肝脏疾病超声诊断[行业特制]

肝脏疾病的超声诊断西昌市人民医院 陈昌秀1凌云书屋常见肝脏疾病脂肪肝酒精性肝脏损害急性病毒性肝炎心源性肝肿大肝硬化肝损伤肝囊肿肝脏血管瘤肝脓肿原发性肝癌2凌云书屋脂肪肝临床病史：无特殊，常有肥胖或饮酒史。声像图特征：肝脏肿大，边缘变钝；肝脏近场回声密集、细腻、增强，呈云雾状；肝脏远场回声衰减，尤其是中度与重度脂肪肝；肝脏内部管道结构模糊不清，无法辨认。3凌云书屋几种特殊情况肝脏局限性脂肪变：小片肝实质受浸润时表现为小片状的强回声区，形态不规则，常出现在左内叶前方靠近镰状韧带处。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。非均匀性脂肪肝残存小片正常肝组织，表现为强回声内的小片状弱回声区，边界清楚，常出现在胆囊附近、左半肝深部及尾状叶，需与肿块鉴别。4凌云书屋5凌云书屋6凌云书屋7凌云书屋8凌云书屋9凌云书屋10凌云书屋酒精性肝脏损害肝脂肪变酒精性肝炎酒精性肝硬化11凌云书屋单纯脂肪变：类似脂肪肝表现。酒精性肝炎：肝细胞水样变性或气球样变和坏死，肝小叶中央区的病变最明显。声像图表现为肝肿大，肝实质回声较粗大，分布欠均匀，管道结构无明显改变。酒精性肝硬化：与一般门脉性肝硬化类似。12凌云书屋急性病毒性肝炎1.无论何种肝炎：声像图上基本无区别。2.肝脏表现：早期表现有肝脏肿大，肝实质的回声减低，颗粒增粗，后方可出现增强；后期回声逐渐增密、增强、增粗，分布不均匀；重症肝炎表现为肝脏形态缩小，各径线相应减小，肝实质回声增粗，分布不均匀。13凌云书屋急性肝炎所致的胆囊改变：急性肝炎所致的胆囊改变：胆囊轮廓显示尚清晰或欠清晰；胆囊壁明显增厚呈双环状改变，厚度据本人观察可达2.0cm左右，以胆囊肌层增厚、回声减低并伴有网条状稍强回声为主；胆汁暗区明显减少甚至消失。14凌云书屋病理基础可能包括以下几个方面：病理基础可能包括以下几个方面：肝细胞肿胀变性，加之毛细胆管梗阻、胆栓形成，引起其分泌、排泄胆汁能力下降，肝内胆汁生成减少胆汁生成减少，贮存于胆囊的胆汁减少，使胆囊处于塌陷状态；肝炎病毒对胆囊壁的直接刺激作用，形成一种非细菌性炎症非细菌性炎症；肝细胞受损时摄取结合排泌胆红素障碍，加之肝细胞肿胀，小叶间胆管受压，胆汁淤积浓缩刺激胆囊壁造成反应性水肿增厚反应性水肿增厚；肝细胞炎症时发生肿胀变性，体积增大压迫肝内毛细胆管，造成一过性门脉高压，引起胆胆囊静脉回流障碍囊静脉回流障碍，引起胆囊壁水肿、增厚。15凌云书屋16凌云书屋17凌云书屋18凌云书屋心源性肝肿大右心功能不全时下腔静脉回流障碍所致；肝脏肿大，形态饱满；肝实质回声增密、增粗；三支肝静脉内径明显增宽，可显示段延伸至肝脏边缘，分支增多；下腔静脉增宽。可伴有胆囊的增厚。19凌云书屋20凌云书屋21凌云书屋肝硬化1.肝脏形态失常，体积早期可增大，晚期均缩小；表面不光滑，成锯齿状或凹凸状；2.肝实质回声增高、增密、不均匀，包括有密度不一的短小粗线状高回声、短弧线状高回声类似鳞片状或苔藓样改变、网状增高回声围绕不规则的低回声区等；3.肝静脉内径变细或粗细不匀、走向僵直、行径迂曲，甚至因闭塞而消失。22凌云书屋4.门静脉主干扩张，达到或超过1.3cm，当其内出现血栓时可在管腔内见到条片状或团块状的弱回声或等回声；脾静脉和肠系膜上静脉亦可扩张，前者的内径超过0.7cm，后者超过0.6cm。肝内的门静脉分支可增宽或者变细、扭曲和管壁回声增强；5.侧支循环开放：胃底及食管静脉曲张、脾门与左肾之间静脉曲张；肝圆韧带内脐静脉重新开放等；23凌云书屋6.肝门区和脾门区静脉海绵样变性：门静脉及其分支或脾静脉及其分支部分或全部受阻后，其周围形成大量侧支循环，超声可在肝门或脾门区显示网状扭曲的管状无回声，类似海绵样结构；7.胆囊改变：胆囊壁增厚呈双环状改变，黏膜尚光滑，胆汁无回声多清晰；8.脾脏肿大：脾脏增大，包膜回声增粗增高，脾实质早期回声多较均匀，后期因脾索增宽、纤维化、脾窦扩张淤血使回声增强、增密；10.腹水。24凌云书屋25凌云书屋脐静脉再通脐静脉再通26凌云书屋脐静脉再通横切面脐静脉再通横切面27凌云书屋脐静脉再通血流脐静脉再通血流28凌云书屋肝损伤肝挫伤肝实质血肿肝包膜下血肿肝挫裂伤肝门部大血管破裂肝脏穿通伤29凌云书屋肝挫伤肝挫伤：肝脏局部增大，形态饱满，早期肝脏内出现边界模糊的偏强回声，呈现云雾状的改变，肝脏的包膜完整，腹腔未探及积液征象；继而积血液化后可出血局限的无回声；最后积血吸收肝实质回声逐渐恢复正常。30凌云书屋肝实质血肿和包膜下血肿肝实质血肿和包膜下血肿：为肝实质内急性大量出血包裹形成或肝挫伤液化后形成，声像图表现为肝内的无回声病变，边界可见，内部多混杂有血凝块而不清晰，出现可漂移的偏强回声，血肿位于肝实质内为肝实质血肿，多为类圆形，位于肝包膜下者为包膜下血肿，多为半月形。肝脏的包膜未发生破裂，无腹腔积血。31凌云书屋肝挫裂伤：肝挫裂伤：肝脏局部或弥漫性增大；肝脏实质内出现不均匀的偏强回声，内混杂低或无回声；肝脏的包膜线条状高回声中断（不一定能够显示）；腹腔内出现游离的无回声区,早期主要分布于肝周（最重要的佐证!）；32凌云书屋33凌云书屋34凌云书屋35凌云书屋36凌云书屋37凌云书屋38凌云书屋肝门部大血管破裂：超声不能显示直接征象，仅可于外伤后短期内发现大量的腹腔积液，并积聚于肝脏周围，患者以右上腹痛为主要表现，休克等失血症状出现早且重。肝脏利器穿通伤：有明确的刀伤史，于体表伤口的深部肝实质内显示条带状低回声，边缘回声增强。伴有腹腔积液。39凌云书屋肝囊肿典型声像图：肝实质内出现圆形或类圆形无回声区，边界清楚，形态规则，内部回声清晰,后方回声增强，圆形者伴有侧方声影。不典型的较小囊肿仅能显示前后壁的线状强回声，位于非聚焦区内的小囊肿可能无回声都不能显示，而仅见后方长条状的强回声。邻近门静脉和肝静脉的囊性占位注意排除为血管来源可能。与胆管相连的短管状、类圆形或椭圆形无回声注意与肝内胆管囊状扩张鉴别。40凌云书屋肝血管瘤是肝脏最常见的良性实质性肿瘤！病理分为四型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮瘤和毛细血管瘤。最常见的是海绵状血管瘤，为肝内的毛细血管局部过度增生所致。41凌云书屋海绵状血管瘤的声像图特征海绵状血管瘤的声像图特征肿瘤形态：较小者呈圆球状，较大者呈椭圆形或不规则形。回声类型：(1)高回声型:最多见，多出现在较小的血管瘤，内部回声均匀、致密，有小的筛孔状改变。不能显示血流。（2）低回声型：较少见，多见于较大的肝血管瘤，或者是脂肪肝背景下的血管瘤，瘤体实质回声以低回声为主，多数不均匀。边缘或较大血窦处可显示血流信号。（3）混合回声型：见于更大的肝血管瘤，实质内有粗网络状或蜂窝状结构，分布不均匀，回声强弱不等。42凌云书屋（4）无回声型：极少见，瘤体一般较小，实质内回声稀少，后方没有回声增强现象。肿瘤边界：清晰，低回声型周边常为24mm的带状高强回声，呈“花瓣状”，较小的高回声型肿瘤边界清楚，犹如浮雕，故称之为“浮雕状改变”，在诊断中具有较高的特异性和鉴别诊断价值。加压变形：肋弓下或剑下的较大血管瘤经探头加压后，瘤体前后径变小，回声可稍增强，放松探头后则恢复原状。43凌云书屋44凌云书屋45凌云书屋46凌云书屋47凌云书屋肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿48凌云书屋细菌性肝脓肿致病菌：致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。感染途径：感染途径：由胆道、肝动脉、门静脉或腹壁的伤口直接入侵，故可继发于胆道蛔虫症、胆石症并发胆管炎、化脓性骨髓炎、疖或痈、化脓性阑尾炎、开放性肝损伤等。49凌云书屋临床表现：临床表现：主要以恶寒、高热、右上腹痛就诊，另有恶心、饱胀、食欲不振等，严重者出现黄疸、贫血或浮肿。外科检查有肝肿大与压痛，血常规白细胞与中性粒细胞明显增高。50凌云书屋临床经过：临床经过：致病菌先引起化脓性肝实质炎，继而发生组织坏死形成脓肿。如果炎症期能够得到及时的控制，肝内炎症和小脓肿可以吸收。否则，肝组织坏死范围增大，或多个小脓肿融合成大脓肿，不但可引起严重的毒血症或败血症，感染还可扩展到肝周围和膈下甚至脓肿破溃到腹腔、胸腔或心包腔，或侵蚀肝内血管引起出血经胆道进入十二指肠。51凌云书屋声像图特征在病程的不同阶段声像图有较大差异。脓肿可单发或多发。脓肿早期：病变呈低至中等回声甚至强回声改变多为类圆形，边界不清，周边可有稍高回声围绕，内部回声不均匀，后方回声无改变或稍增强。52凌云书屋脓肿形成期：病灶坏死、液化逐渐扩大形成典型的肝脓肿。脓肿壁较厚，约0.3cm-0.5cm，呈高回声，内面不平整呈“虫蚀状”，脓腔内低回声或无回声随病程的进展范围逐渐扩大，内部常混杂点状或斑片状的高回声，可见漂浮或随体位改变旋动。脓腔内可混杂气体强回声。脓肿吸收期：脓肿腔可逐渐缩小甚至闭合，代之以稍高而均匀的斑片状回声。53凌云书屋54凌云书屋55凌云书屋56凌云书屋57凌云书屋阿米巴性肝脓肿一般多在阿米巴痢疾后13个月发生，也可在数年后发生。原虫经门静脉侵入肝脏，先引起阿米巴性肝实质炎，继而可形成脓肿。多为单发，主要位于右后叶。接近肝表面的脓肿也可发生破溃，使病变扩张到腹腔、胸腔或心包腔。临床发病较慢，表现为低热、周身不适、消瘦等。查体可发现肝肿大，但无明显触痛。若并发细菌感染后表现近似细菌性肝脓肿。58凌云书屋声像图特点脓肿一般较大，多位于肝右叶边缘部位包膜下，单发，呈圆球状或卵圆球状；脓肿壁薄，约13mm，边缘不清，回声较低，内壁清晰光整；提高增益检查，脓液无回声内可见细小、均匀的弱回声点，脓肿后方回声轻度增强；脓腔内无气体强回声。59凌云书屋原发性肝癌 概概 述述原发性肝癌是我国常见的一种恶性肿瘤，在各种恶性肿瘤中占第三位。以3050岁男性发病率最高。一般有临床症状多已是中期之后，因而治疗效果较差。因此鼓励人们接受健康检查和抗癌普查，尤其是对于高危患者，以便能早期发现，将使肝癌得到早期的诊断和治疗。超声检查在此具有重要意义。60凌云书屋病因病毒性肝炎酒精性肝损害其他损伤肝的因素：黄曲霉沾染食物61凌云书屋大体病理分型巨块型：直径一般在5cm以上。结节型：呈单个或多个结节，直径约35cm。弥漫型：众多小结节弥散分布，多伴肝硬化。62凌云书屋临床表现肝癌的表现：肝肿大、肝区痛及其他如腹胀、恶心、食欲减退、消瘦、腹水、黄疸等。“肝癌伴随综合征”：低血糖、红细胞增多、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。并发急症表现：肝癌破溃、肝性脑病、上消化道出血。63凌云书屋声像图表现巨块型：肝内巨大实质性肿块，圆球状或分叶状，边界清楚，边缘弱回声带，内部呈不均匀混合回声或较高回声，较大者可出现“瘤中瘤”表现。64凌云书屋结节型：呈一个或多个圆球状或椭圆球状，直径5cm，边缘较清楚、整齐，多有边缘弱回声晕，内部多呈偏强回声，亦可呈低回声或不均匀回声，小于3cm的结节多为弱回声。可见“镶嵌样”结构。65凌云书屋弥漫型：肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常的纹理结构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的呈不规则斑块状分布，重要特征是肝内门静脉支管壁线显示残缺不清或管腔内实性等回声或偏强回声充填。66凌云书屋原发性肝癌周围组织的声像图表现1.较大肿瘤使肝脏局限性肿大，位于肝包膜下者可至肝包膜向外隆突（肝血管瘤则不会出现此改变），多发的较大肿瘤使肝脏形态失常。2.较大原发病灶周围有时可出现小结节（子灶），直径多小于2.0cm，呈圆球状。3.肿块附近的血管绕行、抬高、受压或者中断。67凌云书屋4.血管内癌栓：尤其是门静脉内。5.肝内胆管扩张：胆管细胞型肝癌常见瘤体旁有肝胆管扩张。6.90以上可伴有肝硬化表现。7.肝外转移征象：肿瘤晚期或弥漫型肝癌肝门及胰腺周围淋巴结肿大，腹膜上可出现低回声结节，一般伴有腹水。68凌云书屋小肝癌的声像图特点瘤体直径3.0cm者为小肝癌。1.肿瘤呈圆球状或类圆球状。2.边界清楚，周围环以较窄的弱回声晕，少部分病例可见高回声包膜环绕。3.可有侧方声影。4.后方回声可轻度增强。5.瘤体实质低回声型多见，内部回声均匀或不均匀，有时候可见“镶嵌样”结构。6.瘤体周围和内部血流丰富，动脉流速较高。69凌云书屋70凌云书屋71凌云书屋72凌云书屋73凌云书屋74凌云书屋75凌云书屋76凌云书屋胃癌肝转移胃癌肝转移77凌云书屋The end78凌云书屋本文部分图片来源于丁香园医学网站，在此特别提出感谢！79凌云书屋谢谢大家！80凌云书屋