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临 床 信 息 系 统 培 训2014.2.19 AM NIS Total Solution完 整 Road Map内 容 详 参 附 件 -NIS_RoadMap.png 护 理 过 程 护 理 评 估 模 式 Gordon功 能 性 健 康 型 态 评 估Dr.Gordon十 一 項 功 能 性 健 康 型 态 之 特 色 Gordon各 项 评 估 之 定 义1.健 康 感 受 、 健 康 处 理 型 态 描 述 对 健 康 之 认 知 及如 何 处 理 其 健 康 的 问 题 。2.排 泄 型 态 描 述 排 泄 功 能 型 态 。3.营 养 、 代 谢 型 态 描 述 与 代 谢 有 关 的 食物 与 液 体 消 秏 型 态 及 局 部营 养 供 给 之 型 态 。 4.活 动 、 运 动 型 态 描 述 运 动 活 动 休 闲 以及 娱 乐 之 型 态 。5.睡 眠 、 休 息 型 态 描 述 睡 眠 、 休 息 松 弛之 型 态 。6.认 知 、 感 受 型 态 描 述 知 觉 、 感 受 、 认知 之 型 态 。 Gordon各 项 评 估 之 定 义7.自 我 感 受 、 自 我 概 念 之型 态 描 述 自 我 概 念 、 自 我认 知 之 型 态 。8.角 色 、 人 际 关 系 之 型 态 描 述 各 人 的 角 色 扮 演及 与 他 人 之 人 际 关 系 。9.性 、 生 殖 型 态 描 述 各 人 对 性 的 态 度与 生 殖 功 能 。 10. 应 对 、 压 力 、 耐 受 型 态 描 述 一 般 的 应 对 及 耐 受压 力 型 态 （ 包 括 对 改 变 的 适应 ， 处 理 危 机 之 态 度 ， 找 寻协 助 之 方 法 等 ） 。11.价 值 、 信 念 型 态 描 述 各 人 的 价 值 信 念（ 包 括 宗 教 ） 及 指 引 选 择 或决 策 目 标 之 型 态 。 Gordon评 估 法 详 解以 营 养 与 代 谢 型 态 为 例 (1) kcal的 摄 取 是 否 足 够 ： 身 高 、 体 重 、 活 动 型 态 （ 卧 床 、 轻 、 中 、 重 、 重 度 ） 理 想 体 重 公 式 ： 20-30yrs： 男 -62+（ BH-170） 0.6 女 ： 52+（ BH-158） 0.5 35-54yrs： 男 -62+（ BH-166） 0.6 女 ： 52+（ BH-154） 0.5 55yrs以 上 :男 ： 62+（ BH-164） 0.6 女 ： 52+（ BH-152） 0.5 理 想 体 重 百 分 比 (实 际 体 重 理 想 体 重 ) 100% 正 常 体 重 90%110% Gordon评 估 法 详 解活 动 型 态 体 重 过 重 标 准 体重 不 足 卧 床 20 20-25 30 轻 20-25 30 35 中 30 35 40 重 度 35 40 45 v 计 算 kcal公 式 ： 理 想 体 重 活 动 型 态 所 需 之 热 量(2)营 养 素 摄 取 是 否 均 衡(3)是 否 有 特 别 需 求 的 营 养 素 ， 其 摄 入 足 够 否 ？ Gordon评 估 法 详 解代 谢 方 面 的 评 估 重 点 ： (1)I/O是 否 平 衡 ， 有 无 极 度 口 渴 现 象 (2)有 无 edema或 脱 水 现 象 (3)有 无 loss水 分 的 途 径 (4)意 识 ， 定 向 感 的 程 度 (5)情 绪 状 态 ： 是 否 忧 郁 不 安 ， 淡 漠 等 (6)肌 肉 是 否 无 力 ， 痉 挛 ， 抽 搐 ， 四 肢 麻 木 ， 疲 倦 等 (7)电 解 质 Deta Gordon评 估 法 详 解 电 解 质 不 平 衡 Na+減 少 肌 肉 無 力 、 軟 弱 、 疲 倦 、 顫 抖 、 食 慾 不 振 、 噁 心 、 嘔 吐 、 憂 慮 不 安 、 淡 漠 、妄 想 、 幻 覺 、 昏 迷 等 Na+增 加 皮 膚 、 粘 膜 、 舌 頭 等 乾 燥 或 皺 裂 、 眼 眶 塌 陷 、 不 安 、 睡 不 著 、 高 滲 性 昏 迷 K +減 少 肌 肉 無 力 、 軟 弱 、 疲 倦 、 肌 肉 系 統 障 礙 、 腹 脹 、 便 秘 、 麻 痺 性 腸 阻 塞 、呼 吸 變 淺 、 呼 吸 停 止 、 心 律 不 整 、 EKG(T波 變 平 、 U波 上 升 、 ST間 隔 下 降 K +增 加 類 似 低 血 鉀 ， 可 以 實 驗 值 及 EKG分 辨 (T波 上 升 、 P波 消 失 、 ST間 隔 抑 制 Ca+減 少 震 顫 、 手 足 痙 攣 麻 木 、 嘴 唇 周 圍 及 四 肢 有 刺 痛 感 覺 肌 肉 僵 硬 、 情 緒 不 安 定 、反 射 過 強 等 。 Ca+增 加 肌 肉 鬆 弛 、 腹 脹 、 全 身 疲 倦 、 反 射 過 低 、 腎 結 石 、 嚴 重 時 可 能 導 致 高 血 鈣 危象 (嘔 吐 、 便 秘 、 脫 水 、 口 渴 、 木 僵 、 昏 迷 等 ) Gordon评 估 临 床 应 用 范 例黄 先 生 ， 50岁 ， 台 湾 省 南 投 县 人 ， 国 中 毕 业 ， 自 家 经 营 竹筷 子 工 厂 ， 已 婚 ， 育 有 一 子 二 女 ， 因 儿 女 皆 在 外 念 书 或 是工 作 ， 故 只 与 妻 子 同 住 ， 经 济 状 况 小 康 。个 案 的 父 母 已 经 去 世 ， 父 亲 因 糖 尿 病 所 并 发 的 尿 毒 症 死 亡 ，母 亲 则 是 因 为 败 血 症 死 亡 ， 哥 哥 及 姊 姊 分 别 从 事 务 农 及 经商 业 务 ， 两 位 女 儿 分 别 因 工 作 及 就 学 因 素 ， 在 外 租 屋 居 住 。大 约 一 至 二 周 会 回 家 探 望 父 母 ， 在 个 案 住 院 期 间 几 乎 每 周都 会 来 探 视 个 案 ， 给 予 鼓 励 或 心 理 支 持 ， 家 庭 互 动 良 好 。个 案 于 6月 11日 下 午 停 车 时 不 慎 误 踩 油 门 而 造 成 车 辆 失 控 冲撞 工 厂 机 器 ， 因 机 器 扯 落 之 电 线 爆 出 火 花 ， 造 成 驾 驶 座 起火 ， 而 使 脸 部 、 双 上 肢 及 腹 部 遭 致 2至 3度 烧 伤 ， 紧 急 入 本院 急 诊 做 基 本 冲 水 及 包 扎 处 理 后 ， 即 入 开 刀 房 施 行 伤 口 清创 术 并 以 人 工 皮 覆 盖 ； 转 入 烧 伤 中 心 时 身 上 有 导 尿 管 、 鼻胃 管 、 中 心 静 脉 导 管 留 置 ， 双 上 肢 石 膏 固 定 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例1.健 康 知 觉 与 健 康 处 理 之 型 态 住 院 前 ： 个 案 平 时 身 体 相 当 健 康 ， 只 是 偶 尔 会有 小 感 冒 从 未 手 术 或 其 它 较 严 重 之 疾 病 ， 当 身体 不 适 时 ， 会 自 行 到 诊 所 看 病 或 拿 药 。 住 院 后 ： 个 案 自 6/11因 驾 车 不 慎 造 成 严 重 烧伤 ， 因 怀 疑 有 呼 吸 道 灼 伤 ， 在 手 术 后 气 管 内 管留 置 ， 全 身 的 伤 口 不 舒 服 且 活 动 受 到 限 制 ， 个案 一 度 曾 想 扯 掉 身 上 的 管 路 ， 经 由 护 理 人 员 解释 其 目 的 及 重 要 性 ， 情 绪 才 渐 缓 和 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例2.营 养 及 代 谢 之 型 态 住 院 前 ： 个 案 在 家 时 三 餐 均 定 时 定 量 ， 一 餐 约 吃 一 碗 饭 ， 并没 有 特 别 偏 好 某 样 食 物 ， 但 每 天 都 会 喝 约 半 瓶 的 米 酒 ， 饮水 量 一 天 约 2500 ， 身 高 180 体 重 74公 斤 ， 标 准 体 重 ： 62 （ 180 170） 0.6 68个 案 在 理 想 体 重 范 围 。住 院 后 ： 放 置 鼻 胃 管 且 为 避 免 压 力 性 溃 疡 ， 因 手 术 后 暂 时 禁 食 ，依 医 嘱 由 中 心 静 脉 导 管 给 予 输 液 ， 四 天 后 才 开 始 灌 食 配 方饮 食 900kalday， 420开 始 由 口 禁 食 少 量 开 水 ， 并 进 时 软质 饮 食 ， 但 因 一 餐 进 食 量 均 只 有 13， 鼻 胃 灌 食 仍 持 续 。624拔 掉 鼻 胃 管 后 ， 进 食 量 增 加 ， 一 餐 约 进 食 1000gm-1500gm， 测 量 体 重 体 重 72公 斤 ， 个 案 全 身 共 25 二 至 三 度的 烧 伤 伤 口 ， 且 有 大 量 渗 出 液 。 此 项 因 烧 伤 伤 口 ， 进 入 高 危 险 性 感 染 的 问 题 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例3.排 泄 型 态住 院 前 ： 个 案 在 家 时 一 天 约 解 一 至 二 次 成 形 黄 软 便 ， 尿量 则 饮 水 量 而 异 ， 并 无 血 尿 或 尿 色 浑 浊 情 形 。住 院 后 ： 导 尿 管 及 中 心 静 脉 导 管 存 留 ， 刚 入 院 一 周 ， 因禁 食 且 伤 口 散 失 大 量 水 分 ， 个 案 显 烦 渴 每 日 饮 水 量 约在 3000-4000 ， 中 心 静 脉 压 一 周 内 均 维 持 在 1-3 H2O，尿 量 一 天 约 1500 2000 呈 茶 色 有 血 丝 及 血 块 沉 积 ，因 卧 床 不 动 且 进 食 量 少 ， 解 便 次 数 变 为 三 至 四 天 一 次 ，需 用 力 常 感 不 适 。 此 项 因 烧 伤 伤 口 所 造 成 的 皮 肤 缺 损导 致 细 胞 外 液 丧 失 ， 进 入 现 存 性 体 液 容 积 不 足 的 问 题 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例4.活 动 及 运 动 之 型 态住 院 前 ： 个 案 在 家 时 都 会 到 所 经 营 之 工 厂 巡 视 ，或 是 早 上 六 点 到 邻 近 公 园 慢 跑 及 打 太 极 拳 ， 大部 份 的 事 都 是 亲 自 处 理 。住 院 后 ： 个 案 双 手 因 石 膏 固 定 不 动 ， 且 有 多 处 的存 流 管 留 置 ， 烧 伤 伤 口 的 疼 痛 ， 进 食 、 沐 浴 、翻 身 均 需 经 由 护 理 人 员 协 助 ， 活 动 能 力 降 低 。此 项 因 伤 口 疼 痛 、 身 体 虚 弱 ， 进 入 肢 体 活 动 障碍 的 问 题 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例5.认 知 及 知 觉 型 态 住 院 前 ： 个 案 意 识 清 楚 ， 听 、 嗅 、 味 、 触 觉 及 记 忆 力 、计 算 能 力 皆 正 常 。住 院 后 ： 因 气 管 内 管 留 置 ， 脸 部 因 烧 伤 造 成 眼 睛 肿 胀 ，耳 朵 则 因 纱 布 覆 盖 而 影 响 听 力 ， 伤 口 疼 痛 时 因 无 法 表达 而 不 停 扭 动 身 体 ， 当 气 管 内 管 拔 除 后 ， 仍 显 躁 动 不安 ， 换 药 时 不 时 冒 冷 汗 且 面 部 表 情 呈 现 痛 苦 状 ， 会 跟护 理 人 员 说 ： 每 天 换 药 、 水 疗 真 是 痛 的 不 如 死 了 算了 。 此 项 因 换 药 、 水 疗 或 清 创 术 所 造 成 的 疼 痛 ， 进入 急 性 疼 痛 的 问 题 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例6.睡 眠 及 休 息 型 态住 院 前 ： 个 案 在 家 时 一 天 约 睡 六 至 八 小 时 ， 没 有午 睡 习 惯 也 不 会 在 白 天 打 瞌 睡 ， 晚 上 十 至 十 一点 入 睡 ， 不 需 借 助 药 物 睡 眠 不 易 中 断 ， 可 获 得充 分 的 休 息 。住 院 后 ： 刚 开 始 因 气 管 内 管 留 置 ， 造 成 不 适 难 以入 睡 ， 显 得 焦 虑 激 动 ， 拔 管 后 才 渐 有 睡 眠 但 易中 断 ， 个 案 主 诉 ： 全 身 伤 口 痛 到 一 整 晚 都 睡不 着 ， 夜 班 发 现 个 案 一 天 平 均 只 睡 5-6小 时 ，白 天 换 完 药 后 因 显 疲 累 ， 会 睡 眠 约 1-2小 时 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例7.自 我 知 觉 及 自 我 概 念 之 型 态 住 院 前 ： 个 案 未 罹 病 前 最 关 心 工 厂 的 营 运 及 业绩 。 觉 得 自 己 是 一 个 很 负 责 的 老 板 ， 对 员 工 也都 相 当 体 贴 。 住 院 后 ： 个 案 经 过 一 连 串 的 治 疗 ， 比 较 担 心 右手 之 复 健 问 题 怕 不 方 便 做 事 ， 对 于 脸 部 烧 伤 所造 成 的 些 微 疤 痕 并 不 担 心 ， 但 对 自 己 及 未 来 仍充 满 希 望 ， 并 且 有 着 许 多 计 划 ， 希 望 能 在 二 年内 会 先 做 身 体 调 养 ， 之 后 再 好 好 实 现 计 划 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例8.角 色 及 关 系 之 型 态住 院 前 ： 个 案 的 主 要 支 持 系 统 为 家 人 及 较 好 的 邻居 、 朋 友 ， 平 时 都 会 与 朋 友 或 家 人 外 出 旅 行 或做 运 动 。住 院 后 ： 个 案 开 始 时 觉 得 自 己 已 经 活 不 下 去 了 ，如 果 不 是 家 人 及 朋 友 的 支 持 及 鼓 励 ， 也 不 会 撑到 现 在 。 住 院 期 间 与 医 护 人 员 互 动 良 好 ， 可 清楚 表 达 所 需 ， 角 色 功 能 及 关 系 互 动 十 分 完 整 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例9.性 及 生 殖 之 型 态住 院 前 ： 个 案 与 妻 子 同 住 ， 家 中 三 名 小 孩 均 因 工作 或 就 学 住 外 面 ， 于 前 年 行 结 扎 手 术 ， 约 有 五年 没 有 性 行 为 ， 也 没 做 过 任 何 有 关 生 殖 泌 尿 系统 之 检 查 。 住 院 后 ： 妻 子 及 子 女 几 乎 每 天 都 会 来 探 视 ， 并带 个 案 喜 欢 吃 的 食 物 来 给 他 吃 ， 并 给 予 口 头 上的 支 持 及 鼓 励 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例10.调 适 压 力 及 处 理 型 态 住 院 前 ： 主 要 压 力 源 为 工 厂 ， 当 营 业 不 顺 时 ，会 与 家 人 探 讨 解 决 的 方 法 ， 不 会 逃 避 问 题 ， 会勇 于 面 对 。 住 院 后 ： 主 要 压 力 源 为 烧 伤 后 所 带 来 的 身 心 不适 ， 及 处 于 陌 生 环 境 失 去 应 有 的 控 制 ， 个 案 曾说 ： 刚 醒 来 时 ， 还 以 为 自 己 死 了 ， 因 全 身 不能 动 也 不 能 说 话 ， 连 自 己 在 哪 里 都 不 知 道 。个 案 因 烧 伤 所 带 来 的 生 命 威 胁 及 环 境 之 改 变 ，此 项 评 估 为 负 向 ， 进 入 焦 虑 的 问 题 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例11.价 值 及 信 仰 之 型 态住 院 前 ： 个 案 并 无 宗 教 信 仰 ， 认 为 人 定 胜 天 ， 做 事 靠 自己 重 要 ， 是 个 很 独 立 的 人 ， 不 论 是 做 决 定 或 选 择 均 会照 自 己 的 信 念 去 遵 从 执 行 。住 院 后 ： 一 度 曾 以 为 自 己 活 不 下 去 了 ， 甚 至 无 法 面 对 烧伤 所 造 成 的 伤 害 ， 经 医 护 人 员 悉 心 的 照 顾 及 家 属 的 心理 支 持 ， 对 生 命 也 有 了 一 层 新 的 体 会 。 Gordon评 估 临 床 应 用 范 例护 理 诊 断 确 立1.现 存 性 体 液 容 积 不 足 （ 6/11订 定 ）2.焦 虑 （ 6/11订 定 ）3.疼 痛 （ 6/12订 定 ）4.现 存 性 感 染 （ 6/12订 定 ）5.肢 体 活 动 障 碍 （ 6/12订 定 ）通过护理评估以确立病患健康问题 护 理 计 划 辅 助 决 策“高危险性创伤/跌倒”护理问题成立条件l年龄区间: =65岁 或 =65歲或=4歲HIS病患基本数据护 理 计 划 辅 助 决 策 27 意识状态: GCS: 714分护 理 计 划 辅 助 决 策 28 头晕/晕眩/姿位性低血压(包括H b值偏低)护 理 计 划 辅 助 决 策 29 高危险性创伤/跌倒 护理问题成立条件Romberg test: 不正常护 理 计 划 辅 助 决 策 30 肢体活动障碍:使用助行器或步态不稳护 理 计 划 辅 助 决 策 31 视覺障碍: 全盲、偏盲、弱视、白内障等主诉护 理 计 划 辅 助 决 策 护 理 诊 断 Nursing Diagnosis 什 么 是 护 理 诊 断 是 一 个 护 理 人 员 分 析 资 料 与 发 现 问 题 的 过 程 ，使 护 理 人 员 能 判 断 现 存 的 健 康 状 况 并 作 决 策(Arkinson 药 物 方 面 -止 痛 剂 、 镇 定 剂 。 是 涵 盖 环 境 、 社 会 、 心 灵 、 心 理 、 生 理 和 其 他 有关 的 层 面 。 一 个 健 康 问 题 可 能 与 数 个 导 因 有 关 。 每 一 个 导 因 作 为 计 划 护 理 措 施 的 依 据 。护 理 诊 断 的 组 成 要 素 三 .定 义 性 特 征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是 一 羣 主 观 和 客 观 的 症 状 和 征 象 ,显 示 病 人 的 状况 与 某 一 护 理 诊 断 相 符 合 。 可 分 主 要 定 义 性 特征 及 次 要 定 义 性 特 征 。 是 可 观 察 得 到 的 或 /和 可 测 量 得 到 的 病 人 行 为 ,其 可 作 为 反 应 状 况 的 线 索 。 如 :便 秘 -粪 便 含 鲜血 .腹 胀 .排 便 次 数 减 少 。 是 被 观 察 并 组 合 的 一 群 临 床 症 状 和 征 象 。护 理 诊 断 的 组 成 要 素 三 .定 义 性 特 征 (Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是 一 羣 主 观 和 客 观 的 症 状 和 征 象 ,显 示 病 人 的 状况 与 某 一 护 理 诊 断 相 符 合 。 可 分 主 要 定 义 性 特征 及 次 要 定 义 性 特 征 。 是 可 观 察 得 到 的 或 /和 可 测 量 得 到 的 病 人 行 为 ,其 可 作 为 反 应 状 况 的 线 索 。 如 :便 秘 -粪 便 含 鲜血 .腹 胀 .排 便 次 数 减 少 。 是 被 观 察 并 组 合 的 一 群 临 床 症 状 和 征 象 。护 理 诊 断 的 组 成 要 素 护 理 诊 断 种 类 比 较 一 次 下 多 少 诊 断 较 为 适 合 ?主 要 在 于 护 理 措 施 上 是 可 以 改 善 症 状 的 才 下(即 可 以 看 到 成 果 的 才 下 ),故 35个 最 适 合 。与 护 理 过 程 的 关 系 为 何 ?评 估 确 立 问 题 计 划 执 行 评 值 护 理 计 划 源 于 此合 适 的 护 理 诊 断 诊 斷 名 :自 创 名 称 。导 因 :只 将 医 学 诊 断 列 为 导 因 ,未 作 深 入 的 探 讨 。定 义 性 特 征 :只 列 一 种 征 象 ,分 不 清 主 要 、 次 要 。护 理 措 施 :只 将 评 估 或 医 疗 处 置 项 目 列 入 ,如 :呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 -列 出 steam inh.q6h use.口 服 化 痰 剂 。建 议 :给 予 液 体 摄 入 量 ,一 天 3000cc,叩 背 ,拍 痰 。护 理 诊 断 常 见 错 误 护 理 诊 断 最 大 功 能 去 除 导 因 改 善 症 状 ！目 前 仍 以 NANDA(North American NursingDiagnosis Association 北 美 护 理 诊 断 协 会 )的 分类 系 统 最 被 广 为 接 受 。护 理 诊 断 的 作 用设 立 解 决 病 患 健 康 问 题 的 优 先 次 序对 生 命 有 威 胁 的 健 康 问 题 优 先 处 理依 马 斯 洛 人 类 基 本 需 求 理 论 来 排 定护 理 对 象 的 自 我 感 受 调 适 因 素 相 似 健 康 问 题 之 鉴 别 -NANDA呼吸道清除功能失效低效性呼吸型态定义个 体 无 法 清 除 呼 吸 道 的分 泌 物 或 阻 塞 物 个 体 吸 气 和 吐 气 的 速 率 、 深 度 、时 间 、 节 律 或 胸 腹 部 扩 张 型 態 不能 达 到 充 分 换 气 的 状 态相关因素精 力 减 退 和 疲 劳 ； 气 管及 支 气 管 发 生 感 染 、 阻塞 、 分 泌 物 增 加 ； 感 受或 认 知 障 碍 ； 创 伤 神 经 肌 肉 的 损 伤 ； 疼 痛 、 肌 肉骨 骼 的 损 伤 ； 感 受 或 认 知 障 碍 ；焦 虑 ； 精 力 减 退 或 疲 劳 定义特征不 正 常 的 呼 吸 声 ； 无 效性 咳 嗽 或 缺 乏 咳 嗽 反 射 ；痰 液 排 出 困 难 呼 吸 困 难 、 呼 吸 短 促 ； 呼 吸 速 率 过快 ； 不 规 则 的 呼 吸 节 律 (如 呼 吸 暂 停 、不 适 当 的 使 用 呼 吸 辅 助 肌 、 不 同 步的 胸 腹 部 呼 吸 运 动 )； 奇 异 的 呼 吸 型 态 ； 胸 壁 起 伏 改 变 其他多 量 、 咳 不 完 的 痰 液 ；呼 吸 速 率 或 深 度 改 变 不 正 常 的 动 脉 血 液 气 体 ； 发 绀 ； 咳嗽 ； 噘 嘴 式 呼 吸 ； 呼 气 时 间 延 长 护 理 计 划 业 务 流 程 病況改变新 病 人入 院 护 理 人员 评 估病 患 书 写 护理 问 题表 依 照 每 个 护理 问 题 拟 定护 理 措 施修 改 护理 问 题 修 改 护理 措 施 依 计 划措 施 执行 照 护问 题 是否 解 决 继 续 使 用 原计 划 内 容 病况未改变DC护 理 问题 及 相 关 计 划 措 施 是 否 1.解 决 人 工 书 写 费 时 问 题 ， 当 前 为 平 均 10.2分 钟 /每 份 护 理 计畫 。 依 据 台 湾 护 理 专 家 徐 南 丽 于 某 医 学 中 心 统 计 ， 可 提 升 到6.9分 钟 /每 份 护 理 计 划 ， 相 应 每 个 月 可 节 省 89人 力2.解 决 护 理 计 划 完 成 进 度 不 佳 问 题 ， 当 前 为 病 人 入 院 后 八 小 时内 之 达 标 率 81% 。 依 据 台 湾 护 理 专 家 徐 南 丽 于 某 医 学 中 心 统计 ， 达 标 率 提 高 至 99%3.有 标 准 可 依 循 ， 确 保 护 理 计 划 内 容 之 完 整 性 及 一 致 性 ， 不 因护 理 人 员 之 学 历 、 工 作 年 资 及 职 称 不 同 而 有 差 异4.护 理 计 划 是 护 士 之 间 重 要 的 沟 通 工 具 ， 每 班 不 同 人 员 ， 可 依据 护 理 计 划 给 与 病 人 连 续 性 照 护护 理 计 划 信 息 化 效 益 NNN NDC/NIC/NOC最 广 泛 被 采 用 的 护 理 实 务 分 类 系 统护 理 诊 断 分 类 NDC、 护 理 措 施 分 类 NIC、 护 理 结 果 分类 NOCl Iowa护 理 措 施 分 类 （ NIC） 有 基 本 生 理 、 复 杂 生 理 、 行 为 、 安 全 、 家 庭 和 健 康 服 务 系 统这 6个 范 畴 ， 下 属 27个 类 别 ， 共 计 433项 护 理 措 施 。l Iowa护 理 结 果 分 类 （ NOC） 在 护 理 措 施 下 的 病 人 结 果 的 综 合 分 类 系 统 ， 已 经 建 立 了 190个 评 价 项 目 ， 以 结 果 来 评 估 和 量 化 病 人 的 具 体 指 标 ,包 括 330个以 研 究 为 基 础 的 结 果 ， 可 标 准 化 期 望 的 病 人 结 果 。 每 个 结 果 均包 括 定 义 、 指 标 列 表 和 度 量 尺 度 ， 以 方 便 临 床 使 用l NANDA护 理 诊 断 分 类 （ NDC） NIC和 NOC已 经 相 应 地 和 NANDA护 理 诊 断 进 行 关 联 ， 形 成 统 一 的护 理 实 务 分 类 系 统 及 标 准 护 理 语 言 NNN范 例体 液 不 足 定 义 ： 个 体 能 摄 入 液 体 （ 不 禁 食 ） 有 血 管 内、 组 织 间 隙 内 、 细 胞 内 脱 水 状 态 主 要 特 征 ： 口 摄 入 液 体 不 够 ， 进 出 不 平 衡， 皮 肤 黏 膜 干 、 体 重 轻 次 要 特 征 ： 血 清 钠 ， 尿 减 少 或 尿 过 多 排出 ， 尿 浓 缩 ， 尿 频 、 皮 肤 弹 性 ， 恶 心 呕 吐、 渴有 关 因 素s 异 常 和 过 多 液 体 丢 失s 减 少 液 本 摄 入s 咽 痛 、 无 力 饮 水 、 极 度 虚 弱 ； 缺 乏 知 识 措 拖s 评 估 引 起 因 素s 减 少 引 起 因 素s 摄 入 液 体 随 手 可 取s 协 助 或 提 醒 喝 水 ；s 止 痛s 液 体 出 入 量 记 录预 期 结 果增 加 液 体 摄 入 ， 特 别 是 根据 年 龄 、 代 谢 率确 认 液 体 缺 损 危 险 因 素增 加 液 体 摄 入 需 要维 持 正 常 范 围 尿 量演 示 脱 水 症 状 和 体 征 护 理 目 标 设 立 护 理 目 标 护 理 目 标 的 种 类 ：(1)短 程 目 标 ： 当 日 或 短 时 间 内 完 成 的 目 标(2)长 程 目 标 ： 较 长 时 间 可 达 成 护 理 目 标 的 订 定 原 则 ：(1)必 须 是 特 定 的 (specific)： 针 对 一 特 定 问 题 而 定(2)必 须 是 可 测 量 的 (measurable)： 其 行 为 是 可 观 察 、 测 量 的 文 字 描 述 ， 动 词 须 具 体 的(3)必 须 包 括 护 理 对 象 的 情 境 与 期 望 (attainable)：(4)必 须 是 符 合 实 际 的 (realistic)： 护 理 目 标 要 切 实 的 ， 护理 人 员 及 护 理 对 象 均 认 为 可 达 到 的 (5)必 须 有 时 间 限 制 (time)： 护 理 目 标 须 定 出 在 特 定 时 间 ，护 理 对 象 须 完 成 所 定 出 的 护 理 目 标 护 理 评 价护 理 评 价 的 特 点 评 值 是 一 动 态 的 过 程 是 护 理 过 程 中 不 可 或 缺 的 部 分 评 值 是 一 连 续 性 的 过 程护 理 评 价 的 意 义 与 目 的评 值 是 了 解 护 理 对 象 在 护 理 人 员 执行 护 理 计 划 后 是 否 达 到 目 标 ， 目 的在 确 认 护 理 活 动 是 否 有 效 。护 理 评 值 的 步 骤1.检 视 并 建 立 评 值 的 标 准 。2.运 用 纪 录 。 观 察 、 查 阅 病 历 、 直 接 访 谈 等 方 法 ， 收 集 执 行 护理 计 划 后 护 理 对 象 的 行 为 反 应 数 据 。 3.将 收 集 数 据 与 评 值 标 准 作 比 较 。4.判 断 护 理 对 象 是 否 达 到 预 期 成 果 。5.将 评 值 结 果 纪 录 于 护 理 纪 录 中 。6.重 新 订 定 护 理 计 划 。 护 理 记 录 的 功 能1.沟 通 照 护 情 形 ， 让 其 他 医 疗 照 护 专 业 人 员 了 解 护 理人 员 曾 为 病 患 执 行 哪 些 措 施 ， 和 病 患 的 反 应2.了 解 病 患 病 情 变 化 及 医 疗 活 动 的 反 应3.提 供 评 价 、 研 究 和 改 进 照 顾 质 量 的 基 礎4.提 供 法 律 上 的 證 明 文 件5.提 供 保 險 公 司 確 認 付 費 之 用 ， 例 如 :使 用 O2,医 疗 保险 单 位 會 比 對 醫 囑 ,護 理 紀 錄 及 處 置 計 價 單 三 者 須相 符 才 給 付 书 写 护 理 记 录 注 意 事 项n 能 和 护 理 计 划 连 结 ， 分 别 以 I（ 措 施 ） 及 E（ 评 值 ） 。n 需 反 应 出 持 续 性 之 护 理 与 病 人 之 反 应 ， 包 括 用 药 反 应 。n 接 班 者 务 必 对 上 一 班 所 交 待 之 记 录 有 所 说 明 ;若 经 處 理已 无 不 适 情 形 则 记 录 病 人 已 无 不 适 之 主 诉 。n 记 录 所 观 察 的 身 体 部 位 时 ， 若 是 以 解 剖 体 位 為 主 时 ，应 由 头 往 下 至 脚 的 顺 序 来 记 录 。n 若 是 以 疾 病 为 主 时 ， 则 应 视 该 项 疾 病 所 影 响 最 重 要 的部 位 先 记 录 。n 记 錄 病 人 检 验 值 时 ， 需 注 明 单 位 ， 例 :Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。n 记 錄 体 位 、 引 流 管 名 称 ， 须 以 解 剖 体 位 名 称 来 描 述 。 书 写 护 理 记 录 注 意 事 项n 护 理 记 录 完 成 直 接 签 全 名 或 盖 全 名 章 ， 不 需 加 以 。 表 示 结 尾 。n 全 名 之 前 请 冠 上 已 进 阶 完 成 之 职 级 ， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等n 记 錄 错 误 时 以 红 笔 划 一 横 线 ， 以 红 笔 签 全 名 或 盖 章 ， 并 写 上 日 期 。 n 护 理 记 录 应 避 免 中 英 文 夹 杂 ， 使 用 公 认 简 写 ； 医 学 名 词 及 诊 断 ，护 理 活 动 名 称 ， 治 疗 活 动 名 称 ， 标 本 名 称 则 可 以 英 文 记 录 。n 书 写 护 理 记 录 不 可 有 的 行 为 : 1） 不 可 写 没 做 成 或 预 知 之 行 为 。 2） 不 可 插 入 补 写 。 3） 不 可 跳 行 。 4） 不 可 出 现 指 责 他 人 之 行 为 。 5） 不 可 替 写 或 涂 改 : 错 误 时 的 更 改 不 可 用 修 正 液 或 修 正 带 涂 改 及 其 他 方 式 灭迹 ， 导 致 无 法 辨 识 错 别 字 。 应 以 直 尺 于 错 字 上 用 红 色 原 子 笔 划 一条 线 ， 并 以 紅 笔 簽 上 全 名 或 盖 章 及 写 上 日 期 （ 年 月 日 ） 。 护 理 记 录 法 叙 述 性 纪 录 法（ Narrative Charting ) 护 理 诊 断 为 主 的 问 题 导 向 纪 录 法（ Problem-Oriented Record Method， P.O.R） 焦 点 护 理 记 录 法（ Focus Charting） 护 理 记 录 法 -叙 述 性 叙 述 记 录 法 ， 通 常 被 用 于 以 来 源 为 导 向的 记 录 ， 乃 依 照 事 件 发 生 的 时 间 顺 序 ，书 写 有 关 病 人 及 病 人 照 护 的 资 料 。 叙 述 性 的 记 录 ， 没 有 一 定 的 格 式 ； 内 容类 似 日 志 或 日 记 。14:44 病 患 主 訴 傷 口 痛 ， 紗 布 外 觀 無 滲 血 ， 轉 移 其注 意 力 ， 並 告 知 Dr 陳 。 Nurse： 李 14:50 by order Demeral 50mg IM. St.。 Nurse： 李 护 理 记 录 法 -问 题 导 向 式 于 1964年 由 Dr.Lawrence所 发 表 的 记 录 方 式 ， 是 以 解决 病 患 健 康 问 题 ， 整 个 照 护 过 程 的 记 录 。 由 收 集 病 人 主 、 客 观 资 料 ， 以 评 估 确 立 病 患 健 康 问 题， 再 依 据 问 题 拟 定 护 理 计 划 以 执 行 相 关 护 理 活 动 ， 并评 价 执 行 结 果 记 录 格 式 为 S.O.A.P.I.E为 主 S Subjective主 观 资 料 ， 病 患 的 感 觉 及 看 法O Objective客 观 资 料 ， 指 护 理 人 员 对 病 患 的 健 康 问题 ， 所 做 的 观 察 结 果 以 及 检 查 检 验 结 果 A Assessment问 题 的 评 估 ， 针 对 所 收 集 到 的 资 料 来 确立 病 患 的 健 康 问 题 。 目 前 各 大 医 院 护 理诊 断 分 类 大 多 采 用 NANDA的 标 准 再 予 本地 化 P Planning计 划 ， 针 对 健 康 问 题 （ 护 理 诊 断 ）拟 定 护 理 计 划 及 护 理 措 施I Implementation依 照 护 理 计 划 执 行 护 理 措 施E Evaluation评 值 ， 针 对 病 人 健 康 问 题 （ 护 理诊 断 ） 所 拟 定 的 护 理 目 标 来 进 行评 值 ， 了 解 问 题 是 否 已 有 效 解 决 POR范 例 护 理 记 录 法 -FOCUS 于 1984年 由 美 国 明 州 护 理 硕 士 Susan Lampe研 究 创 新 的 护理 记 录 系 统 ， 并 授 予 明 州 各 医 院 试 行 ， 结 果 备 受 一 般 临 床护 理 人 员 一 致 的 喜 爱 与 欢 迎 ， 并 经 北 美 护 理 诊 断 协 会NANDA之 认 可 并 同 意 广 泛 使 用 焦 点 记 录 法 是 以 病 患 当 前 最 重 要 或 最 顾 虑 的 问 题 摘 要 成 为焦 点 ， 将 发 生 的 状 况 、 病 情 、 症 状 或 发 生 的 事 件 加 以 说 明， 并 将 护 理 人 员 所 执 行 的 护 理 活 动 或 卫 教 ， 及 病 患 接 受 护理 后 的 反 应 结 果 ， 用 有 系 统 、 有 组 织 且 精 简 的 词 句 记 在 在护 理 记 录 上记 录 内 容 格 式 ：D(Data)： 主 、 客 观 数 据 A(Action)： 护 理 行 动R(Response)： 病 患 的 反 应T(Teaching)： 卫 教 Focus Charting的 特 性 与 注 意 事 项 一 个 焦 点 就 是 一 个 护 理 问 题 ， 例 如 伤 口 疼 痛 可 以 当 成是 一 个 焦 点 内 容 不 宜 出 现 医 学 诊 断 名 称 ， 例 如 阑 尾 炎 每 一 次 的 焦 点 记 录 并 不 一 定 都 要 出 现 D.A.R.T.， 有 时 候 在这 个 时 间 点 可 能 只 有 D(Data)、 A(Action)、 T(Teaching)，而 R(Response)可 能 在 下 一 段 时 间 才 会 出 现 焦 点 不 一 定 与 医 疗 活 动 有 关 ， 如 IV loss、 请 假 、 出 院 、 转床 、 转 院 、 失 踪 、 行 为 异 常 病 人 最 担 心 的 事 、 异 常 的 行 为 表 现 ， 如 疼 痛 、 焦 虑 . 病 况 或 表 现 有 明 显 的 改 变 ， 如 呼 吸 道 阻 塞 病 人 在 接 受 治 疗 过 程 中 一 个 明 显 事 件 ， 如 手 术 后 回 房 Focus D.A.RT范 例日 期 时 间 焦 点 DART护 理 记 录5/31 14:00 14:30 疼 痛 D： 病 人 抱 怨 腹 部 伤 口 疼 痛 ， 伤 口 纱 布 覆 盖 中 ， 无 渗 血 现 象 。A： 转 移 病 患 注 意 力 ， 并 告 知 Dr陈 ， by order Demeral 50mg IM. St.。 R： 给 药 后 ， 病 患 已 入 睡 。 Nurse： 李 5/31 16:00 16;30 发 烧 D： 病 患 主 诉 畏 寒 ， BT39.8 、 脸 朝 红A： 给 予 冰 枕 使 用 ， 并 告 知 Dr陈 ， by order Scanol 1# po st.。T： 卫 教 病 患 发 烧 时 多 喝 开 水 ， 并 减 少 被 盖 。R： 病 患 BT38.5 。 Nurse： 李 Focus D.A.RT范 本 库 问 题 导 向 式 VS 焦 点 记 录 法S.O.A.P.I.E. D.A.R.T.S： SubjectiveO： Objective主 、 客 观 资 料 收 集 D： Data资 料 收 集A： Assessment确 立 病 人 护 理 诊 断 Focus问 题 焦 点P： Planning计 划I： Implementation执 行 A： Action护 理 活 动T： Teaching卫 教E： Evaluation评 值 R： Response病 人 反 应 目 的1.运 用 PCS， 对 患 者 所 需 护 理 工 作 量 进 行 评 量 ， 以 科 学 合理 分 配 护 理 人 力 、 避 免 按 床 护 比 分 配 人 力 的 缺 陷2.作 为 病 人 收 费 之 依 据3.评 估 护 理 的 质 与 量 ， 以 确 定 改 进 之 优 先 次 序 现 状目 前 的 护 理 分 级 制 度 大 都 由 医 生 根 据病 人 的 病 情 来 决 定 病 人 的 分 级 ， 护士 主 要 是 被 动 性 地 执 行 医 嘱 ， 缺 乏主 动 性 ， 护 理 分 级 也 不 能 够 真 正 体现 病 人 对 护 理 工 作 的 需 求 。 此 外 ，国 内 的 医 生 在 接 受 医 学 教 育 时 没 有学 过 分 级 护 理 的 有 关 内 容 ， 因 此 在进 行 病 人 分 级 时 多 凭 主 观 性 判 断 而 缺 少 依 据 标 准 化 的 客 观 因 素 病 人 分 类 系 统 PCS各 类 病 人 护 理 时 数 第 一 类 1.78 小 时 第 二 类 1.792.56 小时 第 三 类 2.573.61 小时 第 四 类 3.625.01 小时 病 人 分 类 系 统 PCS包 括 69个 评 估 项1.護 理 评 估 : 病 人 动 态 、病 人 状 况 评 估2.護 理 措 施 :呼 吸 、 营养 、 活 动 、 排 泄 、 舒适 与 清 洁 、 药 物 、 检 查 治 疗 前 后 护 理3.護 理 指 导 : 卫 生 教 育4.醫 疗 辅 助 : 检 查 、 治疗 罗 斯 麦 迪 可 斯 量 表美 国 圣 路 加 医 学 中 心发 展 的 PCS台 湾 专 家 徐 南 丽 发 展的 PCS 护 理 临 床 路 径 表 单完整表单内容详参附件-腹腔镜胆囊切除术.doc 临 床 路 径 智 能 提 醒完整构想详参附件-CP_ReminderAndAlarm.jpeg