ab抗菌药物临床应用的指导原则(临床药学)

抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用暨多重耐药菌如何治疗暨多重耐药菌如何治疗知识培训知识培训滕州市中心人民医院滕州市中心人民医院 临床药学临床药学 杨运朴杨运朴2011年全省抗菌药物临床应用专项年全省抗菌药物临床应用专项整治工作督导结果整治工作督导结果抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。应用的药物之一。目前已用于呼吸科临床的抗菌药品种达目前已用于呼吸科临床的抗菌药品种达10余种。余种。我科去年我科去年6月住院病人中使用抗菌药患者平均占床月住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达位数最高达90.2左右，联合用抗菌药患者占左右，联合用抗菌药患者占90左右，使用强度高达左右，使用强度高达171.39。现在（现在（2月）我院住院病人中使用抗菌药患者平均月）我院住院病人中使用抗菌药患者平均占床位数最高达占床位数最高达78.74左右，使用强度达左右，使用强度达256.2。不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费RMB7亿亿 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 给药方案的制定给药方案的制定 药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义 抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 给药方案的制定给药方案的制定 药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义 内科预防用药原则内科预防用药原则 抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）（一）一、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：一、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；抗菌药物是指对细菌具有抑抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。染依据的，原则上不使用抗菌药物。(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理在使用抗菌药物治在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）（二）二、二、对轻症社区获得性感染或初治患者对轻症社区获得性感染或初治患者，可，可选用常用抗菌药物。选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者感染患者应根据临床表现及感染部位，推应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。要时可以联合用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）（三）三、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因三、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：素：患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。理、免疫功能状态等。抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。给药。有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。抗菌药物的临床应用基本原则（四）抗菌药物的临床应用基本原则（四）四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时小时（重症感染（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物五、五、疗程：疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药正常后继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。执行。尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断六、六、抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。药。抗菌药物的临床应用基本原则（五）抗菌药物的临床应用基本原则（五）七、七、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果八、加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行八、加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则合用药原则 给给药方案的制订（一）药方案的制订（一）根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大，抗菌药物剂量宜较大，单纯性下尿路感染应使用单纯性下尿路感染应使用较小剂量较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂剂量宜较大，量宜较大，胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳给药方案的制订（二）给药方案的制订（二）次数：应该严格按说明书使用（重症除外）次数：应该严格按说明书使用（重症除外）疗程：疗程：一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 23 23 天。急天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 13 13 即可停药。即可停药。G+G+球菌肺炎；退热后球菌肺炎；退热后 35 35 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G-G-杆菌肺炎；杆菌肺炎；退热后退热后 57 57 天可停药。尿路感染；疗程天可停药。尿路感染；疗程 35 35 天，反复发作者稍延长。败血症；天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常病情好转，体温正常 710 710 天后再停药。天后再停药。如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。要严格掌握万古霉素适应症，要严格掌握万古霉素适应症，由耐由耐 内酰胺抗生素的内酰胺抗生素的 G+G+球菌引起的严球菌引起的严重感染。重感染。G+G+球菌感染病人对球菌感染病人对 内酰胺抗生素严重过敏；内酰胺抗生素严重过敏；抗生素相关抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。抗生素。当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，以减少抗菌药物的使用强度。当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，以减少抗菌药物的使用强度。单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。一般不联用三种以上的抗菌药物。给药方案的制订（给药方案的制订（三三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。体感染。喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。道感染。急性感染，应用抗生素后临床疗效如不显著，一般在急性感染，应用抗生素后临床疗效如不显著，一般在 72 72 小小时应考虑改用其他抗菌药物。时应考虑改用其他抗菌药物。抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。理化、药理等配伍禁忌。序贯疗法序贯疗法(sequential(sequential treatment)treatment)序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)严重感染的病人初期需严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法通常序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。不同剂型间的转换。同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（度（50%50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。吸收及耐受口服药物。临临床床上上可可用用于于抗抗感感染染治治疗疗的的药药物物较较多多，但但并并非非所所有有的的药药物物均可作为序贯疗法，均可作为序贯疗法，可提供序贯疗法的药物可提供序贯疗法的药物具有良好的生物利用度（具有良好的生物利用度（50%50%）在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度并并与与静静脉脉制制剂剂有有相相同同的的抗抗菌菌谱谱及及抗抗菌菌活活性性以及相同的临床疗效以及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性且患者具有很好的耐受性和依从性序贯疗法中抗感染药物选择序贯疗法中抗感染药物选择根根据据药药物物的的抗抗菌菌谱谱、药药代代动动力力学学特特性性以以及及临临床床疗疗效效可符合序贯疗法的药物为：可符合序贯疗法的药物为：氟氟喹喹诺诺酮酮类类：包包括括氧氧氟氟沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、加加替替沙沙星、环丙沙星等；星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；头头孢孢菌菌素素类类：如如头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢他他啶啶、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢呋呋辛辛酯酯以以及及复复方方磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑、多多西西环素等，环素等，其其中中以以氟氟喹喹酮酮类类在在临临床床应应用用最最为为广广泛泛，但但氟氟喹喹酮酮类类目前尚不推荐用于目前尚不推荐用于1818岁以下的儿童。岁以下的儿童。降阶疗法感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广谱抗生素。谱抗生素。感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广谱感染者如病情稳定后。可考虑更换次强广谱抗生素。抗生素。降阶疗法药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度超过超过MICMIC（最低抑菌浓度）的（最低抑菌浓度）的5 5倍以上，倍以上，用常规剂量通常有效用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物药物的的MICMIC高于其常规剂量时高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效的血浓度，通常治疗无效住院病人致病菌株分离分布住院病人致病菌株分离分布鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。简简 介介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于泛存在于自然界自然界，属于条件致病菌。该菌，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相呼吸机相关性肺炎关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。学者的严重关注。国内资料表明，国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆约占临床分离的不动杆菌的菌的70%以上。以上。Ab对第三代和第四代头孢对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、米星、妥布霉素妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌）和环丙沙星的耐药率菌达达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢培南、美罗培南、头孢。派酮派酮/舒巴坦和多黏菌素舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。呼吸道感染的治疗中效果较差。鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的阴性杆菌，广泛存在于自然界的水水及及土壤土壤、医院、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。脓液及分泌物。科室分布以科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。械所带有的细菌感染的机会较多。病病 原原不动杆菌属（不动杆菌属（Acinetobacter）分为）分为6种：种：即醋酸钙不动杆菌（即醋酸钙不动杆菌（A.calcoaceticus）、鲁）、鲁菲不动杆菌（菲不动杆菌（A.lwoffi）、鲍曼不动杆菌）、鲍曼不动杆菌（A.baumanii）、溶血不动杆菌（）、溶血不动杆菌（A.haemolytius）、琼氏不动杆菌（）、琼氏不动杆菌（A.junii）和和约翰逊约翰逊不动杆菌（不动杆菌（A.johnsonii）。）。临床表现临床表现 一、肺部感染一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。炎表现。二、伤口及皮肤感染二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。偶可表现为蜂窝织炎。三、泌尿生殖系统感染三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。瘘等。临床表现临床表现 四、菌血症四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复合菌菌血症。性休克。少数可与其他细菌形成复合菌菌血症。五、脑膜炎五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。线索。药物治疗药物治疗 鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、者、ICU病房的患者等威胁很大。病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。更是成了医生和患者的噩梦。药物治疗药物治疗在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，而在院内提取到的不动杆菌属高的比例，而在院内提取到的不动杆菌属的菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼的菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。代头孢菌素也保持着较高的耐药率。药物治疗药物治疗通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。药物治疗药物治疗考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有故用药时应联合用药。常用的方案有-内酰内酰胺类胺类+氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类等。首选的方案为头孢哌酮等。首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+磷霉素磷霉素（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+环丙沙星等）。环丙沙星等）。根据目标细菌耐药率使用药物根据目标细菌耐药率使用药物（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎的抗菌药物，应慎重经验用药。重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。再决定是否恢复其临床应用。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。内科预防用药原则内科预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果果如，目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如，目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗予经验治疗新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDSAIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3，骨髓骨髓及某些肝移植患者及某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B B组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科预防用药可能有效者内科预防用药可能有效者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5(2相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+11联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用拮抗作用抗菌药物协同的机制抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同如两药的作用机制相同如SMZ-TMPSMZ-TMP两药的作用机制不同两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉两性霉素素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，克拉维酸，舒巴坦，三唑巴舒巴坦，三唑巴坦坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药抑制不同的耐药菌群如抗结核药联合用药的条件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加同或累加两药具相似的药代动力学特性两药具相似的药代动力学特性联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织(如如CNS,CNS,骨骨)的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染不合理多药合用的后果不合理多药合用的后果使耐药菌株增多使耐药菌株增多使疗效减低使疗效减低不良反应增多不良反应增多(毒性反应，过敏反应毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗给人以虚假的安全感，贻误正确治疗（抗菌药物用后如何评估抗菌药物用后如何评估（1）用药后一般）用药后一般3天要进行疗效评价。天要进行疗效评价。（2）用药后）用药后7天，进行小结。天，进行小结。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应用的基本原则者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法整给药剂量及方法老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他药浓度增高，青霉素、头孢和其他 内内酰胺类可用正常剂量的酰胺类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他物，青霉素、头孢和其他 内酰胺类为内酰胺类为常用药常用药氨基糖苷类、万古霉素、氟喹酮类、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹酮类、万古、去甲万古尽可能避免应用万古、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 哺乳期患者抗菌药物应用哺乳期患者抗菌药物应用母乳中含量母乳中含量1%1%：青霉素、头孢和其他：青霉素、头孢和其他 内内酰胺类、氨基糖苷类酰胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳停哺乳临床常见的不合理使用抗菌药物的临床常见的不合理使用抗菌药物的情况情况一、一、使用时间过长使用时间过长二、二、选用级别过高选用级别过高三、三、选用药品不合理选用药品不合理四、四、用法用量不合理用法用量不合理五、五、单次用药剂量过大单次用药剂量过大六、六、联合使用不合理联合使用不合理七、七、无用药指征无用药指征八、八、药品更换无指征，随意性很大药品更换无指征，随意性很大管理与督察管理与督察建立相应管理与督察制度，定期检查建立相应管理与督察制度，定期检查“抗菌药物抗菌药物”使用情况使用情况我院已将我院已将“抗菌药物抗菌药物”使用情况纳入使用情况纳入了医疗质量和综合目标管理考核体系了医疗质量和综合目标管理考核体系谢谢 谢谢 ！患者陈某，女，年龄患者陈某，女，年龄45岁，入院诊断：系统性红斑狼疮；体温岁，入院诊断：系统性红斑狼疮；体温36.2，白细胞，白细胞2.5*109/L（参考值（参考值410*109/L），中性细胞比率），中性细胞比率66.3%（参考值（参考值4577%）。）。处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml 静滴，静滴，qd，（，（7.5-7.26，共，共21天）天）注射用氨曲南注射用氨曲南 2g 个个 案案 一一1、氨氨曲曲南南适适用用于于治治疗疗敏敏感感需需氧氧革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌所所致致感感染染，该该患患 者者未未做做药药敏敏试试验验及及细细菌菌培培养养不不建建议议作作为为预预防防治治疗疗的的药药物物。2、该该患患者者在在没没有有临临床床用用药药指指征征的的前前提提下下使使用用本本药药物物属属于于用用药药 无无指指征征。此此外外，该该患患者者连连续续使使用用21天天，用用药药时时间间过过长长。3、根根据据氨氨曲曲南南说说明明书书，中中重重度度感感染染每每次次1或或2g，每每8或或12小小 时一次，该患者每天用药次数不合理；时一次，该患者每天用药次数不合理；4、应当首选国家基本药物。、应当首选国家基本药物。初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见患者王某，男，患者王某，男，0岁岁1月，体重月，体重3.4kg。入院诊断：新生儿肺炎，。入院诊断：新生儿肺炎，新生儿腹泻，新生儿黄疸；体温：新生儿腹泻，新生儿黄疸；体温：36.5，白细胞：，白细胞：15.68*109/L（参考值（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：），中性细胞比率：42.34%（参考值（参考值45-77%）。）。处方用药：处方用药：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液2ml 静注，静注，bid（8.25-9.4，9天）天）注射用盐酸头孢吡肟注射用盐酸头孢吡肟0.15g个个 案案 二二1.头孢吡肟属第四代头孢菌素类，新生儿使用属用药档次偏高头孢吡肟属第四代头孢菌素类，新生儿使用属用药档次偏高；2.头孢吡肟说明书规定：对头孢吡肟说明书规定：对2月龄以下儿童使用本品应谨慎；月龄以下儿童使用本品应谨慎；3.该患者连续用药该患者连续用药9天，用药时间过长。天，用药时间过长。4.未首选国家基本药物未首选国家基本药物。初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见 患者赵某，女，患者赵某，女，42岁。因岁。因“右腕、右上臂砍伤流血功能受限右腕、右上臂砍伤流血功能受限1小时小时”入院。入院诊断：右腕、右上臂刀砍伤。体温：入院。入院诊断：右腕、右上臂刀砍伤。体温：36.5，白细胞，白细胞9.42*109/L（参考值（参考值4-10*109/L），中性细），中性细胞比率胞比率74.6%（参考值（参考值45-77%）。）。处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，bid（8.21-8.24，3天）天）注射用阿莫西林钠克拉维酸钾注射用阿莫西林钠克拉维酸钾3g奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液0.5g,静滴，静滴，qd（8.21-8.27，6天）天）氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd（8.24-8.25，1天）天）注射用头孢噻吩钠（大）注射用头孢噻吩钠（大）2g氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，bid（8.25-9.1，7天）天）注射用头孢噻吩钠（大）注射用头孢噻吩钠（大）2g个个 案案 三三1、根据阿莫西林克拉维酸钾说明书，成人和、根据阿莫西林克拉维酸钾说明书，成人和12岁以上儿童每岁以上儿童每次次1.2g，溶于，溶于50100ml生理盐水，每日生理盐水，每日23次。该患者单次。该患者单次用药剂量太大，且溶媒量偏大；次用药剂量太大，且溶媒量偏大；2、阿莫西林钠克拉维酸钾与头孢噻吩钠均属于、阿莫西林钠克拉维酸钾与头孢噻吩钠均属于-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，且抗菌谱相似，不建议同时使用；药物，作用机制相同，且抗菌谱相似，不建议同时使用；3、8月月24日换药时见伤口愈合良好，无红肿及渗液。又连用日换药时见伤口愈合良好，无红肿及渗液。又连用7天抗菌药物，术后用药时间过长。天抗菌药物，术后用药时间过长。初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见个个 案案 四四患者周某，女，患者周某，女，41岁，岁，7月月7日因日因“右膝部疼痛半年余右膝部疼痛半年余”入入院。入院诊断：右膝前交叉韧带损伤，右膝半月板损伤。院。入院诊断：右膝前交叉韧带损伤，右膝半月板损伤。7月月9日日11:30在硬膜外麻醉下行在硬膜外麻醉下行“关节镜探查、滑膜皱襞切除关节镜探查、滑膜皱襞切除术术”。体温：。体温：36.5，白细胞：，白细胞：5.56*109/L（参考值（参考值4-10*109/L）.中性细胞比率：中性细胞比率：59.1%（参考值（参考值45-77%）。）。处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，术前静滴，术前阿莫西林钠克拉维酸钾阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g 氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd，7.97.12头孢哌酮他唑巴坦钠头孢哌酮他唑巴坦钠3g 1、应用人工植入物的骨科手术如骨折内固定术、脊柱融合术、关节、应用人工植入物的骨科手术如骨折内固定术、脊柱融合术、关节 置换术等，可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松预防用药，而置换术等，可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松预防用药，而 阿莫西林钠克拉维酸钾属于青霉素类，头孢哌酮他唑巴坦钠属第三阿莫西林钠克拉维酸钾属于青霉素类，头孢哌酮他唑巴坦钠属第三 代头孢菌素，该患者药物选择不适宜；代头孢菌素，该患者药物选择不适宜；2、根据阿莫西林钠克拉维酸钾说明书，成人和、根据阿莫西林钠克拉维酸钾说明书，成人和12岁以上儿童，每岁以上儿童，每8小小时一次，每次时一次，每次1.2g。可用注射用水或生理盐水配制，该患者单次用。可用注射用水或生理盐水配制，该患者单次用 药剂量太大；药剂量太大；3、根据头孢哌酮他唑巴坦钠说明书，成人用量，每次、根据头孢哌酮他唑巴坦钠说明书，成人用量，每次2g，每，每8小时或小时或 12小时静脉滴注小时静脉滴注1次。该患者单次用药剂量偏大，且每天用药次数次。该患者单次用药剂量偏大，且每天用药次数 不合理，应每天多次给药为宜。不合理，应每天多次给药为宜。4、应当首选国家基本药物。、应当首选国家基本药物。初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见 患者杨某，女，患者杨某，女，56岁，入院诊断：肺部感染，非胰岛素依赖型糖岁，入院诊断：肺部感染，非胰岛素依赖型糖尿病，高血压病尿病，高血压病2级。体温：级。体温：36.4，白细胞为，白细胞为9.11*109/L（参考（参考值值410*109/L），中性细胞比率），中性细胞比率78.0%（参考值（参考值4577%）。）。处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，qd（7.3-7.17，14天）天）阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾3.6g 氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml 静滴，静滴，qd（7.3-7.17，14天）天）注射用头孢孟多酯钠注射用头孢孟多酯钠3g个个 案案 五五1、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做培养加药敏试验，然、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做培养加药敏试验，然后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结果调整用药；后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结果调整用药；2、根据阿莫西林钠克拉酸钾说明书，成人和、根据阿莫西林钠克拉酸钾说明书，成人和12岁以上儿童，每岁以上儿童，每8小时小时一次，每次一次，每次1.2g。该患者单次用药剂量太大，且每天用药次数不合。该患者单次用药剂量太大，且每天用药次数不合理；理；3、根据头孢孟多酯钠说明书，成人一般感染、根据头孢孟多酯钠说明书，成人一般感染1次次0.51g，每，每48h一次，一次，较重感染较重感染1次次1g，每，每46h一次；该患者单次用药剂量太大，且每天一次；该患者单次用药剂量太大，且每天用药次数不合理；用药次数不合理；4、两者均属于、两者均属于-内酰胺类抗菌药，作用机制相同，抗菌谱重叠，适应内酰胺类抗菌药，作用机制相同，抗菌谱重叠，适应症相似，属重复用药；症相似，属重复用药；5、该患者连续用药、该患者连续用药14天，用药时间太长；天，用药时间太长；6、应当首选国家基本药物。、应当首选国家基本药物。初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见 患者朱某，男，患者朱某，男，56岁，入院诊断：肺部感染、左胸腔积液、肺气岁，入院诊断：肺部感染、左胸腔积液、肺气肿；入院体温：肿；入院体温：38.4，8月月11号以后体温恢复正常，号以后体温恢复正常，8月月4日查白日查白细胞：细胞：22.44*109/L（参考值（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：），中性细胞比率：88.9%（参考值（参考值45-77%）；）；8月月19日查白细胞：日查白细胞：7.87*109/L（参考（参考值值4-10*109/L），中性细胞比率：），中性细胞比率：69.9%（参考值（参考值45-77%）。）。8月月7日痰培养结果：正常菌群生长。日痰培养结果：正常菌群生长。个个 案案 六六 处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，bid（8.4-8.8，4天）天）注射用头孢哌酮舒巴坦钠注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5g氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，bid（8.4-8.5，1天）天）替卡西林克拉维酸钾（小）替卡西林克拉维酸钾（小）4.8g 氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，bid（8.5-9.5，30天）天）替卡西林克拉维酸钾（小）替卡西林克拉维酸钾（小）4.8g氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd（8.8-9.5，27天）天）左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.4g1、头孢哌酮舒巴坦钠与替卡西林克拉维酸钾均属于、头孢哌酮舒巴坦钠与替卡西林克拉维酸钾均属于-内酰胺类内酰胺类抗菌药物，均为广谱抗菌药物，作用机制相同，抗菌谱相似，抗菌药物，均为广谱抗菌药物，作用机制相同，抗菌谱相似，不建议同时使用；不建议同时使用；2、替卡西林克拉维酸钾常用剂量：每次、替卡西林克拉维酸钾常用剂量：每次1.6g3.2g，每，每68小小时给药一次，该患者单次用药剂量偏大；时给药一次，该患者单次用药剂量偏大；3、左氧氟沙星注射液静脉滴注：成人每日、左氧氟沙星注射液静脉滴注：成人每日0.4g，分，分2次静滴，该次静滴，该患者单次用药剂量偏大，每天用药次数不合理；患者单次用药剂量偏大，每天用药次数不合理；初步点评：初步点评：专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见个个 案案 七七患者甘某，男，患者甘某，男，33岁，入院诊断：埋伏齿，智齿冠周炎。入岁，入院诊断：埋伏齿，智齿冠周炎。入院体温院体温36.8，手术名称：拔牙术，手术时间：，手术名称：拔牙术，手术时间：2011年年6月月27日日15：00-16：00。白细胞：。白细胞：5.12*109/L（4-10*109/L），中），中性细胞比率：性细胞比率：60.9%（45-77%）。）。处方用药：处方用药：氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd（6.27-7.1，4天）天）注射用氨曲南（中）注射用氨曲南（中）3g氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd（6.27-7.1，4天）天）奥硝唑注射液奥硝唑注射液0.5g氯化钠注射液氯化钠注射液250ml 静滴，静滴，qd（6.27-7.1，4天）天）盐酸林可霉素注射液盐酸林可霉素注射液2.4g1、氨氨曲曲南南为为单单环环-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素，仅仅对对需需氧氧革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌 有有作作用用，为为杀杀菌菌剂剂；林林可可霉霉素素对对常常见见的的革革兰兰阳阳性性菌菌及及厌厌氧氧菌菌具具有有良良好好的的抗抗菌菌作作用用，该该药药物物一一般般为为抑抑菌菌剂剂，高高浓浓度度时时对对部部分分敏敏感感菌菌也也具具有有杀杀菌菌作作用用；奥奥硝硝唑唑为为第第三三代代硝硝基基咪咪唑唑类类抗抗菌菌药药，主主要要用用于于厌厌氧氧菌菌感感染染的的治治疗疗及及预预防防。奥奥硝硝唑唑与与林林可可霉霉素素联联用用，属属抗菌谱重叠；抗菌谱重叠；2、该该类类手手术术术术后后预预防防用用药药通通常常选选用用一一代代或或者者二二代代头头孢孢菌菌素素，可可加加用用甲甲硝硝唑唑。对对于于内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌药药物物过过敏敏者者，可可选选用用克克林林霉霉素素预预防防葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌感感染染，选选用用氨氨曲曲南南预预防防革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌感感染染。必必要要时时可可联联合合使使用用，该该病病人人无无药药物物过过敏敏史史，属属药药物物选选择不合理；择不合理；初步点评：初步点评：3、根据（中）氨曲南说明书，中重度感染每次、根据（中）氨曲南说明书，中重度感染每次1或或2g，每，每8 或或12小时一次，该患者单次用药剂量偏大，每天用药次小时一次，该患者单次用药剂量偏大，每天用药次 数不合理；数不合理；4、根据林可霉素说明书，静脉滴注：一般成人一次、根据林可霉素说明书，静脉滴注：一般成人一次0.6g，每，每 8小时或小时或12小时小时1次，该患者单次用药剂量偏大，每天用次，该患者单次用药剂量偏大，每天用 药次数不合理；药次数不合理；5、应当首选国家基本药物。、应当首选国家基本药物。专家点评意见专家点评意见专家点评意见专家点评意见个个 案案 八八患者夏某，男，患者夏某，男，1岁岁5月，体重月，体重10kg，6月月11日因日因“反复发热、反复发热、咳嗽咳嗽6天天”入院。入院诊断：支气管炎。体温：入院。入院诊断：支气管炎。体温：38.3，白细，白细胞：胞：7.86*109/L（参考值（参考值4-10*109/L），中性细胞比率：），中性细胞比率：31.54%（参考值（参考值45-77%）。）。氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，qd，6.13-6.22（9天）天）注射用盐酸头孢替安注射用盐酸头孢替安1g5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml 静滴，静滴，qd，6.21-6.28（7天）天）利福霉素钠利福霉素钠0.125g氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，bid，6.23-7.1（7天）天）头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠0.5g葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，bid，6.25-7.1（5天）天）美洛西林钠舒巴坦钠美洛西林钠舒巴坦钠0.6g处方用药：处方用药：葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液100ml 静滴，静滴，bid，6.11-6.13（2天）天）注射用拉氧头孢（大）注射用拉氧头孢（大）0.5g 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml 静滴，静滴，qd，6.13-6.19（6天）天）乳糖酸阿奇霉素（其仙）乳糖酸阿奇霉素（其仙）0.1g 1、该患者更换药物太频繁；、该患者更换药物太频繁；2、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做痰培养加药敏、建议患者入院后应立即采取痰标本，首先做痰培养加药敏 试验，然后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结试验，然后再经验治疗；明确病原体后，可按药敏试验结 果调整用药；果调整用药；3、根据乳糖酸阿奇霉素说明书，儿童和、根据乳糖酸阿奇霉素说明书，儿童和18岁以下患者使用本岁以下患者使用本 品的安品的安 全性尚不清楚，所以儿童应慎用本品。全性尚不清楚，所以儿童应慎用本品。4、根据头孢替安说明书，小儿一日、根据头孢替安说明书，小儿一日4080mg/kg，分，分34次给次给 药，