吞咽障碍的评估与治疗口腔期

会计学1吞咽障碍的评估与治疗口腔期吞咽障碍的评估与治疗口腔期CONCENTSONETWO0304吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义解剖生理和临床表现解剖生理和临床表现口腔期吞咽障碍的评估口腔期吞咽障碍的评估 治疗思路分享治疗思路分享 PART 1吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义n n吞咽（吞咽（吞咽（吞咽（swallowingswallowingswallowingswallowing）：n n 是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。到达胃的过程。到达胃的过程。到达胃的过程。PART 2解剖生理解剖生理 和和临床表现临床表现吞咽过程五分期吞咽过程五分期随意阶段随意阶段不随意阶段不随意阶段摄入食物到完成咀嚼的阶段 咀嚼形成食团后运送至咽的阶段完成时间少于1秒-1.5秒吞咽反射启动食团开始进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管，食团通过咽仅持续0.8-1秒食物通过食管进入胃认知阶段感知食物阶段口腔前期口腔前期口腔准备期口腔准备期口腔（运送）期口腔（运送）期咽期咽期食管期食管期一、口腔期（一、口腔期（oral phase）n n定义定义定义定义：n n指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，n n主要包括口腔准备期和口腔（运送）主要包括口腔准备期和口腔（运送）主要包括口腔准备期和口腔（运送）主要包括口腔准备期和口腔（运送）期。期。期。期。n n启动：启动：启动：启动：n n食物被放置在舌上（口腔期启动点）；食物被放置在舌上（口腔期启动点）；食物被放置在舌上（口腔期启动点）；食物被放置在舌上（口腔期启动点）；n n结束：结束：结束：结束：n n食团到达舌根和下颌骨相交的任一食团到达舌根和下颌骨相交的任一食团到达舌根和下颌骨相交的任一食团到达舌根和下颌骨相交的任一n n点（咽期启动点）。点（咽期启动点）。点（咽期启动点）。点（咽期启动点）。肌肉肌肉肌肉肌肉功能功能神经支配神经支配咀嚼肌群咬肌抬高下颌而发挥闭颌运动三叉N下颌支颞肌抬高下颌而发挥闭颌运动三叉N下颌支翼内肌抬高下颌而发挥闭颌运动三叉N下颌支翼外肌辅助开口；向前牵拉髁状突及关节盘三叉N下颌支口面部肌群口轮匝肌闭唇以及缩拢唇面神经颊肌与面颊共同保存食物，由唇间排出空气（例如吹喇叭）面神经颏肌抬高或皱起颏部皮肤，降低和伸下唇面神经颧肌使嘴角上下运动，例如笑面神经唇下方肌向下及向侧方降下唇，如表达讥讽的表情面神经口三角肌降口角（颧肌拮抗肌)面神经舌部肌群颏舌肌伸舌和降舌作用，或上抬舌骨舌下神经舌骨舌肌降舌，在舌固定和抬高时，升高舌骨舌下神经茎突舌肌使舌抬高和缩回舌咽神经咽丛腭舌肌形成前腭弓，上抬舌迷走神经二腹肌前腹、后腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定时降低下腭；提稿舌根部三叉神经下颌支上纵肌、下纵肌使舌短缩，舌尖向下翻转舌下神经横肌/垂直肌使舌变窄/使舌展平舌下神经二、口腔期相关的肌肉、神经与功能二、口腔期相关的肌肉、神经与功能舌面密集的机械刺激感受器决定了舌舌面密集的机械刺激感受器决定了舌是食团大小的重要感受区域！是食团大小的重要感受区域！三、口腔期吞咽基本生理过程三、口腔期吞咽基本生理过程l唇闭合。l颊肌收缩。l咀嚼肌改变食物性状，同时刺激唾液分泌。l舌肌完成食物的搅拌、形成食团和推送食团。l腭舌肌收缩使舌根部抬升接触软腭，使口腔后部关闭。l鼻咽腔闭锁。正常的口腔期需要具备的条件正常的口腔期需要具备的条件：需要完好的双唇力量，确保适当的密闭，阻止食物从口腔流出。需要很好的舌运动，将食团往后推送。需要完好的两侧颊肌运动，以控制食物不残留于两侧颊沟。需要正常的腭肌确保呼吸顺畅。四四、PART 3口腔期吞咽口腔期吞咽障碍的评估障碍的评估一、吞咽障碍评估的目的：一、吞咽障碍评估的目的：确定吞咽障碍是否存在确定吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍解剖和生理学上的诊断依据提供吞咽障碍解剖和生理学上的诊断依据确定患者有关误吸的危险因素，预防误吸发生确定患者有关误吸的危险因素，预防误吸发生明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态为进一步检查和治疗提供依据为进一步检查和治疗提供依据二、吞咽障碍的评价流程二、吞咽障碍的评价流程1、吞咽障碍筛查、吞咽障碍筛查哪些患者需要做吞咽障碍筛查？哪些患者需要做吞咽障碍筛查？吞咽障碍相关病史：吞咽障碍相关病史：脑卒中、脑外伤、痴呆、帕金森等。存在误吸危险因素：存在误吸危险因素：医源性因素：气管切开术后，持续输注与间歇管饲等。病理性因素：意识障碍，神经肌肉疾病，胃肠道功能紊乱等。生理性因素：口腔卫生不良，老年人。异常进食表现。异常肺部表现。1、吞咽障碍筛查、吞咽障碍筛查如何做吞咽障碍筛查？如何做吞咽障碍筛查？吞咽障碍筛查量表。饮水试验筛查。吞咽障碍简易筛查表吞咽障碍简易筛查表病房：床号：姓名：住院号：性别：年龄：体重：身高：时间：年 月 日问题选项1.有发热吗？A.经常B.偶尔C.无2.有诊断为肺炎吗？A.经常B.偶尔C.无3.体重有减轻吗？A.经常B.偶尔C.无4.觉得胸闷吗？A.经常B.偶尔C.无5.有较前难以吞咽吗？A.经常B.偶尔C.无6.觉得吃硬食物有困难吗？A.经常B.偶尔C.无7.有反复吐口水吗？A.经常B.偶尔C.无8有进食梗阻吗？A.经常B.偶尔C.无9.有进食呛咳吗？A.经常B.偶尔C.无10.有喝水时呛咳吗？A.经常B.偶尔C.无11.有非进食时呛咳吗？A.经常B.偶尔C.无12.有食物从口中溢出吗？A.经常B.偶尔C.无13.有进食时呼吸困难吗？A.经常B.偶尔C.无14.吃完后口腔内有残留物吗？A.经常B.偶尔C.无15.吃完后声音改变吗？A.经常B.偶尔C.无16.进食后有呕吐、返流吗？A.经常B.偶尔C.无有如下诊断吗？脑卒中（尤其脑干部位）、脑外伤、痴呆、于东神经元病、重症肌无力、脑瘫、格林巴利综合症、肌病、颈5以上脊髓损伤、帕金森病；口腔、咽喉、食道等肿瘤；喉部创伤：口腔、咽喉、食道、颈椎等手术后气管切开及上呼吸机严重的呼吸问题。以上任何一项为A及多个B为高风险摄食。吞咽障碍患者需要进一步进行诊断检查。进食评估问卷调查工具进食评估问卷调查工具EAT-10如果EAT-10的每项评分超过3分，您可能在吞咽的效率和安全方面存在问题，建议您带着EAT-10的评分结果，做进一步的检查和（或）评估。饮水筛查试验饮水筛查试验、反复唾液吞咽试（、反复唾液吞咽试（RSST）：试验方法试验方法：坐位/卧床时采取放松体位。检查者将手指置于喉结、舌骨处，让患者尽量快速、反复吞咽。观察30秒内吞咽次数和喉结上抬幅度。口干者可在舌面上注入1ml水后再让其吞咽。意识障碍或认知障碍不能听从指令患者，可用冰棉签刺激口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情况和吞咽启动时间。结果结果：次数：正常：5-8次；异常：3次以下。喉上抬幅度：正常：2cm；不充分5秒可疑吞咽障碍。饮水筛查试验饮水筛查试验、改良饮水试验改良饮水试验（MWST）：用具用具：注射器，水方法方法：检查者一手将3ml冷水注入患者的口腔底部，另一只手按照RSST的方法触摸患者的颈部，然后让患者将水咽下。记录患者的吞咽运动，观察呛咳，呼吸变化和湿性嘎声并进行评级。饮水时候的状态需要记录：吸水，含水，水从口中流出等。判断标准判断标准（分级）：不能判断：没有吞咽动作，没有反应1：a：没有吞咽动作，没有呛咳，有呼吸变化和湿性嘎音等反应b：没有吞咽动作，有呛咳2：有吞咽动作，没有呛咳，但有显著的呼吸变化（怀疑可能有隐性误吸）3：a：有吞咽动作，没有呛咳，有湿性嘎音，没有呼吸变化b：有吞咽动作，有呛咳，有湿性嘎音，没有呼吸变化4：有吞咽动作，没有呛咳，没有湿性嘎音，没有呼吸变化。5：有吞咽动作，没有呛咳，没有湿性嘎音，没有呼吸变化。30秒以内可以再进行2次相同的MWST。饮水筛查试验饮水筛查试验、洼田饮水试验洼田饮水试验：方法方法：改良饮水试验达到5级的患者，方可进行此试验。盛30温水递给坐着的患者，让其“像平常一样喝下”,观察患者饮水经过，并记录所用时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边呛边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等表现，呛咳、饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。根据饮水结果进行分级根据饮水结果进行分级：级可一次喝完，无呛咳级分两次以上喝完，无呛咳级能一次喝完，但有呛咳级分两次以上喝完，且有呛咳级常常呛住，难以全部喝完评估标准评估标准：1.正常：一次饮完，在5秒以内，上述级患者；2.可疑：一次饮完，在5秒以上；或分两次饮完级患者；3.异常：上述，级患者。与吞咽相关的临床表现与吞咽相关的临床表现吞咽器官功能评估吞咽器官功能评估和摄食评估和摄食评估分析评价分析评价临床评估临床评估制定治疗计划制定治疗计划sPoA二、吞咽障碍临床评估二、吞咽障碍临床评估吞咽障碍临床评估流程吞咽障碍临床评估流程S：与吞咽相关的临床表现：与吞咽相关的临床表现：主诉。病史和服药史。营养状态。吞咽障碍主诉询问要点吞咽障碍主诉询问要点发生的部位和时间发生的部位和时间发病、频度、进程发病、频度、进程诱发因素和代偿机制诱发因素和代偿机制合并症状合并症状次要症状或发生并发症的证次要症状或发生并发症的证据据口腔期常见表现口腔期常见表现：主诉食物从口中洒落食物含在口中嚼来嚼去不下咽口腔内颊沟有食物残留O：吞咽器官功能评估：吞咽器官功能评估：口颜面功能评估：口颜面功能评估：口腔直接观察口腔直接观察口腔器官运动及感觉功能检查口腔器官运动及感觉功能检查吞咽反射功能评估。吞咽反射功能评估。喉功能评估。喉功能评估。综合功能评估。综合功能评估。咳嗽反射评估咳嗽反射评估1、口腔直视观察：、口腔直视观察：2、口腔器官运动及感觉功能检查口腔器官运动及感觉功能检查：O：2、摄食评估：、摄食评估：进食测试：进食测试：容积容积-粘度吞咽测试（粘度吞咽测试（VVST）功能性经口摄食分级（功能性经口摄食分级（FOIS）进食观察进食观察代偿方式代偿方式容积容积-粘度吞咽测试（粘度吞咽测试（VVST）：V-VST结果记录不同稠度糖浆稠度液体-水布丁状稠度不同容积5ml10ml20ml5ml 10ml 20ml 5ml 10ml 20ml安全性受损相关指标咳嗽 音质改变 血氧饱和度下降 有效性受损相关指标唇部闭合 口腔残留 分次吞咽 咽部残留 A：分析评价：分析评价：P：制定治疗计划：制定治疗计划：PART 4口腔期吞咽障碍的治疗思路分享吞咽障碍治疗的目的：吞咽障碍治疗的目的：增加经口进食的有效性和安全性增加经口进食的有效性和安全性减少使用鼻饲的机会减少使用鼻饲的机会减少吸入性肺炎的发生减少吸入性肺炎的发生增加进食乐趣增加进食乐趣吞吞咽咽障障碍碍治治疗疗计计划划制制定定框框架架口腔期吞咽障碍吞咽障碍治疗考虑因素：吞咽障碍治疗考虑因素：安全性-气道保护有效性-营养与脱水药物治疗、行为治疗和手术治疗的选择病情严重程度进食状况社会和生活条件认知状态预后患者依从性等等。口腔期吞咽障碍治疗重点：口腔期吞咽障碍治疗重点：制定恰当的短期目标和长期目标促进口腔感觉输入，促进反射建立，强调感觉运动整合增强唇、舌、下颌、软腭等器官活动范围及协调性，强化它们的灵活性，增强各器官的功能控制力。不仅关注唇、舌、下颌等吞咽器官的肌力，也需要关注其肌肉耐力给患者布置家庭作业加强患者及其家属的宣教感谢聆听感谢聆听