喉癌放射治疗技术罗京伟.ppt

中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 放 射 治 疗 科 罗 京 伟 徐 国 镇 l 声 门 上 区 ： 声 带 以 上 ， UICC标 准 包 括 以 下 亚 区l 舌 骨 上 会 厌 ， 会 厌 尖 、 会 厌 舌 面 和 会 厌 喉 面l 杓 会 厌 皱 襞 、 喉 侧 缘l 杓 状 软 骨 部l 舌 骨 下 会 厌l 室 带 （ 假 声 带 ）l 声 门 区 ： 声 带 ， 前 、 后 联 合 及 前 联 合 下 0.5-1cml 声 门 下 区 ： 声 门 区 以 下 至 环 状 软 骨 下 缘 水 平 胚 胎 起 源 不 同 声 门 上 区 ： 淋 巴 管 会 厌 前 间 隙 和 甲 状 舌 骨 膜 颈 上 深 或 颈 中 深 淋 巴 结声 门 下 区 ： 淋 巴 管 声 门 下 区 旁 、 前 、 下 方 结 构 如 喉 前 、 气 管 前 、 气 管 旁 淋 巴 结 颈 下 深 淋 巴 结 锁 骨 上 和 上 纵 隔 真 声 带 ： T1 0% T2 5% T3-4 15-30% 一 般 资 料 ： 病 史 查 体 间 接 喉 镜 、 纤 维 导 光 镜 检 查 直 达 喉 镜 检 查 活 检影 像 学 检 查 ： 喉 侧 位 X线 片 喉 正 位 体 层 喉 造 影 检 查 上 消 化 道 造 影 、 胸 正 侧 位 片 喉 增 强 CT（ 活 检 前 进 行 ） MRI检 查 l 早 期 喉 癌 （ I、 II期 ） 首 选 根 治 性 放 射 治 疗 l 晚 期 病 人 作 计 划 性 术 前 放 射 治 疗l 低 分 化 癌 或 未 分 化 癌 首 选 放 射 治 疗l 晚 期 病 人 的 姑 息 减 症 治 疗 l 手 术 后 切 缘 不 净 、 残 存 或 安 全 界 不 够l 广 泛 性 的 淋 巴 结 转 移 ( 2个 区 ） 、 或 淋 巴 结 包 膜 受 侵 、 或 转 移 淋 巴 结 直 径 3 cml 软 骨 受 侵l 周 围 神 经 受 侵l 颈 部 软 组 织 受 侵 l 病 变 侵 及 声 门 下 区l 术 前 行 紧 急 气 管 切 开 术 者l 颈 部 软 组 织 受 侵 （ 包 括 淋 巴 结 包 膜 外 受 侵 ）l 气 管 切 缘 阳 性 或 安 全 界 不 够l 手 术 切 痕 通 过 造 瘘 口 l 肿 瘤 或 肿 瘤 周 围 组 织 明 显 水 肿l 肿 瘤 或 肿 瘤 周 围 组 织 有 广 泛 的 坏 死 或 严 重的 感 染l 肿 瘤 严 重 阻 塞 气 道 ， 病 人 有 明 显 呼 吸 困 难 l 早 期 声 门 癌 的 治 疗 放 射 治 疗 的 重 要 性 放 疗 技 术 影 响 因 素 放 疗 疗 效l 中 晚 期 声 门 癌 的 治 疗 l 声 门 癌 的 特 点l 早 期 声 门 癌 的 根 治 性 治 疗 手 段 放 射 治 疗 手 术 治 疗 激 光 治 疗 疗 效 比 较l 放 射 治 疗 的 优 势 ： 局 部 控 制 效 果 理 想 发 音 功 能 的 高 质 量 解 剖 结 构 的 完 整 性 手 术 挽 救 成 功 率 高l 治 疗 方 案 的 选 择 ： 首 选 放 射 治 疗 RY. Kim, ME. Marks, MM. Salter. Radiology.1992,182:273-275 A three-field technique, using *60Co, is used to deliver approximately 95% of the dose through opposed lateral wedged fields weighted to the side of the lesion; the remaining dose is delivered by an anterior field shifted 0.5 cm toward the side of the lesion The tumor dose is usually specified at the 95% normalized isodose line. Irradiation of T3 and T4 lesions requires larger portals, which include the jugulodigastric and middle jugular lymph nodes The inferior jugular lymph nodes are included in a separate low-neck portal. Patients are treated with continuous-course twice-daily radiation therapy at 1.2 Gy per fraction to total doses of 74.4 to 76.8 Gy. The portals are reduced after 45.6 Gy in 38 fractions; the reduced portals cover only the primary lesion. l 自 身 因 素 : KS评 分 HB水 平l 肿 瘤 因 素 : 病 理 组 织 学 分 级 前 联 合 和 双 侧 声 带 受 侵 肿 瘤 体 积 肿 瘤 消 失 剂 量l 治 疗 因 素 : 能 量 照 射 野 大 小 时 间 剂 量 因 子 ： 分 次 剂 量 、 疗 程 的 长 短l 弥 补 措 施 lKS评 分 Franchin: KS80 89% 13g/dl 95% 13g/dl 66% SS Warde:疗 前 HB测 定 预 测 复 发 病 理 分 级 多 数 资 料 显 示 对 预 后 无 明 显 影 响 少 数 报 道 ： 分 化 差 的 癌 的 效 果 差 Johansen等 T1声 门 癌 RT后 局 部 复 发 率 ： 高 分 化 ： 15% 中 分 化 ： 22% 低 分 化 : 48% （ P0.05） 前 联 合 和 双 侧 声 带 受 侵 目 前 有 争 议 Cellai等 报 道 ， 局 部 复 发 率 T1a 11% T1b 24% （ P50Gy 5年 局 部 控 制 率 91.1% 84.7% 55% p 29.7cm 5年 局 部 复 发 率 0% 29.7cm 24% 4-6MV NS Fein: 109 60Co 36cm 69%(2y) 36cm 82% 6MV NSOlszewski:137 60Co 5x5cm 74%(5y) 6x6cm 89% 4MV NS 结 论 ： 照 射 野 大 小 在 钴 60中 有 影 响 ， 照 射 野 可 适 当 扩 大 ， 而 在 高 能 X线 中 影 响 不 明 显 。 原 因 ： 1.几 何 半 影 的 影 响 2.气 腔 效 应 的 影 响 ： 钴 60高 能 X线 模 型 实 际 测 量 证 实 ： Area: 7X75X5cm声 带 表 面 粘 膜 剂 量 6MV 2.5% Wong T,Metcalfe PE,Kron T. Aust J Phys Eng Sci Med.1992,15:138-146 4X74X4cm声 带 表 面 粘 膜 剂 量 60Co 12% Nilsson B,Schnell PO.Acta Radiol Ther Phys Biol.1976,15:427-432 3.喉 位 置 的 移 动 ： 吞 咽 、 呼 吸 6MV-X, 150W, 两 野 对 穿 仰 卧 位 1-2min吞 咽 1次 RT 2min吞 咽 0.27次 RT=2-3min吞 咽 1.76次 吞 咽 1次 喉 位 置 移 动 上 方 移 动 2cm 前 方 移 动 1cm 剂 量 减 少 0.5% 平 均 2min吞 咽 1次 S Hmalet,G Ezzell, A Aref. Int J Rad Oncol Biol Phys.1993,28:467-470 Int J Rad Oncol Biol Phys 1993,28:467-470 Fower文 献 复 习 1991年 以 前 的 12篇 头 颈 肿 瘤 放 疗 文 章 ， 10篇 肯 定 了 由 于 治 疗 总 时 间 的 延 长 而 显 著 降 低 肿 瘤 局 部 控 制 率 。 如 治 疗 总 时 间 延 长 ： 1周 局 部 控 制 率 14% 2周 26% 3周 35%Walter: 864 连 续 放 疗 组 80% 分 段 放 疗 组 66%Hayakawa： 85 T1 91% 50%JF Flower, MJ Lindatrom. Int J Rad Oncol Biol Phys.1991,23:457-467Walter Van den Bogaert,et al. Radiol and Oocol.1995,36:177-182 K Hayakawa, N Mitsuhashi, T Akimoto,et al.Laryngoscope.1996,106:1545-47 时 间 剂 量 因 子 对 疗 效 的 影 响 分 次 剂 量 时 间 剂 量 因 子 对 疗 效 的 影 响 放 疗 总 时 间 的 长 短 对 疗 效 的 影 响 KoK名 言 ： 分 次 剂 量 仅 10%的 相 差 可 造 成 预 后 的 显 著 不 同 。原 因 ： 肿 瘤 细 胞 的 生 物 学 行 为弥 补 措 施 ： 0.5Gy-0.6Gy/d or LQ 结 论 ： 低 分 次 、 分 段 放 疗 、 长 疗 程 抛 弃 主 张 短 疗 程 连 续 放 疗 ， 分 次 剂 量 不 能 低 于 2 Gy,耐 受 良 好 者 可 采 用 较 高 分 次 剂 量时 间 剂 量 因 子 对 疗 效 的 影 响 结 论 Rudoltz: 2.1 Gy /次 总 量 63Gy 争 取 39-42d完 成Florida University: 2.25Gy /次 T1早 56.25Gy/25F/ 5 W T1晚 63.00Gy/28F/5.5W T2 63-65.25cGy/28-29F/5.5-6WWashington University 2.25Gy /次 T1 63Gy/28F/5.5W 或 66Gy/33F/6.5W T2 65.25Gy/29/6W 或 70Gy/35F/7WCancer Institute, Netherland 2.4Gy /次 60Gy/25F/5WPrincess Hospital, Canada 2.5Gy /次 50Gy/20F/4W Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Swedenl 放 疗 疗 效 ： 1990-1998， 137例 T1-2N0M0声 门 癌 病 人92例 T1： 4-5MV， 2.4Gy/次 ， 4次 /周 ， TD 62.4Gy/26次 /6.5周 45例 T2： 1.7Gy/次 ， BID， 34Gy休 7-9 天 TD 64.6Gy/38次 /4.5周 5年 局 部 控 制 率 5年 局 部 区 域 控 制 率 5年 总 生 存 率T1N0M0 常 规 分 割 85% 85% 70%T2N0M0加 速 超 分 割 88% 85% 53%l 死 亡 原 因 ： （ 25%T1、 40%T2） 第 二 肿 瘤 、 心 血 管 病 、 感 染l 晚 并 发 症 ： 两 组 无 差 别 H.Haugen, KA. Johansson, C,Mercke. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002,52(1):109-119 原 因 ： 气 腔 效 应 高 能 射 线 造 成 粘 膜 表 面 剂 量 低 下 时 间 剂 量 效 应 对 高 能 射 线 的 影 响 更 为 明 显 Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, Floridal 病 人 资 料 ： 1989-1998， 83例 声 门 鳞 癌 ， 74例 可 供 分 析 Tis 6例 T1 54例 T2 8例 T3 6例l 放 疗 技 术 ： 两 野 或 三 野 照 射 ， 不 同 剂 量 比 3： 2 Tis TD56.25Gy/25F or 63Gy/28F T1 TD63Gy/28F(2.25Gy/F) T2-3 TD74.40Gy/62F(1.2Gy/F, BID)l 随 访 时 间 ： 全 组 至 少 2年 ， 63例 （ 76%） 至 少 随 访 5年l 局 部 控 制 ： Tis 6/6 T1 53/54(98%) T2 8/8 T3 6/6l 晚 并 发 症 ： 无 JT.Parsons, BD. Greene, TW,Speer, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001,50(4):953-959 l 外 照 射 70Gy时 再 加 量 2-3次 ， 使 总 量 达 76Gyl 总 量 达 76Gy时 终 止 治 疗 ， 疗 后 1-3月 定 期 复 查 肿 瘤 是 否 消 退 。对 三 月 后 局 部 残 存 仍 存 在 者 可 考 虑 手 术 切 除 ， 以 明 确 残 存是 肿 瘤 还 是 放 射 所 引 起 的 局 部 肿 胀 。l 腔 内 近 距 离 放 疗 1-2次 ， 1次 /周 ， 5Gy/次 / 1cm参 考 点 处 本 院 90-94年 对 T较 大 ， 伴 有 前 联 合 受 侵 或 声 带 活 动 部分 受 限 、 疗 中 肿 瘤 消 退 缓 慢 或 肉 眼 肿 瘤 残 存 等 声 门 癌 13例（ T1b 6例 ， T2 7例 ） ， 在 足 量 外 照 射 后 ， 用 近 距 离 后 装 腔内 推 量 照 射 ， 除 2例 T2期 在 5年 内 因 局 部 肿 瘤 复 发 手 术 挽 救 ，余 11例 均 逾 5年 ， 本 组 5年 局 部 控 制 率 为 84.7%。 单 纯 放 射 治 疗 的 5年 生 存 率 T1N0 80%-95% T2N0 60%-85% 手 术 挽 救 的 最 终 5年 生 存 率 T1N0 90%-95% T2N0 80%-85% l 无 放 射 治 疗 禁 忌 症 术 前 放 射 治 疗l 术 前 放 射 治 疗 设 野 基 本 同 声 门 上 区 癌 TD40Gy-50Gy时 如 肿 瘤 消 退 满 意 ， 根 治 性 放 射 治 疗 或 做 较 为 保 守 的 手 术 TD40Gy-50Gy消 退 不 满 意 ， 全 喉 切 除 术 ,术 后 根 据 具 体 情 况 决 定 是 否 术 后 放 疗 分 割 方 式 ： 超 分 割 ， 1.2Gy/次 ， BIW， 6H interval， TD76.8-81.6Gy/64/68F。 可 考 虑 诱 导 或 同 步 化 疗 分 次 剂 量 加 大 增 加 放 射 治 疗 对 肿 瘤 的 局 部 控 制 率 如 Jackson等 报 道 70例 T3N0声 门 癌 采 用 分 次 剂 量 2.4Gy 总 剂 量 60Gy/25F/5周 放 疗 后 5年 局 部 无 复 发 生 存 率 65.0% 45例 病 人 保 留 了 喉 器 官 的 完 整 性 Parsons等 报 道 43例 T4喉 癌 单 纯 放 疗 结 果 ， 5年 局 控 率 52%大 块 型 病 变 局 控 率 38% 1.放 疗 前 需 要 紧 急 气 管 切 开 术 者 2.肿 瘤 巨 大 ， 占 据 舌 根 ， 或 会 厌 全 部 被 破 坏 ， 或 侵 犯 咽 壁 ， 或 肿 瘤 完 全 占 据 全 部 声 带 3.CT显 示 会 厌 前 间 隙 受 侵 范 围 75%， 或 侵 犯 颈 部 软 组 织非 大 块 型 病 变 局 控 率 67% l 舌 骨 上 会 厌 病 变 ： 向 上 、 向 前 发 展 ， 易 侵 及 会 厌 蹊 、 会厌 前 间 隙 、 咽 侧 壁 以 及 声 门 上 其 它 部 位 ， 并 具 有 破 坏 性 。l 舌 骨 下 会 厌 病 变 ： 沿 周 围 发 展 ， 易 侵 及 假 声 带 、 杓 会 厌皱 襞 、 梨 状 窝 内 侧 壁 和 咽 会 厌 皱 襞 。 晚 期 时 容 易 侵 及 前 联合 、 声 带 和 前 声 门 下 区 。l 假 声 带 肿 瘤 ： 易 侵 犯 会 厌 前 间 隙 ， 向 舌 骨 上 区 域 发 展 较 为少 见 。l 杓 会 厌 皱 襞 和 披 裂 肿 瘤 ： 因 毗 邻 梨 状 窝 内 侧 壁 ， 临 床 上很 难 区 分 肿 瘤 到 底 是 起 源 于 梨 状 窝 内 侧 壁 还 是 杓 会 厌 皱 襞 ，因 此 有 学 者 将 其 称 为 交 界 性 病 变 ， 其 生 物 学 行 为 界 于 声 门上 区 癌 和 下 咽 癌 之 间 ， 病 变 范 围 较 为 广 泛 ， 预 后 不 好 。 Mendenhall声 门 上 癌 分 类预 后 良 好 组l T1、 T2l T3早 期 病 变 （ 根 据 有 无 梨 状 窝 内 侧 壁 和 /或 会 厌 前 间 隙 受 侵 而 定 ） 放 疗 保 守 性 手 术 较 高 的 局 部 控 制 率 Mendenhall声 门 上 癌 分 类 预 后 不 良 组原 发 肿 瘤 浸 润 性 生 长 的 肿 物 范 围 广 泛 的 T3、 T4病 变 ， 并 伴 有 声 带 固 定 或 气 道 梗 阻 者 ， 单 纯 放 疗 的 局 部 控 制 作 用 很 差 全 喉 切 除 术 +颈 清 扫 术 +术 后 放 疗颈 部 情 况 ， T1-2N0-1病 变 单 纯 放 疗 T3N3或 T2合 并 双 颈 淋 巴 结 转 移 术 前 放 疗 +颈 清 扫 双 颈 清 扫 +术 后 高 剂 量 放 疗 N0的 病 人 设 野 颈 淋 巴 结 阳 性 病 人 的 设 野 The primary lesion and both sides of the neck are treated with opposed lateral portals; wedges are used to compensate for the contour of the neck. The anterior mid-line skin is shielded if possible. The lower neck nodes are irradiated through a separate anterior portal . University of Florida: 1.2 Gy /F, BID . TD T1 ,T2 74.4 Gy, T3 74.4-76.8 Gy. Conventional RT: T1, 60 Gy; T2, 64 to 66 Gy; T3-4, 70 Gy. 声 门 上 喉 癌 N0术 前 放 疗 的 随 机 性 研 究 (医 科 院 肿 瘤 医 院 ) 术 前 放 疗 40Gy+手 术 单 纯 手 术 p值颈 部 复 发 率 15 26 0.05 年 生 存 率 80 78 0.05 1-3颈 部 复 发 率 3.6% 22.5% =0.068 主 张 术 前 放 疗 剂 量 50Gy KK Ang随 机 性 研 究 5年 实 际 局 部 控 制 率 5年 生 存 率 11周 内 完 成 76% 48% 11-13周 完 成 62% 27% 13周 完 成 38% 25%Andy Trotti随 机 性 研 究 术 后 放 疗 开 始 时 间 4周 局 部 区 域 复 发 率 0% 术 后 放 疗 开 始 时 间 4周 45% l 术 后 放 射 治 疗 时 间 ： 术 后 3-4周 ， 最 迟 6周 手 术 区 域 内 纤 维 疤 痕 形 成 放 射 敏 感 性 降 低 残 存 肿 瘤 细 胞 快 速 再 增 殖 肿 瘤 负 荷 增 加 l 术 后 放 射 治 疗 三 种 方 法 1术 后 2-3周 即 开 始 放 射 治 疗 2增 加 术 后 放 射 治 疗 的 剂 量 3术 后 放 射 治 疗 采 用 超 分 割 、 或 加 速 超 分 割 小 斗 蓬 野 照 射 技 术 (Mini-mantle field) 颈部不同照射技术 混 合 束 照 射 技 术 Bahadury将 放 疗 后 喉 水 肿 四 种 情 况 并 提 出 相 应 的 处 理 意 见 ： 1. 放 疗 后 3月 水 肿 持 续 存 在 或 加 重 ， 喉 部 肿 胀 或 伴 有 声 带 固 定 存 在 肿 瘤 喉 切 除 术 ； 2. 放 疗 后 6周 水 肿 减 轻 ， 喉 部 检 查 及 声 带 活 动 均 正 常 ， 定 期 复 查 ： 每 月 检 查 一 次 喉 部 3. 放 疗 3月 后 再 次 出 现 的 喉 水 肿 ， 用 抗 生 素 治 疗 后 消 失 ， 非 肿 瘤 因 素 所 致 ， 暂 排 除 肿 瘤 残 存 或 复 发 4. 放 疗 3月 后 再 次 出 现 的 喉 水 肿 ， 经 用 抗 生 素 治 疗 后 不 消 失 ， 肿 瘤 存 在 ， 需 要 手 术 。 RTOG 9003随 机 性 研 究 常 规 分 割 超 分 割 分 段 加 速 分 割 加 速 超 分 割2年 末 SFX HFX AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例LRC 46.0% 54.4% 47.5% 54.5%DFS 31.7% 37.6% 33.2% 39.3%OS 46.1% 54.5% 46.2% 50.9% VA协 作 组 随 机 性 研 究 ： DDP+5-FU 诱 导 化 疗 2-3个 周 期 T： T3-4 CR或 T1 放 射 治 疗 N： N2-3 CR 3年 生 存 率 68% 疗 效 =全 喉 切 除 术 +术 后 放 疗 64%（ 2/3） 喉 功 能 保 留 1999年 Wolf 总 结80年 代 始 ， 1万 多 病 例 进 行 研 究 ， 最 终 结 论 表 明 “ 诱 导 化 疗 +根 治性 放 疗 ” 与 “ 全 喉 切 除 术 +术 后 放 疗 ” 的 疗 效 相 比 对 生 存 率 没 有提 高 ， 因 此 诱 导 化 疗 的 作 用 尚 难 以 确 定 。2001年 屠 规 益 教 授病 例 选 择 III期 （ T1-3N1） 及 IV期 （ T4N0-1， T1-4N2） 治 疗 误 区 ： 全 喉 切 除 术 保 留 喉 功 能 术 因 此 诱 导 化 疗 的 作 用 临 床 上 被 否 定2001年 RTOG资 料“ 诱 导 化 疗 +根 治 性 放 疗 ” 不 失 为 可 以 替 代 “ 根 治 性 手 术 +术 后 放 疗 ”的 另 外 一 种 治 疗 手 段 。 对 晚 期 不 能 手 术 者 Browman Meta分 析 18个 头 颈 部 鳞 癌 同 步 放 化 疗 VS 单 纯 放 疗 铂 类 同 步 化 疗 改 善 局 部 控 制 率 及 远 期 生 存 ， 优 于 单 纯 放 疗 。对 晚 期 可 手 术 者 Bachaud的 随 机 性 研 究 （ 83例 ） 同 步 放 、 化 疗 组 的 2年 局 控 率 、 无 瘤 生 存 率 ： 79%， 65% 单 纯 术 后 放 疗 组 59%， 41% SS EORTC22931随 机 性 研 究 （ 334例 ） 同 步 放 、 化 疗 组 3年 无 瘤 生 存 率 、 总 生 存 率 ： 59%、 65% 单 纯 术 后 放 疗 组 41%、 49% SS RTOG88-24（ 54例 ） 将 单 纯 术 后 放 疗 局 控 制 提 高 16%， 但 总 生 存 无 明 显 差 异 1. T1声 门 癌 声 带 切 除 术 后 ， 病 理 残 端 原 位癌 ， 术 后 放 疗 TD40Gy/20F， 是 否 合 理 ？2. 一 例 晚 期 喉 癌 ， 有 憋 气 症 状 ， 直 接 行 放疗 ， 于 放 疗 后 6小 时 死 于 呼 吸 困 难 ， 事 后分 析 ， 此 种 死 亡 是 否 可 避 免 ？3. 1例 早 期 声 门 癌 ， 外 院 行 激 光 治 疗 术 ， 术后 半 年 局 部 复 发 ， 病 变 范 围 广 泛 ， 行 喉 切除 术 ， 术 后 病 理 显 示 局 部 肿 瘤 残 存 明 显 ，并 侵 及 喉 周 围 间 隙 ， 提 示 我 们 在 以 后 的 工作 中 应 注 意 .