒副反应更换药物更换药物d4Td4Tl l乳酸酸中毒乳酸酸中毒TDF(ABCTDF(ABC儿童儿童)AZTAZTl l乳酸酸中毒乳酸酸中毒TDF(ABCTDF(ABC儿童儿童)ddIddIl l乳酸酸中毒乳酸酸中毒TDFTDF或或3TC3TCNVPNVPl l超敏反应超敏反应l l严重皮疹（级以上皮疹）严重皮疹（级以上皮疹）l l肝炎（级肝功能受损，除外合并肝炎肝炎（级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染）病毒感染）更换更换EFVEFV无效后可更换无效后可更换 LPV/rLPV/rEFVEFVl l超敏反应超敏反应l l严重皮疹（级以上皮疹）严重皮疹（级以上皮疹）l l肝炎（级肝功能受损，除外合并肝炎肝炎（级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染）病毒感染）l l持续而严重的中枢神经系统毒性持续而严重的中枢神经系统毒性 LPV/r LPV/r使用IDV方案的患者使用IDV方案的患者，直接将方案更换为TDF+3TC+LPV/r。WHO 推荐的换药标准WHO Guidelines,Adults and Adolescents,2006 http:/www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/临床失败临床失败临床失败临床失败a a新的新的WHO WHO 定义的第四期的症状出现或者复发定义的第四期的症状出现或者复发b cb c免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败d d CD 4CD 4计数下降至治疗前的水平（或者更低）；计数下降至治疗前的水平（或者更低）；或者通过三个治疗峰值（如果已知）后下降或者通过三个治疗峰值（如果已知）后下降50%50%；或者；或者 CD4 CD4 水平持续低于水平持续低于100 cells/mm 100 cells/mm 3 e3 e病毒学失败病毒学失败病毒学失败病毒学失败血浆病毒载量超过血浆病毒载量超过 10,000 copies/ml 10,000 copies/ml f f53美国 DHHS指南对治疗失败的定义更加严格，主要指病毒学检测结果病毒学失败病毒学失败病毒学失败病毒学失败不完全的病毒学反应不完全的病毒学反应2424周后周后VL 400 copies/mlVL 400 copies/ml4848周后周后VL 50 copies/mlVL 50 copies/ml病毒学反弹：在被抑制后病毒学反弹：在被抑制后VLVL再次可以被测得再次可以被测得 （例如（例如 50 copies/ml50 copies/ml）免疫学失败免疫学失败免疫学失败免疫学失败无法使得无法使得CD4CD4达到或者维持在一个界限值之上达到或者维持在一个界限值之上（尽管病毒被抑制）（尽管病毒被抑制）例如，例如，CD4350-500 CD4350-500 或者在治疗前的或者在治疗前的CD4 CD4 基础基础上上升少于上上升少于50-10050-100临床失败临床失败临床失败临床失败无需等待临床失败的出现无需等待临床失败的出现其他注意事项（一）药物毒副反应监测药物药物毒副反应监测毒副反应监测TDFTDFuu决定使用决定使用TDFTDF前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者可以在专家指导下根据肌酐清除率调整剂量。可以在专家指导下根据肌酐清除率调整剂量。uu使用使用TDFTDF过程中也应过程中也应3-63-6个月检测肾功能指标。个月检测肾功能指标。uu目前目前TDFTDF并没有被批准用于小于并没有被批准用于小于1818月患者。月患者。ABCABCuu儿童患者在使用儿童患者在使用ABCABC后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断超敏反应，应禁止再次使用超敏反应，应禁止再次使用ABCABC。LPV/r LPV/ruu使用使用LPV/rLPV/r的患者应注意监测血脂（包括甘油三脂及胆固的患者应注意监测血脂（包括甘油三脂及胆固醇）。醇）。uu血友病患者使用血友病患者使用LPV/rLPV/r可能加重出血倾向，因此要注意密可能加重出血倾向，因此要注意密切监测。切监测。（二）复方新诺明的使用（二）复方新诺明的使用 对对于于治治疗疗失失败败，患患者者CD4CD4T T淋淋巴巴细细胞胞计计数数 2 2个个ulul时时，需需再再次次给给患患者者使使用用复复方方新新诺诺明明预预防防性性治治疗疗，待待CD4CD4T T淋巴细胞淋巴细胞2 2个个ulul并稳定并稳定3-63-6个月时方可停用。个月时方可停用。（三）使用包括（三）使用包括LPV/rLPV/r方案时，如患者发生结核方案时，如患者发生结核 因因利利福福平平减减低低LPV/rAUCLPV/rAUC超超过过，应应与与专专家家探探讨讨，选选择择采采用用利利福福布布丁丁代代替替利利福福平平、停停止止治治疗疗或或不不使使用用含含有有利利福平的方案的措施。福平的方案的措施。继续使用导致病毒学失败的药物加快了耐药的发生Murri R,et al.JAIDS.2006;41:23-30.Losina E et al,15th CROI 2008,#823Pillay D,et al.14th CROI,Los Angeles 2007,#64257CD4 计数病毒载量病毒学失败免疫学失败临床失败耐药二线药物介绍及使用注意事项克力芝(Lopinavir/ritonavir,Kaletra)洛匹那韦可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。1.1 作用机理洛匹那韦作用于HIV的生命周期1.药 理药效学、药动学药效学、药动学n n药效学药效学n nHIV-1HIV-1蛋白酶抑制药，可阻止蛋白酶抑制药，可阻止Gag-PolGag-Pol大蛋白的分裂，导致产生未成熟大蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。的、无感染力的病毒颗粒。n n药动学药动学n n口服洛匹那韦口服洛匹那韦400mg400mg后，后，1 1小时内达血药浓度峰值小时内达血药浓度峰值(Cmax)(Cmax)，同时服用，同时服用利托那韦，约利托那韦，约5 5小时洛匹那韦达小时洛匹那韦达CmaxCmax，约为，约为6ug/ml6ug/ml，给药后，给药后2424小时，小时，利托那韦的血药浓度大于利托那韦的血药浓度大于0.1ug/ml0.1ug/ml。n n在肝广泛代谢，主要经细胞色素在肝广泛代谢，主要经细胞色素P450(CYP)3A4P450(CYP)3A4代谢，洛匹那韦主要代谢，洛匹那韦主要经粪便排泄经粪便排泄(约约80%)80%)。约。约20%20%的洛匹那韦以原形随粪便排出，低于的洛匹那韦以原形随粪便排出，低于3%3%的洛匹那韦以原形随尿液排出。的洛匹那韦以原形随尿液排出。Kaletra、克力芝、克力芝NFVNFVSQV2000LPV/RTVSGCorLPV/RTVFCT/Tabletor1995-1997-200450020025062520042005lopinavir(400 mg bid)Ritonavir 100 mg bidboost每粒含洛匹那韦每粒含洛匹那韦l33.3mg与利托那韦与利托那韦33.3mg Kaletra、克力芝剂型改变、克力芝剂型改变NFVNFVSQV2000LPV/RTVSGCorLPV/RTVFCT/Tabletor50020025062520042005对对6个月到个月到12岁的患儿岁的患儿推荐下列剂量推荐下列剂量对体重对体重40kg或以下的患儿，等效剂量为一次或以下的患儿，等效剂量为一次(230/57.5)mg/m2，一日，一日2次次 45kg同成人剂量（一次（同成人剂量（一次（400/100），一日），一日2次）次）对对12岁以上的患儿同成人。岁以上的患儿同成人。高 IQ（75倍）Ctrough药物浓度每次给药后时间(小时)低 IQCtrough药物浓度每次给药后时间(小时)EC50EC50 克力芝能维持高的病毒抑制指数（IQ*）*IQ，Inhibitory Quotient=Ctrough/EC50 Ctrough=下次给药前的血浆药物浓度，是检测药物暴露的方法 EC50=抑制 50%病毒复制所需药物浓度，检测病毒株对某种药物易感性的方法克力芝克力芝其他PI【不良反应】常见不良反应为腹泻，通常为轻中度。常见不良反应为腹泻，通常为轻中度。不耐受不耐受GIGI，恶心，呕吐，恶心，呕吐乏力乏力血友病的病人可能有增加出血的危险血友病的病人可能有增加出血的危险远期并发症远期并发症n n转氨酶升高转氨酶升高n n血糖升高血糖升高+n n脂肪重新分布和血脂异常脂肪重新分布和血脂异常+【药物相互作用】辛伐他汀（舒降酯）、阿伐他汀、洛伐他汀合用辛伐他汀（舒降酯）、阿伐他汀、洛伐他汀合用升高血药浓度，增加肌病和横纹肌溶解症的风险升高血药浓度，增加肌病和横纹肌溶解症的风险 可选用可选用普伐他汀（普拉固）、罗舒伐他汀普伐他汀（普拉固）、罗舒伐他汀蛋白酶抑制剂与利福霉素SQV IDVNFVAPVLPVNVPEFV利福平-84%-89%-82%-82%-75%-37%-25%利福布丁-40%-32%-32%-15%0-16%0Finch et al.Arch Intern Med 2002;162:985-92【药物相互作用药物相互作用】利利托托那那韦韦抑抑制制地地高高辛辛的的代代谢谢，使使其其血血药药浓浓度度升升高高，毒毒性性(恶心、呕吐、心律失常恶心、呕吐、心律失常)增强。增强。利托那韦抑制西地那非或伐地那非的代谢利托那韦抑制西地那非或伐地那非的代谢n n使使后后两两者者血血药药浓浓度度升升高高，引引起起不不良良反反应应(低低血血压压、视视力力改变和阴茎异常勃起改变和阴茎异常勃起)。n n故故使使用用本本药药者者，其其西西地地那那非非剂剂量量最最大大不不超超过过每每4848小小时时25mg25mg。【药物相互作用】与与NVPNVP、EFVEFV等合用，洛匹那韦浓度可降低，应增加本药等合用，洛匹那韦浓度可降低，应增加本药剂量。剂量。与与EFVEFV同用时，剂量调整如下同用时，剂量调整如下:n n成人剂量（一次（成人剂量（一次（533/133533/133），一日），一日2 2次）次）n n体重体重50Kg50Kg以下的患儿，等效剂量为一次以下的患儿，等效剂量为一次(300/75)mg/m2(300/75)mg/m2，一日，一日2 2次。次。利托那韦与去羟肌苷同用，由于两者剂型不相容，可导致利托那韦与去羟肌苷同用，由于两者剂型不相容，可导致两者均失活。因此，这两种药应分开服用，间隔时间至少两者均失活。因此，这两种药应分开服用，间隔时间至少2.52.5小时小时替诺福韦替诺福韦（TenofovirTenofovir，TDFTDF）洛匹那韦可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。1.1 作用机理洛匹那韦作用于HIV的生命周期1.药 理商品名：商品名：VireadViread韦瑞德韦瑞德一种核苷酸反转录酶抑制剂（一种核苷酸反转录酶抑制剂（NRTI)NRTI)TDFTDF常常被认定为二线药物，特别当所在国家使用胸腺嘧常常被认定为二线药物，特别当所在国家使用胸腺嘧啶核苷酸类似物（啶核苷酸类似物（d4T or AZT)d4T or AZT)作为一线药物（作为一线药物（WHO)WHO)在某些国家（如美国），作为一线药物在某些国家（如美国），作为一线药物在中国的抗病毒药物治疗手册中，作为二线成人治疗方案在中国的抗病毒药物治疗手册中，作为二线成人治疗方案每片每片300mg300mg，每日口服片，每日口服片无需在餐后服用无需在餐后服用肾消除，肾消除，（药物半衰期）为小时（药物半衰期）为小时TDFTDF也是下列固定剂量组合药物的有效成分之一也是下列固定剂量组合药物的有效成分之一Truvada(TDF/FTC)Truvada(TDF/FTC)Atripla(TDF/FTC/EFV)Atripla(TDF/FTC/EFV)有效的抑制有效的抑制HIVHIV每天一次剂量每天一次剂量良好的耐受性良好的耐受性相对少量药物的相互作用相对少量药物的相互作用较安全：较少线粒体副作用；对脂肪分布影响较少较安全：较少线粒体副作用；对脂肪分布影响较少要监测肾功能（血清肌酐）要监测肾功能（血清肌酐）如果停用如果停用TDFTDF观察观察HBVHBV的反跳的反跳有效对待特定药品抗药性（包括有效对待特定药品抗药性（包括3TC3TC和和AZT/d4TAZT/d4T抗药）抗药）从从d4Td4T疗法换成疗法换成TDFTDF后的安全性及有效性后的安全性及有效性阿巴卡韦阿巴卡韦AbacavirAbacavir，ABCABC一种核苷酸反转录酶抑制剂一种核苷酸反转录酶抑制剂19981998年由年由FDAFDA批准批准300mg bid300mg bid3 3个个月月1616岁岁的的孩孩子子，8mg/kg 8mg/kg bidbid（最最大大剂剂量量300mg 300mg bidbid）联合其他药物联合其他药物不受饮食的限制不受饮食的限制严重肝肾功能损害的病人应禁止服用严重肝肾功能损害的病人应禁止服用ABC毒副作用过过敏敏反反应应：发发热热、皮皮疹疹、疲疲劳劳、胃胃肠肠症症状状、关关节节痛痛、腹腹泻泻、腹腹痛痛、呼呼吸吸困困难难、咽咽喉喉痛痛等等；通通常常在在6 6周内发生。周内发生。可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大。可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大。与与其其它它抗抗病病毒毒药药物物联联合合应应用用时时，可可出出现现脂脂肪肪和和糖糖代谢异常，脂肪重新分布。代谢异常，脂肪重新分布。其它不良反应：恶心、呕吐、腹部不适等。其它不良反应：恶心、呕吐、腹部不适等。ABC 的超敏反应约发生在治疗开始的约发生在治疗开始的1111天天 94%94%的的病病人人发发生生在在6 6周周之之内内，过过敏敏后后二二次次服服药药可可能致命能致命常见的症状：常见的症状：n n发热发热(80%)(80%)，通常通常39-40 39-40 n n皮疹皮疹(70%)(70%)，皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹n n消化道症状消化道症状(50%)(50%)n n不适不适(40%)(40%)二线抗病毒治疗工作要求建建立立规规范范随随访访机机制制。定定点点医医院院要要进进行行规规范范随随访访，保保证证随随访访频频率率，完完成成相相关关检检测测项项目目，并并由由经经治治医医师师填填写写抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗信信息息，确确保保治治疗疗信信息息及及时时准准确确上上报报。相相关关责责任任单单位位负负责责本本辖辖区区内内艾艾滋滋病病二二线线抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗信信息息的的收收集集管管理理与与技技术术支支持持工工作作。同同时时负负责责组组织织落落实定期实定期CD4CD4检测、病毒载量检测、耐药检测的开展或标本保留工作。检测、病毒载量检测、耐药检测的开展或标本保留工作。提提供供技技术术审审核核支支持持。卫卫生生部部艾艾滋滋病病临临床床专专家家工工作作组组负负责责全全国国艾艾滋滋病病二二线线抗抗病病毒毒治治疗疗的的技技术术支支持持与与指指导导。省省级级专专家家组组负负责责特特殊殊技技术术问问题题的的解解释释工工作作，必必要要时时上上报报卫卫生生部部艾艾滋滋病病临临床床专专家家工工作作组组讨讨论论。各各地地确确认认、变变更更艾艾滋滋病病二二线线抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗的的患患者者名名单单及及相相关关信信息息时时，要要先先报报省省级级专专家家组组审审核核同同意意。由由于于药药物物选选择择有有限限，省省级级专专家家组组要要本本着着认认真真负负责责的的态态度，谨慎决定患者是否变更治疗方案。度，谨慎决定患者是否变更治疗方案。确确保保医医疗疗质质量量控控制制。卫卫生生部部工工作作组组将将定定期期组组织织有有关关专专家家，就就艾艾滋滋病病二二线线抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗工工作作的的组组织织、管管理理、实实施施进进行行督督导导，督督导导内内容容包包括括人人员员、经经费费、检检测测、药药品品、信信息息等等工工作作的的落落实实情情况况。各各级级卫卫生生行行政政部部门门要要制制定定计计划划，定定期期或或不不定定期期对对本本辖辖区区内内的的工工作作开开展展情情况进行督查，保证该项工作顺利、有序、科学的开展。况进行督查，保证该项工作顺利、有序、科学的开展。艾滋病可防可治艾滋病可防可治不可怕！不可怕！