冠状动脉造影术

冠状动脉造影首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所北京市心肺血管疾病医疗抢救中心冠状动脉造影术冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。19591959年年年年SonesSones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成200200万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家管临床方面的专家管临床方面的专家管临床方面的专家冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别有有有有缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛症症症症状状状状，但但但但运运运运动动动动试试试试验验验验或或或或同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌断断断断层层层层显显显显像像像像无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者HolterHolter动动动动态态态态心心心心电电电电图图图图或或或或运运运运动动动动试试试试验验验验有有有有心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血客客客客观观观观指指指指征征征征，但但但但无无无无临床症状者临床症状者临床症状者临床症状者高通气综合症高通气综合症高通气综合症高通气综合症(过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者波异常或非特异波异常或非特异波异常或非特异波异常或非特异STSTT T改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者为为为为安安安安全全全全或或或或职职职职业业业业特特特特殊殊殊殊需需需需要要要要，需需需需除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病者者者者，如如如如飞飞飞飞行行行行员员员员或或或或高高高高空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者指导治疗的冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影择期冠脉造影急诊冠脉造影急诊冠脉造影 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞明确病因诊断的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影还还还还可可可可应应应应用用用用于于于于原原原原因因因因不不不不明明明明的的的的心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和心心心心律律律律失失失失常常常常患患患患者者者者以以以以明明明明确确确确病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断，除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的可可可可能能能能性性性性。此此此此类类类类病病病病人人人人需需需需同同同同时时时时进进进进行行行行左左左左室室室室造造造造影影影影和和和和左左左左室室室室舒舒舒舒张张张张未未未未压压压压测测测测定定定定外外外外，还还还还应应应应同同同同时时时时作作作作右右右右心心心心导导导导管管管管检检检检查查查查，测测测测定定定定右右右右心心心心各各各各压压压压力力力力指指指指标标标标，必必必必要要要要时时时时还还还还应应应应进进进进行行行行肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影或或或或右右右右心心心心室室室室造造造造影影影影，疑疑疑疑为为为为心心心心肌肌肌肌病病病病者者者者进进进进行行行行心心心心内内内内膜膜膜膜心心心心肌肌肌肌活检术活检术活检术活检术非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影中中中中年年年年以以以以上上上上非非非非风风风风湿湿湿湿性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者行行行行瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙钙钙钙化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，若若若若同同同同时时时时有有有有冠冠冠冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先先先先天天天天性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病行行行行矫矫矫矫正正正正术术术术前前前前，尤尤尤尤其其其其是是是是法法法法鲁鲁鲁鲁氏氏氏氏四四四四联联联联症症症症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其其其其它它它它非非非非心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术前前前前，需需需需排排排排除冠心病除冠心病除冠心病除冠心病冠脉造影术的禁忌症冠脉造影术的禁忌症l l不明原因发热，尚未控制的感染。不明原因发热，尚未控制的感染。不明原因发热，尚未控制的感染。不明原因发热，尚未控制的感染。l l严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白8 8g/dlg/dl。l l严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。l l严重的活动性出血。严重的活动性出血。严重的活动性出血。严重的活动性出血。l l尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。l l洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。l l 对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期冠状动脉造影技术n病人的准备n血管入路的选择n导管的选择n药物的应用n造影剂病人的准备n12导联心电图n电解质和肾功能n血常规n出凝血时间n准备行CPI者，服阿司匹林75-325mg，术前2天服抵克力得n应用华法令者，术前2天用肝素代替血管入路的选择n经股动脉途径n经挠动脉途径n经弘动脉途径药物的应用n镇静剂n抗凝剂n抗心肌缺血药物TABLE 123.CHARACTERISTICS OF RADIOCONTRAST AGENTSCOMPOUNDBRANDNAMEOSMOLALITYmOsm/kg H2OVISCOSITY AT37 CIODINE(mg/ml)SODIUM(mEq/liter)ADDITIVESIonic AgentsSodiumdiatrizoateHypaque16909.0370160CalciumdisodiumEDTASodiummegluminediatrizoateRenografin19408.4370160Sodiumcitrate,disodiumEDTANonionic or Low OsmolarSodiummeglumineioxaglateHexabrix6007.5320150CalciumdisodiumEDTAIohexalOmnipaque84410.43505TromethaminecalciumdisodiumEDTAIopamidolIsovue7909.43702TromethaminecalciumdisodiumEDTAIoversolOptiray7025.83202TromethaminecalciumdisodiumEDTAIodixanolVisipaque29011.832019TromethaminecalciumdisodiumEDTA+0.15mEq/LcalciumModifiedfromHillJ,LambertC,PepineC:Radiographiccontrastagents.InPepineC,HillJ,LambertC(eds):DiagnosticandTherapeuticCardiacCatheterization.Baltimore,Williams&Wilkins,1994,pp182194.TABLE 124.TOXICITIES ASSOCIATED WITH RADIOCONTRAST AGENTS Hypersensitivity(Anaphylactoid)Reactions GradeI:Singleepisodeofemesis,nausea,sneezing,orvertigoGradeII:Hives,multipleepisodesofemesis,fevers,orchillsGradeIII:Clinicalshock,bronchospasm,laryngospasmoredema,lossofconsciousness,hypotension,hypertension,cardiacarrhythmias,angioedema,orpulmonaryedemaCardiovascular Toxicity ElectrophysiologicalBradycardia(asystole,heartblock)Tachycardia(sinus,ventricular)VentricularfibrillationHemodynamic Hypotension(cardiacdepression,vasodilatation)Heartfailure(cardiacdepression,increasedintravascularvolume)Nephrotoxicity Discomfort Nausea,vomitingHeatandflushingHyperthyroidism TABLE 126.RISK OF CARDIAC CATHETERIZATION SCAI REGISTRY(%)Mortality0.11Myocardialinfarction0.05Cerebrovascularaccident0.07Arrhythmias0.38Vascularcomplications0.43Contrastreaction0.37Hemodynamiccomplications0.26Perforationofheartchamber0.03Othercomplications0.28Totalofmajorcomplications1.70CASS冠状动脉造影并发症研冠状动脉造影并发症研究究 n=7553人人冠状动脉造影并发症冠状动脉造影并发症冠状动脉造影并发症冠状动脉造影并发症心肌血流的造影评价心肌血流的造影评价冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶栓研究组提出的血流分级概念栓研究组提出的血流分级概念栓研究组提出的血流分级概念栓研究组提出的血流分级概念：0 0级级级级:没有灌注没有灌注没有灌注没有灌注,在血管闭塞处以远无任何前向血在血管闭塞处以远无任何前向血在血管闭塞处以远无任何前向血在血管闭塞处以远无任何前向血流流流流级级级级:有小量灌注有小量灌注有小量灌注有小量灌注,造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处,但前向但前向但前向但前向血流在任何时间均不能显露远端血管血流在任何时间均不能显露远端血管血流在任何时间均不能显露远端血管血流在任何时间均不能显露远端血管II II级级级级:部分灌注部分灌注部分灌注部分灌注,造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处造影剂可以通过闭塞处,但通过远但通过远但通过远但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢端血管的速度要比非闭塞血管慢端血管的速度要比非闭塞血管慢端血管的速度要比非闭塞血管慢IIIIII级级级级:完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全全全全血管造影结果与临床预后之间关系血管造影结果与临床预后之间关系在在在在CASSCASS研究中对研究中对研究中对研究中对2008820088例存活的病人，对冠心病与例存活的病人，对冠心病与例存活的病人，对冠心病与例存活的病人，对冠心病与左室功能之间的关系进行了评价左室功能之间的关系进行了评价左室功能之间的关系进行了评价左室功能之间的关系进行了评价 单根血管直径狭窄单根血管直径狭窄单根血管直径狭窄单根血管直径狭窄7070以上的病人以上的病人以上的病人以上的病人4 4年存活率年存活率年存活率年存活率9292 两根血管直径狭窄两根血管直径狭窄两根血管直径狭窄两根血管直径狭窄7070以上病人，以上病人，以上病人，以上病人，4 4年活率年活率年活率年活率8484 三根血管直径狭窄三根血管直径狭窄三根血管直径狭窄三根血管直径狭窄7070以上，以上，以上，以上，4 4年存活率为年存活率为年存活率为年存活率为6868血管造影结果与临床预后之间关系血管造影结果与临床预后之间关系研究发现左室射血分数是病人存活更为重要的预研究发现左室射血分数是病人存活更为重要的预研究发现左室射血分数是病人存活更为重要的预研究发现左室射血分数是病人存活更为重要的预测指标测指标测指标测指标:单根血管单根血管单根血管单根血管LVEF50LVEF50，4 4年存活率年存活率年存活率年存活率9595 LVEF35-49LVEF35-49，4 4年存活率为年存活率为年存活率为年存活率为9191 而而而而LVEFLVEF小于小于小于小于3535，4 4年存活率年存活率年存活率年存活率7474 存活与左室功能不全之间的关系在两根及三根存活与左室功能不全之间的关系在两根及三根存活与左室功能不全之间的关系在两根及三根存活与左室功能不全之间的关系在两根及三根血管病变中有类似的预后结果血管病变中有类似的预后结果血管病变中有类似的预后结果血管病变中有类似的预后结果