肾脏疾病护理

肾脏疾病护理肾脏疾病护理肾脏病科肾脏病科 李李 嵘嵘第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院概 述第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 肾小管功能肾小管功能 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能 系膜功能系膜功能第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院概 述第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院概 述肾脏疾病护理重要性肾脏疾病护理重要性生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式系统化整体护理：以护理程序为核心系统化整体护理：以护理程序为核心护理程序的五个步骤：估计、诊断、计划护理程序的五个步骤：估计、诊断、计划 实施、评价实施、评价 护理评估护理评估 1.1.病史病史 2.2.身体评估身体评估 3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院护理评估 病史病史1.患病及治疗经过患病及治疗经过2.心理社会资料心理社会资料第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院护理评估患病经过患病经过患病原因及症状患病原因及症状,起病时间，有无诱因起病时间，有无诱因原发性疾病一免疫炎症反应原发性疾病一免疫炎症反应继发性疾病一高血压、糖尿病、过敏性紫癜、狼疮等继发性疾病一高血压、糖尿病、过敏性紫癜、狼疮等遗传因素遗传因素药物毒素及严重循环衰竭等因素药物毒素及严重循环衰竭等因素主要症状其性质、部位、程度、持续时间主要症状其性质、部位、程度、持续时间 及症状减轻或加重的可能原因等及症状减轻或加重的可能原因等病病病病 史史史史急性肾炎急性肾炎急性肾炎急性肾炎综合征综合征综合征综合征肾病肾病肾病肾病综合征综合征综合征综合征慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭综合征综合征综合征综合征尿频尿频尿频尿频-排尿排尿排尿排尿不适综合征不适综合征不适综合征不适综合征血尿血尿血尿血尿浮肿浮肿浮肿浮肿贫血贫血贫血贫血尿频尿频尿频尿频蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 夜尿夜尿夜尿夜尿尿痛尿痛尿痛尿痛少尿少尿少尿少尿低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 ScrScrScrScr BUN BUN BUN BUN尿急尿急尿急尿急高血压高血压高血压高血压高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症GFRGFRGFRGFR脓尿脓尿脓尿脓尿肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退双肾缩小双肾缩小双肾缩小双肾缩小菌尿菌尿菌尿菌尿病病病病 史史史史 治疗经过：治疗经过：用药经历用药经历 有无长期使用肾毒性药物有无长期使用肾毒性药物有无特殊饮食医嘱及遵从情况有无特殊饮食医嘱及遵从情况目前不适及病情变化目前不适及病情变化病病病病 史史史史护理评估1.1.患病造成的多方面影响患病造成的多方面影响2.2.病人对所患疾病的了解程度病人对所患疾病的了解程度3.3.出现的负性情绪及其程度出现的负性情绪及其程度4.4.评估社会支持系统评估社会支持系统护理评估病病病病 史史史史 身体评估：身体评估：1.1.一般状态一般状态2.2.水肿水肿 分布及特点分布及特点3.3.肾区压痛、叩击痛肾区压痛、叩击痛4.4.全身各系统异常全身各系统异常护理评估身体评估身体评估身体评估身体评估1.尿液检查尿液检查2.肾功能检查肾功能检查3.肾病免疫学检查肾病免疫学检查4.经皮穿刺肾活组织检查经皮穿刺肾活组织检查5.肾脏影像学检查肾脏影像学检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查护理评估尿液检查尿液检查检查内容：检查内容：一般性状一般性状 常见化学成分常见化学成分尿沉渣的镜下检查和定量计数尿沉渣的镜下检查和定量计数 尿液的细菌学检查尿液的细菌学检查标本留取注意事项：标本留取注意事项：清晨第一次尿，立即送检清晨第一次尿，立即送检女病人避开月经期，必要时留中段尿送检女病人避开月经期，必要时留中段尿送检细菌培养标本不加防腐剂细菌培养标本不加防腐剂作尿细菌学培养：用作尿细菌学培养：用0.1%0.1%碘伏清洗外阴，尿道口消毒，碘伏清洗外阴，尿道口消毒，无菌试管留取。无菌试管留取。尿蛋白定量应留取尿蛋白定量应留取24h24h尿液送检，尿液送检，并加入防腐剂并加入防腐剂实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查肾功能实验肾功能实验肾小球滤过功能：内生肌酐清除率（肾小球滤过功能：内生肌酐清除率（CcrCcr）肾小管功能测定：尿浓缩稀释试验肾小管功能测定：尿浓缩稀释试验 莫氏试验（莫氏试验（MosenthalMosenthal）病人正常进食，不再饮液体，每餐含水量病人正常进食，不再饮液体，每餐含水量 500-600ml750ml/夜夜 尿比重尿比重1.018 肾小管浓缩功能减退肾小管浓缩功能减退少尿无尿：少尿无尿：GFR常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理2.2.蛋白尿：尿蛋白含量蛋白尿：尿蛋白含量 150mg/d 150mg/d 蛋白质定性阳性蛋白质定性阳性大量蛋白尿大量蛋白尿3.5g/1.73m3.5g/1.73m2 2（体表面积）或体表面积）或50mg/kg50mg/kg体重体重3.3.血尿：血尿：镜下血尿镜下血尿 肉眼血尿肉眼血尿4.4.白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿：中段尿涂片中段尿涂片5.5.管型尿：上皮细胞管型管型尿：上皮细胞管型 白细胞管型白细胞管型 红细胞管型红细胞管型常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理肾区痛肾区痛肾区胀痛或隐隐作痛肾区胀痛或隐隐作痛体检时肾区压痛和叩击痛体检时肾区压痛和叩击痛肾绞痛肾绞痛常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理常见症状体征的护理肾肾区区痛痛急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎护理诊断 1.体液过多体液过多2.活动无耐力活动无耐力3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4.知识缺乏知识缺乏5.潜在并发症潜在并发症 护理措施护理措施饮食护理：严格限制盐的摄入，饮食护理：严格限制盐的摄入，2000ml/d保证休息和睡眠保证休息和睡眠密切观察病情：监测体温变化并记录密切观察病情：监测体温变化并记录物理降温物理降温按医嘱使用抗菌药物按医嘱使用抗菌药物尿细菌学检查：应用抗菌药之前或尿细菌学检查：应用抗菌药之前或停用抗菌药停用抗菌药5天之后留取新鲜中段尿液天之后留取新鲜中段尿液护理措施护理措施尿路感染尿路感染1.注意个人卫生注意个人卫生2.避免劳累，增强机体抵抗力避免劳累，增强机体抵抗力3.多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿4.局部炎症及时治疗局部炎症及时治疗5.严格掌握尿路器械检查指征严格掌握尿路器械检查指征6.门诊随访门诊随访保健指导尿路感染尿路感染1.体液过多体液过多2.营养失调营养失调3.有感染的危险有感染的危险4.潜在并发症潜在并发症5.恐惧恐惧护理诊断急性肾衰竭急性肾衰竭维持病人水平衡维持病人水平衡 量出为入量出为入24补液量显性失液不显性失液内生水量补液量显性失液不显性失液内生水量食物食物蛋白质蛋白质脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖氧化内生水氧化内生水/g0.43ml1.07ml0.55ml急性肾衰竭急性肾衰竭体液过多体液过多病情观察：临床监护病情观察：临床监护高钾血症，急性左心衰，水中毒，低钠血症高钾血症，急性左心衰，水中毒，低钠血症1.体液过多体液过多2.营养失调营养失调3.有感染的危险有感染的危险4.潜在并发症潜在并发症5.恐惧恐惧护理诊断急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭营养失调营养失调进食患者：蛋白质进食患者：蛋白质 0.5g/(kg.d)血透患者：蛋白质血透患者：蛋白质 1.0-1.2g/(kg.d)腹透患者：蛋白质腹透患者：蛋白质 1.2-1.3g/(kg.d)补充必需氨基酸、高碳水化合物补充必需氨基酸、高碳水化合物供给热量：供给热量：126-188KJ(kg.d)监测机体营养改善情况监测机体营养改善情况护理措施1.体液过多体液过多2.营养失调营养失调3.有感染的危险有感染的危险4.潜在并发症潜在并发症5.恐惧恐惧护理诊断急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 有感染的危险有感染的危险安置单间，做好消毒隔离安置单间，做好消毒隔离避免不必要检查避免不必要检查加强各种管道的护理加强各种管道的护理定时翻身，防止压疮和肺部感染定时翻身，防止压疮和肺部感染口腔护理口腔护理全身皮肤清洁全身皮肤清洁护理措施急性肾衰竭急性肾衰竭恢复期：加强营养，注意卫生恢复期：加强营养，注意卫生 避免妊娠外伤，门诊随访避免妊娠外伤，门诊随访预防措施预防措施:慎用氨基糖甙类抗生素慎用氨基糖甙类抗生素 避免需大剂量避免需大剂量X线检查线检查 避免接触重金属工业毒物避免接触重金属工业毒物 误服毒物立即洗胃，采用有效解毒剂误服毒物立即洗胃，采用有效解毒剂保健指导慢性肾衰竭慢性肾衰竭护理诊断1.营营养养失失调调2.体体液液过过多多3.活活动动无无耐耐力力4.有有 感感 染染 的的 危危 险险5.潜潜在在并并发发症症慢性肾衰竭慢性肾衰竭营养失调营养失调合理饮食合理饮食热量由碳水化合物和脂肪供给热量由碳水化合物和脂肪供给密切观察高钾血症征象，限制含钾量高食物摄入密切观察高钾血症征象，限制含钾量高食物摄入低钙血症摄入含钙量高的食物，使用活性低钙血症摄入含钙量高的食物，使用活性WD改善病人食欲：适当增加活动量，少量多餐改善病人食欲：适当增加活动量，少量多餐加强口腔护理加强口腔护理CFRCFR50ml/mi50ml/min n5ml/min20ml/mi20ml/min n蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质60%60%20g/d20g/d25g/d25g/d35g/d35g/d40g/d40g/d慢性肾衰竭慢性肾衰竭护理诊断1.营营养养失失调调2.体体液液过过多多3.活活动动无无耐耐力力4.有有 感感 染染 的的 危危 险险5.潜潜在在并并发发症症慢性肾衰竭慢性肾衰竭体液过多体液过多病情观察：定时测量体重，准确记录出入量病情观察：定时测量体重，准确记录出入量 观察液体量过多的症状和体征如短期内体重迅速增加观察液体量过多的症状和体征如短期内体重迅速增加 出现水肿或水肿加重、意识改变、颈静脉怒张等出现水肿或水肿加重、意识改变、颈静脉怒张等减轻病人的水肿：入液量减轻病人的水肿：入液量400700ml前日尿量前日尿量 量出为入，限制钠盐摄入。量出为入，限制钠盐摄入。观察利尿剂和血管扩张剂效果观察利尿剂和血管扩张剂效果慢性肾衰竭慢性肾衰竭护理诊断1.营营养养失失调调2.体体液液过过多多3.活活动动无无耐耐力力4.有有 感感 染染 的的 危危 险险5.潜潜在在并并发发症症慢性肾衰竭慢性肾衰竭 活动无耐力活动无耐力评价活动的耐受情况评价活动的耐受情况保证休息保证休息用药护理：促红素、降压药用药护理：促红素、降压药 强心药等强心药等护理措施慢性肾衰竭慢性肾衰竭护理诊断1.营营养养失失调调2.体体液液过过多多3.活活动动无无耐耐力力4.有有 感感 染染 的的 危危 险险5.潜潜在在并并发发症症慢性肾衰竭慢性肾衰竭 有感染的危险有感染的危险观察感染征象观察感染征象预防感染的护理预防感染的护理 定期通风；严格无菌操作；定期通风；严格无菌操作；加强生活护理；皮肤透析加强生活护理；皮肤透析护理措施慢性肾衰竭慢性肾衰竭保健指导1.严格遵从饮食治疗的原则严格遵从饮食治疗的原则2.适当活动适当活动,增强机体抵抗力增强机体抵抗力3.准确记录每日尿量、血压、体重准确记录每日尿量、血压、体重4.避免使用肾毒性大药物避免使用肾毒性大药物5.预防上感、尿路刺激征预防上感、尿路刺激征6.保护血管和透析通路保护血管和透析通路透析疗法的护理透析疗法的护理血液透析（血液透析（HD）利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质作用：清除血液中的有害物质，纠正体内作用：清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱、维持酸碱平衡电解质紊乱、维持酸碱平衡。概 念适应证与禁忌证适应证适应证急性肾衰竭急性肾衰竭:早期频繁透析早期频繁透析慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：Ccr 5-10ml/min Scr 707mol/L尿毒症期尿毒症期 出现并发症时立即透析出现并发症时立即透析急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒相对禁忌证相对禁忌证严重休克或低血压、心梗、心力衰竭严重休克或低血压、心梗、心力衰竭严重感染或出血、恶性肿瘤晚期严重感染或出血、恶性肿瘤晚期血液透析血液透析维持血透患者的生命线维持血透患者的生命线临时性血液通路：临时性血液通路：深深静脉插管静脉插管永久性血液通路：动静脉内瘘永久性血液通路：动静脉内瘘桡动脉与头静脉直接吻合，内瘘桡动脉与头静脉直接吻合，内瘘2-6周后使用周后使用动静脉外瘘动静脉外瘘血液通路血液透析血液透析肝素的应用血透治疗中的抗凝剂，延长凝血时间血透治疗中的抗凝剂，延长凝血时间1.常规肝素化常规肝素化2.边缘肝素化边缘肝素化3.局部肝素化局部肝素化4.无肝素透析无肝素透析5.低分子量肝素低分子量肝素血液透析血液透析护 理 透析前护理透析前护理1.透析设备准备：透析器、透析机、透析设备准备：透析器、透析机、2.透析供水系统、透析管路和穿刺针透析供水系统、透析管路和穿刺针3.2.透析药品的准备：透析用药、急救用药透析药品的准备：透析用药、急救用药4.3.病人的准备：血管通路的穿刺、保护病人的准备：血管通路的穿刺、保护5.病人的营养及心理病人的营养及心理血液透析血液透析透析中护理透析中护理病情观察：生命体征、透析机各项指标病情观察：生命体征、透析机各项指标准确记录脱水量等、机器故障排除准确记录脱水量等、机器故障排除并发症的预防、观察、处理：并发症的预防、观察、处理：低血压严格掌握脱水量低血压严格掌握脱水量失衡综合征严重高尿素氮患者开始透析失衡综合征严重高尿素氮患者开始透析 时易发生时易发生致热原反应严格无菌操作，做好消毒隔离致热原反应严格无菌操作，做好消毒隔离出血应减少肝素用量，药物中和出血应减少肝素用量，药物中和 其他其他血液透析血液透析护 理 透析后护理透析后护理1.测量生命体征，化验测量生命体征，化验2.穿刺部位压迫止血穿刺部位压迫止血3.测体重，预约下次透析时间测体重，预约下次透析时间血液透析血液透析护 理腹膜透析腹膜透析(PD)利用腹膜作为透析膜，超滤和渗透作用利用腹膜作为透析膜，超滤和渗透作用反复更换透析液，达到清除体内代谢产物反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的和多余水分的目的持续性非卧床性腹膜透析持续性非卧床性腹膜透析(CAPD)腹膜透析腹膜透析概 念适应证同血液透析适应证同血液透析禁忌证：腹膜炎、腹膜广泛粘连、禁忌证：腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后等腹部大手术后等腹膜透析腹膜透析适应证与禁忌证 腹膜透析的护理腹膜透析的护理1.饮食护理饮食护理2.腹透操作注意事项腹透操作注意事项3.常见并发症的观察和护理常见并发症的观察和护理腹膜透析腹膜透析护 理饮食护理饮食护理蛋白质摄入量：蛋白质摄入量：1.2-1.3g/(kg.d)量出为入量出为入1500ml无高血压、水肿可正常饮水无高血压、水肿可正常饮水腹膜透析腹膜透析护 理 腹透操作注意事项腹透操作注意事项严格无菌操作严格无菌操作透析液干加热至透析液干加热至37观察出口处皮肤状况观察出口处皮肤状况准确记录透析时间、液量等准确记录透析时间、液量等定期透析液、引流液送检定期透析液、引流液送检指导家庭操作要点指导家庭操作要点腹膜透析腹膜透析操操作作注注意意事事项项并发症观察、护理并发症观察、护理引流不畅或腹膜透析管阻塞：引流不畅或腹膜透析管阻塞：1.改变病人体位改变病人体位2.排空膀胱排空膀胱3.服用缓泻剂或灌肠服用缓泻剂或灌肠4.溶解阻塞透析管的纤维块溶解阻塞透析管的纤维块5.调整透析管位置或重置调整透析管位置或重置腹膜透析腹膜透析并并发发症症观观察察及及护护理理腹膜炎：加强皮肤出口处护理腹膜炎：加强皮肤出口处护理腹痛：调节透析液温度、进出速度腹痛：调节透析液温度、进出速度 降低透析液渗透压降低透析液渗透压其他并发症其他并发症腹膜透析腹膜透析并并发发症症观观察察及及护护理理