咳嗽与咳痰

咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（cough and cough and cough and cough and expctorationexpctoration)临床护理教研室临床护理教研室因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080以上，以上，美国美国(1991(1991年年)有有24002400万咳嗽患万咳嗽患者去内科门诊就医者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽病人看过平均每个慢性咳嗽病人看过7.47.4个医师，个医师，平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查次检查不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323咳嗽的流行病学调查咳嗽的流行病学调查 1999 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.57.5亿美亿美元，元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌药物治疗无效大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查因诊断不清反复进行各种检查患者痛苦患者痛苦经济负担经济负担很多患者长期被误诊为很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”1.掌握咳嗽、咳痰的护理评估要点掌握咳嗽、咳痰的护理评估要点及相关护理诊断及相关护理诊断2.2熟悉咳嗽、咳痰的病因、发生熟悉咳嗽、咳痰的病因、发生机制、伴随症状机制、伴随症状大纲要求大纲要求一、咳嗽概概 念念咳嗽：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。异物。为呼吸系统疾病最常见的症状长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开伤口裂开 “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣自内攻之则亦鸣”。-医学心悟医学心悟病因病因l l1呼吸道疾病呼吸道疾病 l l2胸膜疾病胸膜疾病l l3心血管疾病心血管疾病 l l4.中枢神经因素中枢神经因素 l按时间分类：按时间分类：急性、亚急性、慢性咳嗽急性、亚急性、慢性咳嗽 （新知识补充）（新知识补充）咳嗽的分类咳嗽的分类咳嗽诊断与治疗指南咳嗽诊断与治疗指南急性咳嗽急性咳嗽3周周亚急性咳嗽亚急性咳嗽38周周慢性咳嗽慢性咳嗽8周周咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-急性咳嗽急性咳嗽最常见的病因最常见的病因l普通感冒普通感冒其它病因其它病因急性支气管炎急性支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作支气管哮喘支气管哮喘咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见原因最常见原因:l感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）l细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎l支气管哮喘等支气管哮喘等慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的分类 初查初查X线胸片有明确病变线胸片有明确病变，如肺炎、肺如肺炎、肺结核、支气管肺癌结核、支气管肺癌胸片无明显异常胸片无明显异常，慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义（补充）咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周周 咳嗽为现有主要症状咳嗽为现有主要症状 无咯血无咯血 有有/无痰无痰 胸部放射影象正常胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因l咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）l鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）l胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）l嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）以上占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例以上占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的的70%70%95%95%l哮喘和气道高反应（哮喘和气道高反应（3333）l鼻后倒流（鼻后倒流（2828）l慢性支气管炎（慢性支气管炎（1212）l症状性胃食道返流（症状性胃食道返流（1010）l病毒感染后咳嗽（病毒感染后咳嗽（2525）l其它：其它：l ACE ACE抑制剂性咳嗽抑制剂性咳嗽l 精神性咳嗽（精神性咳嗽（1010）l 多因素所致的咳嗽约占多因素所致的咳嗽约占20引起咳嗽种疾病所占比例引起咳嗽种疾病所占比例慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽心理性咳嗽刺激刺激刺激刺激炎症炎症炎症炎症瘀血瘀血瘀血瘀血物理物理物理物理化学化学化学化学过敏过敏过敏过敏感受器感受器感受器感受器耳、鼻、耳、鼻、耳、鼻、耳、鼻、咽、喉、咽、喉、咽、喉、咽、喉、气道、气道、气道、气道、胸膜等胸膜等胸膜等胸膜等延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经(喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊喉下、膈、脊)传入神经传入神经传入神经传入神经(迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)效应器效应器效应器效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸咽肌、声门、膈、其他呼吸咽肌、声门、膈、其他呼吸咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩肌收缩肌收缩肌收缩咳嗽咳嗽发生机制：发生机制：咳嗽的动作分步咳嗽的动作分步肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压声门关闭短而深吸气护理评估要点急性咽喉炎急性咽喉炎、胸膜炎胸膜炎、急性支急性支气管炎气管炎、肺结核早期肺结核早期、异物异物 1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：（1)1)干性咳嗽：干性咳嗽：（2 2）湿性咳嗽：湿性咳嗽：肺炎肺炎、慢性支气管炎慢性支气管炎、肺脓肿、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核支气管扩张、空洞型肺结核慢性心衰慢性心衰、肺结核肺结核 2.2.咳嗽的时间、季节：咳嗽的时间、季节：（1 1）清晨咳嗽：清晨咳嗽：（2 2）夜间咳嗽：夜间咳嗽：老慢支老慢支、支气管扩张支气管扩张、肺脓肿肺脓肿3 3与体位的关系与体位的关系支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧变换体位时咳嗽加剧4.4.咳嗽的节律：咳嗽的节律：（1 1）短期骤起咳嗽：短期骤起咳嗽：（3 3）发作性咳嗽：发作性咳嗽：百日咳百日咳、肿瘤肿瘤、变异性哮喘变异性哮喘（2 2）长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：老慢支、支气管扩张老慢支、支气管扩张刺激性气体刺激性气体、异物异物、上呼上呼吸道急性炎症吸道急性炎症 声带炎声带炎、喉结核喉结核、喉癌喉癌、喉反神经麻痹喉反神经麻痹 5.5.咳嗽的音色咳嗽的音色：（4 4）微弱或无声微弱或无声：肺气肿肺气肿、极度衰竭极度衰竭、声带麻痹声带麻痹（3 3）金属音调金属音调：纵隔肿瘤纵隔肿瘤、主动脉瘤主动脉瘤、肺癌肺癌（2 2）鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽：会厌会厌、喉部病变喉部病变、气管受压气管受压（1 1）嘶哑嘶哑：l病因相对简单，最常见病因普通感冒病因相对简单，最常见病因普通感冒鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热伴或不伴发热,流泪流泪,咽喉刺激感或不适咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常胸部体格检查正常6咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状6咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状发热发热：呼吸系统感染呼吸系统感染、胸膜炎胸膜炎、肺结核肺结核胸痛胸痛：肺炎肺炎、胸膜炎胸膜炎、肺癌肺癌、肺梗塞肺梗塞、气胸气胸呼吸困难呼吸困难：喉水肿喉水肿、喉肿瘤喉肿瘤、哮喘哮喘、阻塞性阻塞性肺病肺病、重症肺炎重症肺炎、大量胸腔积液大量胸腔积液、气胸气胸、气道异物气道异物、肺水肿肺水肿咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状大量脓痰大量脓痰：哮鸣音哮鸣音：哮喘哮喘、慢支喘息型慢支喘息型、气道异物气道异物杵状指杵状指：支扩支扩、慢性肺脓肿慢性肺脓肿、肺癌肺癌、脓胸脓胸咯血咯血：肺结核肺结核、支扩支扩、肺脓肿肺脓肿、肺癌肺癌、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄支扩支扩、肺脓肿肺脓肿、肺囊肿合并感染肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘0无咳嗽无咳嗽;112次短暂咳嗽次短暂咳嗽22次以上短暂咳嗽次以上短暂咳嗽3频繁咳嗽频繁咳嗽,但不影响日常活动但不影响日常活动4频繁咳嗽频繁咳嗽,影响日常活动影响日常活动5频繁咳嗽频繁咳嗽,不能进行日常活动不能进行日常活动无咳嗽无咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽因咳嗽导致惊醒一次或早醒因咳嗽导致惊醒一次或早醒因咳嗽导致夜间频繁惊醒因咳嗽导致夜间频繁惊醒夜间大部分时间咳嗽夜间大部分时间咳嗽严重咳嗽不能入睡严重咳嗽不能入睡咳嗽程度咳嗽程度咳嗽症状积分标准咳嗽症状积分标准:日间日间夜间夜间分值分值（补充）（补充）二、咳痰咳痰：咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。为病理状态。概概 念念n n呼吸道感染痰液可检出病原菌呼吸道感染痰液可检出病原菌护理评估要点护理评估要点1 1、痰的性状、痰的性状l浆液性痰浆液性痰l粘液性痰粘液性痰l粘液脓性痰粘液脓性痰l脓性痰脓性痰l血性痰血性痰 黄绿色或黄绿色或翠绿色痰翠绿色痰 灰黑色痰灰黑色痰 尘肺尘肺 巧克力色脓痰巧克力色脓痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 肺水肿肺水肿 痰白粘稠痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出牵拉成丝难以咳出白色念珠菌感染白色念珠菌感染灰绿色灰绿色/红砖色胶冻样痰红砖色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色乳状痰粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎葡菌球菌肺炎血痰血痰肺癌、肺结核、支扩肺癌、肺结核、支扩绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染2 2、痰的颜色、痰的颜色 浆液或粘液性白痰浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症一般急性呼吸道炎症3 3、痰量、痰量量少量少：急性气道炎症急性气道炎症量多量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘中层：浆液或浆液脓性中层：浆液或浆液脓性静置后可出现分层：静置后可出现分层：底层：坏死组织碎屑底层：坏死组织碎屑上层：泡沫上层：泡沫以痰量估计疾病严重程度以痰量估计疾病严重程度 轻度：轻度：10ml/d 10ml/d 中度：中度：1010100ml/d100ml/d 重度：重度：100ml/d100ml/d大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病棘球蚴病(包虫病包虫病)日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性弥漫性肺泡癌肺泡癌4 4、痰的气味、痰的气味l一般的痰无臭味一般的痰无臭味l厌氧菌厌氧菌感染感染有有恶臭恶臭1.呼吸道病史、职业及嗜好、咳嗽持续时间长短呼吸道病史、职业及嗜好、咳嗽持续时间长短2.咳嗽性质咳嗽性质、频度频度、时间时间、音色音色、与体位与体位、睡眠关系睡眠关系3.痰的性状痰的性状、量量、色色、气味气味、是否带血是否带血，能否有效咳痰能否有效咳痰4.诱发因素诱发因素、伴随症状伴随症状5.咳嗽严重程度咳嗽严重程度、引起的身心反应引起的身心反应6.诊疗诊疗、护理经过护理经过护理评估要点小结：小结：7.生命体征生命体征、意识意识、了解影象学检查了解影象学检查、实验室检查结果实验室检查结果 相关护理诊断相关护理诊断 4.4.潜在并发症：潜在并发症：自发性气胸自发性气胸3.3.睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：睡眠剥夺睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关与夜间频繁咳嗽有关2.2.活动无耐力：活动无耐力：1.1.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关；与极度衰竭与极度衰竭、咳痰无力有关咳痰无力有关与长期频繁咳嗽与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关营养摄入不足有关（补充）（补充）1.引起金属音调的咳嗽是引起金属音调的咳嗽是A纵隔肿瘤纵隔肿瘤B声带炎声带炎C喉炎喉炎D喉结核喉结核E喉癌喉癌2.大量恶臭痰大量恶臭痰A肺结核肺结核B肺癌肺癌C肺脓肿肺脓肿D急性支气管炎急性支气管炎E支气管哮喘支气管哮喘3.咳嗽伴声音嘶哑常见于咳嗽伴声音嘶哑常见于A肺结核肺结核B声带麻痹声带麻痹C肺炎肺炎D气管异物气管异物E肺癌肺癌课后练习：课后练习：请写出咳嗽、咳痰的护理评估要点及相请写出咳嗽、咳痰的护理评估要点及相关护理诊断。关护理诊断。AO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpES(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9rFU-crFT-cqFT)cqET)bqET)bqES)bpES(bpDS(apDS(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7lAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lAO$7lzO$6lzO$6lzN$6kzN!6kyN!5kyM!5kyM!5jyM#5jxM#4jxL#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwKZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2gvJY2gvJX2guJX1guIX1fuIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHV0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-crFT-cqFT)cqET)bqES)bpES)bpES(bpDS(apDR(aoDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nCQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mBP%8mAP%7mAO%7lAO$7lAO$7lzO$6lzN$6kzN!6kyN!6kyN!5kyM!5jyM#5jxM#5jxM#4jxL#4ixLZ4iwLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvKY2hvJY2gvJX2guJX1guJX1guIX1fuIW1ftIW0ftHW0ftHW0etHV0esHV+esGV+esGV+dsGU+drGU-drFU-drFU-crFT-cqFT)cqET)bqET)bqES)bpES(bpDS(apDS(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7mAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2gvJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpES(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7lAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lAO$7lzO$6lzO$6lzN$6kzN!6kyN!5kyN!5kyM!5jyM#5jxM#4jxL#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwKZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2gvJY2gvJX2guJX1guIX1fuIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHW0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-crFT-cqFT)cqET)bqES)bpES)bpES(bpDS(apDR(aoDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9nCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mBP%8mAP%7mAO%7lAO$7lAO$7lzO$6lzN$6kzN!6kyN!6kyN!5kyM!5jyM#5jxM#5jxM#4jxL#4ixLZ4iwLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvKY2hvJY2gvJX2guJX1guJX1guIX1fuIW1ftIW0ftHW0ftHW0etHV0esHV+esGV+esGV+dsGU+drGU-drFX1guIX1fuIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHV0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-crFT-cqFT)cqET)bqES)bpES)bpES(bpDS(apDR(aoDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nCQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mBP%8mAP%7mAO%7lAO$7lAO$7lzO$6lzN$6kzN!6kyN!6kyN!5kyM!5jyM#5jxM#5jxM#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvKY2hvJY2gvJX2guJX1guJX1guIX1fuIW1ftIW0ftHW0ftHW0etHV0esHV+esGV+esGV+dsGU+drGU-drFU-crFU-crFT-cqFT)cqET)bqET)bqES)bpES(bpDS(apDS(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7mAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwN$6kzN!6kyN!6kyN!5kyM!5jyM#5jxM#5jxM#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvKY2hvJY2gvJX2guJX1guJX1guIX1fuIW1ftIW0ftHW0ftHW0etHV0esHV+esGV+esGV+dsGU+drGU-drFU-crFU-crFT-cqFT)cqET)bqET)bqES)bpES(bpDS(apDS(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7lAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM!5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV0esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&9nBT)bqET)bqES)bpES(bpDS(apDR(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8nBP&8mBP%8mAP%7mAO%7lAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN$6kzN!6kyN!5kyM!5jyM#5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hwKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1guIX1fuIW1ftIW1ftIW0ftHW0etHV0esHV+esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lAO$7lzO$6lzO$6lzN$6kzN!6kyN!5kyM!5kyM!5jyM#5jxM#4jxL#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwKZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2gvJY2gvJX2guJX1guIX1fuIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHV0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-crFT-cqFT)cqET)bqES)bpES)bsHV+esHV+esGV+dsGU+drGU-drGU-drFU-crFT-cqFT)cqFT)cqET)bqES)bpES(bpDS(bpDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lAO$7lzO$6lzO$6lzN$6kzN!6kyN!5kyM!5kyM!5jyM#5jxM#4jxL#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2gvJY2gvJX2guJX1guIX1fuIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHV0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-cqFT-cqFT)cqET)bqES)bpES)bpES(bpDS(apDR(aoDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nCQ&9nBQ&8nBP&8mBP%8mBP%8mAP%7pDS(apDR(aoDR*aoCR*aoCR*9oCQ*9nCQ&9nBQ&8nBQ&8nBP&8mBP%8mAP%7mAP%7mAO%7lAO$7lzO$6lzN$6lzN$6kzN!6kyN!5kyM!5kyM!5jyM#5jxM#4jxL#4jxL#4ixLZ4iwLZ3iwKZ3hwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2gvJY2gvJX2guJX1guIX1fuIW1fuIW1ftIW0ftHW0etHV0etHV0esHV+esGV+dsGU+dsGU+drGU-drFU-crFT-cqFT-cqFT)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