胸腔积液-教学查房

胸腔积液胸腔积液-教学查房教学查房一、胸水的循一、胸水的循环机制机制n正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡。胸水的循胸水的循环机制机制n任何任何原因使原因使胸水的胸水的产生生超超过吸收吸收则导致致胸腔胸腔积液液(Pleural Effusion)胸水的循胸水的循环机制机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体是来自壁胸腔内的液体是来自壁层和和脏层胸膜体胸膜体循循环血管的血管的滤过。n胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小。小。壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O静水压静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水胸水形成的形成的压力梯度力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水胸水吸收的吸收的压力梯度力梯度n壁壁层淋巴管重吸收胸液的淋巴管重吸收胸液的动力主要是由力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能，能产生生约10cmH2O的的低于大气低于大气压的的压力。力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用 胸水的循胸水的循环机制机制-病理情况下病理情况下n病理状病理状态下，当胸液的形成超下，当胸液的形成超过淋巴管淋巴管的最大引流量的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取决于静取决于静水水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度；力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。胸液排泄的主要途径。病因和发病机制病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜通透性胸膜通透性常见病因和常见病因和发病机制发病机制壁层胸膜淋巴引流壁层胸膜淋巴引流损损 伤伤医源性医源性二、二、三、三、临床表床表现nChestpain：与呼吸相关：与呼吸相关ndyspnea：最常最常见症状症状ncoughnFeversymptom临床表床表现n气管偏向健气管偏向健侧n患患侧胸廓胸廓饱满n语颤减弱或消失减弱或消失n积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音n积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs四、四、诊断与断与鉴别诊断断诊断步骤诊断步骤建建立立胸胸腔腔积积液液的的诊诊断断思思维维确定有无胸腔确定有无胸腔积液液n症状症状+体征可以初步体征可以初步诊断断n证实诊断：胸部断：胸部X线和和B超超检查胸部胸部X线n少量少量积液液(0.3-0.5L，为第四第四前肋以下前肋以下)，X X线仅见肋膈角肋膈角变钝胸部胸部X线n中量中量积液（第二液（第二至第四前肋）：至第四前肋）：为外高内低的弧外高内低的弧形形积液影；液影；液影液影掩盖一掩盖一侧膈面至膈面至相当于下肺野范相当于下肺野范围可可视为中量。中量。胸部胸部X线n大量大量积液（第二液（第二前肋以上）：外前肋以上）：外高内低的弧形高内低的弧形液液影影超超过下肺野范下肺野范围可可视为大量。大量。胸部胸部X线n包裹性包裹性积液液边缘光滑光滑饱满，不随体，不随体位而位而变动B超表超表现 n能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因主要是：病因主要是静水静水压增高和低蛋白血症，常增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝于心衰、肝硬化、硬化、肾病病综合征、低蛋白血症等。合征、低蛋白血症等。如果如果为渗出液，渗出液，需要需要进一步一步检查明确病因。明确病因。n结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 n胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液区区 别别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液传统标准传统标准 漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)外观外观外观外观清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固色多见，可凝固 李凡他试验李凡他试验李凡他试验李凡他试验阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性 比重比重比重比重1.0181.0181.0181.0181.0181.0181.0181.018蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量25g25g25g25gL L L L30g30g30g30gL L L L 细胞数细胞数细胞数细胞数100101001010010100106 6 6 6L L L L500105001050010500106 6 6 6L L L L 区区 别别 漏漏 出出 液液 和和 渗渗 出出 液液LightLight标准标准漏出液漏出液漏出液漏出液(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)(transudative effusion)渗出液渗出液渗出液渗出液(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)(exudative effusion)胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.50.50.50.50.5胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液/血清血清血清血清LDHLDHLDHLDH0.60.60.60.60.60.60.60.6胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液LDHLDHLDHLDH水平水平水平水平 血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的血清正常值高限的2/32/32/32/3胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol1.56mmol1.56mmol1.56mmolL L L L1.56mmol1.56mmol1.56mmol1.56mmolL L L L胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红胸腔积液血清胆红素素素素0.60.60.60.60.60.60.60.6 注：注：注：注：符合符合符合符合LightLightLightLight标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液标准之一即可诊断渗出液寻找胸水病因的主要找胸水病因的主要实验室室检查n胸水的生化常胸水的生化常规：n胸水胸水细胞学胞学检查：反复多次：反复多次检查n胸水胸水酶学学检查：LDH、ADA n胸水病原体胸水病原体检测：涂片、培：涂片、培养养n胸水胸水肿瘤瘤标志物志物检测：CEA、端粒、端粒酶n胸水免疫学胸水免疫学检查：r-干干扰素、素、补体体C3、C4寻找胸水病因的主要特殊找胸水病因的主要特殊检查n胸部胸部CT或或PET/CT n纤维支气管支气管镜n胸膜活胸膜活检n胸腔胸腔镜或开胸活或开胸活检几种常见病因所致胸腔积液几种常见病因所致胸腔积液的特点的特点n在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液液最常最常见病因病因n多多见于青壮年于青壮年n可伴有可伴有结核中毒症状核中毒症状n胸膜易粘胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹及增厚，胸水易形成包裹n胸膜炎常胸膜炎常为单侧n胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，蛋白蛋白50g/L更支持更支持结核性胸膜炎，胸核性胸膜炎，胸水培养率低水培养率低 n胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：60%80%n抗抗结核治核治疗有效有效结核性胸膜炎核性胸膜炎癌性胸水癌性胸水n多多见于于中老年中老年n病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦n体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象:如如锁骨上淋巴骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞大、上腔静脉阻塞综合征等合征等n胸水多胸水多为血性血性、量大增量大增长迅速迅速、不易形成包裹、不易形成包裹n胸水胸水LDH500U/L、CEA20ug/L、ADA不高不高 n胸部影像学和支胸部影像学和支纤镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 n胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 n抗抗结核治核治疗无效无效类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液（诊断不断不难）n多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛n血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高n影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多n胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PH值明明显降降低低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌n脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包极易形成包裹，裹，LDH明明显升高升高n慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷五、治五、治疗-结核性胸膜炎核性胸膜炎n一般治一般治疗n抗抗结核治核治疗n胸穿抽液胸穿抽液:原原则是尽快抽尽液体是尽快抽尽液体,避免形成包裹避免形成包裹和粘和粘连。n糖皮糖皮质激素激素:大量胸水或毒性症状明大量胸水或毒性症状明显者，在抗者，在抗痨基基础上上,强的的松松30mg/d,疗程程46周周胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超首次抽液不超过700mln以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/次次n过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿n肺水肺水肿处理：理：吸氧、皮吸氧、皮质激素、利尿激素、利尿剂n胸膜反胸膜反应处理：理：停止抽液、平卧、停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射上腺素皮下注射五、治五、治疗-化化脓性胸膜炎性胸膜炎n抗菌治抗菌治疗：选用敏感抗生素用敏感抗生素n积极抽吸极抽吸脓液（可用生理液（可用生理盐水或水或2苏打打水冲洗）或胸腔插管行水冲洗）或胸腔插管行闭式引流式引流n慢性化慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘性胸膜炎胸膜肥厚粘连者者:胸胸膜剥离手膜剥离手术n营养支持养支持五、治五、治疗-癌性胸腔癌性胸腔积液液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗局部放疗局部放疗 n胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等小小 结结确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液鉴别胸腔积液性质鉴别胸腔积液性质漏漏出出液液进一步检查明确病因进一步检查明确病因初步判断：症状初步判断：症状+体征体征证实：胸部证实：胸部X X线、线、B B超超渗渗 出出 液液 主要主要是静水是静水压增高压增高和低蛋和低蛋白血症白血症所致所致小小 结结思考题思考题1 1、结核性胸膜炎与癌性胸腔核性胸膜炎与癌性胸腔积液的液的鉴别。2 2、漏出液与渗出液的区漏出液与渗出液的区别？3、何、何为胸膜反胸膜反应？如何？如何处理？理？参参 考考 书书 目目1.1.刘又宁刘又宁.呼吸内科学高级教程呼吸内科学高级教程.北京：人北京：人民军医出版社，民军医出版社，201220122.2.陈灏珠陈灏珠.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，200120013.3.朱元珏朱元珏,陈文彬陈文彬.呼吸病学呼吸病学.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，20032003