2019年2型糖尿病早期胰岛素强化治疗.ppt

饮 食 控 制 糖 尿 病 教 育 糖 尿 病 监 测 2型 糖 尿 病 的 阶 梯 治 疗 基 础 治 疗 ： 教 育 、 控 制 饮 食 、 有 氧 锻 炼 、 减 肥单 一 口 服 药 治 疗口 服 药 联 合 治 疗 胰 岛 素 补 充 治 疗胰 岛 素 替 代 治 疗 Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin 单 药 治 疗 可 控 制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开 始 OHA联 合 治 疗或 胰 岛 素 补 充 治 疗联 合 药 物 治 疗 或 胰 岛素 补 充 治 疗 可 控 制继 续 联 合 药 物 治 疗 或 胰 岛 素补 充 治 疗 不 足 以 控 制开 始 胰 岛 素 替 代 治 疗 非 药 物 措 施 不 能 控 制开 始 口 服 单 药 治 疗? 饮 食 、 运 动 和 OHA治 疗 控 制 不 佳 （ 包 括 OHA原 发 失 效和 继 发 失 效 ） 美 国 40%； 但 血 糖 控 制 的 平 均 水 平 仍 较 高Fening等 (1995NIH)推 测 可 能 有 更 多 的 病 人 需 用 胰 岛 素 协 和 医 院 30% （ 糖 尿 病 门 诊 每 年 3万 人 次 ） 发 生 急 性 并 发 症 （ 如 DKA、 高 渗 性 昏 迷 等 ） 处 于 急 性 应 激 （ 如 严 重 感 染 、 手 术 、 外 伤 等 ） 妊 娠 期 糖 尿 病 存 在 严 重 慢 性 并 发 症 有 严 重 肝 肾 功 能 异 常 、 慢 性 消 耗 性 疾 病 等 明 显 消 瘦 难 以 分 型 者? 1型 糖 尿 病 :全 部 使 用 胰 岛 素 妊 娠 期 糖 尿 病 :全 部 使 用 胰 岛 素 继 发 性 糖 尿 病 需 要 用 胰 岛 素 2型 糖 尿 病 使 用 胰 岛 素 ： 美 国 40%； 但 血 糖 控 制 的 平 均 水 平 仍 较 高Fening等 (1995NIH)推 测 可 能 有 更 多 的 病 人 需用 胰 岛 素 协 和 医 院 30% （ 糖 尿 病 门 诊 每 年 3万 人 次 ） 华 东 5城 市 降 糖 药 市 场 分 析 磺 脲 类 46 % 双 胍 类 18.21 % a-糖 苷 酶 抑 制 剂 21.17 % 胰 岛 素 14.58 % 诺 和 龙 及 其 它 4 % (引 自 2001年 3月 糖 尿 病 热 点 讨 论 会 .上 海 ) 结 论 : 以 美 国 为 参 照 物 ,我 国 至 少 有 25%2型 糖 尿 病 应 使 用 而 未 使 用 胰 岛 素 医 生 原 因 : 加 拿 大 50%社 区 或 家 庭 医 生 不 敢 或 不 会 用胰 岛 素 (Dr.Thomson2001年 4月 ) 病 人 原 因 : 认 识 误 区 一 曰 :胰 岛 素 是 激 素 ,激 素 有 副 作 用 二 曰 :注 射 胰 岛 素 会 使 “ 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 ” 变成 “ 依 赖 型 三 曰 :使 用 胰 岛 素 会 上 瘾 四 曰 .用 上 胰 岛 素 就 再 也 撤 不 掉 五 曰 .使 用 胰 岛 素 需 要 注 射 ,太 麻 烦 结 论 : 糖 尿 病 教 育 的 双 重 任 务 :对 基 层 医 生 和 对 病 人 早 期 强 化 治 疗 短 期 治 疗 长 期 胰 岛 素 口 服 药 配 合 治 疗 胰 岛 素 替 代 治 疗 胰 岛 素 静 脉 治 疗 2型 糖 尿 病 发 病 机 理 的 新 认 识 LADA治 疗 获 得 的 启 示 已 经 获 得 的 初 步 经 验 2型 糖 尿 病 的 发 病胰 岛 素 分 泌 缺 陷2型 糖 尿 病胰 岛 素 作 用 缺 陷遗 传影 响 -细 胞 数 量 、 发 生功 能 、 免 疫 原 性 的 基 因 及 其 它 基 因 遗 传肥 胖 基 因 ,胰 岛 素 作 用 的 基 因 及 其 它 基 因 环 境母 亲 及 胎 儿 的 因 素 ,胰 腺 炎 , “ 毒 素 ” 及 其 它 环 境食 物 摄 入 过 量 、 缺 少 运 动 、 年 龄 、 妊 娠母 亲 及 胎 儿 的 因 素 及 其 它 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 ： 2型 糖 尿 病 发 病 机 理 胰 岛 素 敏 感 性 胰 岛 素 分 泌 大 血 管 病 变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖 尿 病 糖 耐 量 低 减 血 糖 代 谢 受 损 正 常 糖 代 谢 Leslie RDG等 ， 糖 尿 病 发 病 的 分 子 机 制 P 131156,1997年 。 ） Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细 胞 功 能 (%) 诊 断 后 年 数UKPDS 正 常 人 静 脉 注 射 葡 萄 糖 后 胰 岛 素的 分 泌q 第 一 时 相 ： 快 速 分 泌 相q 细 胞 接 受 葡 萄 糖 刺 激 ,在 0.5-1.0分 钟 的 潜 伏 期 后 ,出 现 快 速分 泌 峰 ,持 续 5-10分 钟 后 减 弱 .反 映 细 胞 储 存 颗 粒 中 胰 岛 素的 分 泌 q 第 二 时 相 ： 延 迟 分 泌 相q 快 速 分 泌 相 后 出 现 的 缓 慢 但 持 久 的 分 泌 峰 ,其 峰 值 位 于 刺 激 后30分 钟 左 右 .反 映 新 合 成 的 胰 岛 素 及 胰 岛 素 原 等 的 分 泌3002001000 0 20 40 60 80 时 间 (分 钟 )血 浆 胰 岛 素 第 一时 相 第 二时 相葡 萄 糖 = +7.9mmolpmol/L 细 胞 分 泌 功 能 的 缺 陷 主 要 表 现 为 糖 负 荷后 胰 岛 素 分 泌 的第一时相进 行 性 降 低 ， 高峰 滞 后 及 分 泌 量 逐 渐 减 少 。 因 而 出 现 餐 时及 餐 后 血 糖 进 行 性 增 高 ， 随 着 细 胞 功 能失 代 偿 而 引 起 空 腹 血 糖 逐 渐 增 高 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型 糖 尿 病 患 者 (n=16)8006am 时 间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am700600500400300200100 健 康 对 照 者 (n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型 糖 尿 病 人 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 维 持 正 常 血 糖 平 衡 所 必 需 正 常 肝 脏 胰 岛 素 化 的 必 需 步 骤 ； 降 低 肝 糖 输 出 ， 抑 制 脂肪 分 解 一 相 释 放 消 失 是 糖 尿 病 的 早 期 缺 陷 ， 导 致 餐 后 血 糖 和 胰岛 素 升 高 一 相 释 放 消 失 可 预 测 IGT和 糖 尿 病 的 发 生 * 餐 时 胰 岛 素 分 泌 对 维 持 24小 时 血 糖 控 制 非 常 重 要 Weyer Diabetes Care 24:89-94, 2001； Metabolism, Vol 49, No 7 (July), 2000: pp 896-905 高 血 糖(葡 萄 糖 毒 性 )蛋 白 质 糖 基 化 -细 胞 胰 岛 素 抵 抗脂 毒 性细 胞 凋 亡 药 物 ?胰 岛 淀 粉 样 变 Moneva M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets. 2002;3:203-221. 2型 糖 尿 病 : 葡 萄 糖 毒 性 在 发 病 机 制 中 的 角 色胰 岛 素 分 泌 异 常葡 萄 糖毒 性 葡 萄 糖毒 性胰 岛 素 抵 抗IGT IGT 2型 糖 尿 病 血 糖 的 升 高 l 长 期 高 血 糖 可 导 致 细 胞 功 能 的 损 害 称 为 高 糖 毒 性l 高 糖 刺 激 使 细 胞 线 粒 体 产 生 过 量 反 应 性 氧 化 产 物（ ROS)l ROS抑 制 了 细 胞 内 GAPDH， 促 使 糖 代 谢 转 向 过 度 利用 葡 萄 糖 ， 激 活 多 元 醇 途 径 、 AGE、 PKC途 径 和 己糖 胺 途 径 等 4大 代 谢 途 径 ， 造 成 细 胞 功 能 异 常 l降 低 细 胞 内 两 种 重 要 的 转 录 因子 胰 十 二 指 肠 同 源 盒 1和 胰 岛 素启 动 子 3b1活 性 ， 抑 制 胰 岛 素 合 成 l引 起 慢 性 氧 化 应 激 ， 抗 氧 化 酶 活 性降 低DIABETES,2003（ 52） ： 581 l 骨 骼 肌 Akt/PKB活 性 减 低 ， 使 胰 岛 素 刺 激 的 糖 原 合 成受 损l 脂 肪 细 胞 PKC激 活 ， 胰 岛 素 受 体 和 IRS磷 酸 化 发 生 障 碍Ann N Y Acad Sci. 2002 Jun;967:43-51 l骨 骼 肌 和 脂 肪 组 织 己 糖 胺 途 径 激 活 直 接 导致 胰 岛 素 抵 抗 和 高 瘦 素 血 症Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Aug 6;99(16):10695-9 脂 解 作 用 增 加肌 肉 和 脂 肪 组 织 的 葡 萄 糖 摄 入 降 低以 及 肝 脏 葡 萄 糖 输 出 增 加高 血 糖 胰 岛 素 抵 抗细 胞 功 能 异 常 游 离 脂 肪 酸 升 高葡 萄 糖 毒 性 脂 毒 性 l脂 肪 酸 的 氧 化 增 加 而 使 得 葡 萄 糖 氧 化 减 少 l脂 肪 酸 的 酯 化 过 程 中 产 生 了 毒 性 细 胞 内 信 号 ，血 糖 和 脂 肪 酸 的 同 时 升 高 导 致 细 胞 内 丙 二 酰 辅酶 A的 前 体 柠 檬 酸 堆 积 ,抑 制 肉 毒 碱 酯 酰 转 移 酶 1活 性 ,引 起 细 胞 内 长 链 脂 肪 酸 酰 基 辅 酶 A堆积 ， 并 通 过 ATP敏 感 的 钾 通 道 、 蛋 白 激 酶 C、 解偶 联 蛋 白 2等 引 起 慢 性 毒 性 反 应 遗 传 高 脂 饮 食 体 力 活 动 功 能 正 常 的 脂 肪 细 胞 缺 乏脂 肪 组 织 胰 岛 素 抵 抗FFA脂 肪 肝肝 糖 异 生 、 糖 输 出 糖 尿 病骨 骼 肌 TG葡 萄 糖 利 用 胰 腺 TG沉 积细 胞 凋 亡胰 岛 素 分 泌 缺 陷胰 岛 素 抵 抗 异 位 脂 肪 沉 积 l影 响 糖 脂 代 谢 关 键 酶 活 性 或 相 应 基 因 表 达 水平lFFA影 响 胰 岛 素 原 基 因 表 达l 细 胞 氧 化 磷 酸 化 解 偶 联 ， 抑 制 胰 岛 素 分 泌l胰 腺 内 TGl 细 胞 凋 亡 04080120 160血浆胰岛素 (uU/ml) -20 0 20 40 60 80 100 120时 间 (min.)Data #2输 入 TG(FFA升 高 )输 入 盐 水(对 照 )+125 mg 高 血 糖 钳 夹1 阶 段 2阶 段 Trends Endocrinol Metab. 1998;7:276-282 FFA TG酯 化 作 用氧 化 作 用 NO-细 胞 凋 亡FFAiNOS 确 诊 LADA病 人 70例 ， 随 访 6年 随 机 分 为 胰 岛 素 强 化 组 和 非 胰 岛 素 治 疗 组 治 疗 开 始 两 组 OGTT 0、 0.5、 1、 2、 3h各 时 点 C肽 水 平 无 差 异 在 第 2、 4、 6年 OGTT测 C肽 检 查 胰 岛 功 能 在 第 2、 4年 ， 胰 岛 素 强 化 组 OGTT各 时 点 C肽 水平 明 显 高 于 发 病 时 ， 第 6年 也 不 低 于 处 发 病 时 。非 胰 岛 素 治 疗 组 在 4年 后 OGTT各 时 点 C肽 水 平 明显 低 于 发 病 时 每 次 OGTT各 时 点 C肽 水 平 胰 岛 素 强 化 组 均 明 显 高于 非 胰 岛 素 治 疗 组 中 国 糖 尿 病 杂 志 ， 2003， 11（ 3） 初 诊 2型 糖 尿 病 22例 ， 血 糖 F12mmol/L, 2h14mmol/L， HbA1C 10.0% CSII治 疗 2周 ， 血 糖 F7.8mmol/L， 2h11.1mmol/L须 口 服 非 促 胰 岛素 分 泌 剂 的 抗 糖 尿 病 药 。 中 国 糖 尿 病 杂 志 ， 2003， 1 糖 毒 性 脂 毒 性胰 岛 素 细 胞 功 能 改 善 胰 岛 素 抵 抗 恢 复 胰 岛 素 早 期 分 泌 模 拟 正 常 人 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式 三 餐 前 注 射 短 效 胰 岛 素 睡 前 NPH 胰 岛 素 泵 胰岛素治疗方案早 餐 午 餐 晚 餐 睡 前 （ 12： 00） 早 餐 上 午 下 午 夜 间 NR NR NR Glargine 胰岛素强化治疗方案早 餐 午 餐 晚 餐 睡 前 （ 12： 00） 早 餐 午 餐 上 午 下 午 夜 间R R R NPH NPH 胰岛素泵强化治疗 用 泵 前 总 量用 泵 总 量基 础 量 餐 前 量每 小 时 基 础 量 早 中 晚 75% 50% 50%1/24 1/3 1/31/380% 早 期 强 化 治 疗 短 期 治 疗 长 期 胰 岛 素 口 服 药 配 合 治 疗 胰 岛 素 替 代 治 疗 胰 岛 素 静 脉 治 疗 应 激 性 高 血 糖 既 往 无 糖 尿 病 史 ， 在 心 梗 等 应 激 条 件 下 发生 的 急 性 高 血 糖 合 并 糖 尿 病 ， 病 程 较 长 ， 已 经 出 现 B细胞 功 能 衰 竭 而 发 生 的 慢 性 高 血 糖 无 论 有 无 糖 尿 病 史 ， 应 激 条 件 下 随 机 血糖 11.1mmol/l即 应 该 开 始 胰 岛 素 治 疗 静 脉 滴 注 速 效 胰 岛 素 类 似 物 或 短 效 人 胰岛 素 起 始 剂 量 0.1 IU/Kg/h， 每 小 时 监 测 血糖 ， 如 果 1小 时 内 血 糖 无 变 化 ， 下 一 小时 的 胰 岛 素 剂 量 倍 增 血 糖 控 制 目 标 ： 7 10（ mmol/l） 高 血 糖 状 态 下 机 体 对 胰 岛 素 往 往 不敏 感 ， 初 始 胰 岛 素 需 要 量 较 大 一 旦 血 糖 降 低 到 10mmol/l左 右 ， 机体 的 胰 岛 素 敏 感 型 会 突 然 增 加 （ 消除 了 高 糖 毒 性 ） ， 此 时 需 要 密 切 监测 血 糖 ， 胰 岛 素 输 注 量 可 能 需 要 快速 下 降 胰 岛 素 强 化 治 疗 三 餐 前 立 即 注 射 速 效 胰 岛 素 类 似 物 + 睡 前 NPH 或 三 餐 前 30分 钟 注 射 短 效 人 胰 岛 素 + 睡 前 NPH 早 期 强 化 治 疗 短 期 治 疗 长 期 胰 岛 素 口 服 药 配 合 补 充 治 疗 胰 岛 素 替 代 治 疗 胰 岛 素 静 脉 治 疗 指 发 生 在 开 始 治 疗 的 第 一 个 月 内 糖尿 病 未 能 得 到 控 制 由 于 残 存 的 细 胞 在 OHA作 用 下 仍不 能 产 生 足 够 的 胰 岛 素 指 开 始 治 疗 控 制 有 效 一 年 以 上 ， 以后 发 生 控 制 失 效 达 3个 月 以 上原 因 ：- 肝 葡 萄 糖 输 出 ( 26.1% )-胰 岛 素 抵 抗 ( 17.3% )- 细 胞 功 能 恶 化 ( 12.6% )- 原 因 不 明 ( 44% ) 目 前 普 遍 接 受 的 失 效 标 准 是 ： FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 % n 每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效n 糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素n 糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 n -细 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持 血 糖 控 制 胰 岛 素 和 口 服 降 糖 药 联 合 应 用的 理 论 基 础F口 服 药 主 要 和 辅 助 的 作 用 仍 然 得 到 发 挥F内 源 胰 岛 素 仍 可 直 接 进 入 肝 脏 起 作 用F节 省 外 源 性 胰 岛 素F降 低 医 源 性 高 胰 岛 素 血 症F减 少 胰 岛 素 的 副 作 用 如 体 重 增 加 、 心 血管 并 发 症 等F低 血 糖 危 险 性 减 低 胰 岛 素 治 疗 对 2型 糖 尿 病 患 者 的 积 极 作 用 矫 正 胰 岛 素 不 足 改 善 胰 岛 素 敏 感 性 改 善 内 源 性 胰 岛 素 分 泌 抑 制 夜 间 过 高 的 肝 脏 葡 萄 糖 输 出 降 低 葡 萄 糖 对 -细 胞 的 毒 性 作 用 早 期 强 化 治 疗 短 期 治 疗 长 期 胰 岛 素 口 服 药 配 合 补 充 治 疗 胰 岛 素 替 代 治 疗 胰 岛 素 静 脉 治 疗 磺 脲 类 双 胍 类诺 和 龙 噻 唑 烷 二 酮 类 -糖 苷酶 抑 制 剂 胰 岛 素 初 始 剂 量 0.2u/kg; 检 测 空 腹 血 糖 3天 后 调 整 胰 岛 素 剂 量 ,每 次 增 减 24u 目 标 :控 制 空 腹 血 糖 在 48mmol/L 如 控 制 不 佳 ,改 为 每 日 2次 胰 岛 素 强 调 个 体 化 引 自 亚 太 地 区 2型 糖 尿 病 政 策 组 2型 糖 尿 病 实 用 目 标 和 治 疗 口 服 降 糖 药 加 睡 前 胰 岛 素 （ NPH） 或 甘 精 胰岛 素 （ 长 秀 霖 ） 一 天 一 次 注 射 无 需 住 院 治 疗 小 剂 量 414u 血 浆 胰 岛 素 升 高 轻 微 体 重 增 加 轻 微 降 低 空 腹 血 糖 ， 加 强 口 服 药 疗 效 有 明 显 峰 值 持 续 时 间 短 -不 足 24h 病 人 注 射 2次低 血 糖FBG升 高血 糖 波 动 大 =0.80， P=0.002mmol/l甘 精 胰 岛 素 组 与 NPH组 4周 治 疗 后 空 腹 血 糖 的 比 较 Ref： Pieber TR, et al. Efficacy and safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23(2):157-62 Ref： Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2003; 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P.02505007501000 1250 1500 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 早 期 强 化 治 疗 短 期 治 疗 长 期 胰 岛 素 口 服 药 配 合 治 疗 胰 岛 素 替 代 治 疗 胰 岛 素 静 脉 治 疗 理 由 口 服 降 糖 药 失 效 （ 原 发 性 失 效 及 继 发 性 失效 ） ,补 充 治 疗 血 糖 仍 不 能 达 标 胰 岛 B细 胞 胰 岛 素 分 泌 的 进 行 性 减 退 血 糖 控 制 需 更 严 格 出 现 口 服 降 糖 药 使 用 的 禁 忌 证 或 不 能 耐 受口 服 药 治 疗 出 现 严 重 并 发 症 替 代 治 疗 停 用 口 服 降 糖 药 物 ， 改 为 胰 岛 素 替 代 :两 次 早 晚 餐 前 预 混 胰 岛 素 三 次 注 射 法 R， R， R+N 四 次 注 射 法 R， R， R， N或 R+N， R， R， N 基 础 胰 岛 素 作 用抑 制 餐 前 、 夜 间 的 肝 糖 产 生抑 制 脂 肪 分 解 、 酮 体 产 生 胰 岛 素 的 剂 量 调 整 原 则 1.从 小 剂 量 开 始 ： 初 始 剂 量 一 般 为 每 天 每 公 斤 体 重 0.2U,范围 为 10-20U。 2.避 免 发 生 低 血 糖 ： 每 3-4天 根 据 血 糖 调 整 一 次 胰 岛 素 用 量 ，每 次 调 幅 每 天 2-4U。 3.减 少 胰 岛 素 的 注 射 次 数 ： 最 常 用 30R预 混 胰 岛 素 早 晚 餐前 半 小 时 皮 下 注 射 。 特 殊 情 况 下 也 可 每 天 注 射 3-4次 ， 如 中 餐 后 血糖 高 者 ， 可 采 用 早 晚 餐 前 半 小 时 注 射 30R预 混 胰 岛 素 ， 中 餐 前 用 少量 短 效 胰 岛 素 ， 或 三 餐 前 用 短 效 胰 岛 素 ， 若 空 腹 血 糖 高 ， 可 在 睡 前加 一 次 中 效 胰 岛 素 。 4.减 少 胰 岛 素 用 量 ： 肥 胖 或 胰 岛 素 用 量 过 大 （ 每 天 胰 岛 素用 量 40U） ， 可 加 用 双 胍 类 或 糖 苷 酶 抑 制 剂 或 胰 岛 素 增 敏 剂 甚 至 磺 脲 类 。 内 因 1. 1型 糖 尿 病 ， 对 外 源 性 胰 岛 素 敏 感 ， 补 充 生 理 量 胰 岛 素 即 可 满 足 需 要 。 有 的 蜜 月 期 ， 所 需 剂 量 可 明 显 减 少 。 2. 2型 糖 尿 病 , 在 感 染 等 应 激 情 况 时 ， 有 胰 岛 素 抵 抗 ， 需 量 较 多 。 3. 肥 胖 的 2型 糖 尿 病 者 ， 肥 大 脂 肪 细 胞 受 体 对 胰 岛 素 不 敏 感 ， 需 较 多 胰 岛 素 。 4. 动 物 胰 岛 素 可 产 生 抗 体 。5. 孕 妇 早 期 ， 早 孕 反 应 呕 吐 和 进 食 少 ， 胰 岛 素 需 量 少 。 中 期 胎 盘 多 种 激 素 拮 抗 胰 岛 素 ， 需 量 增 加 。 分 娩 要 减 量 或 停 药 。 6. 肝 肾 功 能 损 坏 ， 对 胰 岛 素 灭 活 下 降 ， 胰 岛 素 用 量 减 少 。 7. 高 血 糖 毒 性 ， 使 开 始 胰 岛 素 用 量 增 加 ， 以 后 减 少 。 8. 黎 明 现 象 ， 血 皮 质 醇 、 生 长 激 素 等 分 泌 ， 使 空 腹 血 糖 升 高 。 9. Somogyi现 象 ， 低 血 糖 后 反 应 性 高 血 糖 ， 胰 岛 素 用 量 不 增 反 减 。 1. 精 神 因 素 ： 精 神 刺 激 后 ， ， T3T4升 高 ， 肝 糖 输 出 增 加 ， 导 致 胰 岛 素 用 量 增 加 。 2. 运 动 ： 下 肢 运 动 可 促 进 胰 岛 素 吸 收 ， 运 动 促 进 糖 利 用 。 3. 进 食 时 间 、 数 量 及 质 量 。 4. 药 物 ： 升 高 血 糖 ： 糖 皮 质 激 素 、 避 孕 药 、 利 尿 剂 、 苯 妥 英 钠 、 烟 酸 、 消 炎 痛 、 异 烟 肼 。 降 低 血 糖 ： 乙 醇 、 他 巴 唑 、 心 得 安 、 磺 胺 类 动 物 胰 岛 素 猪 胰 岛 素 牛 胰 岛 素 人 胰 岛 素 半 生 物 合 成 人 胰 岛 素 基 因 重 组 人 胰 島 素 胰 岛 素 类 似 物 免 疫 反 应 胰 岛 素 耐 药 高 血 糖 、 低 血 糖 反 复 发 生 超 短 效 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ： Aspart, Lispro 短 效 胰 岛 素 可 溶 性 胰 岛 素 : Actrapid 中 等 起 效 锌 或 鱼 精 蛋 白 悬 浊 液 ， NPH 长 效 胰 岛 素 锌 悬 浊 液 : PZI 长 效 胰 岛 素 类 似 物 : Detemir， Glagin 30 中 性 可 溶 性 人 胰 岛 素 与 70中 性 低 精 蛋 白 锌 人 胰 岛 素 预 先 混 合 中 性 酸 碱 度 单 组 分 纯 度 对 需 要 更 良 好 控 制 餐 后 高 血 糖 的 患 者 ，诺 和 诺 德 公 司 为 您 提 供 了 含 有 更 多 短 效 胰 岛素 的 诺 和 灵 甘 舒 霖 50R。 两 次 注 射 /日 两 次 预 混 胰 岛 素 优 点 ： 简 单 = 口 服 药 失 效 的 患 者 ， 继 续 服 用 多 种 口 服 药 ， 开 销 大 ， 血 糖 控 制 差 。= 持 续 的 高 血 糖 会 导 致 各 种 脏 器 严 重 的 并 发 症 ， 从 而 增 加 患 者 的 痛 苦 和 经 济 负 担 。 = 转 用 预 混 型 胰 岛 素 ， 血 糖 控 制 好 ， 防 止 并 发 症 的 发 生 发 展 ， 减 轻 患 者 经 济 负 担对 口 服 药 失 效 的 患 者 来 说 ：预 混 型 胰 岛 素 使 用 经 济 ， 减 轻 患 者 负 担 对 口 服 药 失 效 的 患 者 来 说 ：预 混 型 胰 岛 素 治 疗 方 案 简 单上 午 下 午 傍 晚 睡 时早 餐 午 餐 晚 餐 宵 夜 糖 尿 病 患 者 的 急 性 代 谢 紊 乱 期 糖 尿 病 患 者 在 感 染 、 手 术 、 外 伤 或应 激 状 态 时 ， 不 宜 使 用 预 混 型 胰 岛素 诺 和 灵 30R 75.5元 甘 舒 霖 30R（ 国 产 ） 55.1元 诺 和 灵 50R 75.5元 甘 舒 霖 50R（ 国 产 ） 55.1元 诺 和 锐 30（ 门 冬 胰 岛 素 30） 115元 门 冬 胰 岛 素 吸 收 迅 速 ， 控制 餐 后 高 血 糖精 蛋 白 结 晶 门 冬 胰 岛 素 提供 基 础 胰 岛 素 水 平更 接 近 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式门 冬 胰 岛 素精 蛋 白 结 晶 门 冬 胰 岛 素NovoMix 30 吸 收 快 -较 人 胰 岛 素 30R起 效 快 50% 峰 值 高 -较 人 胰 岛 素 30R高 50% 具 有 更 快 更 强 的 降 糖 作 用 与 人 胰 岛 素 30R相 比 基 础 胰 岛 素 作 用 时 间 相 似预 混 胰 岛 素 类 似 物 诺 和 锐 30仍 保 持 了 门 冬 胰 岛 素 更快 更 强 的 特 点 Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 餐 后 血 糖 控 制 优 于 人 胰 岛 素 30R任 何 时 间 注 射 即 使 进 餐 后 15分 钟 注 射 诺 和 锐 30餐 后 血 糖 仍与 餐 前 15分 钟 或 餐 前 立 即 注 射 人 胰 岛 素 30R的血 糖 水 平 相 当 在 注 射 时 间 上 提 供 了 更 大 的 灵 活 性 有 可 能 根 据 进 餐 量 决 定 胰 岛 素 注 射 剂 量 Kapitza C et al. Diabet Med 2004;21(5):500-1 初 诊 病 人 ： 每 天 1014u开 始 ， 以 后 依 据 三餐 前 、 睡 前 血 糖 调 整 ， 每 天 每 次 增 加 48u，直 至 血 糖 达 标 。 若 已 口 服 磺 脲 类 降 糖 药 ， 一 般 按 每 片 药 相当 于 56u胰 岛 素 ， 同 时 结 合 血 糖 水 平 选 择开 始 剂 量 ， 以 后 依 据 三 餐 前 、 睡 前 血 糖 调整 ， 每 天 每 次 增 加 48u， 直 至 血 糖 达 标 。 腹 部 - 吸 收 最 快 上 臂 大 腿 臀 部 - 吸 收 最 慢*注 意 经 常 更 换 注 射 部 位 常 见低 血 糖 反 应胰 岛 素 性 水 肿 （ 46周 ）眼 屈 光 不 正2型 肥 胖 病 人 体 重 增 加 罕 见皮 下 脂 肪 萎 缩 或 肥 大胰 岛 素 过 敏胰 岛 素 耐 药 用 诺 和 笔 3注 射 :简 单 、 方 便 、 准 确 、 无 痛 ！ 独 特 的 剂 量 锁 定 装 置 ， 保 证 注 射 准 确 。 明 确 显 示 剩 余 液 量 。 金 属 推 杆 ， 不 易 磨 损 ， 保 证 精 确 耐 用 。 按 键 式 注 射 推 键 ， 不 随 剂 量 加 大 而 延 长 ， 更易 注 射 。东 宝 电 子 笔 剂 量 精 确 制 造 精 良市 场 零 售 价 ： 230.00元 /支 东 宝 针 的 全 部 规 格 ： 31G 8mm 31G 6mm 适 合 消 瘦 患 者 29G 10mm 29G 12mm 适 合 肥 胖 患 者 均 获 得 美 国 FDA批 准 市 场 零 售 价 ： 19.50元 /盒规 格 齐 全 满 足 治 疗 需 求 东 宝 针 世 界 上 最 细 的 针 头 31G 8mm、 31G 6mm 最 大 程 度 减 少 注 射 时 的 疼 痛 按 压 的 安 装 方 式 先 进 的 安 装 方 式 患 者 使 用 方 便 简 单 , 安 全 和 有 效对 于 某 些 类 型 的 患 者 特 别 有 用 :- 繁 忙 及 不 规 律 的 生 活 方 式- 手 抖- 视 力 欠 佳 者- 需 要 多 次 注 射- 频 繁 旅 行 者规 格 齐 全 的 “ 笔 芯 ” , 提 供 了 使 用 的 灵 活 性可 一 次 注 射 较 大 剂 量 的 胰 岛 素为 患 者 提 供 了 舒 服 的 注 射 方 式功 能 合 一 ,使 用 方 便笔 样 设 计 帮 助 患 者 克 服 对 注 射 器 的 恐 惧剂 量 准 确 ,血 糖 控 制 良 好 ,低 血 糖 发 生 减 少 诺 和 灵 特 充 诺 和 灵 特 充 目 前 越 来 越 多 的 患 者 使 用 笔 型 注 射 系统 取 代 了 传 统 注 射 器 将 血 糖 监 测 和 胰 岛 素 注 射 一 起 进 行 的 装 置 电 子 笔 型 注 射 器 更 加 方 便 、 价 格 便 宜 的 胰 岛 素 泵 系 统 吸 入 式 胰 岛 素 持 续 性 皮 下 胰 岛 素 输 注 (CSII) 可 根 据 血 糖 变 化 规 律 个 体 化 地 设 定 一 个 持 续 的 基 础 输 注量 和 餐 前 大 剂 量人 工 胰 腺 一 种 连 接 胰 岛 素 泵 和 葡 萄 糖 感 受 器 的 装 置 .通 过 植 入 的葡 萄 糖 感 受 器 随 时 監 測 血 糖 变 化 ,再 由 胰 岛 素 泵 按 需 要 向皮 下 注 入 胰 岛 素 升 华 胰 岛 素 泵 胰 岛 素 治 疗 的 方 式 有 哪 些 ？糖 尿 病 传 统 胰 岛 素 治 疗 适 应 证 ？ 亚 太 地 区 2型 糖 尿 病 政 策 组 , 1999