病理学-心血管系统疾病

病病 理理 学学赣南医学院病理学教研室江西赣州 341000第六章第六章 心血管系统疾病心血管系统疾病教案授课内容及时间安排：授课内容及时间安排：授课内容及时间安排：授课内容及时间安排：第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化6060第二节第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病2020第三节第三节 高血压高血压20+4020+40第五节第五节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎2020第四节第四节 风湿病风湿病10+15+2010+15+20第六节第六节 心瓣膜病心瓣膜病1515第七节第七节 心肌病和心肌炎心肌病和心肌炎2020教学目的与要求：教学目的与要求：教学目的与要求：教学目的与要求：掌握：掌握：掌握：掌握：1 1、动脉粥样硬化症的基本病变。、动脉粥样硬化症的基本病变。、动脉粥样硬化症的基本病变。、动脉粥样硬化症的基本病变。2 2、冠心病的类型、病变及后果。、冠心病的类型、病变及后果。、冠心病的类型、病变及后果。、冠心病的类型、病变及后果。3 3、高血压各期的病变及后果。、高血压各期的病变及后果。、高血压各期的病变及后果。、高血压各期的病变及后果。4 4、风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病变。、风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病变。、风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病变。、风湿病的基本病变及风湿性心脏病的病变。熟悉：熟悉：熟悉：熟悉：1 1、动脉粥样硬化症的病因、发病机理。、动脉粥样硬化症的病因、发病机理。、动脉粥样硬化症的病因、发病机理。、动脉粥样硬化症的病因、发病机理。2 2、高血压病的病因及发病机理。、高血压病的病因及发病机理。、高血压病的病因及发病机理。、高血压病的病因及发病机理。3 3、风湿病的基本病变。、风湿病的基本病变。、风湿病的基本病变。、风湿病的基本病变。4 4、亚急性细菌性心内膜炎的病因，病理变化。、亚急性细菌性心内膜炎的病因，病理变化。、亚急性细菌性心内膜炎的病因，病理变化。、亚急性细菌性心内膜炎的病因，病理变化。5 5、病毒性心肌炎病理变化。、病毒性心肌炎病理变化。、病毒性心肌炎病理变化。、病毒性心肌炎病理变化。了解：了解：了解：了解：1 1、风湿病的病因、发病机理。、风湿病的病因、发病机理。、风湿病的病因、发病机理。、风湿病的病因、发病机理。2 2、亚急性细菌性心内膜炎发病机理及临床联系。、亚急性细菌性心内膜炎发病机理及临床联系。、亚急性细菌性心内膜炎发病机理及临床联系。、亚急性细菌性心内膜炎发病机理及临床联系。3 3、心肌病分型、病理变化。、心肌病分型、病理变化。、心肌病分型、病理变化。、心肌病分型、病理变化。前前前前 言言言言右右右右左左左左心血管疾病后天性：多数先天性：少数风湿性心瓣膜炎瓣膜增厚和变形动脉粥样硬化血管腔狭窄器官和组织缺血性改变冠心病心脏冠状动脉粥样硬化引起的一种心肌缺血性疾患是由于胚胎时期发育异常所致，称为先天性心脏或先天性心血管畸形。目前，在世界各国各种疾病的目前，在世界各国各种疾病的发病率和死亡率统计中，心血管系统疾发病率和死亡率统计中，心血管系统疾病均占第一位，约等于恶性肿瘤的两倍。病均占第一位，约等于恶性肿瘤的两倍。据欧美一些国家统计，心血管疾病年死据欧美一些国家统计，心血管疾病年死亡率是亡率是430/10430/10万人口，而恶性肿瘤年死万人口，而恶性肿瘤年死亡率是亡率是175/10175/10万人口；在美国，由于心万人口；在美国，由于心血管疾病死亡的人数占各种疾病死亡总血管疾病死亡的人数占各种疾病死亡总数的数的38%39%38%39%；在英国，心血管疾病死亡；在英国，心血管疾病死亡人数占全部死亡总人数的三分之一。人数占全部死亡总人数的三分之一。在我国，由于经济建设的日益发展，人民生活水平不断提高，心血管疾病死亡病例亦逐年增多，已从五十年代的第三位上升到七十年代以来至今的第一位。第一节 动脉粥样硬化第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病第三节 高血压第四节 风湿病第五节 感染性心内膜炎第六节 心瓣膜病第七节 心肌病和心肌炎第八节 心包炎和心脏肿瘤第九节 周围血管病第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化一、病因和发病机制二、病理变化 动脉粥样硬化是严重危害人类健康动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见病。其并发症是西方工业发达国的常见病。其并发症是西方工业发达国家的主要死亡原因之一。近年来，本病家的主要死亡原因之一。近年来，本病在我国亦有明显增加的趋势。据尸检结在我国亦有明显增加的趋势。据尸检结果，在果，在40494049岁的人群中，冠状动脉和岁的人群中，冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36%58.36%和和 88.31%88.31%，并随着年龄的增并随着年龄的增长而逐渐增加。长而逐渐增加。我国的动脉粥样硬化发病率，我国的动脉粥样硬化发病率，以秦岭、淮河为界，尸检中动脉粥样硬以秦岭、淮河为界，尸检中动脉粥样硬化的检出率北方高于南方；相同程度的化的检出率北方高于南方；相同程度的病变，冠状动脉粥样硬化在年龄上北方病变，冠状动脉粥样硬化在年龄上北方比南方约早比南方约早1010年。动脉粥样硬化多见于年。动脉粥样硬化多见于中、老年人，但以中、老年人，但以40494049岁发展最快，岁发展最快，因此不宜仅视为老年病。在因此不宜仅视为老年病。在20492049岁组，岁组，主动脉粥样硬化的检出率女性高于男性，主动脉粥样硬化的检出率女性高于男性，而冠状动脉粥样硬化的检出率男性高于而冠状动脉粥样硬化的检出率男性高于女性。女性。动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,ASatherosclerosis,AS)是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉（如主的动脉疾病。主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。基本病变是动脉冠状动脉、脑动脉等）。基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化、粥样内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心和起一系列继发性病变，特别是发生在心和脑等斝，可引起缺血性改变。脑等斝，可引起缺血性改变。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 危险因素动脉粥样硬化的病因仍不清楚，不过已知与两个方面有关：脂质代谢障碍血脂异常；动脉内膜损伤。脂质代谢障碍脂质代谢障碍血脂异常血脂异常众所周知，高脂血症，特别是甘油三酯和胆固醇酯增高是动脉粥样硬化发生的主要原因。据统计，血胆固醇含量超过260mg/dl（高脂血症）的人发生心冠状动脉粥样硬化的机率比血胆固醇含量低于220mg/dl的人高7倍。居民饮食中胆固醇含量高的国家比饮食中胆固醇低的国家动脉粥样硬化发病率高。血浆脂质几乎总是以脂蛋白（LP）形式存在。其中的低密度脂蛋白（LDL）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化和冠心病的重要致病因素，尤其是LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL)的水平，被认为是判断冠心病的最佳指标。研究发现，LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进粥样斑块形成的作用。目前认为，氧化LDL(ox-LDL)是最重要的致粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子。氧化LDL不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞的清道夫受体识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。此外，极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）也与动脉粥样硬化的发生密切相关，因为它们的残体不仅可转化为LDL，而且能被巨噬细胞摄取，沉积于粥样斑块内。相反，高密度脂蛋白（HDL）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）却具有很强的抗动脉粥样硬化和冠心病发病的作用。其机制可能为：HDL是胆固醇逆向转运的载体，促使胆固醇从肝外组织（包括血管壁）转运入肝内并被降解和排泄；在血浆中，HDL与VLDL、LDL及CM进行TG和CM的交换，最终使VLDL及CM以残体形式被降解和排泄。造成高脂血症的原因很多，包括：外源性摄入过多：主要是饮食中含有饱和脂肪酸组成的动物蛋白过多，而又缺少体力活动。另外，我国人多以碳水化合物为主食，而高碳水化合物通过影响脂质代谢而易发生高甘油三酯血症，从而有利于动脉粥样硬化的发生。内源性合成过多：见于各种引起高脂血症的疾病。如糖尿病、甲状腺机能减退、肾病综合征、家族性高胆固醇血症等。动脉内膜损伤动脉内膜损伤正常动脉壁只有少量分子量较小的脂蛋白从正常动脉壁只有少量分子量较小的脂蛋白从血中进入内膜，而且这些进入内膜的脂蛋白血中进入内膜，而且这些进入内膜的脂蛋白又可透过中膜经外膜淋巴管移出，既使在此又可透过中膜经外膜淋巴管移出，既使在此过程中动脉壁内有少量胆固醇析出，也可因过程中动脉壁内有少量胆固醇析出，也可因动脉壁具有合成磷脂和蛋白质的能力而将它动脉壁具有合成磷脂和蛋白质的能力而将它运载清除。但是，动脉内膜损伤后，常可造运载清除。但是，动脉内膜损伤后，常可造成下述改变：成下述改变：内皮细胞受损，甚至坏死、脱落，导致内膜通透性增加，使血中各种脂蛋白均能容易地进入内膜；内皮细胞损伤后，暴露其下方的胶原纤内皮细胞损伤后，暴露其下方的胶原纤维，可使血中的血小板粘附并聚集于局部维，可使血中的血小板粘附并聚集于局部（形成附壁血栓）。聚集的血小板和内皮（形成附壁血栓）。聚集的血小板和内皮细胞均可释放生长因子，从而刺激动脉中细胞均可释放生长因子，从而刺激动脉中膜平滑肌细胞移入内膜并增生。这种增生膜平滑肌细胞移入内膜并增生。这种增生的平滑肌细胞不仅能吞噬和分解脂蛋白，的平滑肌细胞不仅能吞噬和分解脂蛋白，还具有产生胶原纤维、弹力纤维和酸性粘还具有产生胶原纤维、弹力纤维和酸性粘多糖等基质成分的能力。多糖等基质成分的能力。由由动脉内膜损伤而引起的这些改变，对动脉内膜损伤而引起的这些改变，对动脉粥样硬化的发生和发展均十分重要。动脉粥样硬化的发生和发展均十分重要。引起动脉内膜损伤的因素有：引起动脉内膜损伤的因素有：高血压：据统计，高血压病患者与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，而且病变较重。高血压病人的冠状动脉粥样硬化患病率比正常血压者高4倍；动脉粥样硬人病灶分布有一定规律性，多见于大动脉的分支部、血管分叉口、血管弯曲处等血流动力学容易发生变化的部位。吸烟：吸烟能使血中一氧化碳浓度增高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤；大量吸烟可使血中LDL易于氧化，氧化LDL可促进血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞；烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子以及某些致突变物质，后者可使血管平滑肌细胞增生。这些因素均可促进AS的发生。其其 它它年龄：大量资料表明动脉粥样硬化的检出率和病变的严重程度均随年龄的增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。随着年龄的增加，动脉壁出现以下与动脉粥样硬化发病有关的变化：内皮细胞密度下降，大的或巨大的多核内皮细胞增多；内膜纤维增生性增厚；在动脉分叉或分支开口处出现白色增厚区，称为内膜垫。遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素：冠心病的家族性集聚现象提冠心病的家族性集聚现象提示遗传因素是动脉粥样硬化的危险因素之一。示遗传因素是动脉粥样硬化的危险因素之一。已知约有已知约有200200种基因可能对脂质的摄取、代种基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响。直接参与脂质代谢的载谢和排泄产生影响。直接参与脂质代谢的载脂蛋白脂蛋白(apo)(apo)、酶和受体的基因均已被证实酶和受体的基因均已被证实和定位：例如和定位：例如apoA-(11q)apoA-(11q)、apoB(2p)apoB(2p)、apoEapoE和和apoC(19q)apoC(19q)、脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶LPL(8p)LPL(8p)、肝肝酯酶酯酶HL(5q)HL(5q)、LCATLCAT和胆固醇转运蛋白和胆固醇转运蛋白CEPT(16q)CEPT(16q)、LDLLDL受体受体(19q)(19q)、清道夫受体清道夫受体(8p)(8p)等等。等等。这些基因及其产物的变化和饮食因素的相互作用可能是高脂血症的最常见原因。但在相对少见的原发性高脂血症，某一种基因的突变就可是决定性的因素。例如，LDL受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症；家族性高甘油三酯血症的不同亚型则分别与LPL基因缺陷或apoC-基因缺陷有因果关系。性别：性别：性别：性别：女性在绝经期前冠状动脉粥样硬女性在绝经期前冠状动脉粥样硬女性在绝经期前冠状动脉粥样硬女性在绝经期前冠状动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，其化的发病率低于同龄组男性，其化的发病率低于同龄组男性，其化的发病率低于同龄组男性，其HDLHDLHDLHDL水平高水平高水平高水平高于男性，于男性，于男性，于男性，LDLLDLLDLLDL水平低于男性，绝经期后，两水平低于男性，绝经期后，两水平低于男性，绝经期后，两水平低于男性，绝经期后，两性间的这种差异消失。这可能与雌激素的性间的这种差异消失。这可能与雌激素的性间的这种差异消失。这可能与雌激素的性间的这种差异消失。这可能与雌激素的影响有关。影响有关。影响有关。影响有关。病毒感染：病毒感染：有报道单纯疱疹病毒，特别有报道单纯疱疹病毒，特别是巨细胞病毒有促进动脉粥样硬化发生的是巨细胞病毒有促进动脉粥样硬化发生的作用。作用。体重超重或肥胖：体重超重或肥胖：肥胖易患高血脂症、肥胖易患高血脂症、高血压和糖尿病，间接促进高血压和糖尿病，间接促进AS的发生。的发生。动脉粥样硬化发生机制尚未阐明，有很多学说，如脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说、受体缺失学说及炎症学说等等。但其中任何一种学说均不能单独地、全面地解释动脉粥样硬化的发病机制。目前一般倾向于：各种机制导致的血脂异常（TC、TG、LDL、apo-B的升高与HDL的降低）是动脉粥样硬化发病的始动性生物化学变化。内皮细胞的通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化。内皮通透性升高主要与其“透胞作用”的增强及内皮细胞间的“间隙连接”变化有关。其后发生的内皮细胞的损伤、凋亡、坏死与脱落更促进脂质的透过。进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰，例如形成ox-LDL。参与这一过程的细胞有内皮细胞、单核巨噬细胞、平滑肌细胞等；细胞外基质的蛋白聚糖、血小板释放的丙二醛以及脂氧化酶、髓过氧化物酶等也都参与这一过程。在ox-LDL、单核细胞趋化蛋白1、PDGF、TGF-等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，形成单核细胞源性泡沫细胞。同时，在血小板源性生长因子12和SMC源性趋化因子的作用下，动脉中膜的SMC经内弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、形成SMC源性泡沫细胞。上述变化导致动脉内膜的脂纹及纤维斑块的出现。修饰的脂质（如ox-LDL等）具有细胞毒作用使泡沫细胞坏死、崩解，致使局部出现脂质池和分解的脂质产物（如游离胆固醇）。这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物，从而出现粥样斑块并诱发局部炎症反应，压迫中膜使之萎缩和促使外膜毛细血管增生、淋巴细胞浸润及纤维化。二、病理变化二、病理变化二、病理变化二、病理变化基本病变基本病变脂纹是动脉粥样硬化的早期病变。肉眼观：于动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，宽约1-2mm、长达1-5cm，平坦或微隆起。光镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞圆形，体积较大，胞浆内有大量小空泡。此外，可见较多的基质（蛋白聚糖），数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等。脂纹最早可出现于儿童期，是一种可逆性脂纹最早可出现于儿童期，是一种可逆性变化，并非所有脂纹都必然发展为纤维斑变化，并非所有脂纹都必然发展为纤维斑块。块。脂纹This is about as normal as an adult aorta in America gets.The faint reddish staining is from hemoglobin that leaked from RBCs following death.The surface is quite smooth,with only occasional faint small yellow lipid streaks visible.Put down that jelly doughnut and look carefully at this aorta.The white arrow denotes the most prominent fatty streak in the photo,but there are other fatty streaks scattered over the aortic surface.Fatty streaks are the earliest lesions seen with atherosclerosis in arteries.纤维斑块纤维斑块肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为淡黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色，状如凝固的蜡烛油。斑块直径约0.31.5cm，并可融合。光镜下：病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性。纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。纤维斑块纤维斑块粥样斑块（粥瘤）肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物。粥样斑块（粥瘤）光镜下：在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物质，实为细胞外脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄。外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。These three aortas demonstrate mild,moderate,and severe atherosclerosis from bottom to top.At the bottom,the mild atherosclerosis shows only scattered lipid plaques.The aorta in the middle shows many more larger plaques.The severe atherosclerosis in the aorta at the top shows extensive ulceration in the plaques.图注：粥肿中大量泡沫细胞形成，核小且圆，胞体宽大，呈泡沫状，为单核组织细胞吞噬脂质形成。This high magnification of the atheroma shows numerous foam cells and an occasional cholesterol cleft.A few dark blue inflammatory cells are scattered within the atheroma.泡沫细胞及胆固醇结晶裂隙复合性病变：复合性病变：在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变：斑块内出血斑块破裂粥瘤性溃疡钙化动脉瘤形成血管腔狭窄大动脉重度粥样硬化，粥样斑块合并溃疡形成及附壁血栓形成。返回动脉粥样硬化伴粥瘤性溃疡及出血返回返回肾动脉粥样硬化合并胆固醇栓子形成（血管造影术所致）。返回主要动脉的病变主要动脉的病变(略略)主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化及冠心病颈动脉及脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥硬化症是冠状动脉病中最常见的疾病，占后者的95%-99%，其余可为冠状动脉的炎性疾病及畸形，例如风湿性、梅毒性主动脉炎等，因此习惯上把冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉病等同使用。心脏冠状动脉分为左右两支，其开口分别位于左右主动脉窦内。左冠状动脉自主动脉发出后有一个短的主干（长约1-3cm），然后发出几个分支。左前降支分布到心尖大部、左心室前壁大左前降支分布到心尖大部、左心室前壁大部、左心室乳头肌和室间隔前三分之二，及右部、左心室乳头肌和室间隔前三分之二，及右心室前壁靠近左侧的三分之一；左旋支分布到心室前壁靠近左侧的三分之一；左旋支分布到左心室的侧壁，有几个较小的分支分布到左心左心室的侧壁，有几个较小的分支分布到左心房和主动脉根部。右冠状动脉分布到右心室前房和主动脉根部。右冠状动脉分布到右心室前壁靠右三分之二、右心室后壁、左心室后壁、壁靠右三分之二、右心室后壁、左心室后壁、室间隔后三分之一及房室结和窦房结。室间隔后三分之一及房室结和窦房结。好发部位：据我国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。l性别差异性别差异：2050岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，多发生于血管的心壁侧，使管腔呈偏心性狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据管腔狭窄的程度可将其分为根据管腔狭窄的程度可将其分为4级：级：级，管腔狭窄在级，管腔狭窄在25以下；以下；级，狭窄在级，狭窄在2650；级，狭窄级，狭窄5175；级，管腔狭窄在级，管腔狭窄在76以上。以上。Cross sections of this anterior descending coronary artery demonstrate marked atherosclerosis with narrowing.This is most pronounced at the left in the more proximal portion of this artery.图注：冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，后者可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。二、冠状动脉粥样硬化性二、冠状动脉粥样硬化性二、冠状动脉粥样硬化性二、冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病心脏病心脏病冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺血（供血不足）所造成的缺血性心脏病。由于冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。冠心病包括心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化及冠状动脉性猝死四种临床类型。心绞痛心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区、左肩及左臂，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。发生机制：心绞痛的发生是由于缺血缺氧造成心肌内代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，刺激心内交感神经末梢，信号经15胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉，并引起相应脊髓段脊神经分布的皮肤区域的压榨和紧缩感。心绞痛可分为以下三种类型：稳定型劳累性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔75%。恶化性劳累性心绞痛：是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作，患者多有一支或多支冠状动脉病变。光镜下常可见到因病变处心肌细胞变性、萎缩和坏死而引起的心肌纤维化。自发型变异型心绞痛：自发型变异型心绞痛：多无明显诱因，常于休息或梦醒时发作，多无明显诱因，常于休息或梦醒时发作，心电图与其它型心绞痛相反，显示有关导心电图与其它型心绞痛相反，显示有关导联联STST段抬高，常由于靠近斑块的动脉痉挛段抬高，常由于靠近斑块的动脉痉挛所引起，亦可仅因动脉痉挛所致。所引起，亦可仅因动脉痉挛所致。心肌梗死心肌梗死心肌梗死指冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围心肌坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗死多发生于中老年人，40岁以上者占87%96%。男性略多于女性。冬春季发病较多。部分病人发病前有附加诱因。心肌梗死的冠状动脉因粥样硬化而高度狭窄（多数75%)，并多数有复合病变及痉挛。常累及一支以上的冠状动脉支。根据梗死的范围和深度可将其分为心内膜下梗死和透壁性（全层）梗死。类类 型型心内膜下心肌梗死：指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。常表现为多发性小灶状坏死，坏死灶大小为0.51.5cm。病灶分布常不限于某支冠状动脉的供血范围，而是不规则地分布于左心室四周。严重者，坏死灶扩大融合而成为累及整个心内膜下心肌的坏死，称为环状梗死。心内膜下心肌梗死：患者通常存在3大支冠状动脉严重的狭窄性动脉粥样硬化，但绝大多数既无血栓性，亦无粥瘤性阻塞，说明严重、弥漫的冠状动脉病变是此型心肌梗死发生的前提。心内膜下心肌梗死：当患者由于某种诱因（如休克、心动过速、不适当的体力活动）加重冠状动脉供血不足时，可造成各支冠状动脉最末梢区域（心内膜下心肌）缺氧，而三大支冠状动脉已陷于严重狭窄，侧支循环几乎不能改善心肌的供血，因而导致心肌坏死，而且是多发性小灶状坏死。透壁性心肌梗死：也称区域性心肌梗死。心肌梗死的部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶较大，最大径在2.5cm以上，累及心室壁全层。透壁性心肌梗死：最常见的部位是左前降支供血区，即左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌，约占全部心肌梗死的50%。其次是右冠状动脉供血区，即左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结，约占25%30%。再次为左旋支供血区，即左室侧壁、膈面及左房，并可累及房室结，约占15%20%。透壁性心肌梗死：透壁性梗死常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常附加血栓形成或动脉痉挛。The anterior surface of the heart demonstrates an opened left anterior descending coronary artery.Within the lumen of the coronary can be seen a dark red recent coronary thrombosis.The dull red color to the myocardium as seen below the glistening epicardium to the lower right of the thrombus is consistent with underlying myocardial infarction.At high magnification,the dark red thrombus is apparent in the lumen of the coronary.The yellow tan plaques of atheroma narrow this coronary significantly,and the thrombus occludes it completely.A thrombosis of a coronary artery is shown here in cross section.This acute thrombosis diminishes blood flow and leads to ischemia and/or infarction,marked clinically by the sudden onset of chest pain.病理变化病理变化心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程。梗死后6小时内，无肉眼可见变化。光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀；6小时后，坏死灶心肌呈苍白色；89小时后呈土黄色。光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死改变，如核碎裂、核消失，肌浆均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿、漏出性出血及少量中性粒细胞浸润；第4天后，梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血、出血，有较多的嗜中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞有空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状；第7天后，边缘区开始出现肉芽组织；第28周梗死灶机化及瘢痕形成。This is the left ventricular wall which has been sectioned lengthwise to reveal a large recent myocardial infarction.The center of the infarct contains necrotic muscle that appears yellow-tan.Surrounding this is a zone of red hyperemia.Remaining viable myocardium is reddish-brown.This cross section through the heart demonstrates the left ventricle on the left.Extending from the anterior portion and into the septum is a large recent myocardial infarction.The center is tan with surrounding hyperemia.The infarction is transmural in that it extends through the full thickness of the wall.The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis.The myocardial fibers are beginning to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here.Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers.图注：坏死区心肌细胞胞浆红染颗粒状，部分肌浆凝聚（），部分溶解，而呈现在一条肌纤维上深浅不一的特点。细胞核破碎消失。In this microscopic view of a recent myocardial infarction,there is extensive hemorrhage along with myocardial fiber necrosis with contraction bands and loss of nuclei.图注：由于冠状动脉狭窄和闭塞，导致其供血区的持续性缺血出现较大范围心肌梗死，常见于左心室。心肌坏死区在HE染色呈不均匀红染，灶性分布，常伴有中性粒细胞反应。图注：心肌梗死发生经过一定的时间（约6小时），反应的中性粒细胞浸润于坏死细胞之间。图注：大片状新鲜心肌梗死。除间质细胞外，心肌细胞不见细胞核结构。This myocardial infarction is about 3 to 4 days old.There is an extensive acute inflammatory cell infiltrate and the myocardial fibers are so necrotic that the outlines of them are only barely visible.This is an intermediate myocardial infarction of 1 to 2 weeks in age.Note that there are remaining normal myocardial fibers at the top.Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization.There is pale white collagen within the interstitium between myocardial fibers.This represents an area of remote infarction.图注：大片胶原中掺杂着残存的少量心肌细胞。胶原束粗大，可见小血管和纤维细胞。The myocardium beneath the endocardial surface at the top demonstrates pale fibrosis with collagenization following healing of a subendocardial myocardial infarction.The heart is opened to reveal the left ventricular free wall on the right and the septum in the center.There has been a remote myocardial infarction that extensively involved the anterior left ventricular free wall and septum.The white appearance of the endocardial surface indicates the extensive scarring.There has been a previous extensive transmural myocardial infarction involving the free wall of the left ventricle.Note that the thickness of the myocardial wall is normal superiorly,but inferiorly is only a thin fibrous wall.The infarction was so extensive that,after healing,the ventricular wall was replaced by a thin band of collagen,forming an aneurysm.Such an aneurysm represents non-contractile tissue that reduces stroke volume and strains the remaining myocardium.The stasis of blood in the aneurysm predisposes to mural thrombosis.合并症合并症乳头肌功能失调致心力衰竭：主要累及二尖瓣乳头肌，可导致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭，多发生于心肌梗死后的3天以内。其病变为梗死的乳头肌断裂、乳头肌附着部坏死的左室壁膨胀，其次为乳头肌收缩能力损伤或心力衰竭导致的左心室普遍扩张。心脏破裂：约占心肌梗死所致死亡例的313。常发生在心肌梗死后12周内，以47天最多见。主要由于梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出的蛋白水解酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶使坏死的心肌溶解所致。心室内血液自破裂口流入心包腔，造成心脏压塞引起猝死。One complication of a transmural myocardial infarction is rupture of the myocardium.This is most likely to occur in the first week between 3 to 5 days following the initial event,when the myocardium is the softest.The white arrow marks the point of rupture in this anterior-inferior myocardial infarction of the left ventricular free wall and septum.Note the dark red blood clot forming the hemopericardium.The hemopericardium can lead to tamponade.In cross section,the point of rupture of the myocardium is shown with the arrow.In this case,there was a previous myocardial infarction 3 weeks before,and another myocardial infarction occurred,rupturing through the already thin ventricular wall 3 days later.室壁瘤：大约1038的心肌梗死合并室壁瘤或称室壁膨胀瘤，可发生于心肌梗死急性期，但更常发生在梗死灶已纤维化的愈合期。是梗死心肌或瘢痕组织在心室内压作用下形成的局限性向外膨隆。多发生于左心室前壁近心尖处，可引起心功能不全或继发附壁血栓。A cross section through the heart reveals a ventricular aneurysm with a very thin wall at the arrow.Note how the aneurysm bulges out.The stasis in this aneurysm allows mural thrombus,which is present here,to form within the aneurysm.附壁血栓形成：多见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因，为血栓形成提供了条件。血栓可发生机化，或脱落引起大循环动脉栓塞。急性心包炎：透壁性梗死可诱发急性浆液纤维素性心包炎，约占心肌梗死的15%，常在心肌梗死后24天发生。此外，可因大面积（40%）左心室心肌梗死，致心排血量骤减而引起心源性休克；因传导系统受累及和心肌梗死所致的电生理紊乱而引起心律失常；因心脏收缩动作失调（包括局部收缩减弱、不收缩和收缩不同步等）而引起急性左心室衰竭等临床并发症。心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化是由于中重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的结果。肉眼观：心脏增大，所有心腔扩张；心壁厚度可能正常，伴有多灶性白色纤维条块，甚至透壁性瘢痕；心内膜增厚并失去正常光泽，有时可见机化的附壁血栓。镜检：广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩和（或）肥大，常有部分心肌纤维肌浆空泡化，尤以内膜下区明显。临床上可以表现为心律失常或心力衰竭。目前，倾向于称之为缺血性心肌病，或慢性缺血性心脏病。冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死较为常见。多见于冠状动脉性猝死较为常见。多见于30304949岁的人，男性比女性多岁的人，男性比女性多3.93.9倍。发病倍。发病有两种情况：有两种情况：在某种诱因作用下发作：在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴等。患者可突然吸烟、运动、争吵、斗殴等。患者可突然昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。症状发作后迅即死亡，或在很快昏迷。症状发作后迅即死亡，或在1 1至至数小时死亡。数小时死亡。在夜间睡眠中发病：在夜间睡眠中发病：多在家中或集体宿多在家中或集体宿舍中死亡，且往往不被人察觉，所以多无舍中死亡，且往往不被人察觉，所以多无目击者。目击者。引起猝死的原因：引起猝死的原因：多数病例在多数病例在1 1支或支或2 2支以支以上冠状动脉有狭窄性动脉粥样硬化，其中上冠状动脉有狭窄性动脉粥样硬化，其中有的病例并发血栓形成。据一项尸检报道，有的病例并发血栓形成。据一项尸检报道，在在128128例冠状动脉性猝死中，例冠状动脉性猝死中，8989例有较为例有较为严重的冠状动脉粥样硬化，严重的冠状动脉粥样硬化，1818例并发血栓例并发血栓形成，形成，1717例有斑块内出血。然而，部分病例有斑块内出血。然而，部分病例冠状动脉仅有轻度，甚至无动脉粥样硬例冠状动脉仅有轻度，甚至无动脉粥样硬化病变，这部分病例猝死的发生可能是由化病变，这部分病例猝死的发生可能是由于冠状动脉痉挛而引起。于冠状动脉痉挛而引起。思 考 题一、名词解释粥瘤（atheroma）；冠心病(coronary heart diaease)；心绞痛（angina pectoris）；心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）；室壁瘤（ventricular aneurysm）；冠状动脉性猝死（sudden coronary death）。二、问答题试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？心肌梗死的常见合并症有哪些？三、病例分析 陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。患者的死亡诊断是什么？用所学病理学知识解释其临床表现？试分析患者的病因和发病机制。第三节 高 血 压原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现。以往称高血压病。原发性高血压是我国最常见的心血管疾病，据流行病学调查，估计我国现有高血压患者约1亿5000万人，每年新发病例约200300万人。正常人的血压不是一个恒定的数字，在不同的生理状况下有一定的波动幅度，例如焦急、紧张、激动、体力活动增强、应激状态时都可使血压升高。且随着年龄增长血压也会有所增高，但是舒张压升高常不很明显。因此，判定血压是否升高，一般以舒张压增高为主要依据。据世界卫生组织（WHO）的建议，高血压的诊断标准如下：1正常成人血压 收缩压为18.6kPa（140mmHg）或以下，舒张压在12kPa（90mmHg）或以下。2成年人高血压 收缩压为21.3kPa（160mmHg）或以上和（或）舒张压在12.6kPa（95mmHg）或以上。3临界性高血压 收缩压高于18.6kPa而低于21.3kPa，舒张压高于12kPa而低于12.6kPa。原发性高血压：又称高血压病，占总数90%95%，病因不明。继发性高血压：又称症状性高血压，占5%10%，由某些疾病引起，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和脑垂体的肿瘤等。高血压临床上必须排除由其他疾病引起的高血压后才能诊断为原发性高血压。原发性高血压比较常见，各国发病率不尽相同，欧美一些国家为10%20%，全世界平均发病率为10%。我国发病率呈逐年上升的趋势，平均患病率由1959年的5.11%上升到1991年的11.88%。其中虽包括有继发性高血压，但总体上还是反映了原发性高血压的患病态势。原发性高血压主要发生在中年（3540岁）以后，且随年龄增长而增加。从地理分布看，高血压患病率表现为东北、华北高于西南、东南地区；东部高于西部地区。青年人也有发病者，但较少见。男性和女性的发病率无明显差别。不同职业中发病率有显著差异，如长期精神紧张、注意力高度集中而又缺乏体力活动的职业者发病率较高。一、病因与发病机制一、病因与发病机制原发性高血压的病因及发病机制至今尚未明确。从生理学角度看，决定动脉血压的因素主要是心输出量和外周阻力，前者取决于心肌收缩力和血容量，后者取决于全身细小动脉的舒缩状态。因此，凡能增强心肌收缩力、增加血容量，特别是能引起全身细小动脉收缩的各种因素，均能发生高血压。原发性高血压的发生与以下因素有关：遗传因素高血压患者常有明显的家族集聚性。与无高血压家族史者比较，双亲均有高血压者的高血压患病率高23倍，单亲有高血压者患病率高1.5倍。高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质，可抑制Na+/K+ATP酶活性，以致钠钾泵功能降低，导致细胞内Na+、Ca2+浓度增加，细小动脉壁SMC收缩加强，肾上腺素能受体密度增加，血管反应性加强。这些都有助于动脉血压升高。分子生物学研究显示，有原发性高血压倾向者，可伴有血管紧张素编码基因的分子变异。血管紧张素（AGT）基因可能有15种缺陷，正常血压的人偶见缺陷，而高血压患者在AGT基因上的3个特定部位均有相同的变异。患高血压的兄弟或姐妹可获得父母的AGT基因的同一拷贝。有这种遗传缺陷的高血压患者，其血浆血管紧张素原水平高于对照组。遗传因素目前认为原发性高血压是一种受多基因遗传影响，在多种后天因素作用下，正常血压调节机制失调而致的疾病。遗传因素饮食因素一般而言，日均摄盐量高的人群，其血压升高百分率或平均血压高于摄盐量低者。减少日均摄盐量或用药物增加Na+的排泄均可改善高血压的情况；K+摄入的减少，可使Na+/K+比例升高，促进高血压的发生或升高。WHO在预防高血压措施中建议每人每日摄盐量应控制在5g以下。一项由32个国家参加共53个中心关于电解质与血压关系的研究结果表明，中国人群尿钠平均值为206mmol/24h，比其它中心高43mmol/24h，尿钠/钾比达6.7，是其它中心的2倍多。尿钠最高的是天津（242mmol/24h）。这与中国膳食的高钠、低钾有关。钾能促进排钠，吃大量蔬菜可增加钾摄入量，有可能保护动脉不受钠的不良作用影响。饮食因素然而，并非所有人对摄盐的反应都一样，说明存在着盐敏感和盐不敏感的个体。钙可减轻钠的升压作用，我国膳食普遍低钙，可能加重钠/钾对血压的作用。增加膳食钙摄量的干预研究表明，钙的增加使有些患者血压降低。饮食因素3职业和社会心理应激因素使精神长期处于紧张状态的职业，能引起严重心理障碍的社会应激因素，均可能在高血压病的发生中起作用。应激性生活事件包括：父母早亡、失恋、丧偶、家庭成员车祸死亡、病残、家庭破裂、经济政治冲击等。遭受生活事件刺激者高血压患病率比对照组高。据认为，社会心理应激可改变体内激素平衡，从而影响所有代谢过程。4肾 因 素肾髓质间质细胞分泌抗高血压脂质如前列腺素、抗高血压中性肾髓质脂等分泌失调，排钠功能障碍均可能与高血压发病有关。5神经内分泌因素一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是本病发病的重要神经因素。但是，交感神经节后纤维有两类：缩血管纤维，递质为神经肽Y（NPY）及去甲肾上腺素；扩血管纤维，递质为降钙素基因相关肽（CGRP）及P物质。这两种纤维功能失衡，即前者功能强于后者时，才引起血压升高。近年来，中枢神经递质和神经肽，以及各种调节肽与高血压的关系已成为十分活跃的研究领域。综上所述，高血压病可能是多种致病因素综合作用的结果，其发病机制十分复杂，至今