浅谈PCNL相关的尿脓毒症休克

会计学1浅谈浅谈PCNL相关的尿脓毒症休克相关的尿脓毒症休克新疆的生活哲理新疆的生活哲理命运就像一串烤肉，总是肥瘦相间，没有人是一帆风顺！总体呈显著降低趋势总体呈显著降低趋势国外报道：总并发症国外报道：总并发症3841严重并发症严重并发症5国内报道：国内报道：mPCNL总并发症总并发症5PCNLPCNL并发症的发生率并发症的发生率PCNL并发症分布规律并发症分布规律作者对PUBMED发表的超过1000例以上的PCNL文献复习 报道总并发症最高达总并发症最高达83发热发热(21.0-32.1%),输血输血(11.2-17.5%)，冲洗液外渗冲洗液外渗(7.2%)，严重并发症严重并发症:脓毒败血症脓毒败血症(0.3-4.7%)，结肠损伤结肠损伤(0.2-0.8%)胸膜损伤胸膜损伤(0.0-3.1%)Eur Urol.2007 Apr;51(4):899-906PCNL相关尿脓毒症发病率相关尿脓毒症发病率0.25%1.5%Campbells Urology0.3%4.7%Eur Urol.2007 Apr;51(4):899-906PCNL相关尿脓毒症死亡率相关尿脓毒症死亡率2040N Engl J Med 348，2003 青涩的初恋，一样的结局，不同的原青涩的初恋，一样的结局，不同的原 因因 复杂尿路感染的界定复杂尿路感染的界定结构和功能的异常导致尿流梗阻结构和功能的异常导致尿流梗阻宿主免疫防御机制改变；宿主免疫防御机制改变；抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂多样的对抗因素；多样的对抗因素；常导致严重并发症：尿脓毒症、肾疤痕、肾常导致严重并发症：尿脓毒症、肾疤痕、肾衰；衰；药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。目前明确的治疗指南仍不充分。目前明确的治疗指南仍不充分。Int J Antimicrob Agents 2000 Aug;15(4):247-56Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 脓毒症：脓毒症：脓毒症：脓毒症：病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征临床综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)符合下述符合下述2 2项或项或2 2项以上项以上指标：指标：体温体温 38 38 或或369O9O次次minmin；呼吸频率呼吸频率 2O 2O次次minmin或机械通气；或机械通气；白白细胞计数细胞计数1210E9 1210E9 L L或或410E9 410E9 L L脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：存在感染和全身炎症反应的表现。：存在感染和全身炎症反应的表现。严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍。碍。脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诱发的低血压。脓毒症诊断、预后的金标准脓毒症诊断、预后的金标准 PCT降钙素原n n细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致循环循环循环循环PCTPCT升高，同全身感染呈显著正相关升高，同全身感染呈显著正相关升高，同全身感染呈显著正相关升高，同全身感染呈显著正相关 PCT-降钙素原的临床特点在重度全身感染和脓毒症时在重度全身感染和脓毒症时在重度全身感染和脓毒症时在重度全身感染和脓毒症时早期、高特异性早期、高特异性早期、高特异性早期、高特异性的的的的增长增长增长增长(通常通常通常通常3 3小时小时小时小时)极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，是重症监护病房死亡率的是重症监护病房死亡率的是重症监护病房死亡率的是重症监护病房死亡率的早期自主指标早期自主指标早期自主指标早期自主指标，相反，相反，相反，相反CRPCRP及白细胞计数不能预测死亡率及白细胞计数不能预测死亡率及白细胞计数不能预测死亡率及白细胞计数不能预测死亡率 PCTPCT动力学动力学动力学动力学准确评价疗效准确评价疗效准确评价疗效准确评价疗效（图）：随脓毒症的（图）：随脓毒症的（图）：随脓毒症的（图）：随脓毒症的消退，消退，消退，消退，PCTPCT可准确回落可准确回落可准确回落可准确回落0.5ng/ml0.5ng/ml以下，半衰期以下，半衰期以下，半衰期以下，半衰期2424小时。小时。小时。小时。经济学价值经济学价值经济学价值经济学价值：系统应用：系统应用：系统应用：系统应用PCTPCT动力学可指导抗生动力学可指导抗生动力学可指导抗生动力学可指导抗生素治疗的疗程，缩短素治疗的疗程，缩短素治疗的疗程，缩短素治疗的疗程，缩短ICUICU住院时间住院时间住院时间住院时间减低费用减低费用减低费用减低费用 Am J Respir Crit Care Med.2001;164:396-402.Am J Respir Crit Care Med.2001;164:396-402.Crit Care Med.2006;34:2596-602.Crit Care Med.2006;34:2596-602.Intensive Care Med.1998;24:888-9.Intensive Care Med.1998;24:888-9.降钙素原的临床预测指导PCTPCT0.5ng/ml 0.5ng/ml 排除全身感染，或局部感染，发排除全身感染，或局部感染，发排除全身感染，或局部感染，发排除全身感染，或局部感染，发展为严重感染风险低，推荐展为严重感染风险低，推荐展为严重感染风险低，推荐展为严重感染风险低，推荐6h6h监测监测监测监测PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/ml2 ng/ml2 ng/ml可能存在全身感染，发可能存在全身感染，发可能存在全身感染，发可能存在全身感染，发展为严重感染风险中等，推荐展为严重感染风险中等，推荐展为严重感染风险中等，推荐展为严重感染风险中等，推荐6h6h监测监测监测监测PCT2ng/mlPCT2ng/ml10 ng/ml 10 ng/ml 除非已知因素解释，否除非已知因素解释，否除非已知因素解释，否除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极高高高高PCT10 ng/mlPCT10 ng/ml，无一例外严重细菌脓毒血症或脓，无一例外严重细菌脓毒血症或脓，无一例外严重细菌脓毒血症或脓，无一例外严重细菌脓毒血症或脓毒症休克毒症休克毒症休克毒症休克 Morgenthaler NG,Clin Lab 2002;48:263-70.Morgenthaler NG,Clin Lab 2002;48:263-70.降钙素原的疗效评价n n短期持续下降（短期持续下降（短期持续下降（短期持续下降（50%50%），说明疗效显著，），说明疗效显著，），说明疗效显著，），说明疗效显著，n n持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，n n持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症Meisner M.Thieme;Stuttgart,New York,2000;ISBN 3-13-105503-O.Meisner M.Thieme;Stuttgart,New York,2000;ISBN 3-13-105503-O.结石菌感染机制及特点结石菌感染机制及特点 1 抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。2结石结石菌生长缓慢是耐药的主要因素。菌生长缓慢是耐药的主要因素。3结石结石菌表型的多样性易导致抗药性形成。菌表型的多样性易导致抗药性形成。4结石结石菌具有更强的细菌内毒素。菌具有更强的细菌内毒素。5结石结石生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高10001500倍浓度的抗生素内生存。倍浓度的抗生素内生存。BJU Int.2000 Nov;86(8):935-41.World J Urol.2006 Jan 10;:1-8PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点 结石细菌生物膜结石细菌生物膜结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。忽忽略略了了结结石石菌菌的的存存在在和和特特性性，微微创创腔腔道道泌泌尿尿外外科科手手术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险。Hinyokika Kiyo.1989 Sep;35(9):1469-74PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点 结石菌的特点结石菌的特点 PNL最最常常见见的的并并发发症症是是冲冲洗洗液液外外渗渗导导致致的的组组织织结结构构破破坏坏，可可增增加加尿尿脓脓毒毒症症和和后后续续治治疗疗并并发发症症的的风险。风险。Acta Anaesthesiol Scand.1999 Mar;43(3):316-21600ml的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制并导致尿脓毒症并导致尿脓毒症Campbells UrologyPCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点 冲洗液外渗吸收冲洗液外渗吸收肾结石患者影响抗生素活性的因素肾结石患者影响抗生素活性的因素：1、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧肾梗阻的患者肾脏药代动力学减低！肾梗阻的患者肾脏药代动力学减低！2、尿液、尿液PH值变化可影响某些抗生素活性值变化可影响某些抗生素活性3、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度Clin Pharmacokinet.2007;46(4):291-305PCNL相关的尿脓毒症诊治难点相关的尿脓毒症诊治难点 特殊的药代动力学特殊的药代动力学早期维持稳定的血压、氧饱和度早期维持稳定的血压、氧饱和度早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开为为降降低低尿尿脓脓毒毒症症死死亡亡率率包包括括重重症症监监护护、抗抗感感染染科科、泌泌尿尿科科在在内内的的最最佳佳的的多多学学科科协协作作是是必必要的要的Clin Pharmacokinet.2007;46(4):291-305尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗指导方针尿脓毒症治疗指导方针泌尿外科尿源性脓毒症病因：泌尿外科尿源性脓毒症病因：上、下上、下尿路梗阻感染尿路梗阻感染尿源性脓毒症的治疗包括：尿源性脓毒症的治疗包括：1.外科外科治疗前有意识的预防、治疗治疗前有意识的预防、治疗2.维持血液、尿路中最佳抗生素浓度维持血液、尿路中最佳抗生素浓度3.控制引起尿路感染及并发症的因素控制引起尿路感染及并发症的因素Int J Antimicrob Agents.2007 Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点泌尿外科的观点泌尿外科的观点4.严重严重尿脓毒症特异性治疗：尿脓毒症特异性治疗：快速明确诊断最重要快速明确诊断最重要早期规范有效的抗生素治疗早期规范有效的抗生素治疗保证发病早期组织保证发病早期组织氧合作用氧合作用控制原发灶控制原发灶是早期治疗的关键步骤是早期治疗的关键步骤围围绕绕这这一一急急危危重重症症最最佳佳的的泌泌尿尿外外科科专专科科及及重症监护的重症监护的多学科协作多学科协作是必需的是必需的。Int J Antimicrob Agents.2007 Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点尿脓毒症治疗新观点泌尿外科的观点泌尿外科的观点治疗原则：治疗原则：原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗支持治疗中充分的支持治疗中充分的容量负荷是最重要的环节容量负荷是最重要的环节，以，以保证血氧运输及组织氧和作用保证血氧运输及组织氧和作用支持治疗的重点：容量复苏和适量缩血管升压药支持治疗的重点：容量复苏和适量缩血管升压药最新研究资料支持低剂量最新研究资料支持低剂量皮质类固醇治疗皮质类固醇治疗严重脓严重脓毒症休克患者毒症休克患者治疗启动的时间治疗启动的时间对脓毒症患者生存率极为重要对脓毒症患者生存率极为重要Int J Antimicrob Agents.2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点尿脓毒症诊断、治疗新观点ICU的观点的观点诊断：诊断：早期诊断最重要的是早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。是死亡率的主要决定因素。Int J Antimicrob Agents.2008 Feb;31 Suppl 1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点尿脓毒症诊断、治疗新观点ICU的观点的观点对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，推荐推荐预防性或治疗性抗生素应用预防性或治疗性抗生素应用。术术前前尿尿培培养养阴阴性性或或预预防防抗抗生生素素治治疗疗都都不不能能完完全全避避免尿脓毒症的发生。免尿脓毒症的发生。肾结石往往就是感染源，肾结石往往就是感染源，全身性感染全身性感染很难预见很难预见对经皮肾镜、输尿管镜对经皮肾镜、输尿管镜术前预防性用药模式术前预防性用药模式仍存仍存不同争论。不同争论。Arch Ital Urol Androl.2008 Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症相关的尿脓毒症 预防及治疗的新观点预防及治疗的新观点推荐推荐感染性结石感染性结石患者长期抗生素治疗，可预防脓患者长期抗生素治疗，可预防脓毒败血症、结石的复发，联合用药被推荐，可合用毒败血症、结石的复发，联合用药被推荐，可合用尿素酶抑制剂。尿素酶抑制剂。尽管尽管中段尿培养中段尿培养预警价值有限，仍是治疗前容易预警价值有限，仍是治疗前容易获得的可用参数。获得的可用参数。对对可疑或证实感染可疑或证实感染病例，抗生素治疗先于外科治病例，抗生素治疗先于外科治疗。疗。当考虑当考虑预防性用药预防性用药时，抗生素的种类、用药应先时，抗生素的种类、用药应先于任何外科治疗，用药时期因外科手术类型、抗生于任何外科治疗，用药时期因外科手术类型、抗生素类型而变化素类型而变化。Arch Ital Urol Androl.2008 Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症相关的尿脓毒症 预防及治疗的新观点预防及治疗的新观点PNL和和TUL术术后后发发热热程程度度、频频率率在在感感染染性性结结石石患患者明显高于非感染结石。者明显高于非感染结石。预防性抗生素治疗不能显著降低发热频率。预防性抗生素治疗不能显著降低发热频率。虽虽然然多多通通道道有有可可能能增增加加发发热热频频率率，单单通通道道和和多多通通道发热没有显著性差异。道发热没有显著性差异。输尿管镜碎石术留置单输尿管镜碎石术留置单J管可降低发热频率，管可降低发热频率，术术前前、术术后后尿尿路路感感染染的的控控制制、术术中中肾肾内内压压力力的的控控制被认为是最重要的预防发热、尿脓毒症的因素。制被认为是最重要的预防发热、尿脓毒症的因素。Hinyokika Kiyo.1987 Sep;33(9):1357-63PCNL相关的尿脓毒症相关的尿脓毒症 预防及治疗的观点预防及治疗的观点5例例PCNL术后严重尿脓毒症休克术后严重尿脓毒症休克n n6 6年年年年11201120例例例例PCNLPCNL患者，患者，患者，患者，2323例例例例尿脓毒症休克，尿脓毒症休克，尿脓毒症休克，尿脓毒症休克，5 5例例例例严严严严重尿脓毒症休克，发生率重尿脓毒症休克，发生率重尿脓毒症休克，发生率重尿脓毒症休克，发生率0.4%0.4%，2 2例死亡，例死亡，例死亡，例死亡，死亡率死亡率死亡率死亡率4040n n特点：特点：特点：特点：女性、年龄女性、年龄女性、年龄女性、年龄19195959岁，岁，岁，岁，5 5例术前均为无症状例术前均为无症状例术前均为无症状例术前均为无症状菌尿、白细胞菌尿、白细胞菌尿、白细胞菌尿、白细胞，尿，尿，尿，尿培养均为阴性，培养均为阴性，培养均为阴性，培养均为阴性，3 3例术例术例术例术前治疗性抗生素应用转阴，前治疗性抗生素应用转阴，前治疗性抗生素应用转阴，前治疗性抗生素应用转阴，2 2例仅术日行预防性抗例仅术日行预防性抗例仅术日行预防性抗例仅术日行预防性抗生素应用生素应用生素应用生素应用n n死亡病例特点：死亡病例特点：死亡病例特点：死亡病例特点：早期延误诊治、术前无抗生素治早期延误诊治、术前无抗生素治早期延误诊治、术前无抗生素治早期延误诊治、术前无抗生素治疗、老年疗、老年疗、老年疗、老年n n存活病例特点存活病例特点存活病例特点存活病例特点:早期诊治，术前经抗生素规范治疗、早期诊治，术前经抗生素规范治疗、早期诊治，术前经抗生素规范治疗、早期诊治，术前经抗生素规范治疗、年轻。年轻。年轻。年轻。术中、术后早期（术中、术后早期（12小时内）：小时内）：寒战、呼吸急促、烦躁、高热寒战、呼吸急促、烦躁、高热血氧持续降低血氧持续降低，严重的低氧血症、可低于，严重的低氧血症、可低于60%心率快心率快130150次次/分，呼吸快大于分，呼吸快大于30次次/分分双肺密布湿罗音双肺密布湿罗音持续发展期持续发展期（36小时内）小时内）血压持续下降可低于血压持续下降可低于90/60mmHg白细胞过高，可超过白细胞过高，可超过23万，过低：低于万，过低：低于23千千血小板降低，低于血小板降低，低于10万，严重低于万，严重低于5万。万。晚期表现：晚期表现：（812小时内）小时内）血压需多巴胺维持、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨血压需多巴胺维持、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑。斑。PCNL相关严重尿脓毒症休克相关严重尿脓毒症休克 早期临床表现早期临床表现严严重重尿尿脓脓毒毒症症：早早期期寒寒战战、发发热热、心心律律快快、血血压压轻轻微微波波动动、呼呼吸吸稍稍快快，血血象象升升高高可可至至2万万左左右右，血血色色素素、血血小小板板正正常常。三三代代抗抗生生素素治治疗疗病病情情控控制制基基本本稳稳定。病程不超过定。病程不超过1周周尿尿脓脓毒毒症症休休克克：早早期期寒寒战战、高高热热、烦烦躁躁，心心律律加加快快、持持续续血血压压下下降降、呼呼吸吸促促，血血氧氧饱饱和和度度下下降降，小小于于60以以下下，术术后后血血象象突突升升至至23万万左左右右，或或突突降降致致3千千以以下下，血血色色素素下下降降、血血小小板板显显著著降降低低可可突突降降5万万以以下下。三三代代头头孢孢、炭炭青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素治治疗疗病病情情控控制制不稳定，病情不断恶化。病程可迁延不稳定，病情不断恶化。病程可迁延34周。周。PCNL相关尿脓毒症的转归相关尿脓毒症的转归 两种常见结局两种常见结局两种常见结局两种常见结局 严严重重尿尿脓脓毒毒症症休休克克是是PCNL死死亡亡的的主主要要原原因因，隐隐蔽性强、起病急、发展迅速、死亡率高的特点。蔽性强、起病急、发展迅速、死亡率高的特点。PCNL相相关关的的尿尿脓脓毒毒症症有有独独特特的的发发病病机机制制、高高危危风险因素、早期临床表现及转归规律风险因素、早期临床表现及转归规律。针针对对高高危危风风险险因因素素的的早早期期有有意意图图治治疗疗是是积积极极的的、重要的。重要的。早早期期诊诊断断、早早期期治治疗疗阻阻断断其其病病理理反反应应链链是是降降低低死死亡率的关键亡率的关键多学科的协作多学科的协作治疗是必要的治疗是必要的幸福美满源于对青涩的惦念幸福美满源于对青涩的惦念TheEnd每一个考验，每一个问题，每一个错误，有一天都会变成美丽的玫每一个考验，每一个问题，每一个错误，有一天都会变成美丽的玫瑰花瓣，让你看见它的美丽！瑰花瓣，让你看见它的美丽！谢谢 谢！谢！