突发意识障碍的评估和护理

突发意识障碍的评估和护理急诊部 成洪v急诊科护士甲，接诊1名120送入院的车祸患者，全身多处受伤，现该患者频繁入睡，但是能够被唤醒，他是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？v某病区护士乙，夜间巡视时发现一名住院的老年患者，突发神志不清，不能喊醒，并且频繁呕吐，他又是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？如 何 评 估？v患者是什么类型的意识障碍？v如果是昏迷，昏迷程度如何？v引起患者意识障碍的原因是什么？v患者的病情及预后怎样？v患者需要哪些护理？意 识 障 碍可分为觉醒障碍和意识内容障碍 觉醒障碍可分为：嗜 睡 昏 睡 昏 迷（浅、中、重）意识内容障碍常见的有：意识混浊 精神错乱 谵妄状态 引起意识障碍的原因 任何原因所致的弥漫性大脑皮层和/或脑干网状结构的损害或功能抑制均可造成意识障碍。v颅内病变：脑卒中、脑外伤、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑肿瘤等v全身病变：嗜 睡 主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏 睡 患者不能自动醒转，在强烈刺激下能有所反应（睁眼、呻吟、躲避），对提问可作简单而模糊的回答，但反应时间短，很快又进入昏睡状态。是介于嗜睡和昏迷之间的意识障碍。昏 迷 是一种最严重的意识障碍，即患者意识完全丧失，不能被任何感觉刺激（如言语、疼痛、强光）所唤醒。根据程度不同又分为：浅度昏迷：对疼痛刺激有回避动作和痛苦表情，角膜反射、瞳孔对光反射敏感，生命体征稳定 中度昏迷：对强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射瞳孔对光反射减弱，介于浅度和重度昏迷之间 重度昏迷：对任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大、对光反射消失，生命体征不稳定病 情 评 估v体 温v脉 搏v呼 吸v血 压v瞳 孔病 情 评 估v体 温 体温升高：严重的颅内外感染性疾病、脑卒中、中暑、抗胆碱药物中毒等 体温降低：休克、低血糖昏迷、冻伤、酒精中毒、镇静催眠药中毒、CO中毒等病 情 评 估v呼 吸：频率、节律、深度 呼吸深而快：代谢性酸中毒 呼吸深而慢：颅内压增高 中枢性呼吸衰竭：潮式呼吸（陈-施式呼吸）间歇呼吸（Biot呼吸）抽泣样呼吸（双吸气、三吸气）病 情 评 估v脉 搏 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒 脉慢而小：吗啡中毒 脉搏增快：颠茄类、氯丙嗪中毒 脉搏先慢后快，同时血压下降：脑疝形成病 情 评 估v血 压 血压增高：脑出血、高血压脑病 血压降低：休克、糖尿病昏迷、酒精中毒、巴 比妥类药物中毒病 情 评 估v瞳 孔 双侧瞳孔散大：颠茄类、巴比妥、氰化物中毒 双侧瞳孔缩小：氯丙嗪、吗啡、有机磷中毒、桥脑出血、尿毒症 双侧瞳孔不等大：脑疝形成意识障碍患者的护理v密切观察病情：体温、呼吸、心率及心律、血压、瞳孔v呼吸道护理：侧卧位、清理分泌物、吸痰、保持气道通畅、口咽通气管v消化道护理：呕吐物清除、禁食、上鼻胃管、鼻饲v口腔护理：取出假牙、每日2次清洁口腔v皮肤护理：定时翻身、保持皮肤清洁v大小便护理：尿失禁或潴留者留置导尿、便秘者灌肠v注意安全，对抽搐或烦躁不安的患者防坠落昏迷体位（稳定侧卧位）v将昏迷患者平放在地上是非常危险的，很容易出现呼吸道阻塞而导致一些不必要的死亡，这时应该将患者调整为有利于恢复呼吸的姿势，即“昏迷体位”v昏迷体位可以防止意识丧失患者的舌后坠阻塞气道，并利于口腔内液体引流，尽可能地减少呕吐物的吸入临 床 病 例 分 析例 一v患者李某，女，24岁，未婚，既往无特殊病史v（家属代）主诉：呼之不应半小时v患者于半小时前与他人争吵后突然倒地，呼之不应答，呼吸急促，全身抽动，家人急送入院v体检：T36 P105次/分 R35次/分 Bp110/65mmHg 问话不应答，双目紧闭，双侧瞳孔3mm，对光反射敏感，口唇无紫绀，呼吸急促，心肺听诊正常，双下肢无水肿，四肢软瘫，无自主活动，双手呈蜷曲状。v诊断：癔 病 症v该患者无意识障碍神志清楚 癔病性缄默，不愿回答提问v患者肢体无自主活动 癔病性瘫痪，是功能性瘫痪，无器质性病变v治疗及转归：给予镇静、心理疏导等处理，患者可以自行睁眼，正确回答提问，四肢活动自如 患者病情不严重！例 二v患者王某，男，38岁，已婚，既往无特殊病史v“被打伤后1小时”入院v1小时前被人打伤，感全身多处疼痛，腹部为甚v体检 T36 P100次/分 R25次/分 Bp90/60mmHg 急性痛苦病容，精神较差，问话可以应答，但很快入睡，头颈部无外伤，心肺听诊正常，腹肌较紧张，全腹压痛（+），移动性浊音（+），四肢无骨折征，活动正常，肢体末梢欠温vB超：腹腔可见大量积液，脾脏失去正常形态v诊断：1.腹腔实质性脏器破裂（脾破裂）2.失血性休克（早期）v该患者有意识障碍嗜睡，其原因由于患者脾破裂出血后，循环血容量不足，导致脑灌注减少，引起意识障碍（嗜睡），如果不及时发现和治疗，随着内出血逐渐增多，患者意识障碍程度还会逐渐加重，出现昏睡甚至昏迷。v治疗及转归：患者经急诊手术切除脾脏，补充血容量等及时抢救，病情趋于稳定并逐渐好转。患者病情严重！v患者张某，男，60岁，既往有高血压病史多年v（家属代）主诉：头痛1小时，呼之不应10分钟v患者于1小时前活动中突感剧烈头痛，恶心呕吐，呈喷射状，伴吐词不清，左侧肢体无力，又于10分钟前出现呼之无应答，小便失禁，家人急呼叫120送入急诊科v体检：T39 P60次/分 R15次/分 Bp210/125mmHg 呼之不应，问话不应答，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，左侧鼻唇沟变浅，呼吸不规则，潮式呼吸，左侧上下肢坠落试验（+），左侧巴氏征（+）vCT检查：脑出血（右侧脑干）例 三v诊断：1.脑出血并脑疝形成 中枢性呼吸衰竭 中枢性高热 2.原发性高血压病v该患者有意识障碍深度昏迷，患者对外界刺激无任何反应，瞳孔对光反射消失，生命体征不稳定，小便失禁，可因脑疝逐渐加重而出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。v治疗及转归：患者虽经脱水、使用呼吸兴奋剂、物理降温、保护脑细胞等处理，仍因病情过重，抢救无效死亡。患者病情危重！谢谢聆听！