心博骤停后综合征治疗策略 课件

心搏骤停后综合征治疗策略主要内容CPRCPR患者预后患者预后患者预后患者预后心搏骤停后综合征心搏骤停后综合征定义定义定义定义治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略流行病学流行病学流行病学流行病学特征特征特征特征病生及临病生及临病生及临病生及临床表现床表现床表现床表现病例1o患者男性，62岁，因“摔倒伴意识障碍5小时，心跳呼吸停止3小时”于2010-12-05急诊入院 oROSC时间：10mino既往有“高血压”病史56年，头颅CT示蛛网膜下腔出血，血钾2.9mmol/L o查体P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷，双侧瞳孔不等大，颈抵抗，双肺呼吸音粗，右中下肺可闻中量湿啰音；心率189次/分，律齐，未闻及杂音；生理反射、病理反射未引出 病例1o入院诊断n蛛网膜下腔出血 n心跳呼吸停止 心肺复苏术后 n心律失常 室性心动过速 n低钾血症 n气管插管术后 病例1治疗o生命支持治疗：呼吸机辅助通气o脑功能：甘露醇脱水降颅压、尼莫地平防治脑血管痉挛、止血o对症支持：n胺碘酮抗心率失常n哌拉西林他唑巴坦防治感染n维持电解质平衡n丙戊酸钠抗抽搐n抑酸等病例1 入院后生化变化BNPAMYCrPLTCTNIINRpH5/1216.169811100.171.227.4176/121380127165764.051.297.37/124080259256553.171.447.248/122846249410351.477.1699/122310168617241.417.09010/125000171813281.45病例1o患者很快出现血压下降，肝肾功能衰竭，凝血机制异常，血小板进行性降低，急性胃黏膜病变，电解质紊乱（高钠高氯），代谢性合并呼吸性酸中毒，考虑心搏骤停后综合征o预后：2010-12-10死亡心搏骤停后综合征定义o复苏后多器官功能障碍综合征（post-resuscitation multiple organ dysfunction syndrom，PR-MODS）复苏后综合征（postresuscitation syndrome，PRS）o是指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织细胞功能损伤,机体发生全身炎症反应综合征,患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能障碍综合征1（post-cardiac arrest syndrome，PACS）1.Nolan JP,Neumar RW,Adrie C，et al.Resuscitation.2008 Oct 27 PACS流行病学资料o心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院而有差异1-2o美国每年发生的院外心搏骤停，据推算有166200人，出院生存率只有6.43oNPCPR 4纳入36000例心脏骤停者，有ROSC记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例儿童死亡率为55%o过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率没有明显的变化1Langhelle A,et al.In-hospital factors associated with improved outcome after out-ofhospital cardiac arrest:a comparison between four regions in Norway.Resuscitation.2003;56:247263.2Herlitz J,et al.Major differences in 1-month survival between hospitals in Swedenamong initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation.2006;70:404409.3Rosamond W,et al.Heart disease and stroke statistics 2008 update!a report from the American heart association statistics committee and stroke statistics subcommitteeJCircula1ion2008，117(4)：e251464Nadkarni VM,et al.National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators.First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults.JAMA.2006;295:50 57.国内流行病学资料方法方法回顾性分析方法回顾性分析方法,吉林大学附二院吉林大学附二院ICU患患者者72例例结果结果72例心搏骤停例心搏骤停ROSC患者中患者中16例在例在24 h内死亡，内死亡，56例心肺复例心肺复苏成功，但其中苏成功，但其中51例发生例发生SIRS，42例相继合并例相继合并MODS占占75，死亡死亡27例；受累器官依次为：脑例；受累器官依次为：脑38例例(90.48)，心，心35例例(83.33)，肺，肺28例例(66.67)。在。在56例心肺复苏成功患者中，例心肺复苏成功患者中，MODS(一一)组组14例全部存活出院，例全部存活出院，MODS(+)组组42例中存活例中存活15例，共计存活出院率为例，共计存活出院率为40.28(2972)结论结论心搏骤停患者在自主循环恢复后心搏骤停患者在自主循环恢复后SIRS发生较为普遍，发生较为普遍，随之合并随之合并MODS的发生率高，且心脑功能障碍位居受的发生率高，且心脑功能障碍位居受累器官前列，复苏后多器官功能障碍综合征是影响心累器官前列，复苏后多器官功能障碍综合征是影响心搏骤停患者预后的重要因素搏骤停患者预后的重要因素病理生理和临床表现 1 2 3 4心心搏搏骤骤停停后后脑脑损损伤伤全全身身性性缺缺血血/再再灌灌注注损损伤伤持持续续致致病病性性诱诱因因心心搏搏骤骤停停后后心心肌肌功功能能障障碍碍心搏骤停后脑损伤病理生理病理生理 脑血管自动调节受脑血管自动调节受损、脑水肿损、脑水肿(有限）有限）、缺血后神经变性、缺血后神经变性 昏迷、惊厥、肌阵昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、持挛、认知障碍、持续性植物状态与脑续性植物状态与脑死亡，继发性帕金死亡，继发性帕金森病，还包括脑皮森病，还包括脑皮质卒中，脊髓卒中质卒中，脊髓卒中临床表现临床表现 治疗性低体温、早治疗性低体温、早期血流动力学最优期血流动力学最优化、气道保护及机化、气道保护及机械通气、控制抽搐、械通气、控制抽搐、控制氧合控制氧合（SPO294%-96%）、支持治）、支持治疗疗治治 疗疗心搏骤停后心肌功能不全病理生理病理生理 整体性运动机能减整体性运动机能减退（心肌顿抑）、退（心肌顿抑）、急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）心输出量下降、低心输出量下降、低血压、心律失常、血压、心律失常、心血管性虚脱心血管性虚脱临床表现临床表现 AMI血管成形、血管成形、早期血流动力学最早期血流动力学最优化、静脉输液、优化、静脉输液、正性肌力药、主动正性肌力药、主动脉球囊反搏、左心脉球囊反搏、左心辅助装置、体外膜辅助装置、体外膜氧合氧合治治 疗疗系统性缺血再灌注损伤病理生理病理生理 SIRS、血管调节、血管调节受损、血液凝固性受损、血液凝固性增加、肾上腺抑制、增加、肾上腺抑制、组织氧输送和利用组织氧输送和利用受损、对感染的耐受损、对感染的耐受性下降受性下降 进行性组织低氧进行性组织低氧/缺血、低血压、心缺血、低血压、心血管性虚脱、发热、血管性虚脱、发热、高血糖、多器官衰高血糖、多器官衰竭、感染竭、感染临床表现临床表现 早期血流动力学最早期血流动力学最优化、静脉输液、优化、静脉输液、血管加压剂、高容血管加压剂、高容量血液滤过、控制量血液滤过、控制体温、控制血糖、体温、控制血糖、使用抗生素治疗感使用抗生素治疗感染染治治 疗疗持续性病理状态病理生理病理生理 心血管病（心血管病（AMI/ACS)；肺疾病；肺疾病（COPD，哮喘，哮喘);脑血管意外脑血管意外;肺栓肺栓塞塞;中毒；感染中毒；感染;低低血容量（出血、脱血容量（出血、脱水）水）随病因而异随病因而异临床表现临床表现 根据病人情况和伴根据病人情况和伴随的心搏骤停后综随的心搏骤停后综合征进行疾病特异合征进行疾病特异性介入治疗性介入治疗治治 疗疗治疗o治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常o治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范o还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性治疗（1）1.1.监测监测监测监测2.2.早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3.3.给氧给氧给氧给氧 4.4.机械通气机械通气机械通气机械通气 5.5.循环支持循环支持循环支持循环支持治疗（2）6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗重症监护重症监护监测项目监测项目基基础础监监测测 O动脉导管动脉导管 O脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 O连续心电监护连续心电监护 O中心静脉压中心静脉压 O中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 O体温（膀胱、食道）体温（膀胱、食道）O尿量尿量 O动脉血气分析动脉血气分析 O血清乳酸盐血清乳酸盐 O血糖、电解质、血细胞血糖、电解质、血细胞 O胸片胸片血流动力学监测血流动力学监测 O超声心动图超声心动图 O心输出量（无创心输出量（无创/肺动脉导管）肺动脉导管）脑监测脑监测 O脑电图脑电图 O CT或或MRI监测监测早期血流动力学优化o早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法o优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标o优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上o主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血管升压药物，有时可能还要包括输血血红蛋白浓度与血细胞比容血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率尿量与乳酸盐清除率早早期期血血流流动动力力学学优优化化脑灌注压=MBP-颅内压MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归1最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关1Sunde K,et al.Draegni T,Steen PA.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation.2007;73:29 39.血红蛋白浓度与血细胞比容血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率尿量与乳酸盐清除率早早期期血血流流动动力力学学优优化化某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足给予何种液体给予何种液体(晶体或胶体晶体或胶体)，证据尚不充分，证据尚不充分CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜血红蛋白浓度与血细胞比容血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率尿量与乳酸盐清除率早早期期血血流流动动力力学学优优化化静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度是静脉血氧饱和度却有升高却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见1机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认1Rivers EP,et al,Alexander ME,Nowak RM.Venous hyperoxia after cardiac arrest:characterizationof a defect in systemic oxygen utilization.Chest.1992;102:17871793.血红蛋白浓度与血细胞比容血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率尿量与乳酸盐清除率早早期期血血流流动动力力学学优优化化亚低疗法：1mLkg-1h-1(尿量)乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响尿量：一般维持在0.5 mLkg-1h-1血红蛋白浓度与血细胞比容血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压平均动脉压中心静脉压中心静脉压静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率尿量与乳酸盐清除率早早期期血血流流动动力力学学优优化化挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100 gLHGB：理想浓度尚未确定治疗（1）1.1.监测监测监测监测2.2.早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3.3.给氧给氧给氧给氧 4.4.机械通气机械通气机械通气机械通气 5.5.循环支持循环支持循环支持循环支持组织内氧过多导致过渡氧化应激导致神经元损伤在ROSC立即降低吸氧浓度维持动脉血氧饱和度在94961给氧1Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Stroke.2006;37:3008 3013.治疗（1）1.1.监测监测监测监测2.2.早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3.3.给氧给氧给氧给氧 4.4.机械通气机械通气机械通气机械通气 5.5.循环支持循环支持循环支持循环支持意避免过度通气与通气不足通过血气分析及时调整械通气参数机械通气Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Stroke.2006;37:3008 3013.治疗（1）1.1.监测监测监测监测2.2.早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化早期血流动力学优化 3.3.给氧给氧给氧给氧 4.4.机械通气机械通气机械通气机械通气 5.5.循环支持循环支持循环支持循环支持心律失常心律失常1.维持正常电解维持正常电解质浓度质浓度2.抗心律失常药抗心律失常药物物3.实施电转复实施电转复循循环支持支持心心脏指数下降指数下降1.扩容、容、强心、心、血管活性血管活性药2.辅助循环装置辅助循环装置（主动脉内球囊主动脉内球囊反搏反搏）低血压低血压1.优化右心充优化右心充盈压（输液）盈压（输液）2.强心强心3.血管升压药血管升压药物物2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征治疗（2）6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗心搏骤停后EKG表现为sT段抬高性AMI，应立即进行冠状动脉造影，有指征者尽早接受经皮冠状动脉介人治疗溶栓治疗为其替代方案急性冠脉综合征的处理1 Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35治疗（2）6.6.急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理7.7.持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理持续性病理状况的处理 8.8.低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗 9.9.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗在ROSC后对引起心搏骤停的原发病应立即作出判断及处理持续性病理状态的处理o对于自主循环恢复后陷于昏迷的患者，低温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部分1-2o低温治疗由三个阶段组成诱导低温，维持低温，复温o低温治疗可能的并发症：全身血管阻力增加、心律失常、血液动力学不稳定加剧、电解质紊乱、高血糖、凝血障碍与出血倾向、感染 8.8.低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗1Sunde K,et alImplemenlation of a standard-iaed treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrestJResuscitation，2007，73(1)：29392 Soar J.et alMild hypothermia for post cardiac arrest syndrome JBMJ，2007，335(7618)：459-4603 Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35o镇静与神经-肌肉阻滞o惊厥的控制与预防o血糖控制o肾上腺功能不全o植入型心律转复除颤器 9.9.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗心搏骤停后处理流程2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35.思考：共识报告之外的药物治疗持续性持续性持续性持续性致病诱因致病诱因致病诱因致病诱因心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停后脑损伤后脑损伤后脑损伤后脑损伤 I/RI/RI/RI/R PCASPCAS心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停后心肌功后心肌功后心肌功后心肌功能障碍能障碍能障碍能障碍nSIRSSIRS、SepsisSepsisnMODSMODS n休克休克n急性循环衰竭急性循环衰竭n急性胰腺炎急性胰腺炎nUTIUTI能减少复苏后能减少复苏后TNF-TNF-、IL-6IL-6等的释放，减轻等的释放，减轻I/RI/R损损伤伤2乌司他丁乌司他丁1吴騑等.乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究.中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-2712Wang W,et al.Changes of tumor necrosis factor-and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation.Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2004,24(3):269-271建立心肺复苏大鼠模型，采用随机对照的原则，治疗组在给药后即刻、0.5h、3h、6h、9h后观察各时间点脑水肿及血脑屏障通透性的变化情况方法药物治疗组6h后脑组织含水量下降，神经细胞水肿减轻，血管-神经突起间隙轻度局限扩张结果乌司他丁可以通过抑制血脑屏障通透性，减轻脑水肿结论采用随机对照的原则，治疗组在给药后0.5h、3h、6h、12h、24h后测定心肌酶，电镜下观察心肌超微结构改变方法药物治疗组ROSC后3h起CK-MB，CTNI0.5h，药物组心，药物组心肌超微结构病理损害明显低于复苏组肌超微结构病理损害明显低于复苏组结果乌司他丁能降低大鼠CPR后血清心肌酶含量，减轻大鼠心肌损伤，对心肌具有一定的保护作用结论采用回顾性分析方法对40例心搏骤停成功复苏且ROSC时间超过10 min的患者，以是否使用乌司他丁干预治疗进行分组，比较两组患者脏器功能受累水平、PR-MODS发生率及最终存活率方法乌司他丁治疗组：24 h、48 h、72 h检测结果显示，上述指标水平明显优于常规治疗组，且与时间呈正相关；ROSC 72 h脏器受累平均数目也低于常规治疗组，但PCAS发生率及最终存活率无差异结果早期乌司他丁能对PCAS形成具有一定的干预作用结论将44例心跳骤停患者随机分为对照组及治疗组，观察患者自主循环恢复、自主呼吸恢复、心肺复苏成功和存活情况及自主循环恢复时间、自主呼吸恢复时间方法治疗组的自主循环恢复率、自主呼吸恢复率、心肺复苏成功率和存活率均高于对照组，且治疗组的自主循环和自主呼吸恢复时间比对照组短结果心跳呼吸骤停患者心肺复苏中使用乌司他丁有一定积极意义结论乌司他丁o乌司他丁能够提高CPR成功率，同时CPR后短期内(不超过24 h)研究结果显示，乌司他丁能有效地抑制机体炎症反应，并保护脑、心、肝及肾脏等重要脏器功能智群等乌司他丁在心肺复苏中的临床应用J中国急救医学，2006，26(5)：387388病例2n长期服用某品牌减肥药（具体不详）约长期服用某品牌减肥药（具体不详）约1010余年余年nT38、P174次次/分、分、R24次次/分、分、BP150/99mmHg，神志不清，浅昏迷，双肺呼吸音粗，心率，神志不清，浅昏迷，双肺呼吸音粗，心率174次次/分，律齐，未闻及杂音分，律齐，未闻及杂音n生化示低钾血症生化示低钾血症 n血气示呼吸性碱中毒血气示呼吸性碱中毒n患者女，患者女，4040岁，因人流术后突发呼吸、心跳骤停岁，因人流术后突发呼吸、心跳骤停1 1天于天于20112011/6 6/1515入院，入院，频发室速，频发室速，ROSCROSC时间时间60min60min 主诉、现病史既往史入院查体入院时辅查入院诊断心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停1心肺复苏术后心肺复苏术后 2低钾血症低钾血症 3呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 4经口气管插管术后经口气管插管术后 5人流术后人流术后 6病例2 治疗n钾镁合剂、磷酸肌酸钠营养心肌治疗钾镁合剂、磷酸肌酸钠营养心肌治疗n纠正电解质紊乱，控制心律失常纠正电解质紊乱，控制心律失常n强心及使用血管活性药物强心及使用血管活性药物n甘露醇、甘油果糖脱水降颅压甘露醇、甘油果糖脱水降颅压n冰帽护脑冰帽护脑n神经节苷脂营养神经神经节苷脂营养神经n醒脑静促醒醒脑静促醒n咪达唑仑镇静咪达唑仑镇静n谷胱甘肽抗氧自由基谷胱甘肽抗氧自由基n乌司他丁抑制炎症反应乌司他丁抑制炎症反应n泮妥拉唑防治急性胃粘膜损伤泮妥拉唑防治急性胃粘膜损伤n呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气呼吸支持循环脑保护其他入入院院心心脏脏超超声声结结果果头头颅颅CT辅助检查CTNIBNPAMY乳酸胃液OB15/6307543.7+16/620.312103811.917/625.129601241.918/613.3111078.392.319/65.3217602.3+20/62.27021.921/60.784951/8头颅MR示“双侧大脑半球广泛脑萎缩并白质变性、灰质核团异常代谢物沉积，考虑多由重度缺血缺氧所致”脑电图重度异常 转归o患者入院后并发低钾血症，反复发作心衰，完全机控呼吸，有消化道出血情况，淀粉酶升高，予对症支持治疗，调整出入量，控制感染等治疗，约2周左右心衰情况改善o入院后42天左右试脱机，45天成功脱机，后转神经内科继续康复治疗小结CPR后短期目标：最优化全身灌注，恢复代谢稳定，支持脏器功能，提高未受损神经的存活率1注意血流动力学稳定2预防发生多器官功能障碍乌司他丁3谢谢大家！