医师培训中医学科病房教学的价值

医师培训中医学科病房教学的价值医师培训中医学科病房教学的价值 2019/09/08 2018年全科住培评估指标要求提出，综合医院需独立设置全科医学科，有符合全科教学要求的全科门诊、全科病房。目前仍有少部分医院未能重视全科病房的建设，或虽设立病房，仍未重视学科建设。目前全科住培学员仍以各专科轮转为主，缺少全科病房的轮转，带教老师多数为专科医生，没有经过规范的全科培训，全科理念不足，难以进行全科能力的培养。而国家培养的全科医师不仅要有基本专业知识，更需要的是全科理念，专科培养的弊端显而易见。如何在有限的时间内高效培养出合格的全科医生，摸索出适合我国国情的全科医师培养模式，是目前全科医学需迫切解决的问题。综合医院建立全科医学科的作用和重要性已达共识1，但鲜有讨论全科病房教学在住培中的作用。我院建立独立的全科病房后，安排全科培训医师在全科病房轮科13个月，本文就在培训过程中体会到的病房教学的作用，从临床实践的角度，论证全科医学科病房教学在全科住培中的重要作用。1全科病房疾病谱广，模拟社区人群，能高效地锻炼全科住培医师不同医院全科病房建制不同，有的挂靠或整合老年科、急诊科、干部科，有的独立建科，因此不同医院全科病房疾病分布范围略有不同2，3。全科病房年龄范围覆盖广，老年患者占比高，老年手术患者、老年肿瘤患者、老年多共病患者占相当大比例。此外，还有一部分是因医疗保健及健康体检、诊断不明、或复杂疑难病等首诊入院。从疾病谱可以看出，全科病房的服务对象、疾病构成与社区相似，即涵盖不同年龄段，面对人群广，疾病种类多，内科方面以老年慢性病为主，且合并多种疾病者较多。患者入住全科病房后，首先由全科医生进行初步诊治，一般疾病、保健、体检由全科医生处理，如全科医生无法处理的专科问题则由相关专科医生来全科病房会诊或转专科，全科医师全程辅助，除专科疾病以外其他共病的处理仍由全科医师负责。从诊治流程可以看出，全科医师负责的内容以常见病多发病治疗为主，对于专业性较强的疾病，全科医生则处于辅助地位，但全程跟进，总体而言，涉及面宽而浅。全科住培医师在全科病房轮训期间，能在有限的时间内接触各专科疾病，学习各种急性病、慢性病、多病共存、健康体检等的处理，能高效地锻炼全科医生管理各种疾病的能力。全科病房跨学科跨领域，涵盖预防、医疗、康复、保健的特点，高效锻炼了培训医师综合性服务的能力。2全科病房培训能更有效地锻炼全科思维理念由全科病房疾病谱可以看出，多系统疾病共存者占比大，且年龄越大，共病越多。这些患者如收住在专科病房，专科医生一般只专注于处理专科疾病，不能有效解决患者多系统问题，其他问题只能请会诊，不断地更换会诊医生，不能深入了解病情及持续跟踪。专科病房的教学重点也是专科的纵、深知识，包括最新指南、最新技术，但对全科医学思维理念不了解，学员的学习重点往往也在专科知识的深入学习上，学员经培训后往往仍缺乏整体意识。并且在实践中，专科先进复杂的技术并不适合社区，研究显示22全科医生认为临床轮转所学难以与社区工作相衔接4。此外，急诊科虽然也能较好地运用全科思维，但急诊患者病情普遍急危重，极少涉及健康宣教、疾病预防，这与社区病人也有所不同。老年科则以老年慢性病为主，涵盖范围不够广。因此，不论是专科、急诊科还是老年科，这些科室对培养全科思维理念均不足。有研究对比指出：由全科医生培养的全科学员，全科思维能更早地形成5。在我院全科病房，所有患者都是由以全科医生为主导的多学科团队负责，全科医生全程跟踪患者的全部专科治疗，并且能综合各专科意见，进行统筹处理。住培医师在完成专科轮训后在全科病房培训，学到的专科知识在此可以得到有效的整合，并锻炼了全科思维和全科理论的应用。3全科病房出院患者的随访工作模拟了社区的慢病管理社区全科医生的任务之一是患者康复和慢性病管理。在全科病房选取特定人群作为随访对象，在长期随访后，建立稳定和谐的医患关系，取得患者及家属的高度信任，那么整个家庭成员在发生一些常见病时也会首先找到我们全科医师诊治。在这个过程中，不但进一步锻炼了住培医生的慢病管理能力、健康档案管理能力，而且强化了全科医学“以人为中心、家庭为单位、社区为范围、整体健康的维护与综合性、负责式照顾的理念”，住培医师学习到这种综合性、连续性、系统性的全人全程服务模式，可作为榜样、范例推广至社区。4全科病房规范的全科教学活动有助于培养合格的全科医师由于全科病房疾病谱广，各专科疾病都有，各专科教授在我科诊治患者过程中开展全科-专科多学科联合教学查房，讲授常见专科疾病的规范诊疗、适用于基层的专科科普知识及最新知识，使住培医师在管理各种疾病的过程中学习到适合全科医生的专科知识。其他各种形式的教学活动，如教学查房、讲课、病例讨论等等，由全科病房的师资主讲，更符合全科教学的要求。有针对性地使培训医师进一步提高适合社区的专科临床能力及综合诊治能力。教学活动中适当安排学员作为主讲，锻炼及培养社区骨干师资的教学能力。我国目前全科规培临床轮科要求共33个月，其中27个月在医院的临床科室完成（包括内科、外科、急诊、妇产和儿科等科室），6个月在基层社区实践，全科病房占比不高。在英国、香港、澳大利亚等全科医学较成熟的国家（地区），由于全科诊所已有完善的培训系统及优秀的全科师资，因此全科诊所的培训时间大约占一半，如英国3年的全科培训中综合医院培训和全科诊所培训各占18个月6。香港则更加严格，医学本科毕业后需完成2年医院的基础培训、2年社区的基础培训和2年高级培训7。而美国大部分是由医院直接设立家庭医学科作为培训基地，除专科轮训外，每年有24个月在家庭医学病房轮转8，9。目前我国社区基层师资力量较薄弱，带教老师临床及教学水平不高，若完全照搬境外经验可能不利于培养优秀的全科医师。而综合医院的全科病房既有优秀的全科师资，又有专科人才和丰富的病种，诊治过程也包含了疾病的整个周期（预防、治疗、康复）各个阶段，能够体现全科整体性、系统性、连续性、协调性、多学科协作的理念，能够胜任全科医生规培任务，是培养全科思维理念的重要场所，并在未来能起到带动学科发展及培养人才的重要作用。建议随着各综合医院全科病房建设的完善，可参照美国，增加全科病房的轮转，同时，加强学科建设，规范教学活动，发挥全科病房在住培教学中应有的作用。参考文献1谢苗荣，陈建军，郑玉，等.在三级综合医院建立全科医学科的必要性及实施建议J.中华全科医师杂志，2016，15（12）：965-968.2王荣英，李峰贺，振银.河北省某三级综合医院全科医学科住院患者疾病谱分析J.中华全科医师杂志，2016，15（11）：845-849.3马珂，冯玫，赵瑞敏，等.全科医学科住院患者共病情况调查研究J.中国全科医学，2017，20（23）：2820-2822.4王天浩，潘志刚.临床基地全科医生规范化培养J.中国卫生人才，2014，6（6）：20-21.5杨庆芝，吴丽华.三级综合医院带教全科规培医生方式的探讨J.江苏卫生事业管理，2017，28（1）：6-7.6单海燕，祁慧萌，于晓松.英国的全科医学发展模式及其对我国的启示J.中国全科医学，2017，20（7）：763-767.7王静，任菁菁，张海江，等.香港家庭医生教育培养体系简介及对内地的启示J.中国全科医学，2016，19（20）：2367-2370.