临床路径质量控制与管理.ppt

临 床 路 径 质 量 控 制 与 管 理 3临 床 路 径 (clinical pathway,CP) 是 从 入 院 到 出 院 的 过 程 。 是 根 据 循 证 医 学 原 则 ， 由 一 组 人 员 共 同 针 对 某 一 病种 的 治 疗 、 护 理 、 康 复 、 检 测 等 所 制 定 的 一 个 最 适 当的 ， 能 够 被 大 部 分 患 者 所 接 受 的 按 时 间 顺 序 图 表 式 的或 表 格 式 的 医 护 计 划 。 本 质 上 是 环 节 质 量 管 理 。 强 调 在 限 定 的 时 间 内 达 到预 期 的 目 标 。 临 床 路 径 概 念 将 实 施 临 床 路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 控 制 作为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目 。 在 我 国 CP管 理 已 不 是 医 院 自 主 行 为 而 已 变 成 了 政 府 的 主 导 管 理 行 为 。 重 要 的 现 实 意 义传 统 诊 疗 模 式 和 临 床 路 径 管 理 的 差 异医院质 控病人医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人n规范医疗服务n提高医疗质量n保证医疗安全n控制医疗成本n减少资源浪费n获得最佳服务符合进入路径标准 临 床 路 径 管 理 的 流 程 6临 床 路 径制 定 阶 段 评 价 改进 阶 段 计 划 准备 阶 段 临 床 路 径实 施 阶 段 1 2 3 4控 制 好 关 键 环 节 ， 关 系 到 临 床 路 径 管 理 试 点 工 作 成 效 临 床 路 径 质 量 控 制 的 主 要 内 容 质 量 控 制 的 关 键 环 节 8 实 施控 制评 估 与 反 馈计 划准 备1.信 息 化2.相 关 文 件 和 制 度3.组 织 体 系3.病 种 选 择4.文 本 制 定5.培 训 计 划6.评 估 方 案 实 时 监 控终 末 质 控 ： 变 异 分 析1.监 控 指 标 评 估 2.经 济 学 分 析 评 估3.反 馈 与 改 进 基 础 环 节 的 质 控 内 容1. 信 息 系 统 建 设 ： 临 床 路 径 管 理 软 件 ， 支 持 临 床 路径 管 理2. 需 建 立 的 相 关 文 件 和 制 度 制 定 本 院 临 床 路 径 实 施 方 案 临 床 路 径 开 发 与 实 施 的 规 划 和 相 关 制 度 有 对 入 径 患 者 履 行 知 情 同 意 的 相 关 制 度 与 程 序 有 对 执 行 “ 临 床 路 径 ” 的 病 例 进 行 监 测 的 相 关规 定 与 程 序 。 对 执 行 “ 临 床 路 径 ” 的 病 例 ， 有 将 平 均 住 院 日 、诊 疗 效 果 、 30日 内 再 住 院 率 、 再 手 术 率 、 并 发 症与 合 并 症 等 指 标 列 入 监 测 范 围 的 规 定 与 程 序 。 建 立 临 床 路 径 统 计 工 作 制 度 3.建 立 组 织 体 系 及 其 职 责 ： 临 床 路 径 管 理 委 员 会 临 床 路 径 指 导 评 价 小 组 科 室 临 床 路 径 实 施 小 组4.病 种 选 择 筛 选 临 床 路 径 管 理 实 施 科 室 和 实 施 病 种 目 录 ， 确 定 开 展 临 床 路 径 的 科 室 和 病 种5.有 临 床 路 径 文 本 自 行 设 计 修 改 卫 生 部 的 版 本6.实 施 临 床 路 径 教 育 、 培 训 与 考 核 过 程 环 节 的 质 控 内 容1.建 立 部 门 协 调 机 制2.实 时 监 控 ： 收 集 、 记 录 实 施 中 存 在 的 问 题 与 缺 陷 变 异 分 析 ： 患 者 因 素 、 系 统 因 素 、 医 护 人 员 因 素 依 从 性 分 析 ： 医 护 人 员 对 临 床 路 径 认 识 不 足 、 操 作 不 熟 练 、 忘 记 医 嘱 、 忘 记 路 径 、 我 行 我 素 、 新 来 员 工不 了 解 、 路 径 设 计 有 缺 陷 终 末 环 节 的 质 控 内 容1. 质 控 指 标 ： 平 均 住 院 日 、 诊 疗 效 果 、 30日 内 再住 院 率 、 再 手 术 率 、 并 发 症 与 合 并 症 等2.分 析 评 估 内 容 ： 入 组 率 、 入 组 后 完 成 率 、 工 作 覆盖 率 、 疗 效 、 费 用 及 成 本3.满 意 度 调 查 ： 医 务 人 员 、 患 者4.及 时 反 馈 ， 提 出 持 续 改 进 措 施5.调 整 病 种 、 修 订 文 本6.持 续 改 进 有 效 临 床 路 径 质 控 的 要 点1. 病 种 筛 选2. 文 本 的 制 订3. 宣 传 动 员 和 培 训 教 育4. 实 施 流 程 、 检 查 、 分 析 与 评 估5. 结 果 反 馈 1.临 床 路 径 病 种 的 选 择l病 种 选 择 原 则l常 见 病 、 多 发 病 、 费 用 多 、 手 术 或 处 置 方 式 差异 小 ， 且 诊 断 明 确 和 需 住 院 治 疗 的 病 种 为 宜 。l治 疗 方 案 相 对 明 确 ， 技 术 相 对 成 熟 ， 诊 疗 费 用相 对 稳 定 ， 疾 病 诊 疗 过 程 中 变 异 相 对 较 少 ；l最 能 代 表 专 科 技 术 水 平 的 病 种 。 所 选 病 种 既 有诊 治 水 平 的 代 表 性 ， 又 有 较 大 的 覆 盖 率 。l结 合 医 疗 机 构 实 际 ， 优 先 考 虑 卫 生 行 政 部 门 已经 制 定 临 床 路 径 推 荐 参 考 文 本 的 病 种 。 注 意 病 情 复 杂 、 变 化 大 且 治 疗 处 理 措 施 较 多 的病 种 不 适 宜 实 施 CP。 15 对 某 些 疾 病 ， 可 根 据 疾 病 的 情 况 制定 分 段 式 不 同 路 径 。 如 ： 胆 总 管 结 石 病种 ， 有 急 诊 行 胆 总 管 内 镜 下 取 石 术 、 入院 第 三 天 择 期 行 胆 总 管 结 石 取 石 术 等 。（ 胆 总 管 结 石 临 床 路 径 表 单 一 、 胆 总 管结 石 临 床 路 径 表 单 二 等 ） 2.临 床 路 径 文 本 的 制 订 可 包 括 以 下 内 容 评 估 ， 包 括 医 疗 、 护理 、 麻 醉 评 估 和 会 诊 ； 检 查 和 化 验 ； 医 疗 措 施 ； 治 疗 和 护 理 ； 活 动 ； 饮 食 ； 病 情 监 测 ； 宣 教 ； 出 院 计 划 ； 治 疗 护 理 结 果 等 内 容 。 修 改 卫 生 部 临 床 路 径 版 本 “ 医 嘱 ” 、 “ 主 要 诊 疗 工 作 ” 和 “ 护 理工 作 ” 应 根 据 本 院 情 况 修 改 平 均 住 院 日 的 长 短 ， 应 根 据 本 院 情 况 制 订 修 改 卫 生 部 CP,其 文 本 框 架 为 部 版 本 修 改 卫 生 部 临 床 路 径 工 作 路 线 示 意 图医 生 修 改 草 拟 合 稿科 主 任 审 阅卫 生 部CP版 本 上 报 医 院科 室 执 行护 士 修 改讨 论 论 证 再 次 讨 论 文 本 制 作 胆 总 管 结 石 标 准 住 院 流 程 胆 总 管 结 石 临 床 路 径 表 单一 、 适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为 胆 总 管 结 石 （ ICD-10： K 80.3/K 80.5） 行 胆 总 管 内 镜 下 取 石 术 (ICD-9-CM-3： 51.8802)患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 门 诊 号 ： 住 院 号 ： 住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 7-10天时间 住 院 第 1天 住 院 第 2天 住 院 第 3-4天主要诊疗工作 病 史 采 集 和 体 格检 查 完 成 病 历 书 写 评 估 患 者 全 身 状况 及 合 并 症 完 善 常 规 检 查 上 级 医 师 查 房 ， 明确 下 一 步 诊 疗 计 划 根 据 化 验 检 查 结 果评 价 内 镜 治 疗 的 适 应证 与 禁 忌 症 对 患 者 及 家 属 进 行相 关 宣 教 进 行 术 前 准 备 ， 向 患 者 及 家 属 交 代 病 情， 并 签 署 知 情 同 意 书 上 级 医 师 查 房 完 成 三 级 查 房 记录 行 ERCP取 石 术 术 后 密 切 观 察 生命 体 征 及 腹 部 体 征， 复 查 化 验 指 标 ，警 惕 操 作 并 发 症 补 液 治 疗 ， 并 应用 广 谱 抗 菌 药 物 重点医嘱 长 期 医 嘱 ： 消 化 内 科 护 理 常 规 二 级 护 理 低 脂 半 流 食 无 症 状 者 不 用 药 有 腹 痛 、 黄 疸 者 需 用 药 治疗 ： 1.解 痉 ： 选 用 25%硫 酸 镁2.抗 感 染 ： 头 孢 曲 松 、 喹 诺酮 类 、 甲 硝 唑 等 ， 感 染 重 、血 像 高 者 可 选 用 舒 普 深 、 头孢 哌 酮3.改 善 凝 血 功 能 ： 维 生 素 K1。 4 补 液 治 疗临 时 医 嘱 ： 血 、 尿 、 大 便 常 规 +潜 血 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 糖、 心 肌 酶 谱 、 血 淀 粉 酶 、 脂肪 酶 、 凝 血 功 能 、 血 型 、 RH因 子 、 感 染 性 疾 病 筛 查 腹 部 超 声 、 心 电 图 、 胸 片、 肺 功 能 、 血 气 分 析 超 声 心 动 、 腹 部 CT、 MRCP（ 必 要 时 ） 长 期 医 嘱 ： 消 化 内 科 护 理 常 规 二 级 护 理 低 脂 半 流 食 无 症 状 者 不 用 药 有 腹 痛 、 黄 疸 者 需用 药 治 疗 ： 1.解 痉 ：选 用 25%硫 酸 镁 。2.抗 感 染 ： 头 孢 曲 松、 喹 诺 酮 类 、 甲 硝 唑等 ， 感 染 重 、 血 像 高者 可 选 用 舒 普 深 、 头孢 哌 酮 。3.改 善 凝 血 功 能 ： 维生 素 K1。 4 补 液 治 疗临 时 医 嘱 ： 次 晨 禁 食 碘 过 敏 试 验 带 药 ： 镇 静 药 、 解痉 药 、 泛 影 葡 胺 或 有机 碘 造 影 剂 、 麻 醉 用药 预 约 ERCP 长 期 医 嘱 ： 消 化 内 科 护 理 常 规 特 级 护 理 术 前 禁 食 水 术 后 药 物 治 疗 ： 1.禁 食2.行 乳 头 切 开 或 乳 头 开 口 球囊 扩 张 者 需 抑 酸 治 疗 （ 洛 赛克 、 奥 西 康 等 ） 。3.抗 感 染 ： 头 孢 曲 松 、 喹 诺酮 类 、 甲 硝 唑 等 ， 感 染 重 、血 像 高 者 可 选 用 舒 普 深 、 头孢 哌 酮 。4.术 中 有 出 血 ： 加 用 止 血 敏5.术 中 进 入 胰 管 、 术 后 淀 粉酶 高 或 并 发 胰 腺 炎 者 ： 加 用 生 长 抑 素 及 常 规 通 便 治 疗 （大 黄 +芒 硝 ） 。6. 静 脉 补 液临 时 医 嘱 ： （ 术 后 ） 复 查 肝 功 能 、 电 解 质 （ 必要 时 ） 术 后 3小 时 血 淀 粉 酶 次 日 6时 血 淀 粉 酶 、 血 常规 主 要 护理工 作 协 助 患 者 及 家 属 办理 入 院 手 续 进 行 入 院 宣 教 静 脉 抽 血 基 本 生 活 和 心 理 护理 进 行 关 于 内 镜 检 查宣 教 并 行 内 镜 检 查 前准 备 基 本 生 活 和 心 理护 理 观 察 ERCP后 患 者病 情 变 化 ， 如 有 异常 及 时 向 医 生 汇 报病 情变 异记 录 无 有 ， 原 因 ：12 无 有 ， 原 因 ：12 无 有 ， 原 因 ：12护 士签 名医 师签 名 时 间 住 院 第 4-5天（ 术 后 第 1天 ） 住 院 第 5-6天（ 术 后 第 2-3天 ） 住 院 第 7-10天（ 出 院 日 ）主要诊疗工作 观 察 患 者 腹 部 症状 和 体 征 上 级 医 师 查 房 ，根 据 ERCP造 影 结 果， 明 确 下 一 步 诊 疗计 划 复 查 异 常 化 验 指标 对 患 者 坚 持 治 疗和 预 防 复 发 进 行 宣教 观 察 进 食 /水 后 患者 腹 部 症 状 和 体 征变 化 上 级 医 师 查 房 ，根 据 ERCP造 影 结 果， 明 确 下 一 步 诊 疗计 划 复 查 异 常 化 验 指标 对 患 者 坚 持 治 疗和 预 防 复 发 进 行 宣教 上 级 医 师 查 房 、确 定 能 否 出 院 通 知 患 者 及 家 属出 院 向 患 者 及 家 属 交代 出 院 后 注 意 事 项 准 备 出 院 带 药 通 知 出 院 处 将 出 院 记 录 副 本交 给 患 者 如 果 患 者 不 能 出院 ， 在 病 程 记 录 中说 明 原 因 和 继 续 治疗 的 方 案 如 果 患 者 可 以 出 院 重点医嘱 长 期 医 嘱 ： 消 化 内 科 护 理 常 规 一 级 护 理 试 饮 水 药 物 治 疗 ： 1.行 乳 头 切 开 或乳 头 开 口 球 囊 扩 张 者 需 继 续 抑酸 治 疗 （ 洛 赛 克 、 奥 西 康 等 ）。2.抗 感 染 ： 头 孢 曲 松 、 喹 诺 酮类 、 甲 硝 唑 等 ， 感 染 重 、 血 像高 者 可 选 用 舒 普 深 、 头 孢 哌 酮。3.术 中 有 出 血 ： 继 续 用 止 血 敏。4.术 中 进 入 胰 管 、 术 后 淀 粉 酶高 或 并 发 胰 腺 炎 者 ： 继 续 用 生长 抑 素 及 常 规 通 便 治 疗 （ 大 黄 +芒 硝 ） 。5. 静 脉 补 液临 时 医 嘱 ： 血 常 规 、 肝 功 能 、 电 解 质 （必 要 时 ） 复 查 血 淀 粉 酶 （ 必 要 时 ） 、脂 肪 酶 长 期 医 嘱 ： 消 化 内 科 护 理 常 规 二 级 护 理 流 食 药 物 治 疗 ： 1.行 乳 头 切开 或 乳 头 开 口 球 囊 扩 张 者需 继 续 抑 酸 治 疗 （ 洛 赛 克、 奥 西 康 等 ） 。2.抗 感 染 ： 头 孢 曲 松 、 喹诺 酮 类 、 甲 硝 唑 等 ， 感 染重 、 血 像 高 者 可 选 用 舒 普深 、 头 孢 哌 酮 。3.腹 痛 缓 解 、 淀 粉 酶 正 常者 停 用 生 长 抑 素 及 通 便 治疗 。4. 静 脉 补 液 。临 时 医 嘱 ： 血 常 规 、 肝 功 能 、 电 解质 （ 必 要 时 ） 复 查 血 淀 粉 酶 （ 必 要 时） 脂 肪 酶 腹 部 超 声 长 期 医 嘱 ： 出 院 带 药 ： 口服 质 子 泵 抑 制 剂 门 诊 随 诊 主 要 护理工 作 基 本 生 活 和 心 理护 理 监 督 患 者 用 药 基 本 生 活 和 心 理 护理 监 督 患 者 用 药 帮 助 患 者 办 理 出院 手 续 、 交 费 等 事宜 领 取 出 院 带 药病 情变 异记 录 无 有 ， 原 因 ：12 无 有 ， 原 因 ：12 无 有 ， 原 因 ：12护 士 签名医 师 签名 开 发 本 院 临 床 路 径 版 本CP文 本 类 型 格 式 不 是 唯 一 的医 院 可 探 索 和 发 挥 自 己 的 创 造 力除 卫 生 部 发 布 的 CP外 ， 应 开 发 其 它 病 种文 本 中 各 项 目 内 容 要 符 合 “ 合 理 检 查 、 合 理 用 药 ” 原 则 本 院 临 床 路 径 开 发 工 作 路 线 示 意 图医 生 制 订 草 拟 合 稿科 主 任 审 阅本 院CP版 本 上 报 医 院科 室 执 行护 士 制 订讨 论 论 证 再 次 讨 论 文 本 制 作 临 床 路 径 设 计 组 成 员 选 择 临 床 路 径 设 计 小 组 基 本 成 员 应 包 括 医 学 专家 、 医 生 、 护 士 、 辅 助 科 室 人 员 、 药 学 人 员 和 医院 管 理 人 员 等 。 多 专 业 人 员 的 参 与 才 能 保 证 CP的科 学 性 和 可 操 作 性 。 注 意 成 员 的 广 泛 性 和 多 专 业 性 29路 径 与 时 间 的 设 计 CP是 强 调 时 间 性 的 医 疗 管 理 模 式 ， 时 间 质量 管 理 是 现 代 医 疗 质 量 管 理 的 内 涵 之 一 。CP的 时 间 性 包 括 患 者 平 均 住 院 天 数 诊 疗 项 目 的 时 限 性 要 求 路 径 日 程 的 时 间 安 排 等 。 临 床 路 径 的 文 本 开 发 临 床 路 径 文 本 的 种 类a.医 师 版 临 床 路 径 文 本b.患 者 版 临 床 路 径 文 本 30 医 师 版 临 床 路 径 表 用 于 明 确 医 师 在 临 床 路 径 诊 疗 过 程 中 的 诊 疗 项目 和 诊 疗 时 间 顺 序 的 表 单 是 一 个 指 导 性 的 文 本 是 评 价 临 床 路 径 实 施 效 果 和 进 行 变 异 研 究 的 依据 。临 床 路 径 的 表 的 内 容 包 括 1.预 期 目 标 ： 包 括 预 期 住 院 天 数 、 费 用 和 转 归 2.日 程 或 时 段 ； 3.诊 疗 项 目 ： 包 括 临 床 评 估 、 检 验 、 药 剂 、 处置 与 手 术 、 卫 生 材 料 、 营 养 、 活 动 、 护 理 处 置 、 教育 、 入 出 院 准 备 4.其 他 ： 如 变 异 记 录 、 执 行 者 记 录 和 使 用 说 明医 师 版 临 床 路 径 文 本 31 诊 疗 项 目 是 根 据 循 证 医 学 和 医 院 临 床 经 验 总 结 制 定循 证 医 学 实 践 的 四 个 步 骤 ： （ 1） 提 出 临 床 问 题 （ 2） 搜 索 相 关 文 献 ， 寻 找 最 佳 证 据 （ 3） 评 价 证 据 的 真 实 性 （ 4） 将 证 据 用 于 临 床 实 践临 床 路 径 文 本 诊 疗 项 目 的 确 定 32 33路 径 设 计 论 证一 个 较 完 善 和 科 学 的 CP应 该 是 ： 其 路 径 内 容 除 了 符合 临 床 专 业 诊 疗 标 准 外 ， 还 要 符 合 我 国 法 律 法 规 以及 有 关 医 院 管 理 规 定 和 要 求 。CP的 设 计 时 必 须 做 好 充 分 论 证 ； 当 某 病 种 路 径 完 成 后 ， 一 定 要 在 临 床 路 径 设 计 小组 内 反 复 讨 论 集 思 广 益 ， 发 挥 各 成 员 的 作 用 ； CP出 台 前 ， 必 须 经 专 门 的 组 织 进 行 审 核 认 可 。 343. 宣 传 动 员 和 培 训 教 育 各 种 方 式 的 宣 传 动 员分 别 与 科 室 负 责 人 交 流 、 沟 通 培 训 教 育 ： 培 训 是 贯 穿 临 床 路 径 试 点 阶 段 的 一 项 持 续 性 的工 作 ， 根 据 实 施 前 、 实 施 中 工 作 的 需 要 有 针 对 性 （ 人员 的 针 对 性 、 培 训 内 容 的 针 对 性 ） 的 进 行 培 训 。 培 训 主 要 包 括 ： （ 1） 临 床 路 径 基 础 理 论 、 管 理 方 法 和 相 关 制 度 ； （ 2） 临 床 路 径 主 要 内 容 、 实 施 方 法 和 评 价 制 度 4.实 施 流 程 、 检 查 、 分 析 与 评 估 患者入院 准入标准CP实 施 小 组 修 订 CP指 导 小 组 信 息 反 馈不 入 CP进 入 CP 按 CP流程 实 施 诊疗 计 划 变 异 分 析 退出CP 继续CP 出院临 床 路 径 标 准 化 诊 疗 流 程 36 37基 本 条 件 准 备 医 院 领 导 的 决 心 和 重 视 具 有 具 有 良 好 内 部 协 调 机 制 具 有 合 理 使 用 抗 菌 药 的 管 理 措 施 具 有 缩 短 平 均 住 院 日 的 管 理 措 施 临 床 路 径 领 导 小 组 ： 由 院 长 任 组 长 ， 分 管 院 长 和其 他 院 领 导 任 副 组 长 ， 医 务 科 、 质 控 科 、 护 理 部 、信 息 科 等 相 关 职 能 科 室 负 责 人 为 成 员 ， 负 责 临 床路 径 组 织 领 导 及 科 间 的 协 调 工 作 。 临 床 路 径 实 施 小 组 ： 由 科 主 任 为 组 长 ， 主 任 医 师 、护 士 长 、 临 床 药 师 为 成 员 的 ， 具 体 负 责 病 种 临 床路 径 实 施 和 临 床 路 径 相 关 资 料 的 收 集 和 整 理 工 作 。 个 案 管 理 员 ： 由 住 院 总 医 师 担 任 ， 具 体 实 施 临 床路 径 诊 疗 工 作 。 专 门 的 登 记 本 ： 对 临 床 路 径 管 理 病 例 按 要 求 进 行登 记 ， 内 容 包 括 病 种 、 患 者 基 本 信 息 、 入 出 院 时间 以 及 变 异 原 因 等 临 床 路 径 的 实 施 流 程1.经 治 医 师 完 成 患 者 的 检 诊 工 作 ， 会 同 科 室 个 案 管 理员 对 住 院 患 者 进 行 临 床 路 径 的 准 入 评 估 ；2.符 合 准 入 标 准 的 ， 按 照 临 床 路 径 确 定 的 诊 疗 流 程 实施 诊 疗 ， 根 据 医 师 版 临 床 路 径 表 开 具 诊 疗 项 目 ， 向患 者 介 绍 住 院 期 间 为 其 提 供 诊 疗 服 务 的 计 划 ， 并 将评 估 结 果 和 实 施 方 案 通 知 相 关 护 理 组 ； 39 3.相 关 护 理 组 在 为 患 者 作 入 院 介 绍 时 ， 向 其 详 细 介绍 其 住 院 期 间 的 诊 疗 服 务 计 划 （ 含 术 前 注 意 事 项） 以 及 需 要 给 予 配 合 的 内 容 ；4.经 治 医 师 会 同 个 案 管 理 员 根 据 当 天 诊 疗 项 目 完 成情 况 及 病 情 的 变 化 ， 对 当 日 的 变 异 情 况 进 行 分 析、 处 理 ， 并 做 好 记 录 ；5.医 师 版 临 床 路 径 表 中 的 诊 疗 项 目 完 成 后 ， 执 行 （负 责 ） 人 应 当 在 相 应 的 签 名 栏 签 名 。 40 流 程 强 调 时 间 性 ： 是 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中 可 操 作 的 时 间 表 。 它明 确 规 定 在 哪 天 、 什 么 时 候 ， 在 什 么 状 况 下 怎 样 处理 病 人 。 方 法 强 调 有 效 性 ： 相 对 成 熟 的 ， 临 床 证 实 是 有 效 的 方 法 。 行 为 强 调 规 范 性 ： 即 对 病 人 一 旦 进 入 医 院 ， 医 疗 护 理 人 员 该 怎样 做 ， 均 有 明 确 规 定 。 不 论 医 护 人 员 是 谁 ， 均 应 该按 临 床 路 径 进 行 处 理 。 这 样 可 以 减 少 医 师 在 诊 治 中的 随 意 性 、 盲 目 性 和 不 必 要 的 重 复 。 关 注 个 体 差 异 性 从 理 论 上 看 ， 要 让 医 师 对 所 有 病 人 执 行 某 一 种路 径 是 不 可 能 的 ， 因 为 病 人 之 间 存 在 着 个 体 差 异 。 但 临 床 路 径 确 定 后 ， 至 少 有 70% 75%的 病 人 应 该按 常 规 路 径 进 行 治 疗 ； 25% 30%的 病 人 可 与 路 径 有偏 差 。 关 注 结 果 评 价 与 改 进 路 径 在 实 施 过 程 中 ， 经 常 会 碰 到 不 能 预 知 的 情 况 ，对 这 些 “ 变 异 ” 要 全 部 登 记 下 来 ， 及 时 组 织 专 家 讨论 对 策 ， 对 路 径 进 行 更 加 切 合 实 际 的 调 整 。 制 定 临 床 路 径 的 评 估 方 案 依 据 卫 生 部 制 定 的 评 估 方 案 ， 对 临 床 路 径 的 实 施效 果 进 行 评 估 。 根 据 评 估 主 体 （ 卫 生 部 、 省 卫 生厅 、 试 点 医 院 ） 、 评 估 客 体 （ 不 同 病 种 ） 等 的 情况 综 合 考 虑 ， 确 定 具 体 的 评 估 方 案 。 评 估 时 间 的 核 定 评 估 指 标 的 确 立 与 统 一 评 估 对 象 的 选 定 43 开 展 基 线 调 查 临 床 路 径 在 实 施 阶 段 需 要 进 行 基 线 调 查 ， 目 的 在 于 收 集 资料 ， 便 于 与 临 床 路 径 实 施 后 的 效 果 进 行 纵 向 比 较 。 调 查 内 容 主 要 包 括 : 医 疗 机 构 基 本 情 况 试 点 医 院 开 展 的 病 种 病 种 医 疗 质 量 的 现 状 病 种 医 疗 效 率 现 状 44 评 价 的 内 容 包 括1. 临 床 路 径 实 施 的 过 程 评 价 内 容 包 括 ： 相 关 制 度 的制 订 、 临 床 路 径 文 本 的 制 订 、 临 床 路 径 实 施 的 记录 、 临 床 路 径 表 的 填 写 、 临 床 路 径 变 异 的 分 析 等 。2. 对 实 施 临 床 路 径 的 病 种 进 行 特 异 性 评 价 时 ， 侧 重 点会 有 所 不 同 。3. 变 异 记 录 和 分 析 ： 是 临 床 路 径 管 理 的 重 点 ， 为 临 床管 理 、 制 定 医 疗 护 理 计 划 以 及 改 进 路 径 表 单 等 工作 提 供 信 息 反 馈 的 过 程 。 变 异 的 概 念 定 义 1:变 异 是 假 设 的 标 准 中 出 现 偏 差 的 过 程 定 义 2:变 异 是 任 何 预 期 的 决 定 中 有 所 变 化 的 过 程 造 成 变 异 的 因 素 ： 病 人 因 素 医 务 人 员 因 素 医 院 系 统 因 素 社 会 因 素 46 变 异 的 分 类变 异可 控 变 异 系 统 变 异 医 务 人 员 变 异 不 可 控 变 异病 人 的 变 异 47 变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进48 对 于 临 床 路 径 中 出 现 的 复 杂 而 特 殊 的 变 异 ，责 任 医 师 应 组 织 相 关 的 专 家 进 行 重 点 讨 论 。 对 于 较 普 通 的 变 异 ， 可 以 组 织 科 内 讨 论 ， 找出 变 异 的 原 因 ， 提 出 处 理 意 见 可 以 通 过 交 班 时 的 讨 论 、 查 阅 相 关 文 献 资 料探 索 修 正 变 异 的 方 法 。 通 过 分 析 变 异 产 生 的 原 因 ， 进 行 有 针 对 性 的改 进 。 49 4.临 床 路 径 实 施 效 果 评 价 1） 手 术 患 者 的 评 价 ： 预 防 性 抗 菌 药 物 应 用 的 类 型 、 预 防性 抗 菌 药 物 应 用 的 天 数 、 非 计 划 重 返 手 术 室 次 数 、手 术 后 并 发 症 、 住 院 天 数 、 手 术 前 住 院 天 数 、 住院 费 用 、 药 品 费 用 、 医 疗 耗 材 费 用 、 患 者 转 归 情况 、 健 康 教 育 知 晓 情 况 、 患 者 满 意 度 等 。 2） 非 手 术 患 者 评 价 ： 病 情 严 重 程 度 、 主 要 药 物 选 择 、 并发 症 发 生 情 况 、 住 院 天 数 、 住 院 费 用 、 药 品 费 用 、医 疗 耗 材 费 用 、 患 者 转 归 情 况 、 健 康 教 育 知 晓 情况 、 患 者 满 意 度 等 。 每 月 常 规 统 计 病 种 评 价 相 关 指 标 的 数 据 5.结 果 反 馈 反 馈 环 节 是 临 床 路 径 得 以 不 断 完 善 的 关 键 ， 反 馈 贯 穿于 临 床 路 径 实 施 的 整 个 过 程 。 临 床 路 径 的 反 馈 效 果 决 定 于 所 有 医 护 工 作 者 的 参 与 度 。在 评 价 与 反 馈 的 环 节 上 ， 更 加 强 调 各 部 门 人 员 的 互 动 、沟 通 ， 重 视 提 高 个 人 参 与 临 床 路 径 管 理 的 意 识 ， 调 动各 方 面 的 积 极 性 ， 为 临 床 路 径 文 本 的 改 进 、 医 院 管 理的 改 进 以 及 医 院 信 息 系 统 的 完 善 提 供 依 据 51 实 施 小 组 每 月 将 评 估 结 果 上 报 医 院 临 床 路径 领 导 小 组 。 领 导 小 组 每 季 度 组 织 对 临 床 路 径 实 施 效 果进 行 评 价 、 分 析 并 提 出 质 量 改 进 建 议 。 临 床 路 径 实 施 小 组 根 据 质 量 改 进 建 议 制 定质 量 改 进 方 案 。 52 我 院 临 床 路 径 实 施 现 状 与 质 控 医 院 多 次 会 议 论 证 ， 提 出 “ 临 床 路 径 管 理 ” 组 织 相 关 人 员 参 观 学 习 :湖 南 湘 雅 医 院 、 四川 华 西 医 院 组 织 全 院 各 科 室 编 写 23种 病 种 的 临 床 路 径 2006年 11月 实 施 临 床 路 径 管 理 2010年 我 院 消 化 科 专 业 被 列 入 全 国 临 床 路 径试 点 。 卫 生 部 还 指 定 我 院 承 担 全 国 临 床 路 径 7个 病种 介 入 治 疗 的 编 制 任 务 。 2013年 92个 病 种 在 实 施 临 床 路 径 管 理 临 床 路 径 管 理 的 组 织 体 系 成 立 临 床 路 径 管 理 领 导 小 组 下 发 昌 大 一 附 院 医 字 （ 2006） 23号 文 件 23种 管 理 病 种 实 施 临 床 路 径 下 发 昌 大 一 附 院 医 字 （ 2006） 37号 文 件 临 床 路 径 管 理 的 监 管 部 门 医 务 科 、 质 控 科 负 责 监 管 临 床 路 径 管 理 纳 入 医 院 质 控 考 核 内 容 一 附 院 消 化 科 临 床 路 径 病 种 目 录肠 息 肉 上 消 化 道 出 血胆 总 管 结 石 胃 溃 疡 并 出 血轻 症 急 性 胰 腺 炎 十 二 指 肠 溃 疡 并 出 血肝 硬 化 腹 水 胃 息 肉胃 十 二 指 肠 溃 疡 溃 疡 性 结 肠 炎反 流 性 食 管 炎 贲 门 失 弛 缓食 管 胃 底 静 脉 破 裂 出血 胆 管 支 架 植 入 术 肝 硬 化 肝 性 脑 病 消 化 科 试 点 病 种 的 路 径 实 施 情 况项 目 累 计 病 例 数 （ 2010年 3月 至 今 ）入 径 数 入 径 率 % 变 异 数 变 异 率 %肠 息 肉 541 92.16 77 14.23胆 总 管 结 石 1722 95.09 406 23.58轻 症 急 性 胰 腺 炎 600 93.17 129 21.50肝 硬 化 腹 水 170 86.73 57 33.53胃 十 二 指 肠 溃 疡 14 51.85 8 57.14反 流 性 食 管 炎 8 100.00 7 87.5食 管 胃 底 静 脉 破 裂 出 血 443 97.79 46 10.38肝 硬 化 肝 性 脑 病 24 88.89 4 16.67 上 消 化 道 出 血 589 98.33 113 19.19 项 目 累 计 病 例 数 （ 2010年 3月 至 今 ）入 径 数 入 径 率 % 变 异 数 变 异 率 %胃 溃 疡 并 出 血 47 90.38 6 12.77十 二 指 肠 溃 疡 并 出 血 137 83.03 4 2.92胃 息 肉 110 86.61 6 5.45溃 疡 性 结 肠 炎 3 100.00 0 0贲 门 失 弛 缓 21 72.41 3 14.29胆 管 支 架 置 入 术 28 87.50 6 21.43合 计 4457 93.67 872 19.56