手术室外麻醉

新新疆疆医医科科大大学学第第一一附附属属医医院院麻麻醉醉科科洪洪 毅毅强化麻醉安全与质量科主任培训班强化麻醉安全与质量科主任培训班手术室外麻醉一体化管理标准与规范手术室外麻醉一体化管理标准与规范探讨探讨2010.12乌乌鲁鲁木木齐齐l20102010年年9 9月月1818日日河南省国内首个日间手术麻醉学组正式成立l20102010佛医会字第佛医会字第5151号号“日间手术麻醉新进展”学习班（广东省继续教育项目，编号：20100411004）同时承办广东省医学会麻醉学分会日间手术麻醉学组成立大会l内容简介内容简介日间手术是临床手术流程再造，可减少日间手术是临床手术流程再造，可减少患者住院时间，提高医院床位资源利用患者住院时间，提高医院床位资源利用率。率。作者根据在医院多年的实践经验，结合国内外的实践，编写了日间手术的发展、中心单元的设计、流程管理、人力资源配置、手术病种的筛选、手术前后评估及随访要点等内容，对医院广泛开展日间手术将起到积极的推动作用。本书适用于从事临床医学工作本书适用于从事临床医学工作的管理者及相关学科人员。的管理者及相关学科人员。日间手术历史起源日间手术历史起源l20世纪初，苏格兰格拉斯哥儿童医院医生JamesNicoll（18641921）开创日间手术先河l909年，JamesNicoll英国医学杂志报道日间手术治疗8988儿科病例成功。儿童患者腹股沟疝、包茎或包皮过长、乳突炎、腭裂、马蹄足以及脊柱裂等手术。医学界对日间手术的态度一直没有给予肯定与支持，日间手术在英国基本上没有得到发展l1984年年美国成立非住院麻醉协会(SAMBA)l1995年年来自20多个国家50多个会员成立国际日间手术协会（InternationalAssociationofAmbulatorySurgery）(IAAS)l1997年年SAMBA加入了IAAS。日间手术的定义日间手术的定义l国际日间手术协会（International Association of Ambulatory Surgery）(IAAS)定义如下：日间手术涉及 外科手术与诊断性介入外科手术与诊断性介入，大部分患者夜间不需要住在医院而且能够和住院患者一样得到尖端的技术和设施服务尖端的技术和设施服务，同时有严格的术后随访观察术后随访观察。日间手术不是一项发明，而是一个创新，是对传统住院手术进行的挑战。l998年，Roberts和Warder首次提出，建议将日间手术的术语进行统一。大家公认的ambulatorysurgery和daysurgery意思就是日间日间手术手术新新疆疆医医疗疗新新举举措措：成成立立首首家家“一一日日手手术术中中心心”l2月9日，记者在新疆医科大学第一附属医院看到新疆首家“一日手术中心”。“一日手术中心”就是在一天内进行手术，病人在一天内完成就诊及手术治疗的全过程，不需要在医院过夜。一日手术并不是单纯强调“一日”这个时间概念，而是将一些简单、安全的手术、检查放在门诊，手术后在家中康复，尽量缩短就诊时间，既解决了一部分病人“看病难、看病贵”的问题，又使医院资源得到有效利用。“一日手术中心”涉及计划生育、眼科、整形外科、妇科、普外科等多种疾病手术。目前216项手术均可在“一日手术中心”完成。作者：作者：金浩金浩发布时间：发布时间：2007-02-1209:21:19来源：来源：天山网天山网日间手术日间手术传统门诊传统门诊手术手术l（1）门诊手术服务对象:常规短小、简单手术等待住院手术病人通常不会分流到门诊实施日间手术的服务范畴大于传统门诊手术l（2）传统的门诊手术术者实施局部麻醉为主，麻醉科参与较少日间手术现代麻醉理念广泛介入现代麻醉理念广泛介入各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用l（3）术后恢复的需求更高门诊手术后无过多特殊要求日间手术恢复期需严格控制和管理日间手术要求麻醉科从术前准备、术后离院恢复全过程设计麻醉l（4）日间手术病人术后当天离院，术前、术后均需特殊处理病人是否适合日间手术，麻醉科意见非常关键病人是否适合日间手术，麻醉科意见非常关键病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，疼痛和PONV处理麻醉科医生从围术期角度定位麻醉选择和实施病人筛选、麻醉方法调控、术后不良反应预防处置日间手术对麻醉学科的挑战日间手术对麻醉学科的挑战日间手术需要一整套管理模式做支撑l国外日间手术中心模式：国外日间手术中心模式：1）在医院中心手术室内划分出独立运行的日间手术区2）位于医院中心手术室外，但在同一院区，由医院统一管理3）设在院区之外，独立管理l建筑格局和配备均有其标准 病人预约处、候诊区域、病人更衣室、家属等候区、恢复室、医生休息和更衣室、麻醉科诊室、停车场l国内日间手术中心模式：国内日间手术中心模式：多数医院建筑布局：多数医院建筑布局：中心手术室结合各门诊手术室为主这种布局增加了不便性麻醉科的设备、装备需较多地添置，工作节奏也有影响在流程上需结合各医院特色进行调整，难度较大日间手术中心管理模式探讨：日间手术中心管理模式探讨：l国外日间手术中心多为独立或相对独立运行l中心有相对固定工作人员，包括手术医生、麻醉科医生、护士、秘书和其他辅助人员l中心的负责人为麻醉科医生担任。l目前国内尚未形成固定的模式l几乎所有的工作人员均不是独立进入非住院手术中心工作 谁来管理非住院手术中心？如何优化流程？绩效和薪酬如何评估和体现？这些都是要面临的新问题这些都是要面临的新问题？北京同仁医院三个院区据各自特点建立三种模式北京同仁医院三个院区据各自特点建立三种模式l南院区南院区建筑布局似国外，日间手术室与中心手术室分设上下两层，内部相通日间手术室有独立进出口、预约处、病人医生更衣室、候诊区域、恢复室、办公室管理上采取麻醉科统一管理，人员统一调配l西院区西院区门诊手术室位于各自诊区内，隶属于相应学科管理分散，很大程度消耗麻醉科资源l东院区东院区日间手术均在中心手术室实施病人经PACU后直接离院或进入病区的一日病房进一步观察日间手术对麻醉学技术提出新的要求日间手术对麻醉学技术提出新的要求 l不能简单地将住院病人麻醉方法移植到非住院手术l如何保证术前会诊质量和病人术前良好生理和心理状态l如何短时间内掌握麻醉前病人全身状况和主要问题，确定合理麻醉方案l如何保证麻醉后护理质量和执行离院标准 需要严密的组织管理，寻求适合国情非住院手术麻醉配套技术，形成非住院手术围术期处理的新的工作模式，需要我们进一步共同共同探讨！探讨！日间手术日间手术麻醉一体化管理的标准与规范麻醉一体化管理的标准与规范建议：2011麻醉医师演讲竞赛：麻醉医师演讲竞赛：1.日间手术麻醉的一天 2.我眼中的日间手术麻醉（患者、访视、计划麻醉、麻醉流程、PACU、并发症防治、多角度全方位）日间手术为麻醉学科发展带来机遇日间手术为麻醉学科发展带来机遇1）麻醉方法的选择应个体化设计 局部麻醉技术应用到日间手术中，辅助清醒镇静术，利于术后早期离院 全麻是日间手术主要麻醉方法全麻是日间手术主要麻醉方法丙泊酚和七氟醚为代表的静脉和吸入麻醉被认为是目前首选全身麻醉用药 七氟醚在小儿麻醉中优势明显 丙泊酚在预防PONV方面效果良好2）术后并发症的控制是日间手术研究热点PONV是关注焦点之一，如何有效预防和处理PONV需要不断探索 3）术后疼痛影响病人离院和恢复质量 4）喉罩日间手术麻醉可行通气方式，与短效麻醉药配合非常利于病人安全和早期恢复 5）BIS监测日间手术麻醉可有效地降低麻醉药消耗，并缩短清醒时间 6）日间手术全麻后认知功能的影响，关系到离院回家后恢复质量 日间手术日间手术微创手术和短效麻醉结合关注病人的心理变化、内环境稳定、液体治疗、体温控制等相关问题，才会使患者在安全、有效、快捷、经济的治疗模式中感到舒适和易于接受，真正使日间手术麻醉逐步达到完美确保医疗安全确保医疗安全l(1)医生资质为了保证医疗质量，医院规定参加日间手术医生资质为获得主治医师资格以上者l(2)条形码的应用入住日间手术中心后，患者资料以条形码形式储存于电脑，并将条形码打印后粘帖于病历的每一页。在入院宣教、发药、注射、术前准备、麻醉、手术时，医务人员通过扫描设施对腕带式条形码进行认真核对，防止医疗隐患的发生。l(3)专人值班科室至少安排一名值班医生负责，值班医生严格遵守各项制度，一旦发现异常情况，及时向相关医生报告l(4)制订患者离院标准 必须严格遵守有关出院标准 出院评估应该由医生来进行日间手术后出院评分系统（日间手术后出院评分系统（PADS）生命体征、下床活动和精神状态、疼痛感、PONV（术后恶心呕吐）及手术出血情况5个标准，满分10分术后患者达到9分以上并有家属（成年人）陪同方可办理出院严格设立日间手术准入制度严格设立日间手术准入制度l日间手术种类必须能在短时间内完成的手术（12h）l日间手术病人必须65岁以下（泌尿科放至75岁），重要器官（心、脑、肝、肺、肾等）无疾患史，保证医疗行为产生医疗费用可控制性l日间病房收治及手术医生必须为主治以上医师，保证了手术质量和并发症控制，减少了医源性医疗费用增多l术前检查和准备菜单式设置避免了重复检查和非必要性检查，有效地控制了不必要医疗支出l日间手术 缩短病人等待手术时间，加快病房周转，缓解病房拥挤矛盾，满足人满为患三级大医院需要，符合医患双方利益l医疗资源不很丰富医院，实行日间手术就意味着风险l日间手术 “短、平、快”为其特点，能否成功推行，取决于高效率管理和运作系统，提高各单位工作效率，保证系统顺利运行制度不断完善，技术日益更新，日间手术作为一种新的医疗方式，会得到充分发展“日间手术”简介 l日间手术最早源自欧美发达国家，是指选择一定适应征的患者，在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜。国外业已有多个“日间手术”中心成立，是一种安全可靠的手术模式。我院微创中心技术成熟、实力雄厚的实力基础上，与国外接轨，与相关科室密切合作，开展腹腔镜胆囊切除术（LC）日间手术，一至二个工作日内完成患者的住院、手术及术后恢复等过程，显著缩短了住院、术前等候时间，较之常规腹腔镜手术，更具有安全可靠，痛苦少，恢复快，早期正常生活和返回工作、医疗费用降等特点，深受医疗行业内及患者的好评。“日间LC手术”术前须知1.知有高血压、糖尿病等合并疾病的患者请在入院前加以调整；服用阿司匹林者术前停用一周；2.术前门诊检查：血尿粪三大常规、生化全套（含电解质）、凝血功能、输血前八项、ABO血型、心电图、胸片、肝胆B超等；3.术前与病房医师签手术同意书；4.手术前晚10点后禁食禁饮，保证良好睡眠；5.手术当日晨起空腹，必要的高血压等药物可一口水送服；七点前至病房行术前准备；“日间手术”术后注意事项1.输液结束主管医师查看病情后方可办理出院手续；2.术后无不适，麻醉清醒后可渐进饮食、有人搀扶时下床活动；3.术后出现轻度呕吐、肩背痛、剑突下切口痛等属正常情况，不必紧张；4.术后出现严重的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染者请及时和主管医师联系；5.出院后常规口服抗生素或者门诊静脉应用抗生素三天；6.保持切口卫生干燥，一周内避水，必要时门诊换药；7.有情况及时医院就诊，一周后专家门诊复诊；联系我们：医科大学第一附属医院主病房楼4楼 24小时咨询服务电话：83718836-6026/6028日日间间手手术术住住院院难难 开开刀刀迟迟新新处处方方地区床位（张）手术门诊手术量比例（%）美国OrangeCounty1504885312664加拿大蒙特利尔2604745370178印度尼西亚雅加达300161237023日本兵库县187238280533.8中国天津4703738119632中国北京7008075440454.42005-20062005-2006年各地儿童医院门诊手术情况年各地儿童医院门诊手术情况小儿日间手术麻醉相关问题小儿日间手术麻醉相关问题患儿选择原则患儿选择原则l身体状况l年龄l手术种类l手术时间l手术室的硬件设备l医护人员处理各种并发症的能力医护人员处理各种并发症的能力常见日间手术常见日间手术l普外手术：疝、消化道内镜和活检、淋巴结活检l泌尿外科：膀胱镜、尿道扩张、包皮环切术l五官科手术：鼓膜切开术、取气管异物l牙科：拔牙、齿科保护l皮科：皮肤表浅病变l眼科：麻醉下检查、泪道探查、斜视矫形l整形外科：瘢痕消除l骨科：换石膏、拆支架、关节内窥镜检查l MRI CT检查l介入治疗设设 备备l充足氧源l正压氧传输系统l负压吸引装置l急救药物l废气排放系统l简易手控呼吸气囊、麻醉药物、监护设备 l电源 及备用电源l足够空间 Guidelines for Nonoperating Room.Anesthetizing Locations 2003，ASA监测监测l无创血压l脉搏氧饱和度l心电图l呼末CO2麻醉后护理麻醉后护理l是否与麻醉条件相当l谁负责看护病人2008年北京儿童医院手术种类比例年北京儿童医院手术种类比例门诊麻醉方案（一）门诊麻醉方案（一）l丙泊酚适用于深度镇静的儿童麻醉 小儿无痛结肠镜 CT和 MRI检查l丙泊酚3mg/kg诱导，8mg/kg/h静脉维持 门诊麻醉方案（二）门诊麻醉方案（二）非气管插管静脉全麻l利氯合剂：氯胺酮 100mg (2ml)+2%利多卡因100mg (5ml)+东莨菪碱 0.3mg (1ml）共8 ml 0.10.2ml/kg，分次静推l适合一些浅表短小手术l和丙泊酚配伍使用,具有诱导快，术中镇静镇痛完全，易控制，术后清醒快，不躁动优点，小儿日间麻醉手术麻醉安全有效方法 门诊麻醉方案门诊麻醉方案(三三)l8%七氟烷+100%氧气诱导(高新鲜气体流速6-10升/分)l建立静脉通路l可以辅助氧化亚氮或丙泊酚l放置喉罩或气管插管l辅助或控制呼吸l拔除喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.08%EC95:1.32%l置入喉罩时呼末七氟烷 EC50：1.57%EC95：2.22%小儿清醒拔除喉罩通气道并发症发生率是深麻醉拔除小儿清醒拔除喉罩通气道并发症发生率是深麻醉拔除2 2倍倍!Laffon M.Paediatr Anaesth 1994;4:357.门诊麻醉方案（四）门诊麻醉方案（四）l诱导：丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼1g/kgl放置喉罩或气管插管（多数病例不用肌松剂）l维持：丙泊酚68mg/kg/h 瑞芬太尼0.250.5g/kg/min机械通气维持l停用瑞芬太尼前要使用其它方法镇痛！放置喉罩麻醉方案放置喉罩麻醉方案(五五)l有静脉通路 丙泊酚、瑞芬太尼诱导和维持，大多不用肌松药，苏醒时拔除喉罩l无静脉通路 8%七氟烷高浓度快速诱导，建立静脉，放置喉罩，2MAC七氟烷辅助或控制呼吸，深麻醉下拔除喉罩，面罩吸氧至清醒目前不主张 消磁设备费用昂贵又很难实现口服水合氯醛-入睡时间长、效果不确切小儿核磁共振检查镇静（六）小儿核磁共振检查镇静（六）l34 years(N=59)67 years(N=49)lPropofol:1.01.5 mg/kg+0.51.0 mg/kgl200 ug/kg/minlBP、HR、RR丙泊酚能够提供满意镇静、安全有效无严重并发症，低氧、窒息、低血压、低灌注压、心律失常 以下情况下不推荐：以下情况下不推荐：有创或致痛检查 ASA分级级 无经验麻醉医生给予 没有充足氧供离院标准离院标准l生命体征平稳l清醒、回答问题自然l无呼吸困难l无恶心、呕吐及头晕l四肢活动达手术前水平2 20 01 10 0年年年年1 12 2月月月月1 19 9日日日日 周周周周末末末末快快快快乐乐乐乐强化麻醉安全与质量科主任培训班强化麻醉安全与质量科主任培训班手术室外麻醉一体化管理标准与规范手术室外麻醉一体化管理标准与规范-探讨探讨共勉：警钟常鸣，提高警惕，爱护病人，保护自己！