功能失调性子宫出血.ppt

妇 科 疾 病 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 【目的与要求】n了解功能性子宫出血的基本概念；饮食疗法和其他疗法。n熟悉并理解功能性子宫出血的病因病机本虚标实，熟悉辨证要点，辨出血的期、量、色、质及兼夹证、舌脉等，熟悉功能性子宫出血的预防和调护。n掌握肾阴虚证、脾虚证、实热证、血瘀证的证候、治法、代表方药的方名和药物、常规剂量，常见的加减方法。 概 念n 是 由 于 调 节 生 殖 的 神 经 内 分 泌 机 制 失 常 引起 的 异 常 子 宫 出 血 ， 而 全 身 及 内 外 生 殖 器官 无 器 质 性 病 变 。n 属 于 中 医 “ 崩 漏 ” 、 “ 月 经 先 后 无 定 期 ” 、“ 月 经 过 多 ” 、 “ 经 期 延 长 ” 等 范 畴 。 病 因 病 机n 虚 经 血 失 统n 瘀 经 血 离 经n 热 经 血 妄 行 冲 任 损 伤 ，不 能 制 约 经 血 辨 证 论 治n辨 证 要 点n治 疗 原 则n分 证 论 治 辨 证 要 点n 辨 虚 实 （ 根 据 出 血 的 时 间 、 血 量 、 血 色 、血 质 及 兼 证 、 舌 脉 ）n 辨 寒 热 治 疗 原 则n 采 用 “ 急 则 治 其 标 ， 缓 则 治 其 本 ” 的 原 则 ，灵 活 运 用 塞 流 、 澄 源 、 复 旧 三 法 。止 血（ 治 疗 本 病 当 务之 急 ）谨 守 病 机 ，求 因 治 本 调理善后 分 证 论 治n 肾 阳 虚 证n 肾 阴 虚 证n 脾 虚 证n 虚 热 证n 实 热 证n 血 瘀 症 肾 阳 虚n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 出 血 量 多 或 淋 漓 不尽 ， 色 淡 质 清 稀 。 面 色 晦 暗 ， 畏 寒 肢 冷 ， 腰 酸 痛 如 折 ， 小 便清 长 ， 舌 质 淡 黯 ， 苔 薄 白 ， 脉 沉 弱 或 沉 细 。n 治 法 ： 温 肾 助 阳 ， 固 冲 止 血n 方 药 ： 右 归 丸 加 减 n炙附子10克，熟地40克，山药20克，山茱萸15克，菟丝子20克，杜仲20克，枸杞20克，鹿角胶20克，黄芪30克，补骨脂15克，覆盆子15克。n加减：若患者为青春期，肾气不足者，加仙茅15克、仙灵脾15克，以加强补肾益冲之功；若兼脾虚有寒，证见浮肿、纳差，加白术15克、砂仁6克（后下）、炮姜10克以健脾温中。n【其他疗法】n 1）中成药n金匮肾气丸：每次9克，每日2次口服。 肾 阴 虚 证n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 出 血 量 少 ， 淋 漓 不尽 或 量 多 ， 色 鲜 红 ， 质 稠 。 头 晕 耳 鸣 ， 腰膝 酸 软 ， 手 足 心 热 ， 颧 赤 唇 红 ， 舌 质 红 ，少 苔 ， 脉 细 数 。n 治 法 ： 滋 肾 益 阴 ， 固 冲 止 血n 方 药 ： 左 归 丸 加 减 熟地20克，山药20克，山茱萸20克，枸杞20克，菟丝子20克，鹿角胶20克，女贞子20克，旱莲草10克。加减：肝阴失养，证见咽干、眩晕者，加夏枯草15克、白芍20克、牡蛎25克滋阴潜阳；心阴不足，证见心烦、失眠者，加五味子15克、夜交藤30克滋水济火；阴虚血热重者，以生地易熟地，加麦冬15克、地骨皮15克滋阴清热。【其他疗法】中成药：六味地黄丸，每次9克，每日2次口服 虚 热 证n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 或 量 多 势 急 ， 或 量 少 淋 漓 ，血 色 鲜 红 ， 质 黏 稠 。 心 烦 潮 热 ， 尿 黄 便 结 ， 舌 质 红 ， 苔 薄 黄 ， 脉细 数 。n 治 法 ： 滋 阴 清 热 ， 止 血 调 经n 方 药 ： 保 阴 煎 n生地15克，熟地15克，黄芩15克，黄柏10克，白芍15克，续断15克，山药15克，沙参15克，麦冬15克，五味子15克，阿胶15克（烊化），甘草6克。 脾 虚 证n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 量 多 如 注 或 淋 漓 不断 ， 血 色 淡 而 质 稀 薄 。 面 色 萎 黄 或 面 浮 肢 肿 ， 神 疲 体 倦 ， 气短 懒 言 ， 手 足 不 温 ， 不 思 饮 食 ， 舌 质 淡 或舌 体 胖 ， 舌 边 有 齿 痕 ， 苔 薄 白 ， 脉 沉 弱 或缓 弱 。n 治 法 ： 健 脾 益 气 ， 固 冲 止 血n 方 药 ： 固 本 止 崩 汤 人参9克，黄芪9克，白术30克，熟地30克，黑姜6克，升麻9克，山药15克，乌贼骨20克，大枣9克。加减：若兼血虚者，酌加首乌15克、白芍20克、当归10克以养血温肾； 若久漏不止，少腹胀痛者，加黑芥穗15克、益母草20克、木香5克以行气化瘀止血。 实 热 证n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 量 多 如 崩 或 淋 漓 不断 ， 血 色 深 红 或 紫 红 ， 质 黏 稠 。 口 渴 喜 冷 饮 ， 头 晕 面 赤 ， 心 烦 少 寐 ， 舌 质红 ， 苔 黄 ， 脉 滑 数 。n 治 法 ： 清 热 凉 血 ， 止 血 调 经n 方 药 ： 清 热 固 经 n生地20克,地骨皮15克,炙龟板15克,牡蛎粉15克,阿胶15克（烊化）,黄芩15克, 棕榈炭15克,藕节10克,焦栀子15克,地榆30克,甘草6克。n加减：若肝郁化火，证见胸胁、乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数，宜清肝泻热止血。方用丹栀逍遥散（柴胡15克、当归15克、白芍15克、白术15克、茯苓15克、甘草6克、丹皮6克、栀子6克，加醋炒香附6克、蒲黄炭10克、血余炭15克）以调气理血止血。 血 瘀 证n 证 候 ： 经 血 非 时 而 下 ， 量 或 多 或 少 ， 时 下时 止 ， 或 淋 漓 不 尽 ， 色 紫 黯 有 块 ， 小 腹 疼痛 拒 按 。 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 点 ， 苔 薄 白 ， 脉 涩 或 弦 涩 有 力 。n 治 法 ： 活 血 化 瘀 ， 止 血 调 经n 方 药 ： 逐 瘀 止 崩 汤 n当归15克，川芎10克，三七3克（研末冲服），没药10克，五灵脂15克，炒丹参15克，丹皮炭15克，炒艾叶15克，阿胶（蒲黄炒）10克（烊化），龙骨12克，牡蛎12克，乌贼骨12克。n加减：腹胀满不适者加川楝子10克、香附15克行气解郁；瘀而有寒，小腹冷痛者加炮姜15克温经散寒止痛；漏下日久不净加益母草25克、茜草10克化瘀止血。 预 防 与 调 护n 注 意 观 察 出 血 量n 加 强 精 神 护 理n 注 意 饮 食 调 养n 出 血 期 间 不 宜 涉 水 冒 雨 或 负 重 过 劳n 注 意 局 部 卫 生 病案分析题n患者，姚某某，女，48岁，1998年3月10日初诊。n阴道出血2月余，加重1天。患者于2月前开始出血淋漓不断，时多时少反复发作，曾到县某医院妇产科住院治疗，诊断为更年期功能失调性子宫出血。经刮宫、输血等措施治疗后有所好转。l0天前出院回家，阴道又出血，淋漓不断。突然阴道大量出血1天，速抬人我院要求诊治。n刻诊：患者形体肥胖，面色苍白，头晕目眩，卧床不能起立。全身汗出，四肢不温，气短懒言，出血量多，色淡质稀。舌质淡胖、边有齿痕，脉细弱。n查体：T：356 P：96次min，R：22次min，Bp：8555 mmHg，心率：96次min，急查血常规：Hb83 gL。 答案n证属脾虚统摄失权，中气下陷，冲任失固，恐有气随血脱之虞，嘱其仍以住院输血治疗为妥。患者考虑经济及疗效因素，坚持中药治疗。n拟益气举陷，固涩冲任，并严密观察病情变化，予举元煎加味。n药用：红参10 g(另煎频服)，炙黄芪30 g，炒白术10 g，炙甘草5 g，升麻炭、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、鹿衔草各15 g。首用1剂，即刻煎后频频服下。次日复诊，经血点滴而下，自觉精神已好转，靠床栏而坐。Bp：9060 mmHg，心率：84次min。效不更方，继用前方2剂，每日1剂。服3剂后经血停止，已能下床行走，诸恙向愈。前方改红参为党参，去龙骨、牡蛎、鹿衔草，加熟地、阿胶、枸杞子、山药，补肾养血。调理半月，恢复健康如初。随访2年，第一年曾有2次经血，相隔约3个月，行经均为3天，量少。此后出现闭经，现已绝经，身体健康。 病 案 分 析n 蒲 辅 周 医 案n 谭 某 ， 女 ， 20岁 ， 学 生 ， 未 婚 ， 于 1960年 12月 12日 初 诊 。n 患 者 月 经 从 初 潮 起 ， 周 期 不 规 律 已 6年 之 久 ， 每月 来 潮 二 三 次 ， 量 少 ， 色 淡 ， 劳 动 或 稍 累 后 ， 即淋 漓 不 断 ， 近 4个 月 来 加 重 ， 前 不 久 曾 服 过 益 母草 膏 ， 夜 间 经 量 较 多 ， 经 期 有 小 腹 及 腰 背 痛 ， 腹部 喜 按 喜 暖 。 一 年 多 来 常 有 大 便 溏 稀 ， 日 三 四 次 ，脉 弦 虚 两 尺 弱 ， 舌 淡 无 苔 。n 根 据 脉 证 ， 乃 脾 肾 两 虚 之 象 ， 治 宜 温 脾 益 肾 。 处方 ： 香 砂 六 君 丸 九 两 。 每 次 饭 后 服 一 钱 ， 金 匮 肾气 丸 30丸 ， 每 晚 服 1丸 。 【思考题】n请功能失调性子宫出血比较分析肾阴虚证、脾虚证的证候特点和治疗方法。n功能失调性子宫出血血瘀证的证候是什么？应当采取何种治法？ n 12月 17日 二 诊 ： 服 药 后 症 无 变 化 ， 昨 天 月 经 来 潮 ，量 多 ， 色 红 ， 有 血 块 ， 余 无 不 适 ， 脉 弦 滑 ， 舌 质正 常 无 苔 。 值 经 行 ， 改 用 调 和 气 血 之 剂 。 处 方 ：n 当 归 一 钱 五 分 川 芎 一 钱 五 分 白 芍 二 钱 干 生 地二 钱 制 香 附 二 钱 艾 叶 二 钱 茜 草 二 钱 川 续断 一 钱 五 分 益 母 草 二 钱 藁 本 一 钱 五 分 红 糖 引 。服 2剂 ， 以 后 继 服 初 诊 之 丸 药 。n 至 1961年 8月 8日 ， 因 考 试 失 眠 ， 复 来 门 诊 时 ， 谈其 月 经 ， 自 长 期 服 丸 药 后 ， 已 按 月 来 潮 ， 量 及 色均 正 常 ， 经 行 一 般 5天 ， 证 明 月 经 已 恢 复 正 常 。 痛 经 （Dysmenorrhea） 概说n 凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者称痛经。n痛经为妇科最常见症状之一，约50%妇女均有痛经，其中10%痛经严重。 一、病因病机n六淫:引起痛经的主要是寒、湿、热等病邪。n情志:方面常有郁怒、忧思、恐惧等波动。n生活失节:中饮食失节、起居失常、房事过度、生育过多、劳逸失常、经期卫生保健不利等都可引起痛经。n病机是各种致病原因作用于人体，使人体阴阳失去平衡，脏腑功能失常，冲任损伤，气血运行不畅，胞宫经血流行受阻而致痛经。 二、辨证论治（一）辨证要点 本病的特点是经行小腹疼痛，并随月经周期而发作。临床应根据疼痛发生的时间、性质及经色、经量等来辨其寒热虚实。n经前、经期疼痛者属实，经后痛者为虚；n痛时拒按属实，喜按属虚；绵绵作痛或隐痛为虚。n得热痛减为寒，得热痛剧为热；n绞痛、冷痛属寒，刺痛属热瘀。n胀甚于痛为气滞，痛甚于胀，血块排出后疼痛减轻者为瘀。 n经色紫黑有块为实，经色淡质清稀为虚。 n痛经分为原发性和继发性两类：n前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，又称功能性痛经；n后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。 本节仅讨论原发性痛经。 （二）治疗原则 根据“通则不痛”的原理，主要以通调气血为主。n虚而致痛经者，以补为通；n气郁而致血滞者，以行气为主，佐以活血；n血瘀者，以行血通瘀为主；n血热气实者，以清热凉血行气为主；n寒湿凝滞者，以温经散寒利湿为主。 病因不同，治法各异，但重在调血通经，则疼痛自除。 1气滞血瘀【主症】每于经前12日或经期小腹胀痛，拒按，行经量少，或经行不畅，血色紫黯有血块，或呈腐肉片样物，血块排出后疼痛可减轻，经净后疼痛自消。常伴胸胁乳房作胀，舌质紫黯，舌尖或有瘀点，脉沉弦。【治法】理气活血，逐瘀止痛。【方药】膈下逐瘀汤。 当归15克，赤芍10克，桃仁15克，红花15克，川芎10克，枳壳10克，延胡索5克，五灵脂15克，丹皮12克，乌药12克，香附5克，甘草15克。 【其他疗法】（1） 女宝：每次46粒，日3次口服。（2）益母草（干品）30克，红糖适量，水煎服 2寒湿凝滞【主症】经前数日或经期小腹冷痛，甚则牵连腰脊疼痛，得热痛减，按之痛甚，经行量少，色紫黯有血块。常伴有畏寒身痛，便溏等。舌苔白腻，脉沉紧。【治法】温经散寒除湿，活血行气止痛。【方药】少腹逐瘀汤加味。小茴香10克，五灵脂15克，当归15克，官桂10克，延胡索10克，干姜10克，蒲黄15克，川芎10克，赤芍15克，没药10克，苍术10克，茯苓15克。n艾附暖宫丸：每次9克，每日2次口服。 3湿热瘀阻【主症】经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色暗红，质稠有块。或伴有腰骶部胀痛，或平时小腹部时痛，经来疼痛加重，多数病人时有低热起伏，小便短黄，平时带下色黄，味臭秽，舌红，苔黄腻，脉弦数或濡数。【治法】清热除湿，化瘀止痛。【方药】清热调血汤加味。 当归15克，川芎10克，白芍25克，生地20克，黄连10克，香附15克，桃仁15克，红花15克。n龙胆泻肝丸：每次9克，每日2次口服。 4.气血虚弱【主症】经期或经净后，小腹隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质清稀。伴神疲乏力，面色淡而无华，或食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。【治法】益气养血止痛。【方药】十全大补汤。人参10克，肉桂10克，川芎10克，熟地黄30克，茯苓15克，白术20克，甘草10克，黄芪15克，当归20克，白芍15克。 5.肝肾亏损【主症】经期或经后小腹隐隐作痛，月经量少，色淡质稀，多伴有腰酸、耳鸣、头晕、眼花，口燥咽干，小腹空坠不温或潮热等。舌淡红，脉沉细。【治法】益肾养肝止痛。【方药】调肝汤。山药25克，阿胶15克，当归15克，白芍15克，山茱萸15克，巴戟天5克，甘草5克。 基本方柴胡 15g 白芍30g 枳壳12g 香附12g 川楝子12g 延胡索12g，五灵脂12g 蒲黄12g当归12g 川芎12g 艾叶10g 甘草6g 加减： n偏寒加炮姜10g，肉桂10g，吴茱萸6g；n湿热去当归、川芎、艾叶，加丹皮12g黄柏12g；n气虚去川楝子、蒲黄、五灵脂，加黄芪25g 、太子参25g 、鸡血藤 20g。 痛经推拿治疗“三板斧”n第一步：按摩腹部 最好仰卧或坐位。将自己惯用那只手的掌面轻轻置于小腹(脐以下腹部平面)，按顺时针方向缓缓揉摩3分钟，直到腹部感觉温热为止。然后，用一只手的拇指按揉中脘、神阙、气海、关元等穴位2分钟。n第二步：措揉下肢 坐位，用双手拇指分别按揉两侧下肢的血海、三阴交、足三里穴位。时间各为2分钟，以感觉酸胀为度。n第三步：拿擦腰背 坐位，将自己两手掌置于后背，然后从腰部到骶尾部，由上而下摩擦2分钟，直到这些部位有温热感即可。 n自我推拿一般在行经前1周开始每天2次至月经结束后3天，即可停止。连续3个月为一个疗程。 医生的话n 与痛经发生率有关的因素首先是年龄。1618岁时达到顶峰，3035岁以后逐渐下降。在生育年龄中期，痛经发生率稳定在40左右。而分娩是另一个重要因素，曾经足月妊娠分娩的妇女，其痛经发生率及严重程度明显低于未孕、自然流产或人工流产者。n推拿治疗，一般对原发性痛经(非生殖器官器质性病变引起)疗效较佳。如果是由盆腔疾病等其他原因引起的，应该及时去医院排查，以免耽误病情。n 预防保健：在经期注意保暖。忌用冷水沐浴或在水中工作。生活要有规律，避免剧烈运动或过度劳累，保证充足睡眠和膳食平衡。 n 维持情绪稳定，避免暴怒、忧郁、恐惧、焦虑等精神因素的刺激。 盆 腔 炎 【目的与要求】 n了解盆腔炎的基本概念；了解盆腔炎的饮食疗法和其他疗法。n熟悉并理解盆腔炎的病因病机本虚标实，熟悉辨证要点，辨带下的量、质、色、气味及舌脉来辨寒热虚实，熟悉盆腔炎的预防和调护。n掌握肾虚瘀滞、寒湿凝滞证、湿热瘀结证、热毒壅盛证的证候、治法、代表方药的方名和药物、常规剂量，常见的加减方法。 概说本病属于中医“积聚”、“腹痛”、“带下”、“热入血室”范畴，与现代医学的联系。 一、病因病机n由于经期或产后调摄失当等因，其湿热、湿毒，与气血搏结，胞宫、胞络，不通而痛。 二、辨证论治n（一）辨证要点：1、首先辨疼痛的性质、部位、程度、发作时间。2、依据带下的量、色、质、气味，结合全身症状及舌脉来辨虚实寒热。 （二）治疗原则n急性期以清热解毒为主，热减或热退，以消癥散结为主，慢性盆腔炎以活血祛湿通络为主。 (三)分证论治n肾虚瘀滞、寒湿凝滞证、湿热瘀结证、热毒壅盛证分证论治，方药，加减，临床病例。 【思考题】n请比较分析盆腔炎寒湿凝滞证、湿热瘀结证的证候特点和治疗方法。n盆腔炎的热毒壅盛证的证候是什么？应当采取何种治法？ 围绝经期综合征n指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。即绝经过渡期至绝经后1年。n本病属于“经断前后诸证”。 病因病机n脏腑功能衰退，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉衰少，生殖渐丧。n多以肾虚精亏，心脾不足，肝失调和为主。 分证论治n肝肾阴虚证1、月经：推迟、量少、甚或闭经2、生殖系统：平时带下量少、阴道干涩3、相关脏腑、窍道症状：头晕耳鸣、腰酸膝软5、全身：失眠多梦、皮肤瘙痒或如虫行，烘热汗出，烦躁易怒，五心烦热，记忆力减退。6、舌脉：舌红少苔，脉细数。 n脾肾阳虚证1、月经：过多、崩漏或闭经2、生殖系统：平时带下清稀3、相关脏腑、窍道症状：面色晦暗、精神委靡、腰酸膝软5、全身：形寒肢冷，面浮肢肿、腹胀便溏、尿频失禁。6、舌脉：舌淡苔薄，脉沉细无力。 1、月经：先后不定，经量或多或少，或淋漓不断2、生殖系统：3、相关脏腑、窍道症状：头晕目眩、心悸失眠5、全身：神疲乏力、少气懒言、腹胀食少、面色白。6、舌脉：舌淡苔白，脉细弱。心脾两虚证 1、月经：紊乱2、生殖系统：经行小腹胀痛或血块。3、相关脏腑、窍道症状：情志抑郁不舒，嗳气频作，胁胀腹痛。5、全身：食欲不振、便溏。6、舌脉：舌淡苔薄，脉弦。肝郁脾虚证 预防和调护n学习更年期卫生保健知识。n劳逸适度。n心情舒畅，避免情绪刺激。n加强饮食营养，减缓骨质疏松。n节制房事。 思考题n围绝经期综合征肝肾阴虚证的证候特点是什么？n围绝经期综合征的调护要点要注意些什么？ 病案分析n刘某，女，50岁，2008年8月10日初诊。患者绝经两年，症见烘热汗出、烦躁口渴、手足心热、腰痛乏力、夜寐差、小便频、大便秘结，舌质红，苔厚，脉弦细。n请问辨证属于何证，如何进行治疗？ 答案n证属肾阴不足，心神失养。n治宜补益肾阴，宁心安神。n药用：生地、泽泻、茯神、地骨皮、续断、肉苁蓉、车前子各15g，怀牛膝、菟丝子、薏苡仁各30g，熟大黄、五味子各10g，炙甘草6g。n日1剂，服7剂后，手足心灼感，睡眠质量较前好转。2008年8月17日二诊，在前方中加肉桂6g，麻仁12g，厚朴15g，继服7剂。2008年8月24 日三诊，n夜寐已改善。便秘好转，但觉手肿胀、麻木。继上方去麻仁、肉苁蓉，加木瓜15g，继服l5剂以调理。