超声引导PICC置管[行业特制]

超声引导下超声引导下PICCPICC置管置管北京清华大学第一附属医院北京清华大学第一附属医院ICUICUPICC概述概述PICC适应症与禁忌症适应症与禁忌症PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下PICCPICC置管置管超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管技术置管技术PICC相关血管解剖学相关血管解剖学PICCPICC概述概述PICC：Peripherally Inserted Central Catheter 经外周静脉置入中心静脉导管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生并发症少，安全；避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较CVC低，3%PICC IS SAFE AND COMFORTABLE 5锁骨下静脉锁骨下静脉上腔静脉上腔静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉PICCPICC相关血管解剖学相关血管解剖学静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量PICCPICC血管选择血管选择前前粗后细粗后细与腋静脉与腋静脉 成锐角成锐角静脉瓣多静脉瓣多末选静脉末选静脉直、直、粗、粗、移行为移行为腋腋 静静脉脉静脉瓣少静脉瓣少首选静脉首选静脉 浅、直、浅、直、短短静脉瓣多静脉瓣多次选静脉次选静脉PICCPICC置管适应症置管适应症刺激性、致腐性药物：如血管活性药物、细胞毒性药（化疗药）、高渗药物、脱水药物、脂肪乳、TPN等外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者:如肿瘤化疗、危重、衰竭及体重低于1500g,30W之内的早产儿PICCPICC置管禁忌症置管禁忌症上腔静脉综合征预插管位置：有手术史、放疗史、血栓形成史乳癌根治术后患则确诊或疑似血管相关感染、菌血症、败血症预插部位不能穿刺成功或固定对血管器材材质可疑或确诊过敏PICCPICC置管方法置管方法传统PICC置管改良塞丁格技术（MST）PICC置管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管传统传统PICCPICC置管置管1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖传统传统PICCPICC置管置管国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术PICC在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用改良塞丁格技术（改良塞丁格技术（MSTMST）PICCPICC置管置管1953年，瑞典放射科医生Dr.Sven-Lvar Seldinger(1921-1998)改良了传统的置入导管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这种技术后来以他的名字命名。改良塞丁格技术（改良塞丁格技术（MSTMST）PICCPICC置管置管20G-21G留置针穿刺操作方法简单、护士最为熟悉穿刺损伤小、成功率高痛苦小、病人易接受有导引钢丝确定血管通畅性穿刺成本费用相对低，节省时间更符合目前的国情改良塞丁格技术（改良塞丁格技术（MSTMST）PICCPICC置管置管比起传统的PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管 成功率进一步提高，同时减少了穿刺时的相关并发症。减轻操作者的压力在现有的条件下能使更多病人从这项技术中先获益是开展超声引导下MST-PICC置管的基础操作改改 良良 Seldinger Seldinger 技技 术术传统及传统及MST-PICCMST-PICC置管的局限性置管的局限性大家所遇到的病人都有这种血管条件吗？没错，崩溃In the country of the blindIn the country of the blindthe one eyed man is Kingthe one eyed man is King 盲人国里，独眼称王盲人国里，独眼称王 文艺复兴时期的思想家文艺复兴时期的思想家 德西德利乌斯德西德利乌斯伊拉斯谟伊拉斯谟 （1466 1536）要看见！要看见！眼 见 为 实Seeing Is Believing二十一世纪二十一世纪可视化技术时代可视化技术时代超声在危重和急救医学中的应用超声在危重和急救医学中的应用超声引导下改良塞丁格技术（超声引导下改良塞丁格技术（MSTMST）PICCPICC置管置管1997年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical CenterCenter急重症护士Claudette BoudreauxClaudette Boudreaux开始在病床旁以超声导引下放置PICC1999-2001年University of Washington MedicalUniversity of Washington Medical Center成功培训约10位护士在超声导引下放置PICC是目前国际上最先进的PICC置入方法，放置成功率约91-952008年超声引导下PICC置管技术引入中国穿刺针粗(16G)、对静脉条件要求高穿刺成功率低、操作者压力大穿刺损伤相对高超声引导下穿刺少成功率60-70%目前国内目前国内PICCPICC穿刺现状穿刺现状目前国外目前国外PICCPICC穿刺现状穿刺现状专业PICC Team采用在超声引导下MST-PICC置管技术直观地显示血管的解剖结构，成功率高，缩短穿 刺置管的时间穿刺损伤小、并发症少超声引导静脉置管在美国应用现状超声引导静脉置管在美国应用现状常常规规技技术术操操作作规规范范全世界每年要置入7亿导 管，美国占30%，全部由 超声引导下插管。目前 在美国使用超声引导MST-PICC置管方法已经成为各个医院中专业护士置管的“金标准”。教训与进步教训与进步 美国外科医师学会 （ACS）2008年建议在所有病人进行中心静脉置管时统一使用超声引导超声引导下血管通路建立超声引导下血管通路建立CVCPiCCOSwan-GanzCRRTECMOIABPPICCART超声引导下血管插管询证医学超声引导下血管插管询证医学文献荟萃分析Randolph 1996Keenan 2002Calvert 2003.所有文献荟萃分析结果表明超声引导极大提高1次穿刺成功率降低并发症发生率较少重复穿刺降低花费节省时间AHRQ recommendations(2001)Linee guide NICE(2001)Linee guide BCSH(2006)Linee guide EPIC(2007)Position Statement AVA(2008)Position Statement ACS(2008)35INSINS推荐使用推荐使用超声引导下MST-PICC置管技术36使用超声导引与改良塞丁格技术提高使用超声导引与改良塞丁格技术提高PICCPICC置入成功率置入成功率 PICC 置入 成功率超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管置管超声设备超声设备线阵探头线阵探头凸阵探头凸阵探头超声探头超声探头超声探头、耦合剂、保护套超声探头、耦合剂、保护套特特 征征 静 脉动 脉表表 现现 黑色 黑色管管 壁壁 薄 厚（三层结构）波波 动动 无 有多普勒频谱多普勒频谱 血流信号连续、低速，随呼吸而变化 脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头按压探头 可压缩，可完全塌陷 不可压缩乏氏运动乏氏运动 显著增粗 不显著增粗超声下如何区分动静脉超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 静静 脉脉超声下如何区分动静脉超声下如何区分动静脉 动动 脉脉动脉：脉冲式血流信号动脉：脉冲式血流信号静脉：血流信号连续、低速，静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化随呼吸而变化多普勒频谱图像多普勒频谱图像超声引导血管穿刺超声引导血管穿刺纵轴纵轴超声引导下血管穿刺超声引导下血管穿刺横轴横轴超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：仪器与材料准备置管：仪器与材料准备微插管鞘配置 a、导丝 b、21G的钢针 c、20G的套管针 d、皮肤扩张器 e、解剖刀超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：消毒与铺巾置管：消毒与铺巾超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：消毒与铺巾置管：消毒与铺巾1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。无菌超声探头准备无菌超声探头准备超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法定位51在超声导引下进行静脉穿刺在超声导引下进行静脉穿刺超声下穿刺针影像超声下穿刺针影像超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法持导丝放入穿刺针內,以确保导丝在血管内超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撤出穿刺针，扩大穿刺点超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法沿导丝送入穿刺鞘沿导丝送入穿刺鞘/扩张器扩张器超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撤出导丝及扩张器撤出导丝及扩张器通过穿刺鞘送通过穿刺鞘送PICCPICC导管导管超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法抽回血并脉冲抽回血并脉冲预冲并连接肝素帽预冲并连接肝素帽超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法正压封管正压封管超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管方法置管方法超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位X线胸片定位：导管尖端位于上腔静脉中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上34cm，不能进入右心房或右心室超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位 PICC导管尖端未进入导管尖端未进入SVC时的体表心电图时的体表心电图PICC导管进入导管进入SVC后后心房特征性的高尖心房特征性的高尖P波波 PICC导管尖端即将进导管尖端即将进右心房时的高峰右心房时的高峰P波波 PICC尖端入右心尖端入右心房后倒置的房后倒置的P波波 超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位ECG定位超声定位超声定位超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位超声引导下超声引导下MST-PICCMST-PICC置管：导管尖端定位置管：导管尖端定位操作者及患者需舒适体位床头抬高15-30度角超声机在对侧位置，操作过程中手眼一致见回血后不要急于撤超声探头，固定穿刺针，先送导丝遇到阻力不能强行推进导丝如需要，切开足够大的皮肤切口沿静脉走向旋转推进扩张器使用适合的PICC导管型号穿刺失败后，同一血管不要穿刺超过2次TAKE HOME MESSAGES