精准医学和心血管健康课件

精准医学和心血管健康精准医学和心血管健康（Precision Medicine and Cardiovascular Health）精准医学是指回精准医学是指回归归本真（本真（Truth）。）。这这就需要从最基本的就需要从最基本的询问询问病史开始，做好病史开始，做好一切一切详细记录详细记录，并，并进进行一系列的行一系列的检查检查，包括各种，包括各种实验实验室常室常规规、影像学、各种、影像学、各种生物生物标标志物、以及基因等，其中志物、以及基因等，其中较为较为困困难难的是基因的是基因检查检查。“精准精准”是指是指“精确（精确（accurate）”“准确（准确（precise）”。在科学方法中，一个。在科学方法中，一个检检测测系系统统的的 accuracy 是指是指测测量与量与实际实际量量值间值间的接近程度；的接近程度；一个一个检测检测系系统统的的 precision 也称可重复性，是指在条件未改也称可重复性，是指在条件未改变变的情况下重复的情况下重复检检测测表表现为现为相同的相同的结结果。果。什么是精准医学（什么是精准医学（Precision Medicine）？）？精准医学并不是精准医学并不是对对每种疾病都同等要求，也不是每种疾病都同等要求，也不是查查了基因就是精准医学。例了基因就是精准医学。例如如阑阑尾炎等只需从病史症状和体征即可尾炎等只需从病史症状和体征即可获获得正确得正确诊诊断，无需再去断，无需再去检查检查“基因基因”。一般来一般来说说，精准医学，精准医学须须分三步走：分三步走：第一步首先要第一步首先要对对某一某一类类（较为较为复复杂杂）的疾病建立基本数据，即根据）的疾病建立基本数据，即根据该该疾病的疾病的需要需要进进行从病史、症状、体征、家庭社会因素以及必要的各种行从病史、症状、体征、家庭社会因素以及必要的各种检查检查等。等。第二步第二步则则是根据是根据这这些数据些数据筛选筛选是否有符合的相是否有符合的相应应治治疗疗措施包括措施包括药药物；物；第三步如果治第三步如果治疗疗效果不效果不满满意，意，进进一步基于一步基于遗传遗传信息或信息或药药物，如何将二者真正物，如何将二者真正结结合起来提供可以合起来提供可以给临给临床床应应用的用的证证据。据。LOREM IPSUM DOLOR 全民身体健康，减少一些非全民身体健康，减少一些非传传染性常染性常见见病（高血病（高血压压、糖尿病、冠心病、糖尿病、冠心病、脑脑血血管意外、管意外、肿肿瘤以及老年痴呆等）的瘤以及老年痴呆等）的发发生，在当前是全世界所迫切关注的大生，在当前是全世界所迫切关注的大问问题题；WHO 对对此有要求，我国党中央也提出了至此有要求，我国党中央也提出了至 2030 年的年的规规划，要求延划，要求延长长平平均寿命至均寿命至 79 岁岁；心血管健康是老年保健中的重要内容。；心血管健康是老年保健中的重要内容。作作为为康复医学工作者康复医学工作者对对早早诊诊断、早治断、早治疗疗、早康复已是、早康复已是责责无旁无旁贷贷，现现更需要向更需要向早早预预防防 延伸，即不延伸，即不仅仅疾病后的疾病后的预预防防发发生生继发继发性残疾的性残疾的 二二级预级预防防，还还要重要重视视 一一级预级预防防 以及以及对对 老年人的保健老年人的保健，把，把责责任担当起来。任担当起来。老老 年年 保保 健健 与与 疾疾 病病 预预 防防 没没 有有 全全 民民 健健 康康，就就 没没 有有 全全 民民 小小 康康 老年保健老年保健应应是全方位的，健康心是全方位的，健康心脏脏更是始于更是始于预预防；防；预预防中防中饮饮食管理和保持运食管理和保持运动动是基是基础础，药药物是利器。物是利器。2016 年欧洲心年欧洲心脏脏病学会（病学会（ESC）和欧洲）和欧洲动动脉硬化学会（脉硬化学会（EAS）联联合合发发布血脂布血脂异常管理指南。新指南更加异常管理指南。新指南更加强强调调 心血管危心血管危险险因素分因素分层层。心心脏脏病患者的危病患者的危险险因素：因素：阳性指阳性指标标：家族史：心肌梗死、冠脉重建或在家族史：心肌梗死、冠脉重建或在 55 岁岁前突然死亡、年前突然死亡、年龄龄 55 岁岁的一的一级级近近亲亲（如父（如父亲亲或儿子）或年或儿子）或年龄龄 65 岁岁的的母系一母系一级级近近亲亲（如母（如母亲亲或姐妹）或姐妹）吸烟史：近期吸烟者或戒烟在吸烟史：近期吸烟者或戒烟在 6 个月内者个月内者 高血高血压压：收：收缩压缩压/舒舒张压张压 140/90mmHg，至少在两次不同，至少在两次不同时间时间内内测测得，或已得，或已进进行抗高血行抗高血压压治治疗疗 高脂血症：高脂血症：总总胆固醇胆固醇 200mg/dl(5.2mmol/L)或或 HDL-C 35mg/dl（0.9mmol/L）；如有）；如有 LDL-C 130mg/dl（3.4mmol/L）指）指标标，则则其指其指标优标优于于总总胆固醇胆固醇 200mg/dl 空腹血糖受空腹血糖受损损：空腹血糖：空腹血糖 110mg/dl(6.1mmol/L)至少至少 2 次不同次不同场场合下合下测测得得 肥胖：肥胖：BMI 超超过过 30kg/m 2 或腰或腰围围 100cm 静止生活方式：个体没有参与静止生活方式：个体没有参与规规律的运律的运动计动计划或划或仅仅仅仅从事小量的体育活从事小量的体育活动动如一般医如一般医师师建建议议的那的那样样 阴性指阴性指标标：HDL-C 60mg/dl(1.6mmol/L)CHA2DS2-VASc 评评分：分：C(心衰心衰)1 分、分、H(高血高血压压)1 分、分、D(糖尿病糖尿病)1 分、分、S(卒中卒中/TIA 病史病史)2 分（以上与分（以上与 CHADS2 相同），相同），A2（年（年龄龄 6574 岁岁 1 分，分，75 岁岁 2 分）、分）、VA（血管）（血管）1分、分、Sex（女性）（女性）1 分。分。满满分分 9 分分 2016伴指南伴指南2012版指南版指南极高危人群极高危人群LDL-C目目标值标值1.8mmol/L（70mg/dl）基基线线LDL-C在在1.83.5mmol/L之之间间（75135mg/dl），目），目标为标为LDL-C降幅至少降幅至少50%LDL-C目目标值标值1.8mmol/L（70mg/dl)若若LDL-C不能达到目不能达到目标值标值（70mg/dl），），则则LDL-C降幅降幅50%。高危人群高危人群注：极高危人群定注：极高危人群定义为义为确确诊诊的的CVD，包含，包含ACS、急性心肌梗死、冠脉或其他部位血运、急性心肌梗死、冠脉或其他部位血运重建、卒中重建、卒中/TIA、主、主动动脉瘤或周脉瘤或周围动围动脉病；脉病；LDL-C目目标值标值2.6mmol/L（100mg/dl)基基线线LDL-C在在2.65.1mmol/L（100200mg/dl）之）之间间，目，目标标值为值为LDL-C降幅至少降幅至少50%。CVD伴影像学明伴影像学明显显斑斑块块；糖尿病伴靶器官；糖尿病伴靶器官损损害或者害或者显显著的著的CVd危危险险因素；因素；严严重的慢性重的慢性肾脏肾脏病病估估计肾计肾小球小球滤过滤过率率30ml/min.1.73m2;LDL-C目目标值标值2.6mmol/L（100mg/dl)SCORE10%新版中心血管高危、极高危人群的 LDL-C 目标值的变化 新指南不推荐采用影像学手段常新指南不推荐采用影像学手段常规进规进行行亚临亚临床血管床血管损伤损伤的的筛查筛查。只有在基于危只有在基于危险险因素的心血管危因素的心血管危险评险评估估 显显示患者示患者处处于于 临临界范界范围围 时时，可以考，可以考虑虑用影像学用影像学检查检查完完善善评评估估结结果。并指出可以考果。并指出可以考虑虑采用冠状采用冠状动动脉脉钙钙化化积积分、分、颈动颈动脉斑脉斑块检测块检测和踝臂和踝臂血血压压指数（指数（ABI）进进行危行危险评险评估（推荐等估（推荐等级级均均为为 IIb）。）。由于由于颈动颈动脉超声内膜中脉超声内膜中层层厚度（厚度（IMT）与心）与心脑脑血管事件呈非血管事件呈非线线性相关性，指南性相关性，指南不推荐将不推荐将 IMT 用于患者的危用于患者的危险评险评估。在国内，估。在国内，颈动颈动脉多普勒超声脉多普勒超声检查检查非常普遍，非常普遍，该检查对该检查对正常人群意正常人群意义义有限，在没有危有限，在没有危险险因素的低危人群中因素的低危人群中发现发现的的颈动颈动脉脉 IMT增厚或斑增厚或斑块块形成，可能形成，可能导导致致过过度治度治疗疗。踝臂血踝臂血压压比比值值是踝部是踝部动动脉（脉（胫胫后后动动脉或足背脉或足背动动脉）与上臂脉）与上臂动动脉的收脉的收缩压缩压比比值值，亦称亦称 踝臂指数（踝臂指数（ABI）。（正常（正常值值 0.91.3,0.410.89 提示下肢提示下肢动动脉血流量脉血流量轻轻度至中度减少，如少于度至中度减少，如少于 0.40 提示下肢血流提示下肢血流严严重减少，重减少，说说明下肢明下肢动动脉明脉明显显硬化，是硬化，是间间隙跛行隙跛行 intermittent claudication 的的诊诊断参考指断参考指标标之一；如大于之一；如大于 1.3 时时，提，提示下肢示下肢动动脉明脉明显显僵硬）。僵硬）。运运动动，尤其是下肢运，尤其是下肢运动动，不，不仅仅可平可平稳稳血血压压，还还可改善可改善 ABI，也即提示可改善外，也即提示可改善外周血管周血管弹弹性。有减少心、性。有减少心、脑脑血管病血管病发发生可能。生可能。指南建指南建议议，不推荐在无心血管病的中老年人群中，不推荐在无心血管病的中老年人群中进进行抗血小板治行抗血小板治疗疗，因其增加，因其增加严严重出血的危重出血的危险险（III，B）。但在非心血管患者中，）。但在非心血管患者中，对对存在存在 10 年心血管事件年心血管事件风风险险在在 10%以上的高危和极高危患者，阿司匹林在以上的高危和极高危患者，阿司匹林在这这些患者些患者长长期使用的心血管期使用的心血管获获益可能超出其益可能超出其导导致的致的严严重出血重出血风险风险。尽管目前尚无阿司匹林用于一尽管目前尚无阿司匹林用于一级预级预防高危及极高危患者的大防高危及极高危患者的大规规模、随机模、随机试验证试验证实实其其长长期用期用药药的有效性和安全性，的有效性和安全性，结结合阿司匹林在二合阿司匹林在二级预级预防高危和极高危患者防高危和极高危患者的的临临床床试验证试验证据，没有理由完全否定其在一据，没有理由完全否定其在一级预级预防防类类似危似危险险程度患者中的程度患者中的应应用。用。USPSTF 的一的一级预级预防建防建议议（2016）2016 年年 4 月，美国月，美国预预防服防服务务工作工作组组（USPSTF）发发布阿司匹林用于心血管病和布阿司匹林用于心血管病和结结直直肠肠癌一癌一级预级预防建防建议议声明。推荐低声明。推荐低剂剂量阿司匹林用于量阿司匹林用于 5059 岁岁人群的心血管人群的心血管疾病和疾病和结结直直肠肠癌的一癌的一级预级预防；防；对对于于 6069 岁岁的人群，使用的人群，使用时应时应考考虑虑个体情况；个体情况；上述推荐需要同上述推荐需要同时满时满足的条件包括：足的条件包括：10 年心血管疾病年心血管疾病风险风险 10%，出血，出血风险风险无无增加，患者愿意服用低增加，患者愿意服用低剂剂量阿司匹林至少量阿司匹林至少 10 年且年且预预期寿命大于期寿命大于 10 年。年。对对于年于年龄龄低于低于 50 岁岁或高于或高于 69 岁岁的人群，的人群，USPSTF 认为认为目前目前证证据不足以做出推荐。据不足以做出推荐。WHO 推荐，运推荐，运动动量大于量大于 600METs 分分/周有益于健康。周有益于健康。BMJ（2016）：一）：一项项系系统统回回顾顾及及荟荟萃分析萃分析显显示，高于推荐示，高于推荐值值的运的运动动量与乳腺量与乳腺癌、癌、结结直直肠肠癌、糖尿病、缺血性心癌、糖尿病、缺血性心脏脏病及缺血性卒中病及缺血性卒中这这五五类类疾病疾病风险风险降低相降低相关。关。研究者研究者对对 1980 年至年至 2016 年年 2 月月间间在在 PubMed 和和 EMBASA 上上发发布的关于包括缺布的关于包括缺血性心血性心脏脏病在内的，另有乳腺癌、病在内的，另有乳腺癌、结结直直肠肠癌、糖尿病及缺血性卒中的研究癌、糖尿病及缺血性卒中的研究进进行行检检索，共索，共纳纳入入 174 项项研究，随研究，随访访 149184285 人年及其相关的数据人年及其相关的数据进进行分析。行分析。2016 年年 8 月月 BMJ：运：运动动 3000METs 分分/周，可降低心周，可降低心脏脏病、病、肿肿瘤、卒中及糖尿病瘤、卒中及糖尿病风险风险 结结果果显显示，运示，运动动量超量超过过 600METs 分分/周可周可对对人体健康有帮助，达人体健康有帮助，达 30004000METs 分分/周周时时，机体即可有，机体即可有较较大大获获益，即缺血性心益，即缺血性心脏脏病与乳腺癌、病与乳腺癌、结结直直肠肠癌、糖尿病和缺血性卒中的癌、糖尿病和缺血性卒中的风险风险降低降低显显著相关。著相关。这这一活一活动动可一次完成，也可由日常运可一次完成，也可由日常运动动叠加以叠加以实现实现运运动动量量 3000METs 分分/周：周：跑步跑步 20min、骑车骑车或步行或步行 25min、爬楼梯、爬楼梯 10min、吸、吸尘尘或有一定或有一定强强度的家度的家务务劳动劳动 15min 或园或园艺艺活活动动 20min。LOREM IPSUM DOLOR 缺血性心缺血性心脏脏病研究病研究 43 项项，共涉及，共涉及 16583824 人年。人年。运运动动量量 6003999METs 分分/周与运周与运动动量量 600METs 分分/周的人群相比，缺血性周的人群相比，缺血性心心脏脏病病风险风险降低降低 16%；运运动动量量 40007999METs 分分/周与周与 600METs 相比缺血性心相比缺血性心脏脏病病风险风险降低降低 23%；运运动动量量 8000METs 分分/周与周与 600METs 人群相比，缺血性心人群相比，缺血性心脏脏病病风险风险降低降低25%。这这一一结结果提示，运果提示，运动动量量较较大大时预时预防效果防效果较较好，但超好，但超过这过这一量一量时时，获获益不再增益不再增加或增加不明加或增加不明显显。缺血性心缺血性心脏脏病的研究：病的研究：MET，代，代谢谢当量（当量（Metabolic Equivalent）被定）被定义为义为在一个特定的物理活在一个特定的物理活动动代代谢谢率的比率的比值值，也就是一种表示相也就是一种表示相对对能量代能量代谢谢水平和运水平和运动动强强度的主要指度的主要指标标。并以每分。并以每分钟钟消耗多少消耗多少 O 2 为标为标准；准；是国是国际际上通用的上通用的标标准，尤其在康复医学、运准，尤其在康复医学、运动动医学界广泛医学界广泛应应用。用。1 个个 MET 相当于每相当于每 kg 体重、每分体重、每分钟钟消耗消耗 3.5ml O 2。（即在静息、安静放松状。（即在静息、安静放松状态态下）下）WHO 已已为为人人类类基本的生活活基本的生活活动动、常、常见见的家的家务劳动务劳动、各、各类类常常见见的体育活的体育活动动以及以及娱乐娱乐活活动动（recreation）等的代）等的代谢谢当量分当量分别进别进行了行了测测量量计计算，并已出版成算，并已出版成书书，可供随，可供随时查阅时查阅。还还可采用运可采用运动试验动试验的的强强度推算，其度推算，其临临床判断意床判断意义义：5METs65 岁岁以下的患者以下的患者预预后不良；后不良；5METs 日常活日常活动动受限，急性心梗恢复期；受限，急性心梗恢复期；10METs 正常健康水平；正常健康水平；13METs 即使运即使运动试验动试验阳性，阳性，预预后仍然良好。后仍然良好。在在监测监测方面：与方面：与 2012 年相比，年相比，2015 年全球全球成人与青少年身体活年全球全球成人与青少年身体活动动不足的比例分不足的比例分别约为别约为 23%和和 80%，没有明，没有明显变显变化，相反有逐化，相反有逐渐渐增加的增加的趋势趋势。2012 年数据年数据显显示，身体活示，身体活动动不足不足严严重增加非重增加非传传染性疾病染性疾病负负担。最新数据担。最新数据显显示，如果所示，如果所有人达到足量身体活有人达到足量身体活动动，全球每年可避免，全球每年可避免 30 万例痴呆症万例痴呆症 发发生。随着全球人口持生。随着全球人口持续续老老龄龄化，以上数据将持化，以上数据将持续续增加。与高收入国家不同，中、低收入国家中城增加。与高收入国家不同，中、低收入国家中城镇镇居民居民较农较农村居村居民的身体活民的身体活动动水平更低。水平更低。诸诸多国家多国家针对针对身体活身体活动动水平不足水平不足问题问题制制订订了政策与了政策与计计划，但划，但实实施情况施情况较较差。差。综综上所述，全球身体活上所述，全球身体活动动不足的流行不足的流行现现状仍是一大状仍是一大问题问题，各国，各国应对该应对该挑挑战战的能力在的能力在缓缓慢提升。慢提升。身体活身体活动动不足仍是全球性不足仍是全球性问题问题 2015 年年发发表于表于 Mayo Clin Proce 的一篇的一篇综综述中，述中，对对一一项纳项纳入入 29272 例男性跑步者例男性跑步者和和 12123 例女性跑步者的研究，例女性跑步者的研究，7.7 年随年随访结访结果果显显示，跑步可将男性和女性的心示，跑步可将男性和女性的心脑脑血管血管事件事件风险发风险发病降低病降低 12%和和 11%（经经年年龄龄和吸烟校正），跑步距离越和吸烟校正），跑步距离越长长，风险风险降低越明降低越明显显。多多项项大大规规模研究模研究显显示，跑步可减少全因或示，跑步可减少全因或 CVD 死亡死亡风险风险。例如一。例如一项针对项针对确确诊诊高血高血压压患患者，与跑步或走步者，与跑步或走步 1.07METs-h/d 者相比，跑步或走步者相比，跑步或走步 1.83.6METs-h/d 者的全因、者的全因、CVD、脑脑血管病和心衰死亡分血管病和心衰死亡分别别降低降低 29%、34%、55%和和 51%。跑步或走步。跑步或走步3.6METs-h/d 者也有相似且者也有相似且较较大大获获益。益。来自来自 Mayo Clinic Proceedings（2015）的一篇）的一篇报报道道 研究研究显显示，跑步量与健康示，跑步量与健康获获益呈倒益呈倒“U”型关型关联联，那么是否存在跑步，那么是否存在跑步“过过量量”？研究研究发现发现，高，高强强度、度、长时间长时间运运动训练动训练能使人体心能使人体心脏脏的形的形态结态结构和生理机能构和生理机能产产生适生适应应性性变变 化化，形形 成成“运运 动动 员员 心心 脏脏”，其其 特特 征征 是是 心心 室室 容容 量量 增增 加加、左左 心心 室室 壁壁 增增 厚厚、心心 脏脏 重重 量量 增增 加加、心心输输出量增多和安静出量增多和安静时时心率心率变变慢等，但以上慢等，但以上变变化与病理因素引起的化与病理因素引起的变变化截然不同。化截然不同。虽虽然研究也然研究也发现发现，跑步者可出，跑步者可出现现肌肌钙钙蛋白水平升高和蛋白水平升高和脑钠肽脑钠肽（BNP）水平升高等迹象，）水平升高等迹象，但以上但以上变变化是化是暂时暂时、可逆、可逆转转的。即便如此，研究提示的。即便如此，研究提示长长期高期高强强度运度运动训练动训练与右心与右心扩张扩张、房房 颤颤 风风 险险 增增 高高 相相 关关，并并 且且 小小 部部 分分 人人 的的 心心 脏脏 会会 出出 现现 瘢瘢 痕痕 或或 心心 肌肌 纤纤 维维 化化 等等 迹迹 象象 何何 谓谓“过过 量量”？篮篮球运球运动员动员的心的心脏脏重塑状况知之甚少，重塑状况知之甚少，识别识别其其风险难风险难以以实现实现。美国最近。美国最近 2016年年 2 月月 24 日在日在线发线发表于表于 JAMA Cardiol 一一项项研究提供了研究提供了该该人群的正常心人群的正常心脏脏数据。数据。这这些数据可用于些数据可用于对篮对篮球运球运动员动员及整个运及整个运动员动员群体心群体心脏脏急急诊诊一一级预级预防的防的临临床床评评估。估。研究者通研究者通过对过对 2013-2014 和和 2014-2015 赛赛季美国国家季美国国家篮篮球运球运动协动协会（会（NBA）正式球正式球员员（526 名）的超声心名）的超声心动图观动图观察研究，察研究，进进行关于行关于 NBA 球球员员的全面心的全面心脏脏结结构分析，研究构分析，研究评评估的心估的心脏变脏变量包括左室（量包括左室（LV）的大小、重量、室壁厚度、）的大小、重量、室壁厚度、肥厚肥厚类类型和功能，左心房容型和功能，左心房容积积和主和主动动脉根部直径。脉根部直径。JAMA Cardiol（2016）NBA 球球员员心心脏脏与众不同与众不同 结结果：果：526 名运名运动员动员中中 406 名名为为非洲裔美国人，非洲裔美国人，107 名名为为白人；平均年白人；平均年龄龄 25.7 岁岁，平均，平均身高身高 200.2cm，平均体表面，平均体表面积积 2.38m 2（欧美成人的体表面（欧美成人的体表面积约为积约为 1.73m 2）。）。NBA 球球员员的的 LV 大小和体重与体型呈正比。大小和体重与体型呈正比。144 名（名（27.3%）运）运动员动员出出现现 LV 肥厚。与白肥厚。与白人运人运动员动员相比，非洲裔美国人运相比，非洲裔美国人运动员动员 LV 室壁厚度及左室重量更重。室壁厚度及左室重量更重。队队列中主列中主动动脉根部的最大直径脉根部的最大直径为为 42mm。当运。当运动员动员体型增大至一定范体型增大至一定范围时围时，主，主动动脉根脉根部达到一个平台期。部达到一个平台期。5 名（名（1%）运）运动员动员的射血分数低于的射血分数低于 50%，最低，最低为为 42%。LOREM IPSUM DOLOR 有数有数项项以及已以及已经对经对提供心血管益提供心血管益处处所需要的最小体力活所需要的最小体力活动动量量进进行了行了评评估。估。台湾的一台湾的一项项大型研究表明，与不活大型研究表明，与不活动动的同的同龄龄人相比，每天人相比，每天进进行行 15 分分钟钟中等中等强强度运度运动动个个体的全因死亡危体的全因死亡危险险降低，估降低，估计计的的预预期寿命可延期寿命可延长长 3 年。年。美国和欧洲美国和欧洲 6 个个队队列列进进行的行的汇总汇总分析，分析，进进一步一步证实证实了了这这些数据，与缺乏运些数据，与缺乏运动动的同的同龄龄人人相比，相比，14.2 年随年随访访期期间间，即使体力活，即使体力活动动量小于体力活量小于体力活动动建建议议的个体，其死亡危的个体，其死亡危险险降低。降低。参加有氧中心参加有氧中心纵纵向研究，每天只跑向研究，每天只跑 510 分分钟钟的跑步者，在随的跑步者，在随访访的的 15 年期年期间间的心血管的心血管死亡和全因死亡率均降低。死亡和全因死亡率均降低。这这些研究表明，即使短些研究表明，即使短时间时间的体力活的体力活动动，也具有相当大的健康益，也具有相当大的健康益处处。这这些些结结果表明，果表明，即使最忙的个体也即使最忙的个体也应该应该有有时间时间从事最低有效量的体力活从事最低有效量的体力活动动。千万千万别为别为自己不参加活自己不参加活动动找任何籍口！找任何籍口！最低的有效运最低的有效运动动量量 从中等从中等强强度（每天度（每天 15 分分钟钟）或高）或高强强度（每天度（每天 8 分分钟钟）体力活）体力活动动的最低有效水平，增加的最低有效水平，增加至全国体力活至全国体力活动动指南中的每天指南中的每天 30 分分钟钟中等中等强强度运度运动动或每周或每周 75 分分钟钟高高强强度运度运动动，似乎都，似乎都与健康与健康获获益增加相关。益增加相关。在台湾地区人群中在台湾地区人群中进进行的研究行的研究显显示，每示，每额额外增加外增加 15 分分钟钟中等中等强强度活度活动动，与，与 13 年期年期间间的的全因死亡率全因死亡率进进一步降低一步降低 4%相关。相关。这这些益些益处处独立于年独立于年龄龄、性、性别别和心血管病史。和心血管病史。最活最活跃跃的个体（每天活的个体（每天活动动 6388 分分钟钟），可以），可以获获得最大的益得最大的益处处，高，高强强度运度运动动与中等与中等强强度运度运动动相比，可使死亡率降低更多。相比，可使死亡率降低更多。中等中等强强度至最大可耐受的运度至最大可耐受的运动动量量 运运动动是良是良药药（Exercise is Medicine）小小结结：对对于健康个体而言，小运于健康个体而言，小运动动量与量与较较大的益大的益处处相关；中等相关；中等强强度体度体力活力活动动没有已知的上限，但是，每天超没有已知的上限，但是，每天超过过 100min 的运的运动动量，或量，或运运动动量高达推荐体力活量高达推荐体力活动动的的 10 倍，似乎不会使死亡率倍，似乎不会使死亡率进进一步降一步降低。低。一些研究表明，体力活一些研究表明，体力活动动量量较较大大时时，健康益，健康益处处减少，但是，方减少，但是，方法学方面的缺陷可能限制了法学方面的缺陷可能限制了这这些些观观察察结结果的可信度。就果的可信度。就强强体力体力活活动动而言，没有任何运而言，没有任何运动动量的相关死亡率高于缺乏体力活量的相关死亡率高于缺乏体力活动动。体力活体力活动动是是预预防非防非传传染性疾病和死亡的最佳的、可改染性疾病和死亡的最佳的、可改变变的因素的因素之一，因此，之一，因此，临临床医床医师坚师坚持持强强调调 运运动动是良是良药药 具有重要意具有重要意义义。为为了了强强化化训练训练效果，减少各种慢性病的危效果，减少各种慢性病的危险险因素而改善健康，保因素而改善健康，保证证安全，安全，对对运运动动参与参与者者进进行相行相应应的运的运动处动处方。方。处处方的基本目方的基本目标标是是带给带给他他们们改改变变个人健康行个人健康行为为，以建立，以建立规规律的体力活律的体力活动习惯动习惯。对对于个体的合适的运于个体的合适的运动处动处方，需要根据个体方，需要根据个体对对运运动动的反的反应应性，包括性，包括观观察心率、血察心率、血压压、自感自感劳劳累累评评分（分（PRE）、心）、心电图电图等，等，还还可在分可在分级级运运动动中中检测检测 VO 2max。运运动处动处方方应应仔仔细细随着个人的健康状况、用随着个人的健康状况、用药药情况、危情况、危险险因素因素谱谱、行、行为为特性、个人要求特性、个人要求和提供的运和提供的运动动等而等而发发生生变变化。化。运运动处动处方方 运运动处动处方的内含有：方的内含有：1.参与运参与运动动的形式和方法，的形式和方法，选择时选择时要求基于需要的要求基于需要的转归转归，集中于运，集中于运动动的可持的可持续续参与和参与和乐乐于参与。于参与。2.强强度是运度是运动动的相的相对对生理性的生理性的难难点，点，强强度和度和时间时间可相互作用，并且是相反相关，即可相互作用，并且是相反相关，即时间时间越越长长，强强度越小。度越小。3.运运动时间动时间是指一次运是指一次运动动的的时间时间。4.频频率代表每天或每周运率代表每天或每周运动动的次数。的次数。5.进进展（超展（超负负荷，荷，overload）是在运）是在运动训练动训练中增加活中增加活动动量，即延量，即延长时间长时间或增加或增加负负荷，可刺激适荷，可刺激适应应性的性的产产生。生。以以 上上 运运 动动 处处 方方 应应 用用 和和 修修 改改 时时 的的 5 项项 要要 点点，适适 用用 于于 所所 有有 年年 龄龄 和和 健健 康康 水水 平平 的的 参参 与与 者者。每每 一一 种种 健健 康康 要要 素素（如心肺耐力、肌肉力量和柔（如心肺耐力、肌肉力量和柔韧韧性）各有其性）各有其专专有的运有的运动处动处方特点。方特点。LOREM IPSUM DOLOR强强度的度的计计算：常用心率算：常用心率+RPE 或或 METs+RPE 以以 VO 2max 作作为为运运动处动处方方强强度的度的计计算有其局限性，最常用的方法算有其局限性，最常用的方法为为 心率和自心率和自觉劳觉劳累分累分级级（RPE）相）相结结合合。心率法心率法：由于心率与：由于心率与 VO 2max 之之间间具有具有线线性相关性，因此最好在作分性相关性，因此最好在作分级级运运动试验时测动试验时测定定 HRmax；而；而 HRmax随年随年龄递龄递减，减，HRmax 可以用如下公式可以用如下公式计计算：算：HRmax=220-年年龄龄。这这一一计计算有算有较较大的偏倚，其大的偏倚，其标标准差准差为为 10 次次/min。最高心率法（最高心率法（HRmax）：这这是一个是一个较较古老的方法来古老的方法来设设置靶心率，是直接取置靶心率，是直接取 HRmax 的百分比。例如：的百分比。例如：HRmax 为为 180 次次/分，分，则则其靶心率（其靶心率（70%85%）为为 126 至至 153 次次/分。分。储备储备心率法心率法：心率：心率储备储备（HRR）法：也称之）法：也称之为为 Karnoven 法。法。计计算靶心率的方法：从算靶心率的方法：从 HRmax 减去站立位减去站立位安静安静时时心率（心率（HRrest）以）以获获得得 HRR，再，再计计算算 50%85%的的 HRR，将，将这这些些值值与与 HRrest 相加，即可得到靶心相加，即可得到靶心率的范率的范围围。其公式具体其公式具体为为：低靶心率：低靶心率=（HRmax-HRrest）X0.50+HRrest 高靶心率高靶心率=(HRmax-HRrest)X0.85+HRrest 由由 于于 因因 心心 脏脏 病病 用用 药药 如如 受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂、钙钙 拮拮 抗抗 剂剂 等等 致致 心心 率率 无无 法法 对对 运运 动动 产产 生生 相相 应应 反反 应应，则则 可可 采采 用用 代代 谢谢 当当 量量 法法 结结合自合自觉劳觉劳累分累分级级（RPE），作，作为为衡量运衡量运动动强强度的指度的指标标。表表 4 自自觉劳觉劳累累评评分分（Borg Scale）对对心心脏脏病患者，特病患者，特别别是冠心病、心力衰竭等是冠心病、心力衰竭等进进行康复治行康复治疗疗，是随着医学的，是随着医学的发发展而伴随展而伴随发发展，跨越展，跨越 200 余年，余年，渐渐行行渐渐近，至今日已被医学界所接受。近，至今日已被医学界所接受。#早在早在 1772 年年,Heberden 首次描述了心首次描述了心绞绞痛症状，并痛症状，并发现发现适当的体力活适当的体力活动动有益于减有益于减轻轻症状。但症状。但 1912 年的年的 Herrick 则认为则认为，心肌梗死后如早期体力活，心肌梗死后如早期体力活动动，有可能造成室壁瘤、，有可能造成室壁瘤、心力衰竭、心心力衰竭、心脏脏破裂和心源性猝死，故要求心梗患者卧床破裂和心源性猝死，故要求心梗患者卧床 2 个月。个月。冠心病康复冠心病康复冠心病康复治冠心病康复治疗疗的的进进展展 冠心病（含冠心病（含稳稳定性心定性心绞绞痛、心肌梗死、冠脉功能不全等）康复治痛、心肌梗死、冠脉功能不全等）康复治疗疗事事实实上是在上是在争争论论中取得中取得进进展：展：动动静之争，也即静之争，也即对对心梗后病理改心梗后病理改变认识变认识及及动动物物实验结实验结果之争；果之争；体位之争，也即是卧床，体位之争，也即是卧床，还还是床是床边边活活动动；方法之争，也即是有氧运方法之争，也即是有氧运动动，还还是是负负荷抗阻运荷抗阻运动动（Valsalva 动动作必作必须须禁止）；禁止）；强强度之争，也即运度之争，也即运动处动处方之争，是中等方之争，是中等强强度，度，还还是高是高强强度或是低度或是低强强度（具有心度（具有心理鼓励）。理鼓励）。虽虽然至今仍争然至今仍争议议不断，但比不断，但比较较一致的意一致的意见见是根据具体情况，分是根据具体情况，分别别采采用用 MICE 或或 HITT。中心效中心效应应（20%）外周效外周效应应（40%）危危险险因素控制（因素控制（40%）冠心病康复治冠心病康复治疗疗原理原理 指指训练对训练对心心脏脏的直接作用，主要的直接作用，主要为为心心脏侧脏侧支循支循环环形成（冠脉生物搭形成（冠脉生物搭桥桥），冠），冠状状动动脉供血量提高，心肌内在收脉供血量提高，心肌内在收缩缩性相性相应应提高。提高。心心绞绞痛患者痛患者发发生心肌梗死的比率生心肌梗死的比率较较低，致死性心肌梗死低，致死性心肌梗死较较少，心肌梗死少，心肌梗死面面积较积较小，提示小，提示侧侧枝循枝循环环的心肌保的心肌保护护作用。作用。长长期运期运动训练动训练促促进侧进侧枝循枝循环环生成。生成。心肌缺血促心肌缺血促进侧进侧枝循枝循环环生成。（生成。（VEGF）中心效中心效应应 指心指心脏脏之外的之外的组织组织和器官和器官发发生的适生的适应应性改性改变变，是公，是公认认的冠心病和各的冠心病和各类类心血管疾病康复心血管疾病康复治治疗疗机理机理 肌肉适肌肉适应应性改善：毛性改善：毛细细血管密度和数量增加，开放的数量和口径增加，血液血管密度和数量增加，开放的数量和口径增加，血液细细胞气体交胞气体交换换的面的面积积和效率相和效率相对对增加，增加，动动静脉氧差增大静脉氧差增大,改善血管改善血管弹弹性。性。运运动动肌氧利用能力和代肌氧利用能力和代谢谢能力改善：能力改善：线线粒体数量、粒体数量、质质量和氧化量和氧化酶酶活性提高，胰活性提高，胰岛岛素受体开放数量增加血流需求相素受体开放数量增加血流需求相对对减少。减少。交感神交感神经兴奋经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低。性降低，血液儿茶酚胺含量降低。肌肉收肌肉收缩缩的机械效率提高。的机械效率提高。定量运定量运动时动时能量消耗相能量消耗相对对减少，最大运减少，最大运动动能力提高。能力提高。外周效外周效应应 改善脂改善脂质质代代谢谢异常及高身体异常及高身体质质（块块）量（）量（Body Mass Index，BMI）改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常 控制高血控制高血压压 改善血液高凝状改善血液高凝状态态 帮助戒烟。帮助戒烟。危危险险因素控制因素控制 2014,2,18 英国每日英国每日邮报邮报网站网站报报道，美国匹道，美国匹兹兹堡大学研究人堡大学研究人员对员对 120 名名 55 岁岁至至 80岁岁的男性和女性的男性和女性实验对实验对象，每周象，每周 3 次、每次次、每次 40 分分钟钟充充满满活力的散步。通常，大活力的散步。通常，大脑脑会随会随年年龄龄增增长长而萎而萎缩缩。但根据美国科学促。但根据美国科学促进进会年会公布的会年会公布的报报告称，告称，实验实验开始开始 1 年后年后对实验对实验对对象的大象的大脑扫脑扫描描显显示，包括海示，包括海马马体在内的大体在内的大脑脑核心区域最多增核心区域最多增长长了了 2%。而。而对对照照组组（研究人（研究人员员只要求他只要求他们们做一些做一些简单简单的伸展运的伸展运动动）的同一大）的同一大脑脑区域却萎区域却萎缩缩了了约约 1.5%。研究研究课题负责课题负责人柯克人柯克 埃里克森教授埃里克森教授说说：这这一增一增长长相当于大相当于大脑脑年年轻轻了了 2 岁岁。这这一改一改变变即即使使进进入老年入老年阶阶段，似乎也不是不可逆段，似乎也不是不可逆转转。身体运。身体运动动似乎是影响老年似乎是影响老年阶阶段大段大脑认脑认知健康知健康和和认认知能力最知能力最积积极的方式之一。极的方式之一。运运动动减减轻脑轻脑萎萎缩缩1.准准备备活活动动（warm-up）：运）：运动动强强度度较较小，包括小，包括牵牵伸运伸运动动及大肌群活及大肌群活动动，一般采用医，一般采用医疗疗体操、太极拳等，也可附加小体操、太极拳等，也可附加小强强度步行，度步行，约约 510 分分钟钟。开始。开始训练时训练时，可增加，可增加热热身身时间时间。2.训练训练活活动动：指达到靶：指达到靶训练训练强强度的活度的活动动，主要目的是，主要目的是产产生最佳心血管生最佳心血管训练训练效效应应。对对于高于高强强度度训练训练，目的在于刺激心肌，目的在于刺激心肌侧侧支循支循环环生成；方法包括有氧运生成；方法包括有氧运动动、柔、柔韧韧性性训练训练、抗阻运、抗阻运动动等，等，时间时间共共约约 3060 分分钟钟。3.结结束活束活动动(cold-down)：运：运动动强强度度较较小，运小，运动动方式可以与方式可以与训练训练方式相同，但方式相同，但强强度逐步度逐步减小。减小。约约 10 分分钟钟左右。左右。LOREM IPSUM DOLOR 心心脏脏康复在美国是一个具有持久性、覆盖在心康复在美国是一个具有持久性、覆盖在心脏脏关关怀怀（Heart Care）全）全过过程的理念。程的理念。目前分目前分为为 5 个个阶阶段。段。1）初）初级预级预防防阶阶段段 终终身，或直到被身，或直到被诊诊断断为为患有冠心病或其他心患有冠心病或其他心脏脏疾病；疾病；2）住院或）住院或药药物治物治疗阶疗阶段段 通常通常为为 12 周，取决于周，取决于诊诊断和断和药药物治物治疗时间疗时间；3）早期）早期门诊过门诊过渡或治愈期渡或治愈期 通常通常为为 28 周，取决于周，取决于诊诊断和断和药药物治物治疗时间疗时间；4）门诊门诊康复康复阶阶段段 通常通常为为 1236 次；次；5）二）二级预级预防防阶阶段段 终终身。身。无无论论健康与否，所有人均可被健康与否，所有人均可被归纳归纳其中，后其中，后 4 个个阶阶段段为为心心脏脏病患者康复病患者康复阶阶段。段。美国心美国心脏脏康复程序康复程序 目前美国通用的心目前美国通用的心脏脏康复目康复目标设标设定，包括患者心血管疾病危定，包括患者心血管疾病危险险因素回因素回顾顾及改善内容告及改善内容告知两大部分。需注意的是，如希望患者遵照推荐知两大部分。需注意的是，如希望患者遵照推荐进进行康复治行康复治疗疗，保持患者和，保持患者和专业专业人人员员对对康复目康复目标标的一致是最重要前提。的一致是最重要前提。如患者的期望目如患者的期望目标过标过高，可高，可让让其其选择选择折中且可达到的目折中且可达到的目标标，总总之要根据其意愿随之要根据其意愿随时调时调整，随整，随时时保持康复治保持康复治疗疗的的积积极性。极性。运运动处动处方：中等方：中等强强度度连续训练连续训练（MICE）及高）及高强强度度间间断断训练训练（HITT）同是心）同是心脏脏康复的康复的运运动处动处方。方。LOREM IPSUM DOLOR 传统传统的的 MICE 要求患者每次运要求患者每次运动动至少持至少持续续 30 分分钟钟，其中，其中 20 分分钟钟心率在靶心率心率在靶心率范范围围内；如包含内；如包含热热身、放松、力量身、放松、力量训练训练集柔集柔韧韧性性训练训练，每次，每次时间应为时间应为 45 分分钟钟；运运动动强强度度应应从从 50%60%逐逐渐渐增加至增加至 85%的最大心率。的最大心率。新型的新型的 HITT 则则由一个持由一个持续续 4 分分钟钟、心率达最大心率、心率达最大心率 85%95%的爆的爆发发性运性运动动，以及随后的持以及随后的持续续 3 分分钟钟、心率达最大心率、心率达最大心率 50%70%的恢复运的恢复运动组动组成，通常需成，通常需重复重复 4 次。次。MICE 与与 HITT 一一项项随机随机对对照照试验试验表明，表明，HITT 使使 VO 2max（可很好地（可很好地预测预测心心脏脏病患者的生存率）病患者的生存率）提高提高 14.5%，MICE 仅仅提高提高 7.7%；HITT 可提高高密度脂蛋白胆固醇水平，可提高高密度脂蛋白胆固醇水平，MICE 无此作用。无此作用。另一另一项项随机随机试验显试验显示，示，对对曾患心梗的心衰患者，曾患心梗的心衰患者，HITT 还还可逆可逆转转左室重构，射左室重构，射血分数提高血分数提高 35%、心搏出量提高、心搏出量提高 17%，MICE 无相无相应应作用。作用。LOREM IPSUM DOLOR 意意义义：督：督导锻炼导锻炼被推荐作被推荐作为间为间隙性跛行的一隙性跛行的一线线治治疗疗。血管内血运重建加督。血管内血运重建加督导锻炼导锻炼的的联联合合疗疗法或法或许许更有前景，但比更有前景，但比较较两种两种疗疗法的可用数据很少。法的可用数据很少。目的：目的：评评价与价与仅仅用督用督导锻炼导锻炼相比，血管内血运重建加上督相比，血管内血运重建加上督导锻炼对间导锻炼对间隙性跛行的有效隙性跛行的有效性。性。设计设计、机构和参与者：、机构和参与者：这项这项随机随机临临床床试验试验的的 212 例患者，被分配接受血管内血运重建例患者，被分配接受血管内血运重建加督加督导锻炼导锻炼，或，或仅仅用督用督导锻炼导锻炼。2010 年年 5 月月 17 日至日至 2013 年年 2 月月 16 日期日期间间，在荷，在荷兰兰 10 家家医医疗疗机构收集数据。机构收集数据。对对患者患者进进行行 12 个月的随个月的随访访，根据意向性治，根据意向性治疗疗原原则则分析数据。分析数据。血管内血运重建和督血管内血运重建和督导锻炼导锻炼治治疗疗外周外周动动脉病和脉病和间间隙性跛行隙性跛行一一项项随机随机临临床床试验试验（Endovascular Revascularization and Supervised Exercise for Peripheral Artery Disease andIntermittent Claudication）A Randomized Clinical TrialFarzin Fakhry 等等 荷荷兰兰鹿丹特市伊拉斯鹿丹特市伊拉斯谟谟大学医学中心流行病学系大学医学中心流行病学系JAMA 2015,314（18）：）：1936-1944 干干预预措施：血管内血运重建（措施：血管内血运重建（择择期支架置入）加上督期支架置入）加上督导锻炼导锻炼的的联联合合疗疗法（法（n=106 例），例），或或仅仅用督用督导锻炼导锻炼（n=106）。主要）。主要转归转归和和检测检测指指标标：主要：主要终终点点为为两两组组 12 个月个月时时在跑步在跑步机上最大步行距离的差异。次要机上最大步行距离的差异。次要终终点包括跑步机上的无痛步行距离、血管相关生活点包括跑步机上的无痛步行距离、血管相关生活质质量（量（VascuQOL）评评分（分（17 分，分，1 分分为为最差最差转归转归，7 分分为为最好最好转归转归）以及）以及 36 项项健康健康调调查简查简表（表（SF-36）中躯体功能、躯体角色功能、身体疼痛和）中躯体功能、躯体角色功能、身体疼痛和总总体健康感受体健康感受 0 分（分（严严重重受限）到受限）到 100 分（不受限）分（不受限）项项目的目的评评分。分。LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR 结结果：果：仅仅用督用督导锻炼组导锻炼组的最大步行距离从的最大步行距离从 285 米增加到米增加到 1240 米，增加了米，增加了 955 米，无痛步行距离米，无痛步行距离从从 135 米增加到米增加到 847 米，米，增加了增加了 712 米米。相比之下，血管内血运重建加上督。相比之下，血管内血运重建加上督导锻炼导锻炼（联联合合疗疗法）法）与最大步行距离以及无痛步行距离增幅与最大步行距离以及无痛步行距离增幅显显著更大相关，著更大相关，联联合合疗疗法法组组最大步行距离从最大步行距离从 264 米增加米增加到到 1501 米，米，增加了增加了 1237 米米，两，两组间组间的平均差异的平均差异为为 282 米米 99%CI 为为 60505 米米 ，无痛步行距离从无痛步行距离从117 米增加到米增加到 1237 米，增加了米，增加了 1120 米，两米，两组间组间的平均差异的平均差异为为 408 米（米（99%CI 为为 195622 米）米）。同同样样，联联合合疗疗法法组组在疾病特异性在疾病特异性 VascuQOL 评评分和分和 SF-36 躯体功能躯体功能评评分方面也表分方面也表现现出具有出具有显显著著意意义义的的较较大改善大改善 分分别为联别为联合治合治疗组疗组的的 1.34（99%CI 为为 1.041.64）对锻炼组对锻炼组的的 0.73（99%CI 为为0.431.03）平均差异）平均差异为为 0.62（99%CI 为为 0.201.03），以及），以及联联合合疗疗法法组组的的 22.4（99%CI 为为16.328.5）对锻炼组对锻炼组的的 12.6（99%CI 为为 6.318.9），平均差异），平均差异为为 9.8（99%CI 为为 1.418.2）。没有没有发现发现 SF-36 中躯体角色功能、身体疼痛和中躯体角色功能、身体疼痛和总总体健康感受体健康感受项项目存在目存在显显著性差异。著性差异。结论结论和相关性：在和相关性：在间间隙性跛行患者中，随隙性跛行患者中，随访访 1 年后，与年后，与仅仅使用督使用督导锻炼组导锻炼组相比，血管内血运重相比，血管内血运重建后建后进进行督行督导锻炼导锻炼的的联联合合疗疗法，在步行距离以及健康相关的生活法，在步行距离以及健康相关的生活质质量量评评分方面分方面带带来具有来具有显显著意著意义义的的较较大改善。大改善。2009 年美国心年美国心脏脏病学会基金会（病学会基金会（ACCF）/美国心美国心脏脏学会（学会（AHA）成人心力衰竭）成人心力衰竭诊诊治治指南推荐：指南推荐：所有病情所有病情稳稳定的定的门诊门诊慢性心衰患者均可考慢性心衰患者均可考虑进虑进行运行运动动治治疗疗；心衰患者可逐心衰患者可逐渐渐增加运增加运动动强强度，直至最大运度，直至最大运动动强强度的度的 40%70%；运运动时间为动时间为 2045 分分钟钟，每周，每周 35 次，持次，持续续 812 周；周；运运动动康复治康复治疗应疗应与与药药物治物治疗结疗结合；密切注意全身症状。合；密切注意全身症状。慢性心衰患者的康复治慢性心衰患者的康复治疗疗 2013 年美国心年美国心脏脏病学会基金会病学会基金会/美国心美国心脏脏学会心力衰竭管理指南将运学会心力衰竭管理指南将运动动康复列康复列为为慢性慢性稳稳定性心力衰竭（心衰）定性心力衰竭（心衰）1A 推荐，推荐，CHF 运运动动康复越来越受到重康复越来越受到重视视。指南指出，无指南指出，无论论高或低高或低强强度运度运动动都都对对心衰患者有利，且心衰患者有利，且这这种种获获益短至益短至 3 周即可周即可显现显现。建建议议的运的运动处动处方是：运方是：运动动强强度可使患者运度可使患者运动动后心率达到后心率达到储备储备心率的心率的 70%，每周，每周 3 天，天，持持续续 68 周。周。2016 年欧美心衰指南年欧美心衰指南强强调调 心衰必心衰必须须要有症状要有症状，即，即“无症状，无心衰无症状，无心衰”。射血分数明。射血分数明显显降降低或伴有心肌重构但无心衰症状的患者，只能称之低或伴有心肌重构但无心衰症状的患者，只能称之为为心功能障碍或下降，不能作出心心功能障碍或下降，不能作出心衰的衰的诊诊断。断。LOREM IPSUM DOLOR 据据报报告，运告，运动动康复康复对对 CHF 的肯定效果包括提高运的肯定效果包括提高运动动耐力、改善内皮功能、降低交感神耐力、改善内皮功能、降低交感神经张经张力、提高骨骼肌肌力、改善骨骼肌抗氧化力、提高骨骼肌肌力、改善骨骼肌抗氧化酶酶活性、降低血活性、降低血浆浆和和组织细组织细胞因子水平；胞因子水平；可能的效果有提高心排出量、改善心室重构、改善左室射血分数（可能的效果有提高心排出量、改善心室重构、改善左室射血分数（LVEF）及降低静）及降低静息心率、增加骨骼肌毛息心率、增加骨骼肌毛细细血管密度、增加血管密度、增加 I 型肌型肌纤维纤维，还还可能降低病死率和再住院率，可能降低病死率和再住院率，改善生活改善生活质质量。量。LOREM IPSUM DOLOR 美国心美国心脏脏学会在运学会在运动试验动试验指南中推荐，指南中推荐，CH