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呼吸系统疾病的诊治思维北 京 协 和 医 院 呼 吸 科 陆 慰 萱 临 床 医 师 应 有 科 学 的 思 维 正 确 的 思 维 方 法 对 于 临 床 医 师 至 关 重 要 ， 简 单 的 病 症是 如 此 ,疑 难 的 病 症 更 是 这 样 。 临 床 思 维 两 大 要 素 ： 一 是 临 床 实 践 ， 通 过 问 诊 、 体 检和 进 行 实 验 室 检 查 ,细 致 而 周 密 地 发 现 问 题 、 分 析 问题 、 解 决 问 题 并 不 断 提 出 深 层 次 问 题 ； 二 是 科 学 思 维 ，即 将 疾 病 的 一 般 规 律 用 于 判 断 特 定 个 体 所 患 疾 病 的 思维 过 程 ， 在 此 基 础 上 建 立 疾 病 的 诊 断 。 临 床 医 师 知 识 阅 历 越 丰 富 ， 这 一 思 维 过 程 就 越 简 化 、越 切 中 要 害 、 越 接 近 实 际 ， 就 越 能 揭 示 疾 病 的 本 质 ，做 出 正 确 的 诊 断 。 病 史 采 集 病 史 采 集 要 仔 细 全 面 、 由 表 及 里 、 综 合 分 析 。 吸 系 统 疾 病 既 可 表 现 在 肺 脏 ， 也 可 首 先 表 现在 肺 外 其 它 器 官 ， 或 者 是 全 身 疾 病 在 肺 部 的表 现 。 环 境 、 职 业 接 触 史 （ 包 括 有 害 气 体 、 毒 物 以及 宠 物 饲 养 ） 、 个 人 不 良 嗜 好 （ 吸 烟 、 吸 毒等 ） 用 药 史 、 过 敏 史 、 家 族 史 等 对 呼 吸 系 统疾 病 的 诊 断 有 重 要 意 义 。 熟 悉 呼 吸 系 统 疾 病 症 状 诊 断 流 程是 基 础 咳 嗽 咯 痰 咯 血 呼 吸 困 难 胸 痛 咳 嗽 的 病 因气 道 疾 病 肺 实 质 和 胸 膜 疾 病 其 它 疾 病 或 药 物 吸 烟 、 吸 入 有 害 肺 炎 急 /慢 性 咽 炎 气 体 或 粉 尘 病 毒 性 呼 吸 道 感 染 肺 脓 肿 食 管 返 流 急 /慢 性 气 管 /支 气 管 炎 肺 水 肿 精 神 性 咳 嗽 支 气 管 哮 喘 肺 栓 塞 或 肺 梗 塞 球 麻 痹 支 气 管 扩 张 ILD 脑 炎 支 气 管 结 核 囊 性 肺 纤 维 化 脑 膜 炎 支 气 管 异 物 胸 膜 疾 病 受 体 阻 滞 剂 气 道 肿 瘤 膈 肌 疾 病 ACEI 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 一 ）询 问 病 史 时 ， 应 注 意 以 下 几 个 方 面 ： 1咳 嗽 性 质 干 咳 或 刺 激 性 咳 嗽 见 于 慢 性 喉 炎 、 喉 癌 、急 性 气 管 炎 、 哮 喘 ， 气 道 高 反 应 、 支 气 管 异 物 、 肿 瘤等 。 干 咳 伴 高 声 调 （ 或 金 属 音 ） 多 为 支 气 管 肺 癌 。 咳嗽 伴 多 痰 见 于 支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿 、 空 洞 性 肺 结 核 、肺 水 肿 、 慢 性 支 气 管 炎 等 。 2 咳 嗽 音 色 短 促 的 轻 咳 、 咳 而 不 爽 者 多 见 于 干 性 胸膜 炎 、 大 叶 性 肺 炎 、 手 术 后 。 犬 样 咳 嗽 多 见 于 喉 头 疾患 、 气 管 异 物 或 气 管 受 压 。 嘶 哑 性 咳 嗽 见 于 声 带 炎 症或 纵 隔 肿 瘤 压 迫 喉 返 神 经 引 起 的 声 带 麻 痹 。 3 咳 嗽 节 律 单 声 微 咳 见 于 喉 炎 、 气 管 炎 、 吸 烟 者 。阵 发 性 咳 嗽 多 见 于 气 道 异 物 、 急 性 气 管 炎 、 百 日 咳 、支 气 管 哮 喘 、 支 气 管 内 膜 结 核 及 支 气 管 肿 瘤 。 连 续 性咳 嗽 一 般 见 于 支 气 管 、 肺 部 炎 症 。 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 二 ） 4 咳 嗽 时 间 晨 间 咳 嗽 多 见 于 上 呼 吸 道 慢 性 炎 症 、 慢性 支 气 管 炎 及 支 气 管 扩 张 患 者 ， 夜 间 咳 嗽 多 见 肺 结 核 、心 力 衰 竭 、 支 气 管 哮 喘 和 胃 食 道 反 流 患 者 。 慢 性 支 气管 炎 咳 嗽 往 往 冬 季 加 重 ， 变 异 性 哮 喘 咳 嗽 春 秋 或 夏 季明 显 。 5 发 作 性 特 征 及 诱 发 因 素 支 气 管 哮 喘 发 作 出 现 阵 发性 咳 嗽 ， 伴 呼 气 性 哮 鸣 ， 粘 冻 痰 咯 出 后 哮 喘 即 缓 解 。变 异 性 哮 喘 咳 嗽 多 于 接 触 过 敏 原 或 油 烟 冷 空 气 等 刺 激和 剧 烈 运 动 所 诱 发 。 6 体 位 影 响 支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿 、 空 洞 型 肺 结 核 多在 体 位 改 变 痰 液 排 出 时 咳 嗽 并 加 剧 。 食 道 反 流 ， 心 功能 不 全 引 起 的 咳 嗽 卧 位 时 加 重 。 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 三 ） 7 伴 随 症 状 及 全 身 状 态 高 热 ： 肺 炎 、 肺 脓 肿 、 脓 胸 等 感 染 性 疾 病 ； 低 热 、 盗 汗 、 乏 力 ： 肺 结 核 ； 胸 痛 ： 胸 膜 疾 病 和 肺 部 病 变 如 肺 炎 、 肺 癌 及 空 洞 型 肺 结 核 ； 咯 血 ： 应 除 外 肺 癌 、 肺 结 核 和 支 气 管 扩 张 以 及 肺 栓 塞 和 肺 血 管 炎 ； 胸 闷 、 喘 憋 或 活 动 后 气 短 ： 支 气 管 哮 喘 或 肺 间 质 纤 维 化 ； 咽 痒 、 鼻 塞 、 流 涕 ： 过 敏 性 ； 腹 胀 、 反 酸 ： 胃 食 道 反 流 。 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 四 ） 8 年 龄 、 性 别 小 儿 呛 咳 可 由 异 物 吸 入 、 支 气 管 淋 巴结 肿 大 引 起 ； 男 性 40岁 以 上 吸 烟 者 应 考 虑 支 气 管 肺癌 、 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 ； 青 年 女 性 长 期 咳 嗽 者 应 注 意 支 气 管 内膜 结 核 、 支 气 管 腺 瘤 等 。 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 五 ） 慢 性 咳 嗽 ： 指 干 咳 持 续 三 周 以 上 ， 诊 断 未 明者 。 95 慢 性 持 续 性 干 咳 由 下 列 三 种 疾 患 引起 ： 后 鼻 部 分 泌 物 滴 流 。 咳 嗽 变 异 性 支气 管 哮 喘 ； 胃 食 管 反 流 。 早 期 诊 断 肿 瘤 所 致 的 咳 嗽 十 分 重 要 。 非 刺 激性 或 刺 激 性 咳 嗽 几 周 至 几 月 ， 应 警 惕 肺 癌 ，如 同 时 有 大 量 水 样 黏 液 痰 还 要 考 虑 肺 泡 癌 的可 能 ， 气 道 良 性 肿 瘤 常 呈 非 刺 激 性 咳 嗽 ， 偶有 咯 血 。 咳 嗽 的 病 因 诊 断 注 意 事 项 （ 六 ） 感 染 后 气 道 高 反 应 性 是 咳 嗽 常 见 原 因 。 病 人一 般 情 况 好 ， 无 过 敏 史 ， 胸 部 X线 检 查 无 异 常 ，抗 感 染 治 疗 无 效 ， 常 在 干 咳 持 续 数 周 至 数 月后 自 然 消 失 。 对 部 分 查 不 出 原 因 反 复 发 作 的 慢 性 咳 嗽 患 者 ，夜 间 不 咳 ， 较 敏 感 ， 针 对 性 治 疗 均 无 效 时 ，应 除 外 心 因 性 咳 嗽 。 患 者 一 般 情 况 良 好 ， 客观 上 无 病 理 状 态 。 多 于 静 息 状 态 咳 嗽 ， 但 夜间 不 咳 ， 常 伴 有 紧 张 ， 失 眠 。 （ ）（ ） 咳 嗽 询 问 病 史 、 查 体慢 性 咳 嗽 （ 3周 以 上） ACEI应 用胸 部 影 像 检 查急 性 咳 嗽 （ 3周 以 内） 停 ACEI 咳 嗽 停 止继 续 咳 嗽胸 部 X线 正 常 胸 部 X线 异 常 看 耳 鼻 喉 科 过 敏 原 试 验 肺 功 能 肺 内 弥 漫 性 病 变 肺 内 肿 物鼻 后 滴 流， 治 疗 避 免 接 触过 敏 原 可 逆 气流 受 限 不 可 逆 气流 受 限 ECG、U C G、HRCT 纤 支 镜 、 痰 细 胞学 、 结 核 菌 、 痰培 养 、 免 疫 指 标除 外 肺 部 肿瘤 、 肺 结 核、 肺 部 特 殊感 染按 慢 支 治疗激 发 试 验咳 嗽 不 缓 解 根 据 原 发 病 进 行 治 疗咳 嗽 不 缓 解24小 时 食 道 pH监 测抗 反 流 治 疗感 染 后 气 道 高 反 应HRCT、 纤 支 镜 除 外 支 气 管 扩 张 及 少 见 病 习 惯 性 或 心 因 性 咳 嗽图 3 1 3 咳 嗽 诊 断 流 程无 可 逆 气流 受 限 按 变 异 型哮 喘 治 疗 支 气 管 扩 张、 慢 性 心 功能 不 全 、 肺间 质 病 咯 痰 痰 量 及 其 性 状 对 诊 断 病 因 很 有 帮 助 。 痰 量 由 多 变 少 伴 发 热 ， 可 能 是 支 气 管 引 流 不 畅 所 致 ； 脓 性 痰 ： 支 气 管 肺 部 感 染 ； 铁 锈 色 痰 ： 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 ； 砖 红 色 胶 冻 样 痰 ： 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 肺 炎 ； 恶 臭 脓 性 痰 ： 厌 氧 菌 感 染 ； 褚 色 痰 ： 肺 血 吸 虫 病 ； 粉 红 色 泡 沫 痰 ： 肺 水 肿 ； 哮 喘 患 者 咯 棕 色 痰 栓 或 小 支 气 管 管 型 痰 应 考 虑 变 应 性支 气 管 肺 曲 菌 病 。 咯 血 的 原 因 肺 源 性 肺 部 结 核 、 细 菌 、 真 菌 、 原 虫 感 染 ； 尘 肺 ； 肺 囊 肿 ； 恶 性 肿瘤 肺 转 移 。 支 气 管 疾 病 慢 性 支 气 管 炎 ， 结 核 及 非 结 核 性 支 气 管 扩 张 ， 支 气 管 内 膜 结核 ， 支 气 管 肿 瘤 、 结 石 、 异 物 、 外 伤 性 断 裂 。 心 、 肺 血 管 疾 病 肺 淤 血 ， 肺 动 静 脉 瘘 ， 单 侧 肺 动 脉 发 育 不 全 ， 肺 出 血 -肾 炎综 合 症 ， 肺 动 脉 高 压 ， 肺 血 栓 栓 塞 症 。 全 身 性 疾 病 急 性 传 染 病 ， 血 液 病 ， 结 缔 组 织 病 ， 系 统 性 血 管 炎（ wegener肉 芽 肿 ， 显 微 镜 下 血 管 炎 ） 。 其 它 原 因 替 代 性 月 经 ， 隐 性 咯 血 。 诊 断 咯 血 时 注 意 （ 一 ） 肺 源 性 、 心 源 性 最 多 见 。 儿 童 少 年 小 量 咯 血 伴 慢 性 咳 嗽 和 不 明 原 因 的 缺 铁 性贫 血 ， 须 注 意 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 。 年 轻 者 常 见 的 是 支 气 管 扩 张 症 、 肺 结 核 ； 老 年 人 则 以 肺 癌 较 常 见 。 咯 血 伴 呛 咳 常 见 于 支 气 管 癌 、 肺 炎 支 原 体 肺 炎 ； 咯 血 伴 胸 痛 多 见 于 大 叶 性 肺 炎 、 肺 梗 死 ； 咯 脓 血 痰 见 于 肺 脓 肿 或 坏 死 性 肺 炎 ； 大 量 咯 血 常 由 于 空 洞 型 肺 结 核 、 支 气 管 扩 张 、 动 脉瘤 破 裂 所 致 。 诊 断 咯 血 时 注 意 （ 二 ） 咯 血 是 非 常 重 要 的 临 床 征 象 ， 应 高 度 重 视 、 及 时 进 行胸 部 X线 或 CT检 查 ， 必 要 时 进 行 痰 瘤 细 胞 、 纤 支 镜 等检 查 。 临 床 上 胸 像 无 异 常 的 咯 血 病 例 诊 断 较 困 难 ， 主 要 原 因 ： 气 管 和 主 支 气 管 的 非 特 异 性 溃 疡 ： 一 般 表 现 为 小量 咯 血 和 血 痰 ； 气 管 和 支 气 管 静 脉 曲 张 ： 多 见 于 右 上 叶 支 气 管 开口 处 或 隆 突 部 位 ， 引 起 大 咯 血 ； 肺 动 脉 瘤 、 肺 动 静 脉 瘘 、 支 气 管 小 动 脉 粥 样 硬 化破 裂 出 血 ； 早 期 支 气 管 肿 瘤 、 轻 度 支 气 管 扩 张 ， 肺 结 核 早 期 。 诊 断 咯 血 时 注 意 （ 三 ） 对 经 规 范 抗 结 核 治 疗 后 慢 性 纤 维 空 洞 型 肺 结核 患 者 出 现 咯 血 不 要 忘 记 因 纤 维 化 牵 拉 引 起支 气 管 扩 张 也 是 咯 血 重 要 原 因 之 一 。 对 有 多 个 系 统 损 害 ， 胸 部 X线 示 肺 部 阴 影 ， 糖皮 质 激 素 治 疗 有 效 ， 应 考 虑 结 缔 组 织 病 并 发肺 部 损 害 可 能 性 ， 应 及 时 作 有 关 免 疫 指 标 ，尤 其 是 ANCA检 查 ， 警 惕 肺 血 管 炎 可 能 。 诊 断 咯 血 时 注 意 （ 四 ） 对 胸 腔 积 液 伴 咯 血 者 ， 因 胸 腔 积 液 本 身 不 会引 起 咯 血 ， 应 进 一 步 寻 找 真 正 咯 血 原 因 是 肺实 质 、 支 气 管 病 变 ， 还 是 心 脏 或 肺 血 管 病 变引 起 。 多 器 官 出 血 者 在 排 除 血 液 病 后 应 警 惕 遗 传 性毛 细 血 管 扩 张 症 、 肺 动 静 脉 瘘 可 能 。 在 咯 血 伴 突 发 性 呼 吸 困 难 ， 尤 其 合 并 恶 性 肿瘤 、 手 术 及 长 期 卧 床 的 栓 塞 高 危 因 素 患 者 ，应 注 意 肺 栓 塞 。 咯 血病 史 、 体 检咯 血 呕 血胸 部 X线 检 查 呼 吸 道 感 染 血 液 、 痰 检 查肺 CT、 纤 支 镜同 位 素 、 肺 血 管 造 影消 化 系 统 疾 病异 常正 常（ +）（ ）出 血 倾 向（ +）血 液 疾 病 （ ）痰 细 胞 、 肺 CT 、 纤 支 镜恶 性 肿 瘤 、 支气 管 内 膜 结 核、 其 他 周 身 疾 病血 管 炎 肺 淤 血 、 心 影 大循 环 系 统 疾 病 肺 野 病 变支 气 管 扩 张 、 慢性 支 气 管 炎 肺 实 质 与 间 质其 他肺 真 菌 、 寄 生 虫、 肺 梗 死 炎 症 性肺 炎 、 脓肿 、 结 核 肿 瘤 性肺 癌图 3 1 4 咯 血 原 因 诊 断 流 程 图 呼 吸 困 难 的 原 因 肺 源 性 非 呼 吸 系 统 疾 病 气 道 疾 病 心 源 性 COPD、 哮 喘 急 慢 性 心 功 能 不 全 上 气 道 阻 塞 血 液 性 肺 实 质 病 变 重 症 贫 血 肺 水 肿 高 铁 /硫 化 血 红 蛋 白 血 症 IPF、 ARDS 中 毒 性 胸 膜 纵 隔 疾 病 代 谢 性 酸 中 毒 胸 腔 积 液 、 气 胸 化 学 毒 物 、 药 物 中 毒 纵 隔 肿 物 、 气 肿 中 枢 性 血 管 病 变 脑 炎 、 肿 瘤 、 外 伤 肺 动 静 脉 畸 形 脑 血 管 意 外 肺 栓 塞 精 神 性 原 发 性 肺 动 脉 高 压 高 通 气 综 合 征 肺 静 脉 堵 塞 病 其 它 胸 廓 、 呼 吸 肌 病 变 腹 水 、 怀 孕 、 肥 胖 呼 吸 困 难 的 体 征 及 临 床 意 义 （ 一 ） 体 征 临 床 意 义 中 心 性 紫 绀 低 氧 血 症 /右 至 左 分 流 颈 部 ： 颈 静 脉 怒 张 右 房 压 升 高 （ 右 心 衰 /左 心 衰 ） 胸 部 ： 三 凹 征 上 气 道 阻 塞 桶 状 胸 肺 气 肿 （ COPD） 肺 ： 呼 吸 音 减 弱 阻 塞 或 限 制 性 肺 部 疾 病 呼 气 延 长 阻 塞 性 气 道 疾 病 喘 鸣 哮 喘 ， COPD， 左 心 衰 竭 爆 裂 音 间 质 性 肺 病 双 肺 湿 罗 音 左 心 衰 竭 呼 吸 困 难 的 体 征 及 临 床 意 义 （ 二 ） 体 征 临 床 意 义 心 脏 ： 心 音 减 弱 肺 气 肿 ， 肥 胖 ， 心 包 积 液 第 三 心 音 奔 马 律 心 室 功 能 不 全 /心 衰 腹 部 ： 肝 肿 大 右 心 功 能 不 全 三 尖 瓣 关 闭 不 全 四 肢 ： 杵 状 指 肺 癌 或 其 他 慢 性 呼 吸 道 疾 病 非 对 称 性 下 肢 肿 痛 肺 栓 塞 呼 吸 困 难 诊 断 注 意 （ 一 ） 呼 吸 困 难 按 发 作 快 慢 分 为 急 性 、 慢 性 和 反 复 发 作 性 。 大 量 气 胸 和 胸 腔 积 液 时 呼 吸 困 难 呈 急 性 ； 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 常 需 数 年 ， 甚 至 20年 以 上 才 出 现 呼 吸 困 难 ； 反 复 发 作 性 呼 吸 困 难 并 伴 有 哮 鸣 音 为 哮 喘 的 特 征 。 呼 吸 困 难 又 可 分 为 吸 气 性 、 呼 气 性 和 混 合 性 三 种 。 引 起 上 气 道 狭 窄 的 疾 病 （ 喉 头 水 肿 、 喉 和 气 道 炎症 、 肿 瘤 、 异 物 ） 出 现 吸 气 性 呼 吸 困 难 。 慢 性 支 气 管 炎 、 支 气 管 哮 喘 、 肺 气 肿 因 细 支 气 管阻 力 增 加 呈 呼 气 性 呼 吸 困 难 。 阻 塞 性 肺 疾 病 呼 吸 深 慢 ， 限 制 性 肺 疾 病 呼 吸 浅 快 。 呼 吸 困 难 诊 断 注 意 （ 二 ） 急 性 发 生 的 呼 吸 困 难 伴 胸 痛 、 呼 吸 音 减 弱 或消 失 应 警 惕 自 发 性 气 胸 。 突 发 呼 吸 困 难 伴 胸 痛 、 休 克 甚 至 晕 厥 者 或 有慢 性 心 肺 病 史 、 在 近 期 呼 吸 困 难 加 重 者 或 无其 他 原 因 可 解 释 的 进 行 性 呼 吸 困 难 者 ， 应 警惕 肺 栓 塞 的 可 能 ， 特 别 是 合 并 有 下 肢 深 静 脉血 栓 者 。 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 、 咯 血 的 患 者 ， 如 胸 片 和 CT有 支 气 管 扩 张 改 变 ， 应 询 问 是 否 有 慢 性 副 鼻窦 炎 病 史 ， 必 要 时 行 副 鼻 窦 检 查 和 肺 活 检 ，除 外 弥 散 性 泛 细 支 气 管 炎 的 可 能 。 对 打 鼾 的 呼 吸 困 难 的 患 者 ， 特 别 是 肥 胖 者 应行 呼 吸 睡 眠 监 测 ， 除 外 OSAS 对 不 明 原 因 呼 吸 困 难 的 间 质 性 肺 炎 的 年 轻 患者 尤 其 是 既 往 体 健 者 应 行 HIV检 查 ， 除 外 AIDS 对 急 性 进 行 性 加 重 的 低 氧 血 症 、 呼 吸 困 难 的患 者 ， 胸 片 和 CT提 示 进 行 性 肺 纤 维 化 、 或 迅速 出 现 杵 状 指 、 双 肺 爆 裂 音 者 应 考 虑 AIP， 尽快 行 肺 活 检 明 确 诊 断 年 轻 女 性 有 情 绪 刺 激 等 因 素 、 症 状 多 、 一 般情 况 好 、 长 时 期 呼 吸 困 难 者 应 警 惕 高 通 气 综合 征 呼 吸 困 难病 史 、 体 检急 性 慢 性X线 胸 片 正 常 异 常 正 常哮 喘 、高 通 气综 合 症 心 功 能不 全 特 异 表现 非 特 异表 现 根 据 临床 进 一步 判 断 特 异 表现 非 特 异表 现 气 胸 、 肺 炎 、 胸腔 积 液 、 肺 水 肿、 急 性 呼 吸 窘 迫综 合 征 瓣 膜 性 心脏 病 、 充血 性 心 力衰 竭 胸腔积液 肺 、 纵隔 团 块 弥 漫 性 肺 病 变肿 瘤 肺 间 质 纤 维 、 弥 漫性 泛 细 支 气 管 炎图 3 1 5 呼 吸 困 难 诊 断 流 程 睡 眠 呼吸 暂 停综 合 征等肺 血 管 疾 病 如肺 血 栓 栓 塞 症 气管狭窄 慢 性 阻塞 性 肺病 X线 胸 片 异 常 胸 痛 胸 膜 炎 性 胸 痛 特 点 ： 刺 痛 ， 深 吸 气 、 咳 嗽 时明 显 ， 注 意 与 肋 间 神 经 炎 、 肋 软 骨 炎 、 带 状疱 疹 等 等 引 起 的 胸 壁 表 浅 部 位 的 疼 痛 鉴 别 。 胸 膜 炎 性 胸 痛 最 常 见 原 因 ： 胸 膜 病 变 （ 胸 膜炎 、 气 胸 ） 、 肺 炎 、 肺 结 核 、 肺 癌 和 肺 梗 死 。 非 肺 原 性 胸 痛 ： 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 、 心 包 炎和 主 动 脉 夹 层 分 离 。 纵 隔 、 食 管 、 腹 腔 等 疾 病 。 胸 痛 诊 断 注 意 （ 一 ） 胸 痛 诊 断 的 关 键 首 先 是 致 命 性 胸 痛 和 其 它 胸痛 的 鉴 别 ， 故 对 每 一 个 胸 痛 患 者 均 应 高 度 重视 。 发 病 的 缓 急 与 胸 痛 病 因 诊 断 有 一 定 关 系 。 突 然 发 生 进 行 性 加 重 的 胸 痛 常 见 于 急 性 心肌 梗 塞 、 动 脉 夹 层 分 离 和 张 力 性 气 胸 ； 较 快 出 现 的 胸 痛 伴 发 热 、 咳 嗽 常 提 示 肺 栓塞 、 胸 膜 炎 或 脓 胸 ； 缓 慢 出 现 的 胸 痛 伴 乏 力 、 消 瘦 应 考 虑 肿 瘤 ； 反 复 发 作 性 胸 痛 以 心 绞 痛 多 见 。 胸 痛 诊 断 注 意 （ 二 ） 中 年 以 上 病 人 出 现 持 续 性 心 前 区 痛 或 /及 休 克 ， 不 论其 胸 痛 程 度 如 何 及 有 无 高 血 压 或 心 绞 痛 病 史 ， 均 应 考虑 急 性 心 肌 梗 塞 的 可 能 ， 伴 有 劳 力 性 呼 吸 困 难 或 低 氧 血 症 的 胸 痛 患 者 ， 如 心 电图 显 示 ST段 改 变 ， T波 倒 置 也 要 警 惕 肺 栓 塞 的 可 能 。 胸 痛 急 性 发 生 ， 呈 刀 割 样 或 针 刺 样 ， 向 肩 背 部 、 腋 下或 前 臂 放 射 ， 深 吸 气 或 咳 嗽 使 之 加 重 ， 应 疑 及 气 胸 。 伴 有 吞 咽 困 难 及 吞 咽 时 疼 痛 加 剧 ， 服 用 硝 酸 甘 油 或 消心 痛 不 能 缓 解 的 胸 痛 应 注 意 消 化 系 统 疾 病 如 食 管 炎 、食 管 癌 、 食 管 裂 孔 疝 等 。 休 息 时 发 作 ， 情 绪 波 动 可 以 诱 发 的 胸 痛 应 注 意 高 通 气综 合 征 。 胸 痛新 起 、 突 发 、 进 行 性 胸 痛 持 续 性 胸 痛 反 复 发 作 性 胸 痛有 无 心 功 能 衰 竭 、 呼 吸 衰 竭 冠 心 病 危 险 因 素急 诊 抢 救 有 无病 史 、 查 体胸 壁 、 肌 肉 、骨 骼 或胃 肠 病 胸 膜 或支 气 管肺 病 病 因不 确定 急 性 心血 管 病 心 电 图 非 心 原性 胸 痛 典 型心 绞痛 心绞痛胸 部 影 像检 查 （ 胸片 、 CT） 心 血 管检 查 变 异 型心 绞 痛（ ）（ ）上 消 化 道造 影 、 胃肠 镜 、 食 道 24 小 时pH值 监 测， 骨 骼 、肌 肉 相 关检 查 腹 平 片诊 断 膈下 疾 病 疑 主 动 脉 夹 层分 离 行 经 食 道超 声 等 相 关 检查 疑 肺 栓 塞 行通 气 /灌 注 扫描 等 相 关 检查 肺 炎 、 肿瘤 、 纵 隔肿 瘤 、 气胸 、 胸 腔积 液 等图 3 1 6 胸 痛 原 因 诊 断 流 程（ ）（ ） （ ） 呼 吸 系 统 疾 病 体 检 注 意 事 项 既 检 查 胸 部 又 要 检 查 其 它 部 位 ， 注 意 肺 部 疾 病 的 肺 外表 现 。 如 特 发 性 肺 纤 维 化 、 肺 癌 可 引 起 杵 状 指 ； 结 节 病可 出 现 皮 疹 、 淋 巴 结 肿 大 ； 肺 上 沟 瘤 因 侵 及 下 颈 交 感神 经 节 表 现 为 Horner 综 合 征 。 既 要 重 视 听 诊 、 叩 诊 ， 也 要 注 意 视 诊 和 触 诊 ， 不 可 偏废 。 如 触 诊 一 旦 发 现 肿 大 淋 巴 结 ， 经 活 检 病 理 检 查 就能 明 确 诊 断 ； 当 叩 诊 和 听 诊 表 明 肺 的 某 一 部 分 实 变 ，而 语 音 震 颤 减 弱 （ 传 导 有 障 碍 ） ， 应 考 虑 肺 癌 可 能 。 常 见 肺 部 疾 病 物 理 检 查 的 结 果 疾 病 体 征 胸 腔 积 液 肺 实 变 气 胸 肺 不 张 支 气 管 痉 挛 肺 纤 维 化 纵 隔 移 位 对 侧 移 位 无 对 侧 移 位 患 侧 移 位 无 无 胸 壁 运 动 减 弱 减 弱 减 弱 减 弱 对 称 性 降 低 对 称 性 降 低 语 音 震 颤 无 或 明 显 降 低 增 强 或 正 常 无 不 定 正 常 或 减 弱 正 常 或 减 弱 叩 诊 浊 浊 鼓 浊 正 常 正 常 呼 吸 音 积 液 区 消 失 管 呼 吸 音 无 或 减 弱 无 或 消 失 支 气 管 肺 泡 支 气 管 肺 上 方 管 呼 吸 音 呼 吸 音 呼 吸 音 附 加 音 无 或 可 及 湿 罗 音 无 可 及 湿 罗 音 哮 鸣 音 爆 裂 音 胸 膜 摩 擦 音 听 觉 语 音 积 液 区 消 失 增 强 伴 支 气 无 无 正 常 或 降 低 正 常 上 方 增 强 伴 管 羊 鸣 音 及 支 气 管 羊 鸣 音 胸 耳 语 音 实 验 室 和 辅 助 检 查 血 常 规 检 查 ： 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 ： 增 加 提 示 过 敏 性 或 寄 生虫 疾 病 可 能 ； 血 清 学 抗 体 ： 病 毒 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原体 、 军 团 菌 ； 血 管 紧 张 素 转 换 酶 （ ACE） ： 结 节 病 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 （ ANCA） ： 韦 格 纳 肉芽 肿 。 痰 液 检 查 合 格 痰 标 本 ： 充 分 漱 口 后 咯 出 深 部 痰 ， 涂 片在 低 倍 镜 视 野 下 上 皮 细 胞 25个 或 白 细 胞 /上 皮 细 胞 2.5为 合 格 痰 标 本 ， 当定 量 培 养 菌 量 107cfu/ml可 判 定 为 致 病 菌 。 痰 癌 细 胞 检 查 ： 50%以 上 的 肺 癌 可 明 确 诊 断 ，中 心 型 肺 癌 （ 常 为 小 细 胞 肺 癌 、 鳞 癌 ） 痰 检的 阳 性 率 较 周 围 性 肺 癌 （ 常 为 腺 癌 ） 高 。 胸 液 检 查 明 确 胸 液 的 渗 、 漏 性 质 ， 是 确 定 胸 液 病 因 的基 础 。 Light标 准 ： 符 合 以 下 一 个 或 一 个 以 上 标 准 的 为 渗 出液 ： 胸 液 蛋 白 与 血 清 蛋 白 的 比 值 大 于 0.5； 胸 液LDH与 血 清 LDH的 比 值 大 于 0.6； 胸 液 LDH 大 于 正 常血 清 LDH 的 2/3上 限 。 该 标 准 敏 感 性 、 特 异 性 均 大 于99 。 发 现 胸 腔 积 液 后 如 何 明 确 胸 液 病 因 ， 是 诊 断的 关 键 。 影 像 学 检 查 （ 一 ） 胸 部 X检 查 胸 部 CT检 查 ： 对 发 现 肺 内 微 小 病 变 、 淋 巴 结肿 大 、 纵 隔 、 胸 膜 以 及 心 脏 后 部 等 隐 蔽 区 域的 病 变 优 于 常 规 胸 片 。 磁 共 振 成 像 （ MRI） ： 主 要 用 于 胸 部 血 管 、 锁骨 上 窝 区 、 纵 隔 、 胸 膜 及 胸 壁 病 变 的 诊 断 。 影 像 学 检 查 （ 二 ） 核 素 显 像 ： 肺 灌 注 通 气 显 像 是 诊 断 肺 血 栓 栓塞 症 的 常 用 方 法 ， 尤 其 对 累 及 段 或 以 下 肺 血管 的 外 围 型 肺 血 栓 栓 塞 症 有 独 到 诊 断 价 值 。 超 声 波 检 查 ： 可 判 定 胸 膜 疾 病 和 贴 近 胸 壁 的肺 内 病 变 内 是 液 性 还 是 实 体 ， 还 用 于 胸 腔 积液 的 穿 刺 定 位 。 纤 维 支 气 管 镜 检 查 纤 维 支 气 管 镜 可 弯 度 大 ， 可 进 入 段 以 上 支 气管 直 视 腔 内 病 变 ， 不 仅 能 做 粘 膜 刷 检 、 活 检 ，还 能 行 经 支 气 管 肺 活 检 （ TBLB） 。 对 肺 癌 、 肺 结 节 病 、 肺 感 染 性 疾 病 、 结 核 病 、弥 漫 性 肺 疾 病 等 诊 断 很 有 帮 助 。 纤 支 镜 还 能 发 挥 治 疗 作 用 ， 如 吸 痰 、 止 血 、灌 洗 、 取 异 物 和 气 道 内 置 入 支 架 治 疗 器 质 性狭 窄 。 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF)检 查 淋 巴 细 胞 增 高 为 主 ： 结 节 病 、 外 源 性 过 敏 性 肺泡 炎 、 铍 肺 、 某 些 胶 原 性 肺 病 、 肺 泡 蛋 白 沉 着症 、 肺 结 核 等 ； 中 性 粒 细 胞 增 高 为 主 ： 特 发 性 肺 纤 维 化 、 朗 格罕 细 胞 组 织 细 胞 增 生 症 、 石 棉 肺 和 急 性 呼 吸 窘迫 综 合 征 等 。 如 灌 洗 液 呈 牛 奶 状 ， 富 含 PAS染 色 阳 性 的 蛋 白类 物 质 ， 可 诊 断 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 。 BALF中 查 到 癌 细 胞 或 结 核 菌 可 作 出 相 应 诊 断 。 呼 吸 功 能 检 查 可 了 解 呼 吸 中 枢 的 呼 吸 驱 动 功 能 、 肺 功能 受 损 性 质 及 程 度 。 COPD表 现 为 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 ； 胸 廓畸 形 、 胸 膜 疾 病 和 肺 纤 维 化 表 现 为 限 制性 通 气 功 能 障 碍 通 气 功 能 障 碍 肺 功 能 改 变 VC FEV1/FVC RV TLC RV/TLC限 制 性 降 低 正 常 或 增 加 降 低 降 低 正 常 或 轻 度 增 加阻 塞 性 正 常 或 降 低 降 低 增 加 常 或 增 加 明 显 增 加 注 ： VC:肺 活 量 ; FEV 1/FVC:第 一 秒 呼 出 气 量 与 用 力 肺 活 量 百 分 比 ; RV:残 气 量 ; TLC:肺 总 量 ; RV/TLC:残 气 量 与 肺 总 量 百 分 比 活 组 织 检 查 是 诊 断 呼 吸 系 统 疾 病 很 重 要 的 方 法 。 经 纤 支 镜 肺 活 检 ； CT或 B超 引 导 下 经 皮 肺 活 检 ： 适 用 于 肺 病 变 靠近 胸 膜 者 ； 胸 腔 镜 ： 适 用 于 胸 膜 疾 病 (特 别 是 胸 腔 积 液 )以 及 膈 肌 、 纵 隔 、 心 包 和 肺 周 边 病 变 ； 纵 隔 镜 ： 适 用 于 纵 隔 病 变 如 肿 块 或 淋 巴 结 肿大 ； 胸 膜 活 检 ： 适 用 于 胸 液 病 因 不 清 者 ； 开 胸 肺 活 检 ： 用 于 经 其 它 方 法 检 查 未 能 确 诊者 。 抗 感 染 治 疗 重 视 病 原 学 诊 断 。 结 合 患 者 的 基 础 情 况 。 应 掌 握 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 和 药 效 学特 点 ， 合 理 使 用 。 社 区 获 得 性 肺 炎 的 病 原 学 23 7.4 4.9 4.3 3.7 3.4 0 5 10 15 20 25 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎克雷伯氏杆菌 米勒氏链球菌 肺炎衣原体 病原 体 % 呼 吸 道 常 见 致 病 菌 耐 药 变 迁 流 感 嗜 血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 产 -内 酰 胺 酶 菌株 的 比 例 越 来 越 高 流 感 嗜 血 杆 菌 30%以 上 产 -内 酰 胺 酶 卡 他 莫 拉 菌 80%以 上 产 -内 酰 胺 酶 产 -内 酰 胺 酶 流 感 嗜 血 杆 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 的临 床 意 义 对 阿 莫 西 林 和 氨 苄 西 林 耐 药 呼 吸 道 常 见 致 病 菌 耐 药 变 迁 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 的 不 敏 感 性 增 加 * PISP+PRSP 上 海 55% 广 州 50% 西 安 45% 北 京 42.3% 肺 炎 链 球 菌 对 大 环 内 酯 类 的 耐 药 性 逐 年 增 加 上 海 80% 广 州 78% 北 京 88% 平 喘 治 疗 主 要 用 于 支 气 管 哮 喘 和 COPD等 气 道 疾 病 的 治疗 和 预 防 。 急 性 发 病 者 宜 用 起 效 快 的 吸 入 型 或 静 脉 制 剂 ，对 慢 性 发 病 或 缓 解 期 的 维 持 治 疗 者 采 用 长 效的 口 服 或 吸 入 型 制 剂 。 联 合 使 用 不 同 作 用 机 理 的 平 喘 药 可 起 到 协 同作 用 。 糖 皮 质 激 素 全 身 使 用 激 素 类 ： 多 用 于 治 疗 结 节 病 、 支 气管 哮 喘 、 ARDS、 胶 原 血 管 疾 病 引 起 的 间 质 性肺 病 、 放 射 性 肺 炎 、 过 敏 性 肉 芽 肿 和 变 应 性支 气 管 肺 曲 菌 病 等 疾 病 。 局 部 吸 入 激 素 类 ： 常 用 于 支 气 管 哮 喘 的 一 线治 疗 与 预 防 。 对 有 症 状 的 哮 喘 患 者 和 吸 入 激 素 后 肺 功 能 有改 善 或 FEV1.050%预 计 值 以 及 反 复 加 重 需 要 抗生 素 或 口 服 激 素 的 COPD患 者 ， 联 合 吸 入 激 素和 2受 体 激 动 剂 治 疗 可 起 协 同 作 用 。 氧 气 疗 法 慢 性 阻 塞 性 肺 病 低 氧 血 症 （ 如 COPD） 适 用 低浓 度 持 续 吸 氧 ； 急 性 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 （ 如 ARDS） 和 慢 性 非 阻塞 性 肺 病 低 氧 血 症 （ 如 肺 纤 维 化 ） 适 用 较 高浓 度 吸 氧 ； 非 低 氧 血 症 性 缺 氧 如 气 体 栓 塞 、 氰 化 物 、 安眠 药 、 一 氧 化 碳 中 毒 患 者 需 进 行 高 压 氧 疗 。 呼 吸 道 湿 化 和 雾 化 疗 法 平 喘 药 ； 糖 皮 质 激 素 ； 粘 液 溶 解 剂 。