卵巢恶性肿瘤的化疗

卵巢恶性肿瘤的化疗北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院妇科高雨农卵巢肿瘤的分类上皮性肿瘤 1 浆液性肿瘤 2 粘液性肿瘤 3 子宫内膜样瘤 4 透明细胞瘤 5 纤维上皮性瘤 6 混合性上皮肿瘤 7 未分化癌卵巢肿瘤的分类性腺间质肿瘤 1 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 2 支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）3 两性母细胞瘤 4 其它：脂质细胞瘤，未分类肿瘤卵巢肿瘤的分类生殖细胞肿瘤 1 生殖细胞瘤：无性细胞瘤 2 卵黄囊瘤：内胚窦瘤 3 胚胎癌 4 绒毛膜上皮癌 5 畸胎瘤：未成熟型和成熟型 6 混合型生殖细胞瘤：妊娠黄体、黄体囊肿、多囊卵巢、黄素化囊肿、子宫内膜异位症、包涵囊肿、单纯性囊肿、卵巢冠囊肿卵巢肿瘤常见的种类 上皮性肿瘤 浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样瘤、透明细胞瘤性腺间质肿瘤 颗粒细胞-间质细胞肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤无性细胞瘤、卵黄囊瘤内胚窦瘤、畸胎瘤未成熟型和成熟型 卵巢上皮性癌的概况发病率占女性生殖道肿瘤的第三位病死率占首位早期诊断极为困难，发现时75为晚期目前的治疗状况：手术病理分期、肿瘤细胞减灭术及以铂紫杉醇联合的全身化疗晚期患者五年生存率3050晚期患者7080复发卵巢上皮性癌的疾病特点晚期患者是主要的治疗群体主要的转移方式 1 腹盆腔内腹膜及脏器表面直接浸润和种植2 淋巴系统的转移肿瘤细胞减灭术：由于肿瘤多为表面种植，手术容易切除 卵巢上皮性癌的疾病特点肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）由于表面种植，手术容易切除减少肿瘤负荷，暂时阻断肿瘤的自然进程处于静止期的肿瘤细胞进入增值期，增加化疗药物的敏感性当残留病灶2cm时，药物将发挥最大的效果卵巢上皮性癌的疾病特点复发患者亦为主要治疗群体7080晚期患者即使经过了完整的治疗，仍不能避免复发的命运，以_月为界分为耐药和非耐药两大类卵巢上皮性癌化疗的发展二十世纪60年代：烷化剂70年代：铂类单药80年代：以铂为基础的联合用药（CAP）90年代：CP以低心脏毒性广泛应用 紫杉醇与铂联合作为首选应用于临床90年代末提出周疗的概念，并用于临床 随着铂类的应用，发现卵巢上皮性癌对于化疗中度敏感，其反应率为70%-80%的，但是大部分将出现耐药。卵巢上皮性癌的治疗特点肿瘤细胞减灭术与化疗相辅相成，互为补充，彻底的（满意的）肿瘤细胞减灭术将使化疗达到缓解甚至根治的效果卵巢上皮性癌对于化疗极为敏感，可以迅速达到近期缓解（原发耐药与继发耐药）极易出现耐药，继发耐药较为多见卵巢上皮性癌的治疗难点缺乏早期诊断的手段，不易早期发现（病因、发病过程、敏感的肿瘤标记物）晚期患者达到临床完全缓解后仍然出现复发，复发率高居不下对化疗药物逐渐出现耐药，往往是引起死亡的重要原因卵巢上皮性癌化疗指征期别：C期IV期的患者病理类型：1 低分化 2 透明细胞癌卵巢恶性生殖细胞肿瘤年轻女性，手术治疗后往往保留了生育功能或生理功能对化疗敏感，有良性逆转趋势复发多不在盆腔单侧卵巢癌的化疗(一线方案)有关CAP:容易出现心脏毒性可能出现中重度的骨髓抑制脱发卵巢癌的化疗(一线方案)有关TP：可以出现严重的过敏反应，用药前注意抗过敏治疗（激素的应用）T应该在3小时内给入，P随其后注意T的用量，推荐175mg/m周疗用量：T60-80mg/m第1，2，3周，铂第1周给入，疗效相同或更好，毒副反应明显减轻卵巢癌的化疗(一线方案)有关BEP：注意BLM的终身剂量为250mg/m，单次剂量30mg，达到终身剂量后改为PV或PE方案满意的肿瘤细胞减灭后推荐34疗程，否则56疗程早期的患者有资料提出，不化疗待复发后再化疗的观点卵巢癌的监测-影像学 目前可以利用的影象学检查很多，但是考虑到经济的原因，还是应该以可以说明问题为原则。B超：作为普遍应用的检查手段，已得到广泛应用。B超主要可以动态性观察，特别是对血流但是盆腹腔内肿瘤与各脏器的关系则不能很好的体现。卵巢癌监测-影像学CT与MRI：在估计手术难度方面CT或MRI起到重要作用。存档，对于疾病的发展可以起到记录的作用。如果条件允许的情况下，在患者术后、化疗间期及结束化疗前均应该有CTH或MRI为据。卵巢癌的监测-影像学肿瘤代谢反应肿瘤存在情况的检查PET：以解剖结构方式显示体内上生化和代谢信息的影象技术。无良好的图象质量，肿瘤恶性度越高，越易发现病灶。可以发现早期、直径小、远处病灶可疑复发。特异性不高，花费昂贵 卵巢癌的监测-影像学同位素扫描或放射免疫：可以发现较早、较小的病灶。花费比PET略低。检查后患者低剂量的放射性应该认真考虑。卵巢癌的监测-肿瘤标记物 CA125：影响因素：生理情况：如月经、妊娠。疾病：子宫内膜异位、盆腔炎（结核等）。肿瘤：肺癌、乳癌、胰腺癌、结直肠癌。治疗手段：如大量放腹水、腹部手术、放射性免疫治疗或检查。卵巢癌的监测-肿瘤标记物CA125：临床应用：监测卵巢癌疾病的进程。检验治疗效果。在治疗后，监测卵巢癌的发展。CA125：有以上功能，临床中如何合理利用，测定的时机和如何看待其数值，需要在临床中认真体会。卵巢癌的监测-肿瘤标记物其它卵巢恶性肿瘤标记物 卵巢癌化疗后毒副反应全身系统:血液系统-骨髓抑制循环系统-心脏受损泌尿系统-肾损害内分泌系统-胰岛细胞损害皮肤外周-毛囊损害而脱发卵巢癌化疗后毒副反应为了坚持治疗饮食习惯的改变造成的代谢异常：血脂代谢异常-脂肪肝尿酸升高血糖异常或加重已有的糖尿病 卵巢癌的随访 与化疗有关的问题1、卵巢癌化疗的途径化疗常采用的途径：静脉化疗：是主要的途径腹腔化疗：褒贬不一 褒：对于腹腔种植、反复的腹水有明显的疗效 贬：可能引起感染、粘连等，没有循证医学的 资料证明它的优势静脉与腹腔化疗经常联合应用有关静脉化疗完成可持续静脉化疗的基本条件：注意深部静脉通道的应用：1 锁骨下静脉 2 颈内静脉 3 肘正中静脉（PICC）保护表浅静脉，尽量避免静脉炎的发生有关腹腔化疗腹腔化疗：向腹腔内灌注抗癌药液，治疗盆腹膜 面癌灶一种局部化疗的方法解剖基础：面积广泛1-2M2，有丰富的血管组织 淋巴系统丰富，药物直接渗入范围：局部化疗，药物表面渗入在13mm内作用：有肯定的控制腹水的作用 期望对淋巴结转移起到作用有关腹腔化疗选用腹腔化疗药物的基本条件：分子量大，水溶性高，不易通过腹膜屏障腹腔内停留时间长，维持高浓度腹膜刺激小可直接或参与代谢有关腹腔化疗毒副反应：腹痛：甚至难于坚持到全部疗程结束感染：腹腔操作、长期置管肠粘连：近期或远期肠梗阻全身化疗的其它反应：如骨髓抑制 有关腹腔化疗存在的问题：渗透在毫米之间，而残留病灶2cm时已经是满意的肿瘤细胞减灭术了手术的粘连严重影响了腹腔内药物的弥散2、有关新辅助化疗的问题新辅助化疗：在明确了卵巢癌的诊断后给予的有效的、有限疗程的化疗使肿瘤细胞增值受到限制，尽可能的使肿瘤细胞减灭术达到满意（60患者可以达到）采用的方案：TP疗程：不超过3疗程，避免出现耐药3、有关巩固性化疗患者在初次治疗达到临床完全缓解后，再进行的治疗存在争议仅有Markman的 “Improved survival with single-agent paclitaxel consolidation/maintenance therapy in advanced ovarian carcinoma”（Oncology.2006;71(1-2):49-53.Epub 2007 Mar 21.）4、化疗药物的解读及相应疗程的变化5、卵巢上皮性癌的复发与耐药问题卵巢癌的复发和耐药化疗敏感型：初期以铂类为基础的化疗达到临床缓解期，停用化疗6个月以上。化疗耐药型：初期化疗有反应，化疗完成后6个月内复发(原发耐药、继发耐药)。顽固型：初期有反应，并发现残余病灶。难治型：治疗过程中，肿瘤稳定或有进展（本类型对二线化疗反应亦差）。卵巢癌的化疗(二线方案)脂质体阿霉素：作用延长，毒性降低和美新:拓扑异构酶I抑制剂开普拓：伊立替康（CPT11）吉西他宾:常用于周疗多西紫杉醇:可以用于周疗口服足叶乙甙:单药治疗为特点