快速康复外科在胸外科的应用PPT课件

黄龙 概 念 ： 快 速 康 复 外 科 （ ERAS）快 速 康 复 外 科 （ Enhanced Recovery After Surgery） ： 围 手 术 期 联 合多 种 方 法 ， 最 大 程 度 减 轻 患 者 应 激 反 应 ， 缩 短 住 院 时 间 及 康 复 时 间 ，包 括 快 速 通 道 麻 醉 、 微 创 技 术 、 最 佳 镇 痛 及 强 有 力 的 术 后 护 理 等 。加 速 康 复 外 科 (Fast Track Surgery） ： 采 用 有 循 证 医 学 证 据 的 围 手 术期 处 理 的 一系 列 优 化 措 施 ， 以 减 少 或 降 低 手 术 病 人 的 生 理 及 心 理 的 创伤 应 激 ， 达 到 病 人 快 速 康 复 。 丹 麦 H Kehlet教 授 与 1997年 提 出 ERAS（ FTS） 概 念丹 麦 哥 本 哈 根 大 学 Henrik Kehlet 教授 于 1997 年 提 出 “ 快 速 康 复 外 科 ”概 念 ， 其 本 人 被 誉 为 “ 快 速 康 复 外 科 ”之 父 。 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减 少 创 伤 及 应 激 ERAS理 念 的 核 心 Br J Anaesth 1997;78:606-17.病 理 生 理 学 的 核 心 原 则 ： 减 少 创 伤 及 应 激 微 创颠 覆 传 统 的 术 前 术 后 概念 -更 简 单 、 舒 适 ERAS的 发 展国 外 最 初 起 源 于 心 脏 外 科 手 术 , 现 在 ,“ 快 速 康 复 外 科 ” 已 经 扩 展到 心 脏 外 科 、 血 管 外 科 、 关 节 外 科 、 眼 外 科 、 整 形 外 科 、 腹 腔 镜 胆囊 切 除 手 术 、 疝 手 术 、 胃 癌 根 治 术 、 结 直 肠 手 术 等 。国 内 我 国 对 “ 快 速 康 复 外 科 ” 这 一新 理 念 研 究 应 用 较 早 的 是 南 京军 区 总 医 院 , 他 们 在 结 直 肠 手 术 、 疝 手 术 、 胃 癌 手 术 病 人 中 的 研 究表 明 ,“ 快 速 康 复 外 科 ” 治 疗 是 安 全 、 有 效 的 。 医 生 ： 减 少 住 院 天 数 、 降 低 并 发 症 ， 提 高 患 者 满 意 度 。患 者 ： 术 后 痛 苦 减 少 ， 恢 复 快 ， 减 少 费 用 ， 提 高 生 活 质 量 。 术 程 非 气 管 插 管 麻 醉 ；无 停 留 尿 管 、 无 留 置 胸 管 ；自 发 性 气 胸 患 者 手 术 日 间 化 ： 24小 时 出 入 院 ；食 管 癌 患 者 的 无 管 化 ： 术 后 患 者 恢 复 更 快 更 舒 适 ， 而且 安 全 有 效 。 肺 切 除 患 者 行 ERAS的 病 例 对 照 研 究 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083 1087 研 究 医 院 ： 意 大 利 安 科 纳 联 合 医 院 研 究 方 案 ：研 究 236例行 ERAS2000年 1月 2008年 1月 2010年 10月678例常 规 治 疗共 研 究 分 析 了 914例 患 者该 院 开 始应 用 ERAS 肺 切 除 术 后 行 ERAS显 著 缩 短 住 院 时 间8.6 5.8 0246810常规治疗组行ERAS组European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083 1087肺 切 除 术 患 者 住 院 时 间 比 较 （ 天 ）P0.0001 行 ERAS患 者 住 院 时 间 6天 比 例 远 高 于 常 规 治 疗 患 者19.0% 62.1% 0%10%20%30%40%50%60%70%常规治疗组行ERAS组European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083 1087肺 切 除 术 患 者 住 院 时 间 6天 患 者 比 例P0.0001 行 ERAS不 会 增 加 患 者 再 入 院 /心 肺 并 发 症 风 险 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083 1087 16.4% 18.1%0%5%10%15%20%25%常规治疗组行ERAS组患 者 再 入 院 的 风 险 无 差 异5.2% 5.6%0%2%4%6%8%10%常规治疗组行ERAS组P = 0.8 两 组 心 肺 并 发 症 风 险 无 差 异P = 0.6 肺 切 除 后 行 ERAS是 否 减 少 并 发 症 的 随 机 对 照 试 验 研 究 医 院 ： 德 国 乌 尔 姆 大 学 医 院 研 究 方 案 ： 59例 患 者 入 选 常 规 治 疗 组（ n=28）行 ERAS组（ n=30） 疗 效 评 价 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 研 究 1例 退 出 3例 脱 落 ERAS减 少 患 者 术 后 并 发 症36% 7% 0%5%10%15%20%25%30%35%40%常规治疗组行ERAS组P=0.009European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 患 者 术 后 并 发 症 的 发 生 率 对 比 肺 切 除 患 者 行 ERAS不 会 增 加 死 亡 风 险 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180 4% 3%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%常规治疗组行ERAS组 肺 切 除 患 者 行 死 亡 风 险 对 比P无 统 计 学 差 异 在 心 胸 外 科 中 如 何 实 施 ERAS？ ERAS你 们 很 重 要 ！ 术 前 术 前 宣 教 ： 患 者 的 积 极 配 合 及 家 属 的 知 情 理 解 是 ERAS的 一切 基 础入 院 宣 教 （ ERAS理 念 ）尊 敬 的 XX： 首 先 感 谢 您 对 我 科 、 我 治 疗 组 的 信 任 入 住 我 科 。 为 了 使 您 尽 快 康 复 ， 我 治 疗 组 将 综 合 应 用 当 前 各 专 业 已 证 实有 效 的 医 疗 措 施 ， 即 快 速 康 复 外 科 理 念 ， 加 快 您 的 康 复 ， 减 少 您 的 住 院 时 间 及 治 疗 费 用 。 快 速 康 复 外 科 理 念 是 一种 新 型 的 治 疗 理 念 。 它 不 仅 在 于 选 择 最 新 的 治 疗 技 术 ， 也 仅 仅 不 在 于 选 择 某 种 单 一有效 的 治 疗 技 术 ， 其 核 心 在 于 将 各 种 医 疗 实 践 中 已 证 实 有 效 的 治 疗 技 术 加 以 优 化 组 合 并 综 合 应 用 ， 从 而 现 实 1 12的 目 标 ， 并 最 终 促 进 您 的 康 复 ， 而 减 轻 由 于 疾 病 而 带 来 的 经 济 负 担 ， 实 现 以 较 少 的 代 价 获 得 最 佳 的 健 康 状 态 。快 速 康 复 外 科 作 为 20世 纪 末 从 国 外 兴 起 的 一种 最 新 的 外 科 理 论 ， 已 经 近 10年 的 发 展 ， 业 已 成 为 一种 成 熟 的 外 科 理 念 并 为 医 学 界 所 认 可 ， 并 广 为 实 践 。 我 科 从 数 年 前 开 始 跟 踪 这 一理 念 ， 已 成 功 运 用 于 医 疗 实 践 中 ， 并 取 得 良 好 的效 果 。 快 速 康 复 外 科 旨 在 综 合 运 用 各 种 成 熟 有 效 的 医 疗 技 术 ， 并 形 成 最 优 组 合 而 应 用 于 病 员 ， 以 达 到 减 少 并 发 症 、促 进 术 后 康 复 ， 从 而 实 现 以 较 少 的 代 价 获 利 最 佳 的 健 康 状 况 。 从 入 院 伊 始 ， 我 们 将 向 您 阐 述 这 一理 念 ， 通 过 您 的配 合 与 理 解 ， 减 少 您 可 能 的 因 自 身 疾 病 、 入 住 陌 生 环 境 而 带 来 的 不 适 （ 如 应 激 、 焦 虑 等 ） 对 日 后 手 术 康 复 所 造 成的 不 利 影 响 。 入 院 后 ， 我 们 将 按 照 快 速 康 复 外 科 的 理 念 合 理 的 安 排 各 项 必 要 、 有 效 的 检 查 ， 完 成 对 疾 病 的 诊 断 ；并 指 导 您 进 行 如 深 呼 吸 、 吹 气 球 、 上 楼 梯 等 简 单 有 效 的 方 式 进 行 术 前 准 备 ， 以 减 少 术 后 并 发 病 的 出 现 。 在 围 手 术期 ， 我 们 将 减 少 不 必 要 的 置 胃 管 、 导 尿 管 等 医 疗 操 作 ， 以 避 免 其 对 康 复 的 不 利 影 响 。 而 通 过 术 前 口 服 200ml糖 水 、选 择 适 当 的 麻 醉 方 式 、 术 中 保 温 、 减 少 术 中 损 害 、 术 后 止 痛 、 术 后 早 期 进 食 、 术 后 早 期 下 床 活 动 、 减 少 抗 生 素 的运 用 等 方 式 ， 促 进 术 后 胃 肠 道 功 能 的 快 速 恢 复 。 通 过 这 一系 列 简 单 而 有 效 的 方 法 ， 促 进 您 的 康 复 ， 并 进 而 减 少 住院 时 间 、 减 低 住 院 花 费 。 而 在 您 出 院 后 ， 我 们 将 以 电 话 或 邮 件 的 方 式 对 您 进 行 随 访 ， 了 解 术 后 恢 复 情 况 ； 并 对 可能 出 现 的 并 发 症 进 行 及 时 有 效 的 处 理 。 因 此 ， 请 您 务 必 留 下 详 细 而 有 效 的 联 系 方 式 ， 以 方 便 院 外 随 访 工 作 的 开 展 。您 对 加 速 康 复 外 科 理 念 的 理 解 将 有 助 于 这 一理 念 的 实 施 ， 并 有 助 于 您 更 快 的 康 复 。您 的 经 治 医 生 是 护 士 是欢 迎 您 就 您 所 感 兴 趣 的 相 关 医 疗 问 题 咨 询 本 治 疗 组 各 级 医 生 。 愿 我 们 为 了 您 的 健 康 共 同 努 力 ！ 经 治 护 士 ：年 月 日 护 理 术 前 训 练 ： 能 有 效 提 高 患 者 心 肺 功 能 ， 降 低 术 中 术 后 并 发 症 护 理戒 烟 腹式呼吸咳 嗽 训 练 扩胸运动 爬梯训练吹气球 术 前 营 养 ： 维 持 病 人 的 良 好 营 养 , 是 保 证 手 术 顺 利进 行 、 促 进 病 体 康 复 的 必 要 条 件 护 理 术 前 准 备 ： 不 主 张 常 规 行 肠 道 准 备 ！传 统 ： 为 了 避 免 麻 醉 和 手 术 过 程 中 导 致 的 误 吸 ， 术 前 12小 时 患 者 就 要 禁 食 禁 饮 ， 甚 至 在 术 后 ， 胃 肠 道 功 能 未 完 全 恢 复 前患 者 还 要 经 受 约 两 到 三 天 的 禁 食 和 限 制 活 动 。ERAS： 循 证 依 据 ： 过 早 的 禁 饮 禁 食 易 导 致 低 血 糖 和 术 中 血 压 波 动 幅 度 过 大 3以 及 术 后 营 养 不 良 并 发 症 的 发 生 。 手 术 前 夜给 予 12.5%碳 水 化 合 物 的 饮 料 1000ml,、 术 前 2-3小 时 给 予 500ml饮 料 ， 可 以 减 轻 患 者 术 前 口 渴 和 焦 虑 状 态 ， 明 显 减 少 术 后胰 岛 素 抵 抗 的 发 生 率 。3Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733. Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden. 左 半 结 肠 切 除 一期 吻 合 病 人 ， 3L聚 乙 二 醇 口 服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组78 22 5 24 14.9无肠道准备组75 8 1 11 9.9153 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 结 论 ： 择 期 左 半 结 肠 切 除 不 行 肠道 准 备 是 安 全 的 可 降 低 术 后 并 发症 发 病 率P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409 414 术 前 准 备 ： 不 常 规 放 置 各 种 导 管 ！不 加 选 择 地 放 置 各 种 导 管 对 术 后 恢 复 弊 多 利 少 留 置 导 尿 管 妨 碍 活 动 ， 逆 行 尿 路 感 染 如 确 实 需 要 ， 放 置 时 间 24h 低 位 直 肠 手 术 ， 可 能 放 置 3 4d 气 管 插 管 时 间 延 长 增 加 ICU和 医 院 住 院 日 肺 部 并 发 症 争 取 手 术 结 束 时 及 早 拔 管 或入 ICU半 小 时 内 拔 管 加 重 心 理 负 担 并 发 症 行 动 不 便 意 外 脱 落 CDC2011： 推 荐 使 用 预 防 性 抗 生 素 减 少 SSI术 前 准 备 ： 术 前 预 防 用 药 -抗 生 素 总 体 来 说 ， 预 防 性 使用 的 抗 生 素 应 该 覆 盖所 有 可 能 的 病 原 菌 预 防 镇 痛 ： 为 防 止 痛 觉 过 敏 的 发 生 ， 在 术 前 采 取 镇 痛 措 施 以 减 缓 术 后痛 的 发 生 ， 即 “ 预 防 镇 痛 与 抗 炎 ” ； 提 早 进 行 术 后 镇 痛 。ERAS建 议 术 前 “ 预 防 镇 痛 ” 来 积 极 控 制 患 者 的 疼 痛 。术 前 准 备 ： 术 前 预 防 用 药 -预 防 镇 痛 ERAS术 前 措 施 还 包 括 使 用 肝 素 预 防 栓 塞 ：术 前 准 备 ： 术 前 预 防 用 药 -防 血 栓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 所 有 手 术 患 者 均 应 在 术 前 一晚 服 用 低 分 子 量 肝 素 (依 诺肝 素 20mg)， 并 在 住 院 期 间持 续 使 用 ERAS你 们 很 重 要 ！ 术 中 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4 27 采 用 中 胸 段 的 硬 膜 外 麻 醉 优 点 ：l具 有 阻 滞 应 激 激 素 的 释 放 以 及 减轻 术 后 胰 岛 素 抵 抗 现 象 的 优 点l使 用 半 衰 期 短 的 麻 醉 药 如 异丙 酚 和 瑞 芬 太 尼 等 ， 可 使 病 人 在手 术 当 天 就 可 以 进 行 康 复 活 动麻 醉 方 式 ： 非 气 管 插 管 硬 膜 外 麻 醉 （ 自 主 呼 吸 麻 醉 ） 麻 醉 自 主 呼 吸 麻 醉 下 的 VATS研 究 医 院 ： 广 州 医 科 大 学 附 属 第 一医 院研 究 自 主 呼 吸 麻 醉 下 的 VATS研 究 自 主 呼 吸 麻 醉 下 的 VATS研 究 自 主 呼 吸 麻 醉 下 的 VATS研 究 术 中 补 液 ： 限 制 性 输 液 麻 醉监 测 FTc和 SVFTc 350 ms FTc 350 ms或 SV下 降 10%是胶 体 刺 激7 ml/kg， 首 次 大 剂 量 推 注 （ 如 FTc较 低 ）3 ml/kg， 后 续 推 注 （ 或 首 次 改 善 SV治 疗 ） FTc 350 ms 监 测 FTc和 SV自 上 次 大 剂 量 推 注 或 测 定 后 ，SV升 高 10% FTc 400 ms 监 测 FTc和 SV否否是 是否 否Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011指 南 中 术中 体 液 控 制 的 流程 调 节 好 输 液 的 速 度 ， 控 制 液 体 的 输 入 量预 防 性 使 用 抗 生 素 术 中 保 温 ： 手 术 超 过 2小 时 者 易 发 生 低 体 温 麻 醉术 中 低 体 温 常 见 原 因 ： 麻 醉 剂 影 响 体 温 调 节 中 枢 、 血 管 扩 张 、室 温 低 、 输 液 和 输 血 等 。低 体 温 危 害 ： 儿 茶 酚 胺 类 物 质 释 放 、 全 身 应 激 反 应 、 影 响凝 血 、 心 律 失 常 。体 温 下 降 1-3 ： 切 口 感 染 2-3倍 、 出 血 、 心 率 失 常 、分 解 代 谢 术 中 保 温 ： 从 头 到 脚 、 从 外 到 内 的 保 暖 麻 醉（ 1） 室 温 控 制 在 25 （ 2） 给 病 人 应 用 保 温 毯 和 保 温 被 防 止 体 温 散 失 （ 3） 冲 洗 液 及 输 液 均 应 加 温 冲 洗 液 加 热 ERAS我 们 都 重 要 ！ 术 后 术 后 止 痛 ： 无 痛 应 贯 穿 从 入 院 到 出 院 Anesth Analg 2003; 97:534 40. 术 后 止 痛 ： 疼 痛 控 制 不 足 危 害 严 重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致 死 、 致 残恢 复 缓 慢 降 低 镇 痛 满 意 度导 致 慢 性 痛 术 后 止 痛 ： 疼 痛 控 制 不 足 是 胸 外 科 手 术 后 延 迟 患 者 出 院 的 第 一因 素 Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.28% 19% 17% 16% 12% 7%0%5%10%15%20%25%30%疼痛控制不足漏气时间延长剧烈恶心发烧虚弱窦性心律失常 胸 外 科 手 术 后 延 迟 患 者 出 院 的 因 素 分 析 术 后 止 痛 ： ASGBI 快 速 康 复 方 案 实 施 指 南 对 术 后 镇 痛 药 物 的 建 议 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年 ， 大 不 列 颠及 爱 尔 兰 外 科 医 师协 会 （ ASGBI） 专门 发 布 快 速 康 复方 案 实 施 指 南 来指 导 ERAS实 施 阿 片 类 药 物 、 包 括 可 待 因 和 曲 马 多 ， 仅 作 为 爆发 痛 的 保 留 用 药 。此 外 ， 应 用 阿 片 类 药 物 时 ， 应 注 意 预 防 恶 心 和 呕 吐反 应 ， 规 律 给 予 止 吐 药 处 方 治 疗 。术 后 ， 如 无 治 疗 禁 忌 症 ， 应 对 患 者 进 行 规 律 的对 乙 酰 氨 基 酚 和 NSAIDS处 方 治 疗 ， 如 布 洛 芬或 双 氯 灭 痛 。 减 轻 病 人 痛 苦 硬 膜 外 阻 滞 交 感 神 经 避 免 使 用 鸦 片 类 药 物 降 低 交 感 N兴 奋 及 分 解 激 素 释 放 促 进 病 人 康 复术 后 止 痛 ： 硬 膜 外 止 痛 泵疼痛刺激脊神经根下丘脑一垂体一肾上腺轴激 素机 体 应 激 反 应硬膜外止痛泵炎 症 反 应 高 血 糖 等 术 后 止 痛 ： 术 后 疼 痛 管 理 -ERAS的 重 要 环 节Henrik Kehlet 教 授 在 其 提 出 ERAS 概 念 的 文 章 多 模 式 方 法 控 制 术 后 病 生 和 康 复 中 ， 认 为 ERAS包 括 如 下 要 素 ： Br J Anaesth 1997;78:606-17. 鼓 励 患 者 尽 早下 床 活 动 锻 炼的 前 提 术 后 饮 食 ： 尽 早 进 食 Arch Surg. 2009;144(10):961-969 ERAS术 后 营 养 支 持 方 案 ：鼓 励 患 者 术 后 开 始 经 口 进 食 （ A级 推 荐 ） 。 经 口 营 养 补 充 （ 约 200ml， 高能 量 食 品 ， 每 日 23次 ） 应 该 从 手 术 之 日 至 患 者 可 正 常 摄 食 之 日 执 行 。 推荐 营 养 高 消 耗 患 者 出 院 在 家 中 继 续 进 行 几 周 时 间 的 经 口 营 养 补 充 （ A级 推荐 ） 。 术 后 饮 食 ： 限 制 补 液建 议 ： 在 单 一时 点 及 时 停 止 所 有 静 脉 补 液 这 一点 是 不 可 能 的 。但 对 于 大 部 分 患 者 而 言 ， 有 可 能 在 术 后 第 2天 停 止 所 有 静 脉 补 液 ， 此 时 ，患 者 应 能 够 耐 受 足 够 的 经 口 进 食 流 质 饮 食 ， 留 置 硬 膜 外 导 管 亦 可 拔 除 。 注 ：术 后 ， 如 患 者 无 法 经 口 进 食 足 够 的 流 质 饮 食 和 /或 仍 有 留 置 硬 膜 外 导 管 ， 即 需 给 予 静 脉 补 液 。 但 应 避 免 静 脉 补 液 过 量 。 每日 1.5 - 2.5 L方 案 对 绝 大 多 数 患 者 而 言 都 是 足 够 的 。术 后 ， 患 者 的 蓄 积 钠 排 泄 能 力 显 著 降 低 。 鉴 于 此 及 其 它 原 因 ， 在 处 方 时 应 首 选 平 衡 的 静 脉 补 液 、 如 Hartmann s， 而 非 生理 盐 水 （ 0.9% NaCl） ， 以 避 免 出 现 钠 超 负 荷 、 高 氯 血 症 性 酸 中 素 及 消 化 道 功 能 恢 复 迟 缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术 后 饮 食 ： 饮 食 指 导手 术 当 天 嘱 患 者 饮 温 开 水 总 量 500ml， 温 度 不 宜 过 低 ， 防 止 引 起 胃 肠 道 不 适术 后 第 1天 总 量 增 至 1000ml术 后 第 2天 总 量 可 增 至 1500ml术 后 第 3天 可 进 食 稀 饭 、 面 条 等 软 食 ， 以 后 逐 渐 过 渡 至 正 常 饮 食每 日 液 体 摄 入 均 需 遵 循 少 量 多 次 的 原 则 早 期 下 床 活 动 可 以 促 进 胃 肠 蠕 动 功 能 恢 复 ， 减 少 术 后 胃 肠 道 并 发 症 的 发 生 ， 为 早 期 营 养 支持 创 造 条 件术 后 康 复 ： 手 术 当 天 :床 上 锻 炼手 术 当 天 ： 床 上 锻 炼 术 后 康 复 ： 床 下 锻 炼术 后 第 一天 ： 搀扶 患 者 下 床 活 动 ，上 、 下 午 各 1次术 后 第 二 天 ： 协助 患 者 下 床 活 动 ，活 动 量 以 患 者 不感 觉 疲 劳 为 宜 保持呼吸道通畅 术 后 康 复 ： 康 复 训 练 -这 些 很 重 要腹式呼吸 咳 嗽 训练 扩胸运动吹气球 出 院 标 准 ：口 服 止 痛 药 可 以 很 好 地 止 痛恢 复 进 食 固 体 食 物无 须 静 脉 补 液可 以 自 由 活 动 到 卫 生 间病 人 达 到 以 上 全 部 要 求并 愿 意 出 院 时 ， 应 给 予 出 院确 定 的 出 院 指 征 应 严 格 遵 守 ERAS没 有 固 定 的 模 式 或 方 案 ， 需 要 不 断 的 整 合 循 证 医学 证 据 ， 以 减 少 围 手 术 期 病 人 的 术 前 、 术 中 及 术 后 创伤 和 应 激 。ERAS特 别 强 调 共 同 协 作 ， 包 括 医 师 、 麻 醉 师 、 护 士 、理 疗 师 和 社 会 工 作 者 等 团 队 来 共 同 完 成 研 究 方 案 .总 结 ： ERAS： 众 多 围 术 期 处 理 措 施 的 综 合 优 化 Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4 53