垂体瘤的诊断与治疗坚

1会计学垂体瘤的诊断与治疗坚垂体瘤的诊断与治疗坚垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗n n垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占1015%。长征医院神经外科统计为。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为小孩发病率为0.8%。尸检发现可达。尸检发现可达27%。n nHall等报告，等报告，100例志愿者行高分辨率的例志愿者行高分辨率的GdDTPA增强增强MRI扫描研究，成人中有扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。但不需治疗，且无症状出现。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗n n可发生在任何年龄，男女均可得病，但可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，女性发病率高，70%的病例发生在的病例发生在3040岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。趋势。n n 垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。素。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗一一 垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。垂体腺癌。此分类有不足之处，电镜分类，对后续此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。治疗提供依据。垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类 电镜分：电镜分：Kavacs分类：分类：1 生长激素细胞瘤生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤催乳素脑瘤 3 促皮质激素细胞腺瘤促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤促甲状腺细胞腺瘤 5 促性腺激素细胞腺瘤促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤无功能性细胞腺瘤 7 多激素腺瘤多激素腺瘤 垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大，约前叶体积大，约 占整个垂体的占整个垂体的6570%。（即神经垂体与腺垂体）。（即神经垂体与腺垂体）。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 前前前前 叶：远部、主时、鞍内部叶：远部、主时、鞍内部叶：远部、主时、鞍内部叶：远部、主时、鞍内部 腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体 结节部：近部、漏斗叶、漏斗部结节部：近部、漏斗叶、漏斗部结节部：近部、漏斗叶、漏斗部结节部：近部、漏斗叶、漏斗部 、漏斗盖膜、鞍上部、漏斗盖膜、鞍上部、漏斗盖膜、鞍上部、漏斗盖膜、鞍上部垂体垂体垂体垂体 中间叶：中间部、中间带、中叶中间叶：中间部、中间带、中叶中间叶：中间部、中间带、中叶中间叶：中间部、中间带、中叶 神经垂体神经垂体神经垂体神经垂体 前前前前 叶：远部、漏斗突、神经部叶：远部、漏斗突、神经部叶：远部、漏斗突、神经部叶：远部、漏斗突、神经部 、鞍内部、鞍内部、鞍内部、鞍内部 漏漏漏漏 斗：近中、鞍上部（包括斗：近中、鞍上部（包括斗：近中、鞍上部（包括斗：近中、鞍上部（包括 下中隆起和漏斗柄）下中隆起和漏斗柄）下中隆起和漏斗柄）下中隆起和漏斗柄）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动节的纤维随颈内动 脉进颅，后者来自脉进颅，后者来自岩大神经。岩大神经。垂体激素的分泌垂体激素的分泌垂体激素的分泌垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）黑色素细胞刺激素（黑色素细胞刺激素（MSH）生长激素生长激素 （GH）催乳激素（催乳激素（PRL）促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）促性腺激素促性腺激素促黄体生成素、促卵泡素（促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、窝两侧为颈内动脉与海窦、神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：据前后床窦间距不同，蝶鞍分：开放型（间距开放型（间距5mm，占，占39%）半开放型（界于两半开放型（界于两 者间，占者间，占40%）闭锁型（间距闭锁型（间距2mm，占，占21%）垂体窝（蝶窦的正常大小）：垂体窝（蝶窦的正常大小）：矢状位矢状位 1012mm深位深位 69mm横位横位 1214mm垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为211mm，真正覆盖者只，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。意。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖n n视交叉池位于鞍隔上视交叉池位于鞍隔上视交叉池位于鞍隔上视交叉池位于鞍隔上511mm511mm。与鞍隔有交叉池。与鞍隔有交叉池。与鞍隔有交叉池。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长相隔。交叉池长相隔。交叉池长相隔。交叉池长8mm8mm，宽，宽，宽，宽10mm10mm，厚，厚，厚，厚35mm35mm。n n根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方 。占。占。占。占87%87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%3%后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占 10%10%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖n n蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。其形成分三阶段。n n2岁前的蝶骨甲介形成阶段。岁前的蝶骨甲介形成阶段。n n35岁时，初期蝶窦形成阶段。岁时，初期蝶窦形成阶段。n n820岁时，固有蝶窦形成阶段。岁时，固有蝶窦形成阶段。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖n n蝶窦的形态，大小及发育差异较大，蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。气化程度差异大。n n其容积最大可达其容积最大可达30ml，最小仅，最小仅0.5ml，增均为，增均为57.5ml。亦有实性者。亦有实性者。n n蝶窦气化，按蝶窦气化，按Hammens分型：分型：n n甲介型甲介型 12%n n鞍前型鞍前型 12%n n全鞍型全鞍型 8687%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖n n蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内 侧壁、外侧壁。侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后 壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口 ，在蝶窦开口下方扩大骨窗是，在蝶窦开口下方扩大骨窗是 鞍前的。鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载 有垂体腺，前有视交叉，视神经管有垂体腺，前有视交叉，视神经管 位于上壁及外侧壁的交角处。位于上壁及外侧壁的交角处。下壁：是鼻咽部的顶。下壁：是鼻咽部的顶。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。厚薄均有差异，居中者不多。外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦 、颈内动脉、眼动脉及、颈内动脉、眼动脉及、及及对颅神经有关，且有对颅神经有关，且有 小静脉穿过此壁与海绵窦相连。小静脉穿过此壁与海绵窦相连。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖n n后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。n n筛窦向蝶骨扩展情况，可分筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：型：型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上 方，称蝶上筛房。方，称蝶上筛房。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗三、垂体腺的症状与体征三、垂体腺的症状与体征n n一般症状：一般症状：双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。痛。男性有乳房发育者。男性有乳房发育者。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗内分泌障碍症状内分泌障碍症状n n垂体功能低下，神经内分泌检查低下。垂体功能低下，神经内分泌检查低下。n nForbesAlbmght 综合症综合症n n肢端肥大症，巨人症肢端肥大症，巨人症n nCushings 肥胖生殖无能症肥胖生殖无能症n n垂体怕恶病质垂体怕恶病质水、脂肪、糖代谢障碍，水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。识不清，呈高渗性脑水肿。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗视力、视野障碍视力、视野障碍 视力下降。视力下降。双颞侧偏盲。双颞侧偏盲。原发性视神经萎缩。原发性视神经萎缩。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗神经放射学变化神经放射学变化n nx-hay鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。n nTubelculum Angle变小，可由钝角变小，可由钝角直角直角锐角（正常锐角（正常110）n n海绵间窦造影海绵间窦造影 MRA DSA神经放射学变化神经放射学变化神经放射学变化神经放射学变化n nCT扫描：低密度区或高密度区，囊扫描：低密度区或高密度区，囊 性变坏死、出血。性变坏死、出血。增强扫描，低密度区，或增强扫描，低密度区，或 高密度区，诊垂体腺瘤高密度区，诊垂体腺瘤 影像学垂体腺瘤分五级（影像学垂体腺瘤分五级（级中级中又分又分a与与b期期）神经放射学变化神经放射学变化神经放射学变化神经放射学变化n nMRI扫描：扫描：T1 T2加权成像中，肿加权成像中，肿 瘤信号与脑灰质为同瘤信号与脑灰质为同 步变化或略低，微腺步变化或略低，微腺 瘤则高或等信号区，瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出囊变为低信号区，出 血为高信号区。血为高信号区。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断 症状、体征症状、体征+神经内分泌检神经内分泌检查查+影像学检查影像学检查确诊。确诊。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗鉴别诊断鉴别诊断n n颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤n n鞍区异位松果体瘤鞍区异位松果体瘤n n视神经与视交叉胶质瘤视神经与视交叉胶质瘤 n n鞍区血管瘤鞍区血管瘤，鞍内动脉瘤，鞍内动脉瘤n n视交叉蛛网膜炎视交叉蛛网膜炎n n蝶骨肿瘤，球后视神经炎蝶骨肿瘤，球后视神经炎n n原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿n n脑积水脑积水垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤的治疗垂体腺瘤的治疗n n一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。术后辅以放射治疗，或药物治疗。手术治疗：手术治疗：颅内手术：颅内手术：Oandys，YasangilS入路入路 颅外手术：经蝶手术颅外手术：经蝶手术 口口鼻鼻蝶手术蝶手术 鼻鼻蝶手术蝶手术 筛窦筛窦蝶窦手术蝶窦手术 经蝶手术的历史经蝶手术的历史经蝶手术的历史经蝶手术的历史大体分五个阶段大体分五个阶段n n经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段n n经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段n n开颅切除垂体瘤的移行阶段开颅切除垂体瘤的移行阶段n n经蝶切除垂体瘤的发展阶段经蝶切除垂体瘤的发展阶段n n应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤 的较的较成熟阶段成熟阶段经蝶手术的历史经蝶手术的历史经蝶手术的历史经蝶手术的历史 还有经内窥镜，或直接由鼻还有经内窥镜，或直接由鼻腔入路腔入路 为加强手术治疗效果，临床为加强手术治疗效果，临床应用酒精，应用酒精，Parlodel或用促使肿或用促使肿瘤下塌切除等瘤下塌切除等n n蝶额联合切除术蝶额联合切除术蝶窦分型蝶窦分型蝶窦分型蝶窦分型n n甲介型（甲介型（3%）鞍前型（）鞍前型（11%）鞍）鞍型（型（86%）n n手术适应证手术适应证n n手术禁忌证手术禁忌证n n手术注意事项与手术方法手术注意事项与手术方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n微腺瘤的微腺瘤的a期，不能手术期，不能手术者，肢端肥大症，或术者，肢端肥大症，或术前前Sandostatin Parlodel Periactin垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗放疗放疗n n垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以放疗，都是有效的。放疗，都是有效的。n n对垂体腺的长期损害是轻微的，并发对垂体腺的长期损害是轻微的，并发症是低的症是低的n n268例研究（单一放疗例研究（单一放疗108例，术后放疗例，术后放疗160例，单一放疗疗效为例，单一放疗疗效为77%，术放疗，术放疗疗效为疗效为88%，视力障碍只占，视力障碍只占13%）放疗放疗n n另一组肢体肥大症，另一组肢体肥大症，16年放疗研究，经放年放疗研究，经放疗后疗后GH下降至正常水平。下降至正常水平。放疗时机：术后放疗时机：术后1530天为妥。天为妥。放疗剂量：放疗剂量：1.84GY/D，总量，总量4550.4 GY为宜，为宜，n n若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体功能损害。功能损害。放疗方式放疗方式n n外照与植入照射外照与植入照射n nr刀治疗，中心剂量为刀治疗，中心剂量为3050GY，平均为，平均为38.7GY，边缘剂量为，边缘剂量为920GY，平均为，平均为14.8GY，视神经，视神经受照剂量受照剂量10GY放疗放疗n n40年来采用年来采用r刀，刀，x-ray-刀，质子刀或重粒刀，质子刀或重粒子刀等治疗，效果良好子刀等治疗，效果良好n n在美国，有用质子，小粒子治疗，效果在美国，有用质子，小粒子治疗，效果好好n n在英国，在英国，Hammen Smith 医院用立体定医院用立体定向技术向技术,成功将成功将90 Y，198An植入垂体，达植入垂体，达到治疗目的，效果理想到治疗目的，效果理想垂体卒中垂体卒中n n发病率发病率n n文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤中，其次为肢端肥大症中，其次为肢端肥大症n n男：女：男：女：男：女：男：女：男性居多男性居多男性居多男性居多n n典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，脑膜刺激症状（），复视，眼肌麻痒，意识脑膜刺激症状（），复视，眼肌麻痒，意识脑膜刺激症状（），复视，眼肌麻痒，意识脑膜刺激症状（），复视，眼肌麻痒，意识障碍障碍障碍障碍 猝死猝死猝死猝死垂体卒中垂体卒中Bills报告报告:n n头痛头痛95%，呕吐，呕吐69%，眼肌麻痒，眼肌麻痒78%n n视力障碍视力障碍64%n nCT检出率公占检出率公占46%n n总死亡率为总死亡率为30%一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症状，确诊不难状，确诊不难结束语结束语 一旦确诊，外科手术治疗越一旦确诊，外科手术治疗越快越好，若迟至一周后再行手术，快越好，若迟至一周后再行手术，会延误视力功能和恢复。会延误视力功能和恢复。