心肌淀粉样变(蔡丽华主任)

淀粉样变性心内科 蔡丽华定 义淀粉样变性是一组蛋白质折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的一组疾病可以是遗传性的，也可是获得性的，沉积可以是局部的，也可是全身的，临床表现也可多样化。常见受累器官为：心、肾、肝、外周神经 分型与分类Symmers分类方法（广泛接受，证实有临床价值）：1、原发性淀粉样变性（局部或全身）2、继发性淀粉样变形（局部或全身）3、与多发性骨髓瘤有关的淀粉样变性4、遗传性或家族性淀粉样变性全身淀粉样变性分类AL(淀粉样轻链型)生物化学分类:单克隆免疫球蛋白或轻链或片段 临床分类：原发性（全身性，与骨髓瘤、单克隆免疫 球蛋白病、潜隐的肉芽肿有关，也见于局部性）AA（淀粉样相关蛋白型）生物化学分类:淀粉样蛋白A 临床分类：急性反应期出现的唯一蛋白，继发性（反应 性全身性淀粉样变性与获得或遗传性慢性炎 性疾病有关），继发慢性炎性疾病如类风湿 性关节炎、结核、麻风、地中海热AF（家族性）生物化学分类:前白蛋白 临床分类：家族性，与遗传及老年淀粉样变性有关 A2M（淀粉样物型）生物化学分类:2微球蛋白 临床分类：关节周的偶发性全身性淀粉样变性，与 肾衰、长期透析有关局部性淀粉样变性的分类AE 前降钙素 内分泌 甲状腺AAPP II型DM和胰岛瘤中 胰岛淀粉样多肽AS 衰老A 蛋白原 脑，脑血管，脑内淀粉物 前白蛋白 心脏AD 未定义 皮肤 消化道 其他ATTR 转甲状腺素 老年淀粉样变，家族性等淀粉样变性临床表现临床表现呈多样化，因淀粉样物质沉积范围、程度及部位而异全身性淀粉样变性患者常见非特异性症状为：疲乏软弱、体重减轻、浮肿、消化不良头颈部淀粉样变性可以作为一个独立病理发生，或是伴或不伴有浆细胞肉芽肿、恶性淋巴瘤的全身性淀粉样变性的一部分常累及部位：喉、舌根、甲状腺、唾液腺、气管、咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽、口腔、支气管树、肺及眼、外耳道、颈部肿块、皮肤.局部的头颈部淀粉样变通常与多发性浆细胞瘤、全身性淀粉样变性没有关联肾脏淀粉样变性蛋白尿及大量蛋白尿下肢浮肿 肾穿刺活检可见膜增生性肾小球肾炎改变肾病综合征样改变等 可有高血压肝脏淀粉样变性原发性淀粉样变性70%累及肝脏临床表现早饱、乏力、消化不良、右上腹不适均为非特异性肝大、脾大、黄疸，腹腔积液，肝掌及蜘蛛痣，少数有肝破裂，肝大可占80%肝功能轻度异常，诊断肝脏淀粉样变,ALP 和胆红素的水平具有重要意义有学者认为早发的高胆固醇血症可能为早期原发性肝淀粉样变性的一个表现心脏淀粉样变性心电图：低电压及伪心肌梗死样改变超声心动图：双房大，左室后壁及室间隔肥厚，心肌毛玻璃样改变，左室限制性舒张功能减低，可有瓣膜增厚MRI：心肌轧显像延迟逐渐出现的心衰症状，进展快，不易控制多浆膜腔积液侵犯传导系统引起各种心律失常胃肠道淀粉样变纳差、恶心、呕吐出血腹泻吸收障碍巨舌症等神经系统淀粉样变性l中区神经系统改变：脑部出血，部位在大脑皮层、皮层下、白质部位多见，好多发，斑点状出血多见（与高血压性脑出血不同）l周围自主神经系统浸润引起晕厥lCT提示脑部放射冠等低密度影等梗塞样改变l妄想等精神障碍表现l显微外科血肿清除术时取血肿周围组织刚果红染色可确诊呼吸系统淀粉样变分三种类型：1）静止、无症状（除非可能咯血）2）在气管支气管树出现多发性结节，肺实质没有明显受累，可没症状3）弥漫性肺淀粉样变性：病情严重出现无法控制的呼吸困难、呼衰死亡症状包括：呼吸困难、咳嗽、咯血、声嘶、干湿罗音、阻塞性肺炎、肺不张等皮肤黏膜淀粉样变皮肤黏膜淀粉样变局部皮肤淀粉样变性分5种类型 结节 斑 苔藓 皮肤异色病样的淀粉样变性 家族性原发性皮肤淀粉样变性 另，系统性的可有皮肤瘀斑、出血、类似蜘蛛痣样改变其他体征腕管综合征感觉减退周围自主神经浸润引起晕厥舌浸润引起巨舌症淀粉样物质沉积在血管壁、旁、等部位潜在出血倾向局部性、全身性淀粉样变性的鉴别局部 全身 沉积在特殊位置或器官系统 沉积在全身多部位及多器官 不发展为全身 发展和多器官受累 多选外科手术 手术效果差 预后好 预后极差鉴别方法：细针从腹壁抽吸脂肪做刚果红染色及偏光显微镜检 查，简单、安全与直肠活检一样可靠。此法证实全 身性淀粉样变阳性率为75%-90%心脏淀粉样变性（淀粉样心肌病）诊断心电图：肢导低电压，和/或病理性Q波，左心室肥厚改变心脏超声：左室不大，室壁均匀肥厚，晚期伴弥漫性活动减低，典型者可有毛玻璃样或颗粒样回声改变MRI：心肌轧显像延迟为心肌淀粉样变性特征性表现心肌组织活检病理证据治 疗 治疗中注意：淀粉样物质易与地高辛结合引发中毒，故合并心衰者不宜用洋地黄心脏淀粉样变传导系统多有淀粉样物沉积 受体阻断剂慎用有出血倾向者阿司匹林慎用原发病治疗MP方案:美法仑联合强的松,其剂量为:美法仑0.15 mg/(kg d),泼尼松20 mg,3/d,d17(第17 天),每6 周重复1 次;或者美法仑9 mg/m2、泼尼松100 mg,连用4 d,每4 周1 次。开始治疗后每3 周检查白细胞和血小板,并调整美法仑的剂量,使治疗期间无显著血细胞减少。MD方案:马法兰4mg d1-12,地塞米松20mg d1-14MPC方案:美法仑0.150.25 mg/(kg d)、泼尼松1.5 mg/(kgd),每6 周用4 d(美法仑总量600 mg)和秋水仙碱0.6 mg,2/d。其他治疗：地塞米松+干扰素 氯沙坦治疗继发性淀粉样变性伴 蛋白尿者 大剂量静脉马法兰化疗联合自体外周干细胞移植（APBSCT)具体方案如下:用粒细胞集落刺激因子(G2CSF)1016g/kg 连用3d 同时用(或随后用)粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子(GM2CSF)250 g/m 2 连续3 d 动员干细胞和采集干细胞(PBSC);然后分次静脉注射美法仑(剂量50200 mg/m2)连续2 d,第三天回输干细胞,合用或不合用促红细胞生成素(EPO)和/或GM2CSF 治疗至血细胞计数恢复正常此法延长中位生存期至4.6年。另有人给鼠注射人AL淀粉样蛋白提取物制作的单克隆抗体使淀粉样物质迅速的溶解，为淀粉样变性病的治疗开辟了一条新的途径心脏淀粉样变者心脏内血栓及抗凝治疗美国明尼苏达州一家心血管研究所研究显示：TEE检查 AL型者心脏血栓形成率35%，其他类型淀粉样变心脏血栓形成率18%，合并AF心脏内血栓形成率可达72%本研究表明可显著降低心脏内血栓形成风险，但此类患者淀粉样蛋白沉积可继发血管壁脆弱及凝血功能障碍，抗凝加重出血，因此抗凝前应权衡预 后累及脏器越多预后越差，累及两个或两个以下者存活率67%-87%，大于两个器官受累存活率33%-40%肾脏受累预后较好，心脏受累预后较差肌钙蛋白升高生存期明显短于肌钙蛋白正常者AL型未治疗中位生存期13个月，MP方案生存期延长至17个月心功能III/IV级者平均中位生存期6个月未来研究方向化疗和干细胞移植可改善心脏淀粉样变性患者的临床症状通过早期检测淀粉样变性和密切筛查心脏内血栓形成，早期抗凝治疗并积极治疗浆细胞病，能够改善患者预后总结1、心脏淀粉样变性生存期短，预后差、心脏淀粉样变性生存期短，预后差 ，早，早诊断早治疗非常重要诊断早治疗非常重要 2、疑难病例的诊断要点：、疑难病例的诊断要点：病史病史+体检详细体检详细查阅资料查阅资料上级大夫会诊上级大夫会诊科内讨论科内讨论