温州医科大学《神经病学》脑的动脉血液循环

2010年 世 界 卒 中 日 主 题 ： ONE IN SIX 六 分 之 一 ： 全 世 界 每 6个 人 中 有 1人 可 能 在 一 生 中 罹 患 卒 中 六 分 之 一 ： 每 6秒 钟 ， 就 有 1人 死 于 卒 中 六 分 之 一 ： 每 6秒 钟 ， 就 有 1人 因 卒 中 而 永 久 致 残 A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin. Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100000)Stroke 2008 中 国 人 死 因 调 查 结 果 温 州 医 学 院 附 属 第 一 医 院 脑 科 中 心王 汉 旻脑 血 管 病 第 一 节 概 述 第 一 节 概 述u重 点脑 血 管 病 的 概 念脑 缺 血病 因 /临 床 特 征 /诊 断 /治 疗 /预 防 u脑 血 管 病 ： 脑 部 血 管 源 性 疾 病 的 总 称 。 （ A+V） 脑 的 动 脉 血 液 循 环u颈 内 动 脉 系 统 （ 前 循 环 ）u眼 球 /大 脑 半 球 前 3/5部 分u椎 基 底 动 脉 系 统 （ 后 循 环 ）u大 脑 半 球 后 2/5部 分 /丘 脑 /脊 髓 上 部 /脑 干 /小 脑 Intracranial extracranial subclavian 椎 动 脉颈 动 脉 The circle of Willis at the base of the brain as seen from below Sir Thomas Willis (1621-1675) Blocked ica and collateral flow 脑 血 液 循 环 的 特 点u侧 枝 循 环 丰 富u解 剖 变 异 多u血 管 结 构 特 殊 性动 脉 管 壁 薄 弱 /中 层 平 滑 肌 细 胞 少 /外 膜 结 缔 组织 不 发 达u血 流 自 动 调 节 好 (Bayliss效 应 ) 脑 血 管 病 (cerebrovascular disease ）u缺 血 性 脑 血 管 病短 暂 性 脑 缺 血 发 作脑 梗 死u出 血 性 脑 血 管 病脑 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 重 点 ：TIA/脑 血 栓 形 成 /脑 栓 塞 /CH/SAH的 临 床 表 现 /诊 断 /鉴 别 诊断 /治 疗 原 则脑 栓 塞脑 血 栓 形 成 u脑 卒 中 (stroke)： 急 性 脑 局 部 血 液 循 环 障 碍导 致 的 迅 即 发 生 的 脑 功 能 缺 损 的 临 床 事 件 。(出 血 /缺 血 ) 1995年 脑 血 管 疾 病 分 类 实 用 性 ？ 临 床 特 征u定 位 症 状 和 体 征 ： 病 变 血 管 供 应 脑 部 位u非 定 位 体 征 Suspect anterior circulation stroke syndromespeech is confused, word-finding difficulty, or aphasiavisual loss in one eyenew-onset seizuresfacial droop or numbness on same side as limb weakness or numbnesseyes deviated (looking) away from side of limb weaknessneglect 颈 内 动 脉 闭 塞 症 状u主 要 供 应 区眼 动 脉 /前 脉 络 膜 动 脉 /大 脑 前 动 脉 /大 脑 中 动 脉u症 状上 述 血 管 支 配 区 脑 的 全 部 或 部 分 症 状同 侧 一 过 性 失 明同 侧 Horner征颈 动 脉 听 诊 区 杂 音 等 u皮 层 支上 干下 干 大 脑 中 动 脉 闭 塞 症 状l 运 动 性 失 语 （ 主 ）l 偏 瘫 /偏 身 感 觉 障 碍l 凝 视 障 碍 /空 间 忽 视l 感 觉 性 失 语 /失 读 /失 写 （ 主 ）l 对 侧 偏 盲 或 上 象 限 盲l 失 用 等 u深 穿 支 大 脑 中 动 脉 闭 塞 症 状l 对 侧 偏 瘫 /偏 身 感 觉 障 碍l 经 皮 质 型 感 觉 性 或 运 动 性 失 语 （ 主 ） 大 脑 中 动 脉 闭 塞 症 状u主 干 闭 塞皮 质 支 +深 穿 支l 头 眼 偏 向 病 灶 侧 （ 破 坏 性 ）l 失 语 （ 主 侧 半 球 ）l 病 灶 对 侧 对 侧 运 动 和 感 觉 障 碍 l 对 侧 同 向 偏 盲 、 空 间 忽 视 ， 昏 迷 等 大 脑 前 动 脉 闭 塞 症 状u对 侧 膝 关 节 以 下 运 动 和 感 觉 障 碍u排 尿 障 碍u抓 握 等 原 始 反 射u智 力 /行 为 改 变 Suspect posterior circulation stroke syndrome vertigo and imbalance diplopia or dysconjugate eye movement numbness around mouth eyes deviated towards (looking at) side of limb weakness facial droop or numbness on side opposite limb weakness or numbness bilateral weakness or numbness isolated homonymous hemianopsia or cortical blindness ptosis or partial Horners syndrome nystagmus hearing loss dysphagia or loss of gag reflex ataxia or dysmetria without weakness on same side 延 髓 外 侧 （ Wallenberg ） 综 合 征 4同 1交 叉l 眩 晕 /恶 心 /呕 吐 /眼 震 （ 前 庭 外 侧 核 及 内 侧 纵 束 ）l 病 灶 同 侧 软 腭 及 声 带 麻 痹 /吞 咽 困 难 /声 音 嘶 哑 （ 舌 咽 /迷 走 神 经 疑 核 ）l 病 灶 同 侧 共 济 失 调 （ 前 庭 小 脑 纤 维 ）l 病 灶 同 侧 Horner（ 网 状 结 构 下 行 交 感 ）l 病 灶 同 侧 面 部 浅 感 觉 障 碍 （ 三 叉 神 经 脊 髓 束 核 ） l 对 侧 半 身 浅 感 觉 障 碍 （ 脊 髓 丘 脑 束 ） Syndrome of the cerebral peduncle (Weber syndrome) l 病 灶 侧 动 眼 神 经 麻 痹l 对 侧 中 枢 性 偏 瘫 u缺 血 阈 与 半 暗 带u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 损 伤u脑 水 肿u过 度 灌 注 与 脑 内 盗 血 现 象脑 缺 血 的 病 理 生 理 半 暗 带 脑 缺 血 的 病 理 生 理缺 血 阈 与 半 暗 带 治 疗 时 间 窗 急 性 CI溶 栓 u缺 血 阈 与 半 暗 带u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 损 伤u脑 水 肿u过 度 灌 注 与 脑 内 盗 血 现 象脑 缺 血 的 病 理 生 理 u缺 血 阈 与 半 暗 带u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 损 伤u脑 水 肿u过 度 灌 注 与 脑 内 盗 血 现 象脑 缺 血 的 病 理 生 理 脑 水 肿u细 胞 毒 性 水 肿u血 管 源 性 水 肿u大 面 积 脑 梗 死 ， CT上 水 肿 改 变 最 明 显 是 在发 病 后 第 3-5天 u缺 血 阈 与 半 暗 带u缺 血 和 缺 血 再 灌 注 损 伤u脑 水 肿u过 度 灌 注 与 脑 内 盗 血 现 象脑 缺 血 的 病 理 生 理 过 度 灌 注 与 脑 内 盗 血 现 象u过 度 灌 注 ： 绝 对 /相 对u远 隔 机 能 障 碍u脑 内 盗 血 现 象u逆 盗 血 现 象 诊 断u快 速 判 断uFAST原 则u推 断 疾 病 性 质发 病 年 龄起 病 形 式 预 防u一 级 预 防u二 级 预 防 可 干 预 的 危 险 因 素1.TIA2.高 血 压3.糖 尿 病4.高 脂 血 症5.心 房 颤 动 6.脑 动 脉 狭 窄7.吸 烟8.酗 酒9.肥 胖10.高 同 型 半 胱 氨 酸 血症 WHO-MONICA: 1 9 8 4 -2 0 0 2 年 北 京 2 5 -7 9 岁 居 民 卒 中 复 发 率中 国 复 发 性 卒 中 居 世 界 各 国 之 首 中 华 流 行 病 学 杂 志 ,. 2 0 0 3 ; 2 4 : 2 3 6 -2 3 9 缺 血 性 脑 血 管 病 病 因 动 脉 管 壁 病 变混 合 因 素 及 其 他血 液 系 统 紊 乱心 源 性 栓 塞 动 脉 粥 样 硬 化颅 内 小 动 脉 疾 病白 质 缺 血夹 层肌 纤 维 发 育 不 良先 天 性 动 脉 异 常烟 雾 综 合 征炎 症 性 血 管 病 变放 疗 等 动 脉 管 壁 病 变 高 危房 颤持 续 房 扑病 窦 综 合 征左 房 血 栓 形 成左 房 粘 液 瘤 二 尖 瓣 狭 窄机 械 瓣 膜感 染 性 心 内 膜 炎非 感 染 性 心 内 膜 炎左 室 粘 液 瘤近 期 前 壁 心 梗 扩 张 性 心 肌 病心 源 性 栓 塞 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (transient ischemicattack, TIA) 局 部 脑 或 视 网 膜 缺 血 引 起 的 短 暂 性 神 经功 能 缺 损 。 一 般 持 续 数 分 钟 至 数 十 分 钟 ,一般 不 超 过 1h,24h内 完 全 恢 复 正 常 。 且 无 责任 病 灶 。 发 病 机 制u微 栓 子 学 说u血 流 动 力 学 改 变 临 床 表 现u好 发 于 中 老 年 人 ， 男 比 女 多u发 作 突 然 ， 迅 速 出 现 局 限 性 神 经 功 能 或 视网 膜 功 能 障 碍u数 分 钟 达 到 高 峰 ， 持 续 时 间 短u恢 复 快 ， 不 留 后 遗 症u可 反 复 发 作 ， 每 次 发 作 的 症 状 相 似u常 有 高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 脏 病 和 高 脂 血 症等 颈 动 脉 系 统 TIA（ 80% ）u特 征 性 症 状眼 动 脉 交 叉 瘫 和 Horner征 交 叉 瘫 ：sc010fa.avi主 侧 半 球 受 累 出 现 失 语 症 椎 基 底 动 脉 系 统 TIAu特 征 性 症 状跌 倒 发 作 （ drop attack） ： 下 部 脑 干 网 状 结 构 缺 血短 暂 性 全 面 遗 忘 症 （ TGA)： 大 脑 后 动 脉 颞 支 颞 叶 内侧 面 、 海 马双 眼 视 力 障 碍 ： 大 脑 后 动 脉 距 状 支 枕 叶 皮 质一 过 性 脑 神 经 麻 痹 伴 对 侧 肢 体 瘫 痪 或 感 觉 障 碍 (交 叉性 ) 眩 晕 /共 济 失 调 /复 视 /意 识 障 碍 辅 助 检 查uEEG/CT/MRIuDSA/MRA或 TCD可 见 血 管 狭 窄 、 动 脉 粥 样 硬化u心 电 图 /心 超 （ TTE、 TEE）u血 液 检 查 诊 断 病 史u突 然 的 、 短 暂 的 局 灶 性 神 经 功 能 缺 失发 作 ， 在 24h内 完 全 恢 复u常 有 反 复 发 作 史 ， 临 床 症 状 常 刻 板 地出 现u发 作 间 歇 期 无 神 经 系 统 体 征u起 病 年 龄 大 多 在 50岁 以 上u脑 血 管 病 危 险 因 素 鉴 别 诊 断u复 杂 部 分 性 发 作 癫 痫u偏 头 痛u眩 晕u代 谢 性 脑 病 等 Age 60 years = 1 60 years = 0 Blood pressure on first assessment Systolic 140 and/or diastolic 90 mmHg = 1 Systolic 140 and diastolic 90 mmHg = 0 Clinical features Unilateral weakness = 2 Speech disturbance without weakness = 1 Other = 0 Duration of symptoms 60 min = 2 1059 min = 1 220/120mmHg者 宜给 予 降 压 药 治 疗低 血 压 ， 查 明 原 因 ， 对 症 处 理u血 糖 管 理 ：纠 正 高 血 糖 ， 注 意 低 血 糖 不 宜 输 入 葡 萄 糖 液 一 般 治 疗u心 脏 疾 病 防 治u保 证 营 养 与 维 持 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡u防 治 感 染u加 强 护 理 溶 栓 治 疗u药 物 ：尿 激 酶 (UK)重 组 的 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-PA)u适 应 症u并 发 症 抗 凝 治 疗u目 的 ： 在 于 防 止 血 栓 扩 展 和 新 血 栓 形 成 ；u适 应 症 ： 进 展 性 卒 中 、 溶 栓 治 疗 后 再 闭 塞 、预 防 DVT/PET；u常 用 药 物 ： 有 肝 素 、 低 分 子 肝 素 及 华 法 林等 。 降 纤 治 疗u通 过 降 解 血 中 纤 维 蛋 白 原 ， 增 强 纤 溶 系 统活 性 ， 抑 制 血 栓 形 成 。u早 期 应 用u适 用 于 合 并 高 纤 维 蛋 白 原 血 症 者u有 降 纤 酶 、 巴 曲 酶 、 安 克 洛 酶 和 蚓 激 酶 等 抗 血 小 板 聚 集 治 疗u常 规 给 予 抗 血 小 板 聚 集 药 物 ， 可 降 低 死 亡率 和 复 发 率 （ 拜 阿 司 匹 林 ）u进 行 溶 栓 及 抗 凝 治 疗 时 不 要 同 时 应 用 ， 以免 增 加 出 血 的 风 险 血 液 稀 释 疗 法u低 灌 注 ， 分 水 岭 梗 死u无 严 重 脑 水 肿 和 心 功 能 不 全 脑 保 护 治 疗u尚 无 肯 定 的 神 经 元 保 护 药 物u亚 低 温 治 疗 和 苯 巴 比 妥 作 用 较 肯 定 控 制 脑 水 肿u识 别 颅 高 压 症 状u主 要 为 大 面 积 脑 梗 死 ， 有 颅 高 压 症 状u病 后 3-5d为 脑 水 肿 高 峰 期 治 疗u外 科 治 疗u康 复 治 疗u预 防 腔 隙 性 梗 死 腔 隙 性 梗 死 (lacunar infarct) 指 发 生 在 大 脑 半 球 深 部 基 底 节 、 半 卵圆 区 白 质 及 脑 干 的 小 动 脉 硬 化 及 闭 塞 所 致的 微 小 的 脑 组 织 缺 血 、 坏 死 和 软 化 ， 又 称微 梗 死 。 病 因 及 发 病 机 制u高 血 压 导 致 小 动 脉 及 微 小 动 脉 壁 脂 质 透 明变 性u脑 中 动 脉 和 基 底 动 脉 粥 样 硬 化 及 形 成 小 血栓 阻 塞 深 穿 支 动 脉u血 流 动 力 学 异 常 如 血 压 突 然 下 降 使 已 严 重狭 窄 动 脉 远 端 血 流 明 显 减 少u各 类 小 栓 子 阻 塞 小 动 脉u血 液 异 常 如 红 细 胞 、 血 小 板 增 多 症 等 临 床 表 现u本 病 常 见 于 中 老 年 人男 多 于 女 ， 常 伴 有 高 血 压u起 病 突 然多 为 急 性 起 病 ， 部 分 为 渐 进 性 或 亚 急 性 起 病20%以 下 表 现 TIA样 起 病u有 21种 临 床 综 合 征临 床 特 点 是 症 状 较 轻 、 体 征 单 一 、 预 后 较 好 无 头 痛 、 颅 内 压 增 高 和 意 识 障 碍 等 临 床 常 见 的 腔 隙 综 合 征u纯 运 动 性 轻 偏 瘫 ： 病 灶 内 囊 /脑 桥 基 部 /皮质 运 动 区u纯 感 觉 性 卒 中 ： 丘 脑 腹 后 核 区u感 觉 运 动 型 ： 内 囊u构 音 障 碍 -手 笨 拙 综 合 征 ： 脑 桥u共 济 失 调 性 轻 偏 瘫 ： 放 射 冠 或 脑 桥 临 床 常 见 的 腔 隙 综 合 征 腔 隙 状 态 （ lacunar state） :多 发性 腔 隙 累 及 双 侧 锥 体 束 ， 出 现 严 重 精 神 障碍 、 痴 呆 、 假 性 延 髓 麻 痹 、 双 侧 锥 体 束 征 、类 Parkinson病 和 大 小 便 失 禁 等 诊 断 (参 考 )u中 老 年 发 病 ， 有 长 期 高 血 压 病 史u临 床 表 现 符 合 腔 隙 综 合 征 之 一uCT或 MRI影 像 学 可 证 实 与 神 经 功 能 缺 失 一 致的 病 灶uEEG、 腰 穿 或 DSA等 均 无 肯 定 的 阳 性 发 现u预 后 良 好 治 疗u积 极 控 制 高 血 压 、 心 脏 病 、 和 AS等u针 对 病 因 进 行 有 效 的 二 级 预 防 分 水 岭 脑 梗 死 分 水 岭 脑 梗 死 是 指 脑 内 相 邻 的 主 要 脑 动 脉 末 端 、 主干 动 脉 皮 质 支 和 深 穿 支 之 间 供 血 区 或 边 缘带 区 （ border zone)的 脑 梗 死 ， 又 称 边 缘带 梗 死 。 分 类 （ P148图 5-14） ： 皮 质 前 型 、 皮质 后 型 、 皮 质 下 型 病 因 和 发 病 机 制u低 血 压u严 重 颈 动 脉 狭 窄 或 闭 塞u血 液 流 变 学 异 常u后 交 通 动 脉 解 剖 变 异 临 床 特 征u多 在 睡 眠 中 起 病 或 血 压 控 制 太 低u急 性 起 病 ， 无 意 识 障 碍 或 较 轻 ， 可 有 精 神 、性 格 改 变 或 锥 体 外 系 症 状u“ 三 偏 ” 综 合 征 不 全 ， 表 现 为 “ 二 偏 ” 征或 “ 一 偏 ” 征u多 为 轻 偏 瘫 或 下 肢 单 瘫 ， 上 肢 远 端 肌 力 受损 轻u有 经 皮 质 运 动 性 失 语 或 构 音 障 碍 诊 断 和 治 疗u诊 断 临 床 表 现 和 影 像 学 上 梗 死 灶 分 布u治 疗 首 选 扩 容 治 疗 针 对 病 因 治 疗 控 制 危 险 因 素 抗 血 小 板 等 脑 栓 塞 脑 栓 塞 (cerebral embolism) 是 指 各 种 栓 子 随 血 流 进 入 颅 内 动 脉 系 统 使 血管 腔 急 性 闭 塞 引 起 相 应 供 血 区 脑 组 织 缺 血 坏 死 及脑 功 能 障 碍 。 病 因u心 源 性u非 心 源 性u来 源 不 明 临 床 表 现u影 响 程 度 和 预 后 的 因 素栓 子 性 质 、 大 小 、 数 目栓 塞 的 动 脉 本 身 有 无 病 变侧 支 循 环 的 有 效 性栓 塞 的 演 变 过 程产 生 栓 子 的 原 发 病 的 严 重 程 度 、 复 发 性 、 可 治性 等其 他 部 位 栓 塞 和 并 发 症 的 症 状 与 转 归 临 床 特 征u起 病 急 骤 ： 最 快 、 最 突 然u年 龄 、 性 别u风 心 以 年 轻 、 女 性 较 多u冠 心 病 、 心 肌 梗 死 以 中 老 年 较 多u脑 部 症 状u其 他 症 状 辅 助 检 查u心 脏 检 查 ： TTE/TEE/EKG/Holteru血 管 检 查 ： TCD、 DS/ MRA/CTA/DSAu脑 实 质 检 查 ： 头 颅 CT/MRIuLP 诊 断u根 据 骤 然 起 病u局 灶 性 症 状 ， 伴 或 不 伴 意 识 障 碍u有 心 源 性 等 栓 子 来 源uCT/MRI可 明 确 脑 栓 塞 部 位 、 范 围 、 数 目 及是 否 伴 有 出 血与 其 他 类 型 脑 血 管 病 相 鉴 别 /栓 子 来 源 病 因 治 疗u血 管 再 通 和 缩 小 梗 死 范 围u脱 水 降 颅 压 ， 必 要 时 去 骨 瓣 减 压u治 疗 原 发 病u并 发 症 治 疗 /康 复u早 期 应 用 抗 凝 剂 ？u预 防 ： 针 对 病 因 预 防AS： 抗 血 小 板 房 颤 ： 抗 凝 脑 出 血 脑 出 血 (intracerebral hemorrhage, ICH) 指 原 发 性 非 外 伤 性 脑 实 质 内 出 血 。 可 因动 脉 /静 脉 /毛 细 血 管 破 裂 引 起 。 病 因u大 约 半 数 ICH病 例 是 因 高 血 压 所 致 ， 以 高 血压 合 并 小 动 脉 硬 化 最 常 见u其 他 病 因血 液 病 /脑 淀 粉 样 血 管 病 /动 脉 瘤 /动 静 脉 畸 形/Moyamoya病 /脑 动 脉 炎 /原 发 或 转 移 性 肿 瘤 /梗 死 后脑 出 血 /抗 凝 或 溶 栓 治 疗 等 。 病 理u80%发 生 于 大 脑 半 球u20%脑 干 /小 脑u高 血 压 性 脑 出 血约 70%的 在 基 底 节 区脑 叶 /脑 干 /小 脑 各 占 10% 临 床 表 现u高 血 压 性 脑 出 血 常 发 生 在 50岁 以 上u冬 春 季 发 病 较 多u通 常 在 活 动 和 情 绪 激 动 时 发 生u50%的 病 人 出 现 剧 烈 头 痛 伴 呕 吐u出 血 后 血 压 明 显 升 高u临 床 症 状 常 在 数 小 时 内 达 到 高 峰 ， 可 因 出血 部 位 及 出 血 量 不 同 而 临 床 特 点 各 异 基 底 节 区 出 血 临 床 表 现u壳 核 出 血系 豆 纹 动 脉 尤 其 是 其 外 侧 支 破 裂病 灶 对 侧 三 偏 征双 眼 向 病 灶 侧 凝 视主 侧 半 球 出 血 可 有 失 语出 血 量 大 者 可 有 意 识 障 碍 (P155图 5-15) 丘 脑 出 血u 丘 脑 膝 状 体 动 脉 和 丘 脑 穿 通 动 脉 破 裂u 对 侧 三 偏 征 ,上 下 肢 均 等 瘫 痪 ,深 浅 感 觉 均 有 障 碍 ,以 深 感 觉 障 碍 更 突 出u 出 血 部 位 偏 后 出 现 两 眼 上 视 不 能 或 凝 视 鼻 尖u 向 下 累 及 脑 干 ,出 现 病 灶 侧 瞳 孔 改 变 、 生 命 体 征 紊 乱u 破 入 脑 室 ， 刺 激 下 丘 脑 的 第 三 脑 室 旁 核 ， 引 起 脑 胃 肠 综 合 征 u脑 桥 出 血 ： 基 底 动 脉 脑 桥 支 破 裂 ； 交 叉 性瘫 痪 、 两 眼 向 病 灶 对 侧 凝 视 ； 出 血 量 大 者 ， 除昏 迷 外 ， 还 表 现 为 三 主 征 即 中 枢 性 高 热 、 针 尖 样瞳 孔 、 四 肢 瘫u中 脑 出 血 :Weber综 合 征u小 脑 出 血 ： 多 由 小 脑 齿 状 核 动 脉 破 裂 ； 头痛 、 眩 晕 、 呕 吐 、 眼 球 震 颤 ； 枕 骨 大 孔 疝 ； 外 科 手 术 治 疗 效 果 好 u脑 叶 出 血 ： 常 见 病 因 为 动 静 脉 畸 形 、Moyamoya病 、 血 管 淀 粉 样 病 变 、 肿 瘤 ； 以 顶 叶最 常 见 ； 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 、 脑 叶 的 局灶 定 位 体 征 ； 抽 搐 常 见u脑 室 出 血 ： 脑 室 内 脉 络 丛 动 脉 或 室 管 膜 下 动脉 破 裂 ； 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 、 一 般 肌 力正 常 ； 出 血 量 大 者 迅 速 昏 迷 、 频 繁 呕 吐 、 针 尖样 瞳 孔 、 眼 球 浮 动 辅 助 检 查uCT： 是 临 床 疑 诊 脑 出 血 的 首 选 检 查 。uMRI： 超 急 性 期 (0-2h)： 血 肿 为 T1低 信 号 、 T2高信 号 ； 急 性 期 (2-48h)： 血 肿 为 T1等 信 号 、 T2低 信号 ； 亚 急 性 期 (3d-3w)： T1、 T2均 高 信 号 ； 慢 性 期(3w)： T1低 信 号 、 T2高 信 号 。uDSA： 怀 疑 脑 动 脉 瘤 、 脑 血 管 畸 形 、 Moyamoya病 、血 管 炎 等 可 行 DSA检 查 。uCSF： 脑 压 增 高 ， 多 呈 洗 肉 水 样 。 诊 断 和 鉴 别 诊 断u病 史uCTu鉴 别 出 血 原 因 治 疗u内 科 治 疗u外 科 治 疗u康 复 治 疗 内 科 治 疗u应 保 持 安 静 ， 卧 床 休 息u保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 必 要 时 吸 氧u重 症 须 严 密 观 察 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 和 血 压等 生 命 体 征u血 压 紧 急 处 理 ： ？ 内 科 治 疗u控 制 脑 水 肿u保 证 营 养 和 维 持 水 电 解 质 平 衡u防 治 并 发 症感 染应 激 性 溃 疡稀 释 性 低 钠 血 症痫 性 发 作中 枢 性 高 热下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 外 科 治 疗u逐 渐 出 现 颅 内 压 增 高 伴 脑 干 受 压 的 体 征u小 脑 半 球 血 肿 量 10ml、 蚓 部 6ml， 血 肿破 入 四 脑 室 ， 出 现 脑 干 受 压 症 状 或 急 性 阻塞 性 脑 积 水 征 象u重 症 脑 室 出 血 致 梗 阻 性 脑 积 水u脑 叶 出 血 ， 特 别 是 动 静 脉 畸 形 所 致 和 占 位效 应 明 显 者 康 复 治 疗 脑 出 血 后 ， 只 要 患 者 的 生 命 体 征 平 稳 ，病 情 稳 定 ， 康 复 治 疗 宜 尽 早 进 行 。 如 患 者出 现 抑 郁 情 绪 ， 可 及 时 给 予 抗 抑 郁 药 物（ 如 百 优 解 ） 治 疗 和 心 理 治 疗 。 蛛 网 膜 下 腔 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 通 常 为 脑 底 部 动 脉 瘤 或 脑 动 静 脉 畸 形破 裂 ， 血 液 直 接 流 入 蛛 网 膜 下 腔 所 致 ， 又称 自 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 。 病 因u粟 粒 样 动 脉 瘤 ： 最 多 见 ， 约 占 75%u动 静 脉 畸 形 ： 约 占 10%， 多 见 于 青 年 人u梭 形 动 脉 瘤 ： 高 血 压 、 动 脉 粥 样 硬 化 所 致u脑 底 异 常 血 管 网 (Moyamoya病 ） ： 占 儿 童 SAH的 20%u其 他 ： 如 霉 菌 性 动 脉 瘤 /颅 内 肿 瘤 /结 缔 组 织 病 /垂体 卒 中 /脑 血 管 炎 /血 液 病 及 凝 血 障 碍 及 抗 凝 治 疗并 发 症 等 。 临 床 表 现u发 病 年 龄 粟 粒 性 动 脉 瘤 破 裂 好 发 于 40-60岁 间 动 静 脉 畸 形 常 在 10-40岁 发 病u临 床 症 状 与 出 血 原 因 /部 位 /继 发 脑 部 病 损 有 关 最 常 见 的 突 然 发 生 剧 烈 头 痛 、 呕 吐 半 数 患 者 出 现 不 同 程 度 意 识 障 碍 或 精 神 症 状 部 分 病 例 可 有 全 身 /局 限 性 癫 痫 ； 项 背 部 或 下 肢 疼 痛 临 床 表 现u发 病 诱 因剧 烈 运 动 /过 劳 /激 动 /用 力 /排 便 /咳 嗽 /饮 酒 等u60岁 以 上 老 年 SAH表 现 不 典 型起 病 较 缓 慢头 痛 、 脑 膜 刺 激 征 不 明 显 ， 而 意 识 障 碍 和 脑 实质 损 害 症 状 较 重 临 床 表 现u体 检脑 膜 刺 激 征 +， 老 年 人 或 儿 童 可 不 明 显眼 底 检 查 ： 视 网 膜 前 即 玻 璃 体 膜 下 出 血10%患 者 可 有 视 乳 头 水 肿少 数 ： 动 眼 神 经 麻 痹 /瘫 痪 /失 语 /感 觉 障 碍 等两 侧 锥 体 束 病 理 征 阳 性 或 阴 性 常 见 并 发 症 脑 血 管 痉 挛 早 期 ： 3-5天 ， 数 分 钟 或 数 小 时 缓 解 迟 发 ： 5-15天 ， 第 一 周 末 最 常 见 再 出 血 ： 24小 时 至 2周 内 脑 积 水 急 性 ： 出 血 后 4-20天 ， 慢 性 :数 周 或 数 月 后 发 生 辅 助 检 查u颅 脑 CT是 确 诊 SAH的 首 选 诊 断 方 法假 阴 性 ： 出 血 量 不 多 /贫 血 /颅 后 窝CTA可 显 示 动 脉 瘤 或 血 管 畸 形u腰 椎 穿 刺 术诊 断 有 决 定 性 意 义常 见 均 匀 一 致 的 血 性 CSF， 压 力 增 高时 间 久 ， 可 见 皱 缩 红 细 胞 ； 脑 脊 液 黄 变 腰 穿 应 谨 慎 ， 防 止 脑 疝 ， 原 则 上 不 应 测 压 辅 助 检 查uDSA： 为 SAH的 病 因 诊 断 提 供 可 靠 的 证 据uMRI和 MRA： 可 检 出 动 脉 瘤 和 血 管 畸 形uTCD： 可 监 测 脑 血 管 痉 挛u实 验 室 检 查 ： 血 常 规 、 凝 血 功 能 、 肝 功 能及 免 疫 学 等 检 查 有 助 于 寻 找 出 血 的 其 他 原因 诊 断u突 然 发 生 的 剧 烈 头 痛 、 呕 吐 u脑 膜 刺 激 征 阳 性u无 局 灶 性 神 经 缺 损 体 征 ， 伴 或 不 伴 有 意 识障 碍 ，uCT /腰 椎 穿 刺 /眼 底 检 查 玻 璃 体 下 片 块 状 出血 鉴 别 诊 断u脑 出 血 （ 原 发 性 脑 室 出 血 、 小 脑 出 血 、 尾 状 核 头 出 血及 脑 叶 出 血 等 ）u颅 内 感 染 （ 结 核 性 、 真 菌 性 、 细 菌 性 和 病 毒 性 ） 治 疗u治 疗 原 则缓 解 症 状 ， 尽 快 查 明 病 因控 制 继 续 出 血防 治 继 发 性 脑 血 管 痉 挛去 除 病 因 和 防 止 复 发 内 科 治 疗u一 般 处 理 ： 须 绝 对 卧 床 4-6周 ， 保 持 安静 ， 避 免 一 切 可 引 起 血 压 及 颅 内 压 增 高诱 因 ； 心 电 监 护u降 颅 压 治 疗u预 防 再 出 血u防 治 迟 发 性 血 管 痉 挛u脑 脊 液 置 换 疗 法 手 术 治 疗u去 除 病 因 、 及 时 止 血 、 预 防 再 出 血及 血 管 痉 挛 、 防 止 复 发 的 有 效 方 法u动 脉 瘤 24-72h内u动 静 脉 畸 形 一 般 情 况 好 转 后