呼吸系统有关问题讨论ppt课件

呼 吸 系 统 有 关 问 题 讨 论 姚 治 我 的 一 点 学 习 心 得 与 大 家 一 起 分 享 呼 吸 系 统 概 述 呼 吸 系 统 疾 病 研 究 进 展 展 望 及 热 点话 题 呼 吸 系 统 疾 病 诊 断 及 鉴 别 诊 断 （ 肺结 核 的 临 床 鉴 别 诊 断 ） 临 床 呼 吸 机 的 应 用 呼 吸 系 统 概 述v呼 吸 系 统 疾 病 是 我 国 的 常 见 病 多 发 病 死 亡 率 ： 据 2006年 全 国 部 分 城 市 及 农 村 前 十 位 主 要 疾 病 死 亡 原 因 的 统 计 数 ， 呼 吸 系 统 疾 病（ 不 包 括 肺 癌 ） 在 城 市 的 死 亡 病 因 中 占 第 四 位（ 13.1%) ， 在 农 村 占 第 三 位 （ 16.4%） 。发 病 率 ： 发 病 率 逐 渐 增 加 ， 新 的 呼 吸 疾 病 的 出现 。 呼 吸 系 统 的 结 构 功 能 与 疾 病 的 关 系 与 外 环 境 接 触 最 频 繁 ， 接 触 面 积 大 。 成 年 人 在静 息 状 态 下 ， 每 日 有 12000L气 体 进 出 于 呼 吸 道 ，有 3亿 7.5亿 肺 泡 （ 总 面 积 约 100m2） ， 易 受各 种 有 害 因 素 侵 袭 如 外 界 环 境 中 的 有 机 或 无 机粉 尘 （ 尘 肺 ） ， 包 括 各 种 微 生 物 、 蛋 白 变 应 原 、有 害 气 体 等 。 两 组 血 供 ， 肺 循 环 的 动 、 静 脉 为 气 体 交 换 的 功能 血 管 ， 体 循 环 的 支 气 管 动 、 静 脉 为 营 养 血 管 ，肺 与 全 身 各 器 官 的 血 液 及 淋 巴 循 环 相 通 ， 各 种栓 子 可 引 起 相 应 肺 部 疾 病 。 呼 吸 系 统 的 结 构 功 能 与 疾 病 的 关 系 肺 为 低 压 、 低 阻 、 高 容 的 器 官 。 （ 肺 循 环血 压 仅 为 体 循 环 的 1/1O） 。 当 二 尖 瓣 狭 窄 、 左心 功 能 低 下 时 ， 肺 毛 细 血 管 压 可 增 高 ， 继 而 发生 肺 水 肿 。 在 各 种 原 因 引 起 的 低 蛋 白 血 症 时（ 如 肝 硬 化 、 肾 病 综 合 征 等 ） 会 发 生 肺 间 质 水肿 或 胸 膜 腔 液 体 漏 出 。 呼 吸 系 统 疾 病 的 发 生 同 时 取 决 与 呼 吸 系 统 防 御功 能 。 包 括 物 理 （ 加 温 加 湿 、 咳 嗽 发 射 等 ） 、化 学 、 细 胞 吞 噬 、 免 疫 等 。 自 身 免 疫 和 代 谢 的 全 身 疾 病 都 可 累 及 肺 部 。 结节 病 、 SLE、 类 风 关 、 皮 肌 炎 等 。 影 响 呼 吸 系 统 疾 病 增 加 的 主 要 相 关 因 素大 气 污 染 和 吸 烟吸 入 性 变 应 原 增 加 人 口 老 龄 化肺 部 感 染 病 原 学 的 变 异 及 耐 药 性 影 响 呼 吸 系 统 疾 病 增 加 的 主 要 相 关 因 素大 气 污 染 和 吸 烟 呼 吸 系 统 疾 病 的 增 加 与 空 气 污 染 、 吸 烟 密 切 相 关 ； 空 气 中 二 氧 化 硫 超 过 1000g m3时 ， 慢 性 支 气 管炎 急 性 发 作 明 显 增 多 。 各 种 粉 尘 如 二 氧 化 硅 、 煤 尘 、 棉 尘 等 可 刺 激 呼 吸系 统 引 起 各 种 肺 尘 埃 沉 着 症 ， 工 业 废 气 中 致 癌 物质 污 染 大 气 ， 是 肺 癌 发 病 率 增 加 的 重 要 原 因 。 吸 烟 者 慢 性 支 气 管 炎 的 发 病 率 较 非 吸 烟 者 高 2-4倍以 上 。 COPD、 肺 癌 与 吸 烟 关 系 密 切 。 统 计 表 明 近半 世 纪 死 于 吸 烟 相 关 疾 病 的 人 数 达 6000万 。 平 均每 一 秒 钟 就 有 人 因 吸 烟 而 死 亡 ！ 吸 入 性 变 应 原 增 加 城 市 宠 物 增 加 、 花 粉 孢 子 、 有 （ 无 ） 机 化 学 原料 、 废 气 等 。 直 接 和 间 接 导 致 呼 吸 道 变 应 性 疾病 （ 支 气 管 哮 喘 、 过 敏 性 鼻 炎 等 ） 发 生 。 人 口 老 龄 化 2千 年 前 平 均 20岁 。 18世 纪 增 至 30岁 ， 19世 纪40岁 ， 到 去 年 ， 我 国 国 家 统 计 局 平 均 寿 命 71.4岁 ， 预 计 2050年 平 均 85岁 。 带 来 的 问 题 ： 社 会伦 理 、 整 体 劳 动 力 的 下 降 、 各 类 疾 病 增 加影 响 呼 吸 系 统 疾 病 增 加 的 主 要 相 关 因 素 肺 部 感 染 病 原 学 的 变 异 及 耐 药 性 的 增 加 细 菌 耐 药 已 经 成 为 了 世 界 性 难 题MRSA耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌MRSE耐 甲 氧 西 林 表 皮 葡 萄 球 菌VRE 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌PRSP 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌ESBLs超 广 谱 b-内 酰 胺 酶Ampc 1型 b-内 酰 胺 酶条 件 致 病 菌 成 为 了 下 呼 吸 道 感 染 重 要 病 原 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 、 不动 杆 菌 、 伯 克 霍 尔 德 菌 属 、 黄 杆 菌 属 和产 碱 菌 属 等 。非 发 酵 菌 ：非 发 酵 菌 对 氨 苄 西 林 耐 药 率 最 高 96.0%;头 孢 哌 酮 /舒 巴坦 耐 药 率 最 低 21.6%;对 亚 胺 培 南 耐 药 率 为 26.7%。 附 ： 细 菌 耐 药 机 理 细 菌 产 生 灭 活 酶 或 钝 化 酶 （ -内 酰 胺 类 、氨 基 糖 苷 类 抗 菌 药 物 钝 化 酶 、 氯 霉 素 乙酰 转 移 酶 、 MLS（ 大 环 内 酯 类 林 克 霉素 类 链 阳 菌 素 类 ） 类 抗 菌 药 物 钝 化 酶 ） 细 菌 作 用 靶 部 位 变 异 （ 青 霉 素 结 合 蛋 白基 因 -pbps亲 和 力 下 降 、 基 因 变 异 ） 细 胞 通 透 性 下 降 -细 菌 生 物 被 膜 的 形 成 抗 生 素 泵 出 增 加 附 ： -内 酰 胺 类 抗 生 素 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 其 他 非 典 型 -内 酰 胺 类 ： 1.碳 青 霉 烯 类 2.单 环 -内 酰 胺 类 3. -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ： 4.头 霉 素 类 及 氧 头 孢 烯 类 ： 头 孢 米 诺 钠 、 头 孢西 丁 呼 吸 系 统 疾 病 现 状 肺 结 核 发 病 率 近 年 呈 增 高 趋 势 。 且 肺 结 核耐 药 问 题 日 益 严 重 ， 已 经 严 重 危 机 到 人 民生 命 安 全 ， 成 为 社 会 广 泛 关 注 的 问 题 。 肺 血 栓 栓 塞 症 、 肺 动 脉 高 压 近 年 来 也 日 益受 到 关 注 。 肺 部 弥 漫 性 间 质 纤 维 化 （ ILD） ， 发 病 率 日渐 增 多 ， 部 分 死 亡 率 高 ， 缺 乏 有 效 治 疗 。 呼 吸 系 统 疾 病 现 状 艾 滋 病 患 者 肺 部 感 染 及 免 疫 低 下 性 肺 部感 染 等 疾 病 发 病 率 日 渐 增 多 ， 特 别 是 卡氏 肺 囊 虫 肺 炎 。 2002年 底 以 来 ， 在 我 国 及 世 界 范 围 内 暴发 的 传 染 性 非 典 型 肺 炎 （ 严 重 急 性 呼 吸综 合 征 ， SARS） 疫 情 ， 其 传 染 性 强 ， 病死 率 高 。 人 高 致 病 性 禽 流 感 病 死 率 超 过60 呼 吸 系 统 疾 病 研 究 进 展 、 展 望 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ( ARDS) 支 气 管 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 患 (COPD) 支 气 管 肺 癌 结 核 病 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ( ARDS) 呼 吸 系 统 疾 病 研 究 进 展 、 展 望1. 概 念 ： 心 源 性 以 外 的 各 种 肺 内 外 因 素 所 导 致 的 急 性 、 进 行 性 缺氧 性 呼 吸 衰 竭 。 （ 临 床 死 亡 率 高 ）2. 认 识 过 程 ： 1967 年 首 先 提 出 成 人 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 。 1991 年 美 国 胸 科 医 师 学 会 (ACCP) 与 危 重 病 学 会 (SCCM) 联 合 提 出 了全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) 和 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 ( MODS) 的 新 概 念 ,并 提 出 了 SIRS 的 诊 断 标 准 。 1992 年 美 、 欧 ARDS 联合 委 员 会 (AECC) 提 出 急 性 肺 损 (ALI) 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS)。 SIRS、 ALI 和 ARDS 是 疾 病 发 展 连 贯 的 过 程 ， SIRS 始 终 贯 穿其 中 。3. 其 发 病 机 制 始 终 是 热 点 研 究 对 象 。 炎 症 发 生 、 调 控 、 参 与 炎 症 的 炎 症 细 胞 和 细 胞 因 子 。 构 成 了ALI/ARDS 炎 症 反 应 和 免 疫 调 节 的 “ 细 胞 网 络 ” 和 “ 细 胞 因 子网 络 ” 炎 症 的 信 号 传 递 、 转 导 、 组 织 细 胞 损 坏 、 肺 水 肿 、 透 明 膜 形 成等 。 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ( ARDS) 4. 诊 断 标 准 ： 有 发 病 的 高 危 因 素 ； 急 性 起 病 (48小 时内 )， R30次 /分 或 呼 吸 窘 迫 ； 低 氧 血 症 ，PaO2/FiO2200（ ALI 300 ） ； 胸 部 CT示 两 肺 浸润 影 ； 肺 毛 细 血 管 楔 （ PCWP） 18mmHg， 或 排除 心 源 性 肺 水 肿 。 5. 展 望 ： 基 础 研 究 上 ： 进 一 步 从 分 子 生 物 学 基 础 出 发 ， 信号 传 导 ,研 究 SIRS/ ARDS 失 控 的 机 制 ,揭 开 “ 细 胞 网络 ” 和 “ 细 胞 因 子 网 络 ” 之 谜 。 临 床 研 究 上 ： 通 过 多 中 心 联 合 开 展 临 床 大 病 例 数研 究 ,提 出 更 完 善 的 ALI/ ARDS 诊 断 标 准 ,提 出 早 期 诊断 指 标 ,寻 找 和 筛 选 新 的 治 疗 药 物 ,规 范 治 疗 方 法 ,提 高ARDS 救 治 率 。 支 气 管 哮 喘 哮 喘 是 一 种 气 道 炎 症 性 疾 病 气 道 炎 症 是 哮 喘 气 道 高 反 应 性 形 成 和 哮 喘 病 反 复 发 作和 恶 化 的 关 键 原 因 ， T淋 巴 细 胞 、 肥 大 细 胞 和 嗜 酸 性 细胞 为 主 要 炎 性 细 胞 。 哮 喘 防 治 的 现 状 :以 吸 入 激 素 哮 喘 的 防 治 仍 是 为 主 。 长效 的 2 激 动 剂 、 抗 胆 碱 药 、 白 三 烯 拮 抗 剂 和 茶 碱 作 为辅 助 治 疗 用 药 ,以 减 少 使 用 的 激 素 剂 量 。 国 内 研 究 进 展 ： 流 行 病 学 调 查 ； 哮 喘 气 道 炎 症 的产 生 机 制 ； 中 医 中 药 对 哮 喘 的 防 治 作 用 研 究 ； 对咳 嗽 变 异 性 、 隐 匿 性 (无 症 状 ) 哮 喘 的 研 究 ； 遗 传 基因 的 研 究 。 展 望 ： 高 效 、 低 副 作 用 、 能 治 愈 药 物 的 研 究 ； 推 广 支气 管 哮 喘 防 治 知 识 等 。 吸 入 装 置 PMDI PMDI+储 雾 罐 干 粉 剂 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 患 (COPD)1.概 念 ： 是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 肺 部 疾 病 ， 气 流 受 限不 完 全 可 逆 ， 呈 进 行 性 发 展 。 与 慢 支 、 肺 气 肿 关 系密 切 。2.慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 与 支 气 管 哮 喘 的 关 系3.COPD与 肺 动 脉 高 压 、 肺 心 病4.基 础 研 究 上 应 加 强 COPD 发 病 机 制 、 寻 找 有 效 的 治 疗方 法 、 阻 断 COPD的 进 程 是 医 务 工 作 者 长 期 艰 巨 的 任 务 。COPD是 以 肺 功 能 缓 慢 持续 损 害 的 一 种 疾 病 ， 驱动 COPD持 续 恶 化 、 发 展的 动 力 、 因 素 一 直 以 来是 困 扰 临 床 的 难 题 结 核 病 自 1985 年 以 来 ,全 球 结 核 病 疫 情 呈 上 升 趋 势 。至 今 全 球 有 约 1/ 3 的 人 口 感 染 了 结 核 菌 ,现 有 结核 病 人 2 000 万 ,每 年 新 发 病 人 800 万 ,每 年 死 亡300 万 人 ,成 为 传 染 病 的 头 号 杀 手 。 结 核 病 上 升 的 原 因 ： HIV 感 染 和 流 行 ; 人口 增 长 过 速 与 移 民 ; 人 们 对 结 核 病 重 视 不 够 ; 耐 药 结 核 病 特 别 是 多 耐 药 结 核 病 的 流 行 。 结 核 病 的 前 景 ： 寻 找 新 的 结 核 病 预 防 疫 苗 ， 细菌 学 和 免 疫 学 诊 断 的 深 入 研 究 ,抗 痨 药 物 的 开 发 ,免 疫 制 剂 的 进 一 步 应 用 附 ： 我 国 肺 结 核 感 染 现 状 （ 2000年 ） 共 约 3.3亿 人 感 染 全 国 600万 结 核 病 人 ， 其 中 200万 活 动 性 每 年 新 发 11万 ， 死 亡 25万 人 ， 占 传 染 病死 亡 人 数 第 一 耐 药 率 增 加 ： 初 治 16.8%， 继 发 耐 药41.1%。 对 异 烟 肼 和 利 福 平 两 药 的 初 始 耐药 率 分 别 为 9.6%和 2.7%， 继 发 耐 药 率 分别 高 达 23.5%和 10.9%。 初 始 耐 多 药 率 为2.4%-8.1% ,获 得 性 耐 多 药 率 为 14.1%-35.5% 。 近 10 年 来 ,由 于 我 国 各 级 政 府 的 支 持 ,加 大控 制 结 核 病 的 力 度 和 经 费 投 入 ,大 力 推 广短 程 督 导 化 疗 (DOTs) , 每 年 约 有 10万 的 活 动 性 肺 结 核 病 人 得 到 免 费 治 疗 而 治 愈 。 支 气 管 肺 癌 占 各 类 肿 瘤 中 死 亡 率 最 高 发 病 原 因 、 发 生 机 制 、 早 期 诊 断 、 综 合 治 疗 等多 方 面 仍 是 目 前 研 究 重 点 强 调 早 期 诊 断 。 HRCT、 PET、 肿 瘤 核 素 现 象 、肿 瘤 标 志 物 、 各 种 肺 活 检 （ 支 气 管 镜 、 肺 穿 刺 、电 视 胸 腔 镜 、 脱 离 细 胞 学 ） 等 手 段 日 益 完 善 。 治 疗 ： 传 统 的 手 术 、 放 化 疗 ， 以 及 现 在 较 为 热门 的 生 物 制 剂 的 靶 向 治 疗 等 。 放 疗 技 术 逐 渐 成熟 完 善 、 经 典 的 化 疗 方 案 及 新 化 疗 药 物 的 联 合应 用 呼 吸 系 统 疾 病 的 鉴 别 诊 断（ 肺 结 核 的 鉴 别 诊 断 ）呼 吸 系 统 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 是内 科 中 较 为 困 难 棘 手 的 的 问 题 肺 结 核 的 诊 断 及 鉴 别 临 床 特 点 ： 症 状 、 体 征 、 流 行 病 学 史 实 验 室 检 查 （ 病 原 学 检 查 ） 影 像 学 特 点 ： 胸 片 、 CT、 核 素 显 像 、 数字 化 剪 影 、 各 种 照 影 等 。 侵 入 性 检 查 ： 支 气 管 镜 、 电 视 胸 腔 镜 、纵 隔 镜 等 病 理 学 检 查 其 他 辅 助 检 查 （ PPD， Kveim， 分 支 杆 菌属 试 验 等 ） 需 要 与 肺 结 核 相 鉴 别 的 病 种 肺 部 感 染 性 疾 病 弥 漫 性 间 质 性 肺 疾 病 吸 入 性 职 业 疾 病 肺 肉 芽 肿 性 疾 病 及 肺 血 管 炎 阻 塞 性 肺 疾 病 风 湿 性 疾 病 其 他 肺 部 感 染 性 性 疾 病 （ 肺 炎 ） 共 同 特 点1. 有 相 似 的 全 身 症 状 及 呼 吸 道 症 状2. 体 格 检 查 缺 乏 特 异 性3. 影 像 学 检 查 都 有 肺 部 相 应 的 改 变 ， 有 特征 性 又 不 完 全 有 特 征 性4. 血 常 规 可 正 常 、 升 高 或 降 低 不 同 点1. 细 菌 学 检 查 是 鉴 别 的 金 标 准2. 细 菌 性 肺 炎 经 相 应 的 抗 感 染 治 疗 10天 -3周 大 多 可 治 愈 肺 部 感 染 性 疾 病 与 肺 结 核 鉴 别 肺 奴 卡 菌 病 肺 真 菌 感 染 非 结 核 分 支 杆 菌 病 肺 奴 卡 菌 病 定 义 ： 是 由 奴 卡 菌 感 染 所 引 起 的 肺 化 脓 性 肉 芽肿 性 疾 病 ， 一 般 呈 慢 性 经 过 。 并 可 经 血 播 散 至全 身 个 器 官 ， 以 脑 和 皮 肤 常 见 。 一 般 呈 慢 性 经过 。 病 因 ： 奴 卡 菌 的 特 点 1. 需 氧 的 革 兰 氏 阳 性 杆 菌 ， 形 态 类 似 真 菌 ， 镜下 为 串 珠 状 ， 可 形 成 “ 菌 丝 ” 。 2. 抗 酸 染 色 弱 阳 性 ， 但 菌 落 涂 片 用 盐 酸 脱 色 呈阴 性 ， 用 硫 酸 脱 色 呈 阳 性 。 3. 培 养 生 长 缓 慢 ， 3-21天 。 1月 后 仍 阴 性 可 排 除 肺 奴 卡 菌 病 危 险 因 素 ： 多 见 于 免 疫 功 能 低 下 患 者 ， 偶 有 正常 人 罹 患 。 临 床 特 点 ： 1. 慢 性 起 病 2. 低 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 乏 力 、 消 瘦 、 胸 痛 。 偶急 性 起 病 ， 呈 重 症 肺 炎 。 3. 血 行 播 散 ： 中 枢 33%(死 亡 率 高 50%)， 皮 肤10% 4. 影 像 学 ： 单 肺 或 双 肺 斑 片 状 影 ， 似 支 气 管 肺炎 ， 可 形 成 多 发 肺 结 节 、 空 洞 及 胸 腔 积 液 治 疗 ： 磺 胺 嘧 啶 首 选 ， 6-8g L， 疗 程 3-6月 。SMZ、 四 环 素 、 阿 米 卡 星 、 头 孢 等 。 肺 真 菌 感 染 致 病 性 真 菌 ： 组 织 胞 浆 菌 、 球 孢 子 菌 、芽 生 菌 、 副 球 孢 子 菌 等 。 条 件 致 病 性 真 菌 ： 念 珠 菌 、 曲 霉 菌 、 隐球 菌 、 毛 霉 菌 临 床 特 点 ： 与 肺 结 核 有 相 似 症 状 、 影 像学 改 变 病 理 ： 部 分 真 菌 感 染 可 出 现 与 结 核 极 其相 似 的 改 变 ： 如 干 酪 性 坏 死 及 肉 芽 肿 形成 ， 以 纤 维 化 及 钙 化 愈 合 。 肺 组 织 胞 浆 菌 病 多 有 流 行 病 学 特 点 ： 鸡 舍 、 鸟 巢 是 重 要传 染 源 ， 拆 除 旧 房 子 、 牧 场 等 ， 孢 子 吸入 感 染 。 临 床 ： 急 性 或 慢 性 起 病 ， 类 似 流 感 样 症状 ； 重 症 可 出 现 急 性 呼 吸 衰 竭 。 慢 性 患者 症 状 与 结 核 相 似 。 胸 片 单 肺 或 双 肺 渗出 病 灶 ， 可 伴 肺 门 及 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 ，可 形 成 空 洞 、 钙 化 。 病 理 ： 与 肺 结 核 较 难 以 鉴 别 诊 断 ： 病 原 学 检 查 是 诊 断 的 “ 金 标 准 ” 。 治 疗 ： 伊 曲 康 唑 、 两 性 霉 素 等 。 疗 程 12-16月 。 大 部 分 患 者 可 自 愈 。 对 于 慢 性 贫血 、 发 热 伴 或 不 伴 肝 脾 肿 大 患 者 ， 抗 结核 治 疗 无 效 ， 应 考 虑 本 病 。 非 结 核 分 支 杆 菌 病 定 义 ： 指 除 外 结 核 分 支 杆 菌 属 （ 人 型 、 牛 型 、非 洲 型 等 ） 及 麻 风 分 支 杆 菌 以 外 的 分 支 杆 菌（ NTM） 非 结 核 分 枝 杆 菌 分 类 群 光 产 色 菌 ： 群 暗 产 色 菌 ： 群 不 产 色 菌 ： 群 快 生 长 菌 ： 猿 猴 分 支 杆 菌 、 海 分 支 杆 菌 、 堪 萨 斯 分 支 杆 菌苏 加 分 支 杆 菌 、 蟾 蜍 分 支 杆 菌 、 瘰 疬 分 支 杆 菌鸟 分 支 杆 菌龟 分 支 杆 菌 、 偶 然 分 支 杆 菌 NTM感 染 率近 年 来 ， NTM病 疫 情 呈 现 上 升 趋 势 。 1990年 对 27个 省 、 市 、 自 治 区 进 行 第 三次 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 的 结 果表 明 ， NTM总 感 染 率 为 15.4 。 浙 江 省 最高 为 。2000年 全 国 流 调 中 NTM菌 株 占 11.1 NTM致 病 性 特 点 老 年 人 身 患 多 种 疾 病 易 发 病 。 致 病 性 低 临 床 症 状 差 异 较 大 。 艾 滋 病 及 感 染 者 多 发 。 耐 药 率 高 。 非 结 核 分 支 杆 菌 病 临 床 特 点 1. 与 肺 结 核 有 共 同 或 相 似 的 临 床 表 现（ 全 身 中 毒 症 状 ， 局 部 损 害 等 ） ， 在 无菌 种 鉴 定 的 情 况 通 常 误 诊 为 结 核 病 。 2. NTM多 侵 犯 原 有 慢 性 肺 部 疾 病 患 者（ 支 扩 、 尘 肺 、 肺 TB愈 后 ） 非 结 核 分 支 杆 菌 病 临 床 特 点 3. 临 床 表 现 ： NTM肺 病 、 NTM淋 巴 结 炎 、 NTM骨 病 、 播 散 性 NTM病 、 其 他 器 官NTM病 。 4. 多 系 统 侵 犯 ， 不 同 菌 属 有 各 自 特 殊 的表 现 ： 局 部 脓 肿 （ 龟 分 支 杆 菌 ） 、 游 泳池 肉 芽 肿 （ 海 分 支 杆 菌 ） 、 皮 肤 播 散 性和 多 中 心 结 节 病 灶 （ 堪 萨 斯 、 苏 加 分 支杆 菌 等 ） NTM病 诊 断 标 准 ： 1. NTM感 染 ： NTM皮 肤 试 验 阳 性 ； 缺 乏 组 织 器 官 受 到 NTM侵 犯 的 依 据 诊 断 标 准2. NTM病 ： 痰 培 养 3次 ， 均 为 同 一 致 病菌 ； 痰 培 养 两 次 同 一 致 病 菌 ， 1次 抗 酸 染 色阳 性 ； 支 气 管 灌 洗 液 NTM 培 养 1次 阳性 ， 阳 性 度 +2； 支 气 管 灌 洗 液 NTM 培养 1次 阳 性 ， AFB涂 片 阳 性 度 2+以 上 ； 支 气 管 肺 组 织 活 检 NTM 培 养 阳 性 ； 肺活 检 见 与 NTM改 变 相 似 肉 芽 肿 ， 痰 或 支气 管 NTM培 养 阳 性 。 结 核 与 非 结 核 分 支 杆 菌 肺 病 的 鉴 别 要 点年 龄性 别感 染 途 径结 素 试 验NTM皮 试对 结 核 药 反 应原 始 耐 药培 养 基病 理 特 征肺 门 淋 巴 结 肿 大 肺 结 核 NTM肺 病 无 特 殊 无 特 殊 人 感 染 人 强 阳 性 弱 阳 性 好 较 少 罗 氏 上 生 长 干 酪 化 多 见 多 见 40岁男 性 多 见环 境 感 染弱 阳 性特 定 菌 株 强 阳 性非 特 定 菌 弱 阳 性疗 效 差多 见PNB及 HA培 养 基 生 长类 上 皮 细 胞 多 ， 干 酪 化 少 ， 玻 变 多少 见 非 结 核 性 分 支 杆 菌 病 治 疗 多 数 NTM多 抗 痨 药 耐 药 ， 与 NTM细 胞 膜 高 疏水 性 及 细 胞 壁 通 透 屏 障 有 关 EMB可 破 坏 细 胞 壁 ， 联 用 SM、 RFP等 。 新 的载 体 药 物 加 用 抗 结 核 药 是 研 究 方 向 。 新 药 多 NTM的 治 疗 ： RFB、 RFT、 氟 喹 诺 酮 类（ 环 丙 、 左 氧 、 莫 西 沙 星 等 ） 、 新 大 环 内 酯 类（ 克 拉 、 阿 奇 等 ） 、 头 孢 西 丁 、 头 孢 美 唑 、 亚胺 培 南 /西 斯 他 丁 。 老 药 ： TMP/SMZ， 四 环 素 （ 强 力 霉 素 ） 、 氨基 糖 甙 类 妥 布 霉 素 、 AMK等 。 疗 程 ： 4-5种 联 用 ， 抗 酸 转 阴 后 继 续 18-24月 弥 漫 性 间 质 性 肺 疾 病 （ ILD） 主 要 累 及 肺 间 质 （ 肺 泡 壁 及 肺 泡 周 围 组 织 ） ， 也 可 累及 肺 实 质 的 一 组 疾 病 。 特 点 ： . 活 动 后 呼 吸 困 难 ； . X线 双 肺 呈 弥 漫 性 阴 影 ； . 肺 功 能 表 现 为 限 制 性 通 气 障 碍 ， 肺 泡 -动 脉 血 氧 分 压 （ P (A-a)O2） 增 大 ； . 组 织 显 示 不 同 程 度 的 纤 维 化 和 炎 症 ， 可 伴 有 肉 芽 肿 或 继 发 性 血 管 炎 性 变 ； 其 肺 部 阴 影 表现 形 式 多 样 ，可 有 类 似 肺 结核 的 双 肺 浸 润影 、 纤 维 条 索影 或 类 似 血 行播 散 性 肺 结 核的 双 肺 粟 粒 样病 变 ； 有 时 单从 影 像 学 改 变较 难 以 鉴 别 ； 附 ： 弥 漫 性 间 质 性 肺 疾 病 病 因 病 因 已 明 ： 各 种 职 业 病 （ 矽 肺 、 石 棉 肺 、煤 矽 肺 ） 、 药 物 性 （ 抗 生 素 、 化 疗 药 物 、胺 碘 酮 ） 、 放 射 线 、 吸 入 性 、 ARDS后 等 病 因 不 明 ： IPF、 肺 出 血 综 合 症 、 结 节 病 、肉 芽 肿 性 疾 病 、 胶 原 血 管 炎 、 肺 泡 蛋 白沉 积 症 、 遗 传 性 疾 病 、 活 动 性 肝 炎 、 原发 性 胆 管 硬 化 症 等 。 ILD是 呼 吸 系 统 涉 及 范 围 广 泛 的 一 组 疾 病 临 床 及 影 像 学 特 点 与 结 核 相 似 疾 病 1. 肉 芽 肿 性 疾 病 与 肺 结 核 鉴 别 2. 与 粟 粒 性 肺 结 核 鉴 别 （ 尘 肺 、 DBP、肺 泡 蛋 白 沉 积 症 、 肺 泡 微 结 石 症 、 特 发性 含 铁 血 黄 素 沉 积 、 细 支 气 管 肺 泡 癌 等 ） 3. 原 发 于 支 气 管 疾 病 与 支 气 管 内 膜 结 核的 鉴 别 (淀 粉 样 变 形 、 原 发 气 管 粘 膜 相 关性 淋 巴 瘤 、 结 节 病 等 ) 4. 弥 漫 性 肺 泡 出 血 与 伴 咯 血 肺 结 核 鉴 别 附 ： 二 期 矽 肺 结 节 病 原 因 不 明 的 以 非 干 酪 性 肉 芽 肿 为 病 理 学 特 征 的多 系 统 肉 芽 肿 性 疾 病 临 床 表 现 和 肺 结 核 相 似 ， 容 易 误 诊 女 ， 36岁 ， 因 “ 咳 嗽 、 咳 痰 、 低 热 、 食 欲 不 振 ” 于1999年 11月 3日 入 院 。 体 检 ： 体 温 37.5 ， 脉 搏 82次/min， 血 压 16/11 kPa。 皮 肤 黏 膜 无 黄 染 ， 无 皮 疹 ， 颌下 及 颈 部 触 及 花 生 米 样 肿 大 淋 巴 结 ， 轻 度 压 痛 。 双 肺呼 吸 音 减 低 ， 可 闻 及 少 许 湿 啰 音 ， 心 率 82次 /min， 腹软 ， 肝 脾 肋 下 未 及 。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 ： 红 细 胞4.1 109/L， 白 细 胞 4.6 109/L， 淋 巴 细 胞 0.39， 嗜 酸粒 细 胞 0.01。 胸 部 X线 片 示 ： 两 肺 上 中 肺 野 散 在 小 片 状模 糊 阴 影 ， 双 侧 肺 门 淋 巴 结 肿 大 。 痰 结 核 菌 阴 性 。 入院 诊 断 ： 浸 润 型 肺 结 核 进 展 期 。 抗 痨 5个 月 无 效 ， 病 理证 实 非 干 酪 性 类 上 皮 样 细 胞 肉 芽 肿 ， 符 合 肺 结 节 病 的 诊 断 结 节 病 的 诊 断 依 据 ： 多 系 统 临 床 表 现 、 非 干 酪 性 病 理变 化 、 除 外 其 他 肉 芽 肿 性 疾 病 诊 断 ： 胸 片 两 次 肺 门 及 纵 隔 对 称 性 淋巴 结 肿 大 （ 1期 ） 、 伴 或 不 伴 肺 内 网 状（ 2-3期 ） 、 结 节 状 、 片 状 影 ； 组 织 学证 实 ； Kveim 试 验 阳 性 ； SACE活 性升 高 ； 结 核 菌 素 试 验 阳 性 ； 高 血 钙 、高 尿 钙 等 。 其 他 肉 芽 肿 性 疾 病 鉴 别 韦 格 肉 芽 肿 （ WG） ： 三 联 征 、 cANCA 阳 性 、 多 系 统 损 害 、 影 像 学 肺 部 可 有 结节 、 空 洞 、 一 过 性 渗 出 、 病 理 诊 断 是“ 金 标 准 ” 。 坏 死 性 结 节 样 肉 芽 肿 朗 格 罕 氏 组 织 细 胞 增 生 症 淋 巴 瘤 样 肉 芽肿 弥 漫 性 肺 泡 出 血 （ DHA） 咯 血 疾 病 的 鉴 别 伴 血 管 炎 ： WG、 系 统 性 坏 死 性 血 管 炎 、MPA(显 微 性 多 血 管 炎 )、 过 敏 性 紫 癜 、Goodpasture综 合 征 等 。 不 伴 有 血 管 炎 ： 特 发 性 含 铁 血 黄 素 沉 着症 （ 儿 童 发 病 、 仅 呼 吸 道 症 状 ） 、 二 尖瓣 狭 窄 、 凝 血 性 疾 病 等 。 SLE可 伴 有 上 述 两 者 特 点 临 床 呼 吸 机 的 应 用 呼 吸 支 持 技 术 是 现 代 重 症 医 学 的 重 要 一门 学 科 ， 是 我 们 临 床 工 作 中 必 不 可 少 的一 门 技 术 。 呼 吸 支 持 技 术 在 实 际 应 用 中 较 难 ， 需 要相 应 的 设 备 和 专 业 人 员 ， 对 于 我 们 这 样的 二 级 医 院 而 言 ， 有 较 多 的 限 制 。 但 即使 这 样 ， 呼 吸 机 应 用 仍 应 是 我 们 临 床 工作 者 研 究 探 索 的 对 象 。 呼 吸 机 使 用 情 况 可 以 间 接 反 映 一 个 医 院对 重 症 患 者 的 抢 救 水 平 。 为 各 种 疾 患 引 起 的 急 、 慢 性 重 症 呼 吸 功能 障 碍 的 患 者 提 供 基 本 生 命 支 持 ， 为 治疗 及 抢 救 创 造 条 件 。 使 用 中 的 呼 吸 机 PB840 机 械 通 气 的 临 床 目 的 治 疗 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ， 纠 正 危 及 生 命的 急 性 酸 血 症 ， 维 持 正 常 氧 合（ PaO260mmHg， SaO2 90%）纠 正 低 氧 血 症降 低 呼 吸 功 耗 ， 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 防 止 肺 不 张 手 术 麻 醉 及 ICU 的 某 些 操 作 、 疾 病 ， 为安 全 使 用 镇 静 剂 和 /或 神 经 肌 肉 阻 断 剂 。 降 低 全 身 或 心 肌 的 氧 耗 量 生 理 学 目 的 维 持 肺 的 适 当 气 体 交 换 维 持 适 当 的 肺 泡 通 气 （ PCO2， PH） 维 持 适 当 的 动 脉 血 氧 合 （ PaO2， SaO2） 为 了 增 加 肺 容 积 达 到 吸 气 末 肺 扩 张 维 持 适 当 的 功 能 残 气 量 为 了 减 轻 呼 吸 肌 负 荷 呼 吸 机 使 用 适 应 症 1.各 种 原 因 引 起 的 呼 吸 衰 竭 和 低 通 气 状 态 2.严 重 换 气 障 碍 、 肺 内 分 流 (QS/QT) 15%者 3.神 经 肌 肉 麻 痹 4.心 脏 手 术 后 5.颅 内 压 增 高 6 PaCO2 5OmmHg(慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 除 外 )且 有 继 续 升 高 趋 势 ， 或 出 现 精 神 症 状 者 。 7.窒 息 、 心 肺 复 苏 9.任 何 原 因 的 呼 吸 停 止 或 将 要 停 止 呼 吸 机 使 用 原 则满 足 上 述 条 件 的 患 者 应 尽 早 使 用同 时 灵 活 应 用 呼 吸 机 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 (一 )大 咯 血 或 严 重 误 吸 引 起 的 窒 息 性 呼 吸衰 竭 (二 )伴 有 肺 大 泡 的 呼 吸 衰 竭 (三 )张 力 性 气 胸 病 人 (四 )心 肌 梗 塞 继 发 的 呼 吸 衰 竭 呼 吸 机 的 基 本 类 型 及 性 能 定 容 型 呼 吸 机 ： 吸 气 转 换 成 呼 气 是 根 据预 调 的 潮 气 量 而 切 换 。定 压 型 呼 吸 机 ： 吸 气 转 换 成 呼 气 是 根 据预 调 的 压 力 峰 值 而 切 换 。 （ 与 限 压 不 同 ，限 压 是 气 道 压 力 达 到 一 定 值 后 继 续 送 气并 不 切 换 ）定 时 型 呼 吸 机 ： 吸 气 转 换 为 呼 气 是 通 过时 间 参 数 （ 吸 气 时 间 ） 来 确 定 。 八 十 年 代 以 来 ， 出 现 了 定 时 、 限 压 、 恒流 式 呼 吸 机 。 呼 吸 机 的 连 接 方 式 （ 一 ） 接 口 或 口 含 管 （ 二 ） 面 罩 （ 三 ） 喉 罩 （ 四 ） 气 管 插 管 （ 经 口 或 经 鼻 ） （ 五 ） 气 管 切 开 造 口 置 管大 体 分 为 有 创 及 无 创 两 类 机 械 通 气 方 式 及 临 床 应 用 辅 助 通 气 （ AV） ： 在 自 发 呼 吸 的 基 础 上 ，呼 吸 机 补 充 自 主 呼 吸 通 气 量 的 不 足 ， 呼吸 频 率 由 患 者 控 制 ， 吸 气 的 深 度 由 呼 吸机 控 制 。 控 制 通 气 （ CV） ： 患 者 的 呼 吸 完 全 由 呼吸 机 控 制 ， 患 者 的 自 主 呼 吸 被 有 效 抑 制 。适 用 于 重 症 呼 吸 衰 竭 患 者 的 抢 救 。 间 歇 指 令 通 气 （ IMV） 同 步 间 歇 指 令 通 气 （ SIMV） 指 呼 吸 机 在每 分 钟 内 ， 按 事 先 设 置 的 呼 吸 参 数 （ 频率 流 速 、 流 量 、 容 量 、 吸 :呼 等 ） ， 给 予病 人 指 令 性 呼 吸 。 SIMV与 IMV的 不 同 点 是 具 有 同 步 装 置 SIMV的 优 点 1 由 于 自 主 呼 吸 和 IPPV有 机 结 合 ， 可 保 证病 人 的 有 效 通 气 。 2 临 床 上 根 据 病 人 的 自 主 VT、 f和 MV变 化 ，适 当 调 节 SIMV的 频 率 和 VT， 利 于 呼 吸 肌 的 锻炼 。 SIMV已 成 为 撤 离 呼 吸 机 前 的 必 用 手 段 。 3 在 缺 乏 血 气 监 测 的 情 况 下 ， 当 PaO2过 高 或过 低 时 ， 病 人 可 以 通 过 自 主 呼 吸 加 以 调 整 ， 这样 减 少 了 发 生 通 气 不 足 或 过 度 的 机 会 。 呼 气 末 正 压 通 气 （ PEEP） ： 指 通 气 机 在吸 气 相 产 生 正 压 ， 将 气 体 压 入 肺 内 ； 但在 呼 气 末 ， 气 道 压 力 并 不 降 为 零 ， 而 仍保 持 在 一 定 的 正 压 水 平 。 在 呼 气 末 仍 保持 一 定 水 平 正 压 的 功 能 ， 就 称 为 PEEP。主 要 适 应 症 是 肺 内 分 流 所 致 的 低 氧 血 症 （ 一 ） PEEP的 主 要 作 用 1 呼 气 末 正 压 的 顶 托 作 用 呼 气 末 小 气 道 开放 利 于 CO2排 出 。 2 呼 气 末 肺 泡 膨 胀 功 能 残 气 量 （ FRC） 利 于 氧 合 。（ 二 ） PEEP的 临 床 主 要 适 应 证 1 低 氧 血 症 ， 尤 其 是 ARDS者 ， 单 靠 提 高 FiO2氧 合 改 善 不 大 ， 加 用 PEEP可 以 提 高 氧 合 量 。 2 肺 炎 、 肺 水 肿 ， 加 用 PEEP除 增 加 氧 合 外 ，还 利 于 水 肿 和 炎 症 的 消 退 。 3 大 手 术 后 预 防 、 治 疗 肺 不 张 。 4 以 COPD患 者 ， 加 用 适 当 的 PEEP可 支 撑 小气 道 ， 防 止 呼 气 时 在 小 气 道 形 成 活 瓣 作 用 ， 利 于CO 2排 出 。 (三 )PEEP的 不 利 影 响 主 要 是 PEEP使 胸 腔 内 压 升 高 、压 迫 心 脏 和 神 经 体 液 反 射 造 成 的 对 血 流 动 力 影 响 。但 还 取 决 于 以 下 因 素 : 1 平 均 气 道 压 : 2 肺 胸 顺 应 性 : 3 右 心 前 负 荷 : 4 右 心 后 负 荷 : 5 PEEP使 胸 内 压 ICP； 门 静 脉 系 回 流 障 碍 消 化 系 充 血 。 压 力 支 持 通 气 （ PSV） 是 一 种 辅 助 通 气方 式 ， 即 在 有 自 主 呼 吸 的 前 提 下 ， 每 次吸 气 都 接 受 一 定 水 平 的 压 力 支 持 ， 以 辅助 和 增 强 病 人 的 吸 气 深 度 和 吸 入 气 量 。 呼 吸 机 常 用 参 数 呼 吸 频 率 (f) 成 人 ， 机 械 通 气 频 率 可 设 置 到 8 20次 /分 ；潮 气 量 (VT) 成 人 潮 气 量 一 般 为 5 15ml/kg， 812ml/kg是 最 常 用 的 范 围 。 现 倾 向 于 小 VT 吸 氧 浓 度 : 吸 入 氧 浓 度 可 分 为 低 浓 度 （ 60%02） 适 用 于 CO中 毒 、心 原 性 休 克 ， ARDS， 吸 入 高 浓 度 氧 不 应超 过 2-3天 。 吸 入 高 浓 度 氧 不 应 超 过 2-3天 。 平 台 压 不 超 过 30-35cmH2O, PS不 超 过 25-30 cmH2O。呼 吸 机 吸 气 流 率 （ 流 速 率 ） 1.吸 气 峰 流 速 一 般 为 40-60L/分 2. 较 高 流 速 率 60L/min， 适 应 于 COPD患者 3. 较 低 流 速 率 20-50L/min， 可 减 低 PIP 内 源 性 呼 气 末 正 压auto-PEEP, intrinsic PEEP(PEEPi) 产 生 原 因 : COPD: 动 态 过 度 充 气 (dynamic hyperinflation) 过 度 通 气 (Hyperventilation) 呼 气 时 间 不 足 Inadequate expiratory time 呼 气 末 正 压 （ PEEP） 常 用 5 -20 cm H O ， COPD 可 予 3 6 cm H2O， ARDS则 可 高 达 10 15 cm H2O， 甚 至 更 高 。 目 前 则 趋 向 于 较低 水 平 的 PEEP， 甚 至 0 cm H2O的PEEP。 吸 气 末 暂 停 一 般 小 于 2秒 ， 目 的 ： 增 加 气 体 分 布 时 间 ， 一 般 不 超 过 呼 吸 周 期 的 20 。 呼 吸 机 吸 呼 比 的 设 置 (I : E) 一 般 吸 气 需 要 0.8 1.2秒 ， 吸 呼 比 为 1 21 1.5。 阻 塞 性 通 气 障 碍 时 吸 ； 呼 为 1： 2或 1：2.5， ， 限 制 型 通 气 障 碍 患 者 可 为 1 1到1 1.5。 I： E 反 比 通 气 主 要 用 于 ARDS或 严 重 哮 喘 ， 气 道 峰 压 过 高或 外 加 PEEP过 高 ， 氧 合 仍 不 理 想 者 。 流 速 波 形 灵 敏 度 1. 压 力 触 发 ： 低 于 吸 气 末 压 力 2 cm H O 触 发 吸 气 (-2 cm H O ) 2. 流 量 触 发 ： 流 量 触 发 的 灵 敏 度 设 置 在1 3升 /分 。 叹 气 每 1小 时 10次 ， 增 加 潮 气 量 的 1.5倍 ； 防止 肺 泡 萎 陷 的 方 法 ， 常 用 于 长 期 卧 床 、咳 嗽 反 射 减 弱 、 分 泌 物 引 流 不 畅 的 患 者 。 报 警 参 数 的 设 置 最 常 用 的 报 警 参 数 有 高 压 /低 压 和 高 分 钟 通 气量 /低 分 钟 通 气 量 报 警 。 高 压 /低 压 报 警 通 常 设置 在 当 时 吸 气 峰 压 力 和 呼 气 相 压 力 水 平 之 上 或之 下 5 10 cm H2O， 分 钟 通 气 量 高 限 应 高于 当 时 分 钟 通 气 量 20 30 ， 分 钟 通 气 量低 限 应 保 证 病 人 的 最 低 通 气 需 求 ， 一 般 不 应 低于 6 L/min。 通 气 方 式 的 选 择 辅 助 通 气 （ AV） 控 制 通 气 （ CV） 辅 助 /控 制 通 气 （ A/C） 间 歇 强 制 通 气 （ IMV） /同 步 间 歇 强 制 通 气（ SIMV） 压 力 支 持 通 气 压 力 调 节 容 量 控 制 通 气 容 量 支 持 通 气 SIMV PSV 双 水 平 气 道 内 正 压 通 气 （ BiPAP） 、 CPAP 无 创 正 压 通 气 （ NPPV） 的 应 用 优 点 ： 1. 无 创 、 痛 苦 小 ； 简 单 、 经 济 。 2.在 合 适 的 病 例 中 可 以 减 少 急 性 呼 吸 衰 竭的 气 管 插 管 或 气 管 切 开 的 需 要 以 及 相 应的 并 发 症 ， 改 善 预 后 ； 3. 减 少 慢 性 呼 吸 衰 竭 呼 吸 机 的 依 赖 ， 减少 患 者 的 痛 苦 和 医 疗 费 用 ， 提 高 生 活 的质 量 。 无 创 正 压 通 气 （ NIPPV） 使 用 范 围 ： 意 识 清 楚 、 有 自 主 呼 吸 、 无 血 液 动 力 学改 变 、 有 良 好 配 合 意 识 的 所 有 呼 吸 功 能不 全 患 者 ， 用 常 规 氧 疗 方 法 不 能 改 善 者 。禁 忌 症 ： 意 识 障 碍 ， 呼 吸 微 弱 或 停 止 ， 无 力 排 痰 ，严 重 的 脏 器 功 能 不 全 ， 未 经 引 流 的 气 胸或 纵 隔 气 肿 ， 严 重 腹 胀 ， 上 气 道 或 颌 面部 损 伤 /术 后 /畸 形 ， 不 配 合 、 耐 受 差 。 NPPV适 应 症 ： 1. AECOPD 2. 1型 呼 吸 衰 竭 （ 心 源 性 肺 水 肿 、 ALI及ARDS） 3. 手 术 后 呼 吸 衰 竭 4. 辅 助 脱 机 5. 拔 管 后 续 贯 治 疗 6. OSAS、 呼 吸 康 复 治 疗 等 无 创 正 压 通 气 设 备持 续 气 道 正 压 （ CPAP） 呼 吸 机 无 主 动 通 气 功 能 ， 提 供 持 续 压 力 ， 可 增加 功 能 残 气 量 （ FRC） ， 防 止 肺 泡 陷 闭 ， ，减 少 右 向 左 分 流 ， 改 善 氧 合 ， 减 少 左 室后 负 荷 ， 增 加 心 输 出 量 。 双 水 平 正 压 通 气 （ BiPAP） 1.特 点 ： 具 有 所 有 CAPA呼 吸 机 性 能 ， 价位 低 廉 ， 可 用 于 家 庭 。 2.与 CAPA呼 吸 机 相 比 有 下 优 势 ： 有 两 种工 作 方 式 ： 自 主 呼 吸 通 气 模 式 （ S模 式 ，相 当 于 PSV+PEEP） 和 后 备 控 制 通 气 模 式（ T模 式 ， 相 当 于 PCV+PEEP） 。 3.自 主 呼 吸 间 隔 时 间 超 过 设 定 值 时 ， 可由 S模 式 转 向 T模 式 ， 即 启 动 时 间 切 换 的背 景 通 气 PCV， 避 免 呼 吸 长 期 停 止 。 通 气 方 式 的 选 择 双 水 平 气 道 内 正 压 通 气 （ BIPAP） 双 水 平 气 道 内 正 压 （ BIPAP） :其 通 气 原 理是 病 人 在 不 同 高 低 的 正 压 水 平 自 主 呼 吸 ，实 际 上 可 认 为 是 压 力 支 持 加 CPAP， 该 模 式允 许 自 主 呼 吸 与 控 制 通 气 并 存 ， 能 实 现 从PCV到 CPAP的 逐 渐 过 渡 ， 具 有 较 广 的 临 床应 用 范 围 和 较 好 的 人 机 协 调 。 亦 可 用 面 罩 将病 人 与 BIPAP机 连 接 ， 主 要 适 用 于 阻 塞 性 睡眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 。 对 一 些 只 需 短 时 间 进 行呼 吸 支 持 者 ， 既 方 便 又 有 效 。 双 水 平 模 式 参 数 设 置 常 用 参 考 值 IPAP 10 25cmH2O 潮 气 量 7 15ml/kg EPAP 3 5cmH2O（ 型 呼 吸 衰 竭 时 用4 12cmH2O） PS 7 20cmH2O 后 备 频 率 （ T模 式 ） 10 20次 /min 吸 气 时 间 0.8 1.2s 呼 吸 机 使 用 中 的 监 护 呼 吸 机 撤 离 使 用 呼 吸 机 的 合 并 症 （ 一 ） 气 道 并 发 症 ： 气 管 溃 疡 、 坏 死 、 出 血 等 。 （ 二 ） 压 力 损 伤 ： 气 胸 、 纵 隔 气 肿 、 肺 间 质 气肿 、 皮 下 气 肿 等 。 （ 三 ） 通 气 过 度 ： 每 分 通 气 量 过 大 可 导 致 呼 吸性 碱 中 毒 。 （ 四 ） 心 输 出 量 下 降 与 低 血 压 。 （ 五 ） 呼 吸 机 相 关 肺 损 伤 （ 六 ） 肺 不 张 。 （ 七 ） 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP） 其 他 尚 可 引 起 胃 肠 充 气 ， 肝 、 肾 瘀 血 等 。 总 而 言 之 ， 呼 吸 机 使 用 是 个 复 杂 的 过 程 ，要 求 较 强 的 专 业 知 识 。 在 临 床 工 作 中 应反 复 摸 索 、 研 究 ， 增 加 对 呼 吸 机 的 了 解 。在 掌 握 适 应 症 、 禁 忌 症 及 并 发 症 同 时 ，对 于 适 当 病 人 应 积 极 使 用 ， 提 高 急 救 意识 及 水 平 。 谢 谢