抗生素合理使用 课件.ppt

抗 菌 药 物 的 合 理 使 用 抗 感 染 药 物 发 展 简 史1929 Alexander Fleming 发 现 青 霉 素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分 离 获 得 青 霉 素 ， 用 于 动 物 试 验 。1942 青 霉 素 首 次 用 于 救 治 战 伤 患 者 ， 拯 救 了 许 多 人 的生 命 1950s 大 量 抗 生 素 用 于 临 床 。 A poster from World War I I , dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. 这 些 也 只 是 冰 山 一 角 抗 生 素 是 临 床 上 应 用 最 广 和 最 重 要 的 一 类药 物 。 抗 生 素 的 问 世 和 临 床 应 用 给 人 们 带来 了 福 音 。 而 滥 用 抗 生 素 给 人 们 的 健 康 带来 危 害 。 据 统 计 ， 我 国 每 年 有 8万 人 直 接 或 间 接 死 于滥 用 抗 生 素 。 我 国 7岁 以 下 儿 童 因 为 不 合 理使 用 抗 生 素 造 成 耳 聋 的 数 量 多 达 30万 人 ，占 总 体 聋 哑 儿 童 的 30% 40%， 而 一 些 发达 国 家 只 有 0.9%。 滥 用 抗 生 素 所 致 细 菌 耐 药 严 重 在 住 院 的 感 染 病 患 者 中 ， 耐 药 菌 感 染 的 病死 率 为 11.7%， 普 通 感 染 的 病 死 率 只 有5.4%。 我 国 已 成 为 世 界 上 滥 用 抗 生 素 问 题 最 严 重的 国 家 之 一 。 我 国 抗 菌 药 物 的 使 用 特 点 品 种 多 用 量 大 级 别 高 耐 药 率 高 抗 生 素 应 用 现 状应 用 范 围 应 用 类 型 有 疑 问 的 应 用人 类 用 (50%) 综 合 医 院 20% 20%-50%不 需 要 社 区 80%农 业 用 (50%) 治 疗 性 20% 40%-80%高 度 怀 疑 预 防 或 促 生 长 80% 误 区 ： 抗 生 素 对 一 切 感 染 都 有 效 许 多 患 者 认 为 病 毒 性 呼 吸 道 感 染 患 者 服 用阿 莫 西 林 之 后 病 情 好 转 。 这 通 常 是 疾 病 自然 过 程 的 结 果 ， 而 不 是 阿 莫 西 林 的 效 果 。 母 亲 觉 得 孩 子 服 用 抗 生 素 更 安 全 有 效 。 尽 管 临 床 试 验 显 示 抗 生 素 无 预 防 价 值 ， 但医 生 和 患 者 选 择 抗 生 素 以 预 防 可 能 的 继 发性 感 染 。 患 者 常 常 自 行 服 用 抗 生 素 。 大 量 使 用 抗 生 素 的 后 果 资 源 浪 费 患 者 的 健 康 受 影 响 输 出 耐 药 菌 株 耐 药 菌 的 变 迁19201960年 G+菌 葡 萄 球 菌19601970年 G-菌 铜 绿 假 单 胞 等70年 代 末 今 G+， G-菌 MRSA 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 VRE 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 PRP 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 ES Ls 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ G-） AmpC I型 -内 酰 胺 酶 （ G-） NDM-1 金 属 -内 酰 胺 酶 1 举 例 ： 肺 部 感 染 治 疗 面 临 耐 药 菌 的 挑 战 现 状 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高 2检出率(%) 产ESL大肠埃希菌 MRSA产ESL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属* 铜绿假单胞菌* 耐万古霉素屎肠球菌*在G -菌中的检出率 “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3 1. Rice L et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3293. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112新 药数量 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-200710 2011年 世 界 卫 生 日 主 题 ：“ 控 制 抗 菌 素 耐 药 性 ： 今 天 不 采取 行 动 ， 明 天 就 无 药 可 用 ” 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 则1、 认 识 抗 生 素 ， 选 对 抗 生 素 ；2、 经 验 治 疗 与 药 敏 检 查 相 结 合 ， 患 者 全 身 情况 与 适 宜 抗 生 素 相 结 合 ， 尽 早 实 现 目 标 用 药 ；3、 根 据 PK/PD制 定 合 理 用 药 方 案 ；4、 针 对 患 者 特 殊 病 理 情 况 谨 慎 用 药 ， 密 切 观察 /及 时 处 理 抗 生 素 的 不 良 反 应 。 人 体细 菌 抗 菌 药 物吸 收 分 布 代 谢 排 泄不 良 反 应耐 药抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人 体 、 抗 菌 药 物 和 细 菌 的 相 互 关 系 临 床 常 用 的 几 类 抗 生 素 抗 生 素 的 作 用 机 制1、 阻 断 细 胞 壁 的 合 成2、 阻 制 核 糖 体 蛋 白 的 合 成3、 损 伤 细 胞 膜 影 响 通 透 性4、 影 响 叶 酸 代 谢5、 阻 断 DNA、 RNA的 合 成 -内 酰 胺 类 （ -lactam） 抗 生 素青 霉 素 类头 孢 菌 素 类非 典 型 -内 酰 胺 类 -内 酰 胺 类为 什 么 称 其 为 内 酰 胺 类 抗 生 素 ？ 因 为 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 均 有 相 同 的 内 酰 胺 环 ， 可 被 内 酰 胺 酶 水 解 而 失 效 。 这类 抗 生 素 的 作 用 是 抑 制 细 胞 壁 的 合 成 。 青 霉 素 类 青 霉 素 G 半 合 成 青 霉 素 类 半 合 成 耐 酶 青 霉 素 半 合 成 广 谱 青 霉 素 复 合 青 霉 素 青 霉 素 G 主 要 使 用 在 链 球 菌 、 脑 膜 炎 双 球 菌 、 螺 旋 体、 梭 状 芽 孢 杆 菌 等 的 感 染 ， 葡 萄 球 菌 及 许多 革 兰 阴 性 菌 如 大 肠 杆 菌 等 大 多 耐 药 半 合 成 青 霉 素 类 半 合 成 耐 酶 青 霉 素 ： 主 要 使 用 于 产 青 霉 素 酶 的葡 萄 球 菌 感 染 ， 主 要 品 种 有 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西林 、 双 氯 西 林 、 氟 氯 西 林 ， 成 人 每 日 2-4g。 甲氧 西 林 主 要 用 于 实 验 室 检 测 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌（ MRSA） 半 合 成 广 谱 青 霉 素 ： 因 对 各 种 -内 酰 胺酶 的 稳 定 性 差 ， 临 床 使 用 逐 渐 减 少 阿 莫 西 林 ： 抗 菌 谱 与 氨 苄 西 林 相 似 ， 抗 菌活 性 是 氨 苄 西 林 的 2倍 ， 主 要 用 于 呼 吸 道 、泌 尿 道 及 皮 肤 软 组 织 感 染 。 哌 拉 西 林 ： 对 绿 脓 杆 菌 、 肺 炎 克 雷 白 菌 等革 兰 阴 性 菌 的 抗 菌 活 性 相 对 较 强 ， 主 要 用 于临 床 轻 、 中 度 感 染 ， 剂 量 8-16g/天 。 替 卡 西 林 ： 对 绿 脓 杆 菌 作 用 较 好 ， 对 其 它 G-菌 作用 强 于 阿 莫 西 林 。 阿 洛 西 林 ： 对 G+， G-及 部 分 厌 氧 菌 均 有 良 好 抗 菌活 性 ， 尤 其 对 绿 脓 杆 菌 有 明 显 疗 效 ， 成 人 每 日 4-6g。 美 洛 西 林 ： 抗 菌 谱 与 阿 洛 西 林 相 似 ， 对 绿 脓 杆 菌抗 菌 活 性 较 强 ， 常 用 于 需 氧 及 厌 氧 菌 混 合 感 染 的腹 腔 和 妇 科 感 染 ， 成 人 每 日 2-4g。 复 合 青 霉 素半 合 成 广 谱 青 霉 素 加 上 一 种 -内 酰 胺 酶抑 制 剂哌 拉 西 林 他 咗 巴 坦 （ 特 治 星 ） 各 代 头 孢 菌 素 特 点G+菌 G-菌 绿 脓 肾 毒 性 酶 稳 定一 代 + + + +二 代 + + + +三 代 + + +/+ +四 代 + + + + 头 孢 菌 素 类Cephalosporins 第 一 代 头 孢 菌 素特 点 对 G+（ 除 肠 球 菌 、 MRSA外 ） 有 良 好 抗 菌 作 用 ； 对 G-作 用 较 差 ， 少 数 大 肠 、 肺 杆 、 等 有 活 性对 -内 酰 胺 酶 不 稳 定血 半 衰 期 大 多 较 短 ， 不 易 进 CSF对 肾 脏 有 一 定 毒 性品 种 头 孢 噻 吩 、 头 孢 氨 苄 、 头 孢 唑 林 、 头 孢 拉 啶头 孢 烯 第 一 代 头 孢 菌 素 适 应 证头 孢 唑 啉 同 头 孢 噻 吩 ， 血 浓 度 高 ， 半 衰 期 略 长 ，对 酶 稳 定 性 较 噻 吩 高 ， 可 作 为 外 科 手 术的 预 防 用 药头 孢 氨 苄 同 第 一 代 头 孢 ， 但 抗 菌 作 用 略 差用 于 轻 中 度 呼 吸 、 尿 路 、 皮 肤 感 染头 孢 拉 啶 抗 菌 谱 及 适 应 证 同 头 孢 氨 苄 第 二 代 头 孢 菌 素特 点 对 G+菌 作 用 与 第 一 代 相 似 ， 对 多 数 肠 杆 菌 科 细 菌 有 较 好 抗 菌 作 用 ， 对 绿 脓 无 活 性对 -内 酰 胺 酶 较 稳 定头 孢 呋 辛 等 在 CSF中 达 一 定 浓 度肾 毒 性 轻品 种 头 孢 呋 辛 、 头 孢 替 安 、 头 孢 孟 多适 应 证 敏 感 菌 所 致 呼 吸 、 尿 路 、 腹 腔 、 中 枢 感 染 第 三 代 头 孢 菌 素特 点 对 葡 萄 球 菌 的 作 用 较 第 一 、 二 代 弱 ， 对 G- 菌 包 括 肠 杆 菌 科 中 的 耐 药 菌 具 强 大 抗 菌 作 用 ， 部 分 品 种 对 绿 脓 杆 菌 作 用 良 好对 -内 酰 胺 酶 稳 定脑 脊 液 中 达 一 定 浓 度基 本 无 肾 毒 性品 种 头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 哌 酮 、 头 孢 他 啶头 孢 地 秦 、 头 孢 唑 肟 、 头 孢 匹 胺 头 孢 噻 肟 Cefotaxime 头 孢 曲 松 Ceftrixone 对 大 肠 杆 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 有 强 大 抗 菌 作 用 ， 对G+菌 亦 有 良 好 作 用 约 40%的 药 物 自 肝 胆 系 统 排 泄 头 孢 曲 松 半 衰 期 8h， 每 日 用 药 1-2次 国 内 近 年 G 菌 对 头 孢 噻 肟 耐 药 性 上 升 较 快 ，ESBL CTX-M型 为 主 适 应 证 ： 敏 感 菌 所 致 呼 吸 、 尿 路 、 肝 胆 系 统 及 中 枢 神 经 系 统 感 染 PISP所 致 的 呼 吸 道 及 中 枢 神 经 系 统 感 染 头 孢 哌 酮 Cefoperazone头 孢 他 啶Ceftazidime 对 G+菌 的 抗 菌 作 用 差 对 铜 绿 假 单 胞 菌 具 抗 菌 活 性 头 孢 哌 酮 对 -内 酰 胺 酶 稳 定 性 较 差 约 75%自 胆 汁 排 出 ， 胆 汁 中 浓 度 高 可 致 出 血 等 不 良 反 应适 应 证 ： 肠 杆 菌 科 、 绿 脓 杆 菌 引 起 呼 吸 、 泌 尿 、腹 腔 及 肝 胆 系 统 感 染 第 四 代 头 孢 菌 素特 点 与 三 代 头 孢 相 比 抗 菌 谱 更 广 对 G 菌 作 用 强 ， 对 肠 杆 菌 属 等 G 菌 产 生 的AmpC酶 稳 定对 铜 绿 假 单 胞 菌 有 活 性 对 肺 炎 球 菌 、 化 脓 性 链 球 菌 、 MSSA作 用 强 对 细 胞 膜 的 通 透 性 强 几 乎 全 部 经 肾 脏 排 泄适 应 证 多 重 耐 药 菌 所 致 的 医 院 内 感 染 中 性 粒 细 胞 减 少 致 难 治 性 感 染 耐 药 肺 链 炎 球 菌 感 染品 种 头 孢 吡 肟 Cefpirome、 头 孢 匹 罗 、 头 孢 克 定3 四 价 氮 原 子 头 霉 素 类Cephamycins 品 种 头 孢 西 丁 Cefoxitin 头 孢 美 唑 Cefmetazole 头 孢 替 坦 Cefotetan 抗 菌 活 性 较 第 二 代 头 孢 菌 素 略 差 也 有 将 头 霉 素 类 归 入 第 二 代 头 孢 菌 素7 头 霉 素 类 Cephamycins 抗 菌 特 点 对 ESBL稳 定 对 厌 氧 菌 有 效 适 应 证 敏 感 菌 所 致 呼 吸 道 、 尿 路 等 感 染 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 如 腹 腔 感 染 腹 腔 或 盆 腔 手 术 的 预 防 用 药 碳 青 霉 烯 类Carbapenems 品 种 亚 胺 培 南 Imipenem、 美 罗 培 南 Meropenem 帕 尼 培 南 Panipenem、 厄 他 培 南 Ertapenem 比 阿 培 南 Biapenem 抗 菌 谱 极 广 需 氧 G+菌 ： 链 球 菌 属 、 MSSA等 肠 杆 菌 科 ， 对 ESBL稳 定 性 高 铜 绿 假 单 胞 菌 （ 近 年 耐 药 性 上 升 快 ） 厌 氧 菌 1 碳 青 霉 烯 类 Carbapenems 适 应 证 多 重 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 严 重 感 染 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 与 需 氧 菌 混 合 感 染 的 重 症患 者 病 原 菌 尚 未 查 明 的 免 疫 缺 陷 患 者 中 重 度 感 染 的经 验 治 疗 不 良 反 应 亚 胺 培 南 偶 可 引 起 抽 搐 ， 不 适 用 于 中 枢 神 经 系统 感 染 单 酰 胺 类 Monobactams 品 种 氨 曲 南 Aztreonam 抗 菌 谱 窄 对 肠 杆 菌 科 和 绿 脓 具 强 大 作 用 对 G 菌 无 抗 菌 活 性 适 应 证 适 用 于 各 类 G 菌 感 染 不 良 反 应 少 与 青 霉 素 及 头 孢 菌 素 交 叉 过 敏 反 应 发 生 率 低 在 密 切 观 察 下 可 用 于 青 霉 素 过 敏 或 头 孢 菌 素 过 敏 患 者 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 lactam/lactamase inhibitor 酶 抑 制 剂 品 种 舒 巴 坦 （ Sulbactam) 克 拉 维 酸 （ Clavulanic acid) 他 唑 巴 坦 （ Tazobactam) 酶 抑 制 剂 作 用 通 常 具 微 弱 的 抗 菌 作 用 ， 舒 巴 坦 对 不 动 杆 菌 属 具 良 好抗 菌 活 性 对 多 数 质 粒 介 导 的 和 部 分 染 色 体 介 导 的 -内 酰 胺 酶 有强 大 的 抑 制 作 用 ， 扩 大 抗 菌 谱 ， 增 强 抗 菌 活 性 抑 酶 作 用 ： 他 唑 巴 坦 克 拉 维 酸 舒 巴 坦 合 剂 的 抗 菌 作 用 主 要 取 决 于 内 酰 胺 类 药 物 的 抗 菌 谱及 抗 菌 活 性 合 剂 不 增 强 对 内 酰 胺 类 药 物 敏 感 的 细 菌 的 抗 菌 活 性 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 5:1 安 美 汀 、 力 百 汀氨 苄 西 林 舒 巴 坦 2： 1 优 立 新哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 8： 1 特 治 星替 卡 西 林 克 拉 维 酸 15: 1 替 门 汀 15： 2头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 2:1或 1:1 舒 普 深 临 床 常 用 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 合 剂 的 适 应 证 产 内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 中 重 度 感 染 的 经 验 治 疗 需 氧 菌 、 产 酶 菌 与 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 口 服 制 剂 也 可 用 于 社 区 常 见 感 染 的 治 疗 不 推 荐 用 于 内 酰 胺 类 敏 感 菌 感 染 、 非 产 内 酰 胺 酶 耐 药 菌 感 染 氨 基 糖 苷 类 Aminoglycosides特 点 ： 抗 菌 谱 广 主 要 作 用 于 G-菌 对 葡 萄 球 菌 有 一 定 作 用 ， 对 溶 链 、 肺 球 作 用 不 强 对 厌 氧 菌 无 作 用 胃 肠 道 吸 收 差 ， 不 易 透 过 血 脑 屏 障 具 有 耳 毒 性 和 神 经 肌 肉 接 头 阻 滞 作 用品 种 ： 庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 链 霉 素 、 阿 米 卡 星 、 妥 布 霉 素、 奈 替 米 星 、 新 霉 素 、 大 观 霉 素 、 异 帕 米 星 庆 大 霉 素 Gentamicin 用 于 G 杆 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 与 青 G联 合 对 肠 球 菌 协 同 作 用 与 哌 拉 西 林 联 合 对 绿 脓 杆 菌 有 协 同 作 用链 霉 素 Streptomycin 主 要 用 于 结 核 杆 菌 感 染阿 米 卡 星 Amikacin 抗 菌 谱 与 庆 大 相 似 ， 抗 菌 作 用 强 适 用 于 耐 药 G 菌 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 耳 毒 性 、 肾 毒 性 与 卡 那 霉 素 相 似 奈 替 米 星 Netilmicin 抗 菌 活 性 与 庆 大 相 似 ， 对 革 兰 阴 性 菌 作 用 不 及 阿 米 卡星 ， 对 金 葡 等 革 兰 阳 性 菌 抗 菌 作 用 强 耳 毒 性 明 显 低 于 其 他 氨 基 苷 类 ， 但 肾 毒 性 则 无 显 著 差别异 帕 米 星 Isepamicin 对 肠 杆 菌 科 细 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 与 阿 米 卡 星 相 似 ， 对葡 萄 球 菌 有 良 好 作 用 特 点 ： 对 细 菌 产 生 的 多 种 氨 基 糖 苷 钝 化 酶 稳 定 耳 毒 性 明 显 低 于 阿 米 卡 星 ， 但 肾 毒 性 则 无 显 著 差 别 林 可 霉 素 类 Lincosamides品 种 ： 林 可 霉 素 Lincomycin 克 林 霉 素 Clindamycin特 点 ： 抗 菌 谱 窄 对 金 葡 菌 等 G+菌 具 抗 菌 作 用 对 厌 氧 菌 具 良 好 作 用 PK： 在 胆 汁 、 骨 与 骨 髓 中 浓 度 较 高 克 林 霉 素 口 服 吸 收 完 全 不 良 反 应 较 少 ， 偶 可 引 起 伪 膜 性 肠 炎 大 环 内 酯 类Macrolides品 种 14元 环 红 霉 素 Erythromycin 克 拉 霉 素 Clarithromycin 罗 红 霉 素 Roxithromycin 地 红 霉 素 Dirithromycin 15元 环 ： 阿 奇 霉 素 Azithromycin 16元 环 : 麦 迪 霉 素 Midecamycin 乙 酰 麦 迪 霉 素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙 酰 螺 旋 霉 素 Acetylspiramycin 交 沙 霉 素 Josamycin 大 环 内 酯 类 Macrolides特 点 抗 菌 谱 ： 需 氧 G+菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 军团 菌 、 厌 氧 菌 国 内 肺 炎 链 球 菌 等 G 菌 对 其 耐 药 性 高 不 同 品 种 间 有 一 定 的 交 叉 耐 药 性 血 浓 度 低 ， 不 易 透 过 血 脑 屏 障 主 要 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 、 静 脉 炎 新 大 环 内 酯 类 特 点 品 种 ： 阿 奇 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 罗 红 霉 素 PD： 对 流 感 嗜 血 杆 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 及 淋 球 菌 的 抗菌 活 性 增 强 ， 对 支 原 体 、 衣 原 体 的 作 用 增 强 PK： 生 物 利 用 度 提 高 ， 半 衰 期 长 ， 每 日 1次 给 药 适 应 证 ： 有 扩 大 不 良 反 应 发 生 率 低 ， 尤 其 是 胃 肠 道 反 应 明 显 低 喹 诺 酮 类Quinolones 常 用 品 种 第 一 代 ： 萘 啶 酸 第 二 代 ： 吡 哌 酸 第 三 代 ： 氟 喹 诺 酮 类 诺 氟 沙 星 、 氧 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星 、 培 氟 沙 星 、 依 诺 沙星 、 洛 美 沙 星 、 氟 罗 沙 星 、 司 氟 沙 星 第 四 代 ： 新 喹 诺 酮 类 （ newer quinolones） 左 氧 氟 沙 星 、 加 替 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 吉 米 沙 星 喹 诺 酮 类 共 同 特 点 抗 菌 谱 广 ， 对 需 氧 G+菌 和 G-菌 均 具 良 好 抗 菌 作 用， 尤 其 对 GNB具 有 强 大 抗 菌 活 性 体 内 分 布 广 ， 在 多 数 组 织 体 液 中 药 物 浓 度 高 于 血药 浓 度 半 衰 期 较 长 ， 可 以 减 少 服 药 次 数 ， 使 用 方 便 多 数 品 种 有 口 服 及 注 射 剂 ， 口 服 生 物 利 用 度 高 ，可 用 于 序 贯 治 疗 喹 诺 酮 类 Quinolones 不 良 反 应 胃 肠 道 反 应 ： 最 常 见 中 枢 神 经 系 统 反 应 ： 失 眠 、 头 晕 、 头 痛 较 严 重 ： 幻 觉 、 烦 躁 、 焦 虑 、 抽 搐 、 癫 痫 样 发 作 肌 肉 骨 骼 系 统 ： 不 用 于 50 ， 主要 排 泄 途 径 为 肝 胆 系 统 半 衰 期 长 （ 7 14 h） ， 每 日 1次 给 药 适 应 证 有 扩 大 ， 为 治 疗 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 的 选 用 药 物 糖 肽 类 Glycopeptides品 种 万 古 霉 素 Vancomycin 去 甲 万 古 霉 素 Norvancomycin (Demethylvancomycin) 替 考 拉 宁 Teicoplanin特 点 主 要 作 用 于 各 种 G 菌 包 括 耐 药 金 葡 菌 、 肠 球 菌 体 内 分 布 广 ， 脑 膜 有 炎 症 时 可 透 过 血 脑 屏 障 有 明 显 耳 毒 性 和 一 定 肾 毒 性 C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 H Cl MW 1485 Vancomycin 糖 肽 类 Glycopeptides适 应 证 万 古 霉 素 及 去 甲 万 古 霉 素 金 葡 菌 （ 包 括 MRSA)及 肠 球 菌 所 致 败 血 症 、 心 内 膜 炎、 异 物 相 关 感 染 PRSP所 致 脑 膜 炎 粒 细 胞 缺 乏 者 感 染 口 服 治 疗 艰 难 梭 菌 所 致 伪 膜 性 肠 炎 替 考 拉 宁 MRSA及 MRSE所 致 败 血 症 、 骨 髓 炎 、 肺 炎 、 异 物 感 染 链 球 菌 属 及 肠 球 菌 属 所 致 严 重 感 染 粒 细 胞 缺 乏 者 的 革 兰 阳 性 菌 感 染 噁 唑 烷 酮 类 （ oxazolidinones）利 奈 唑 胺 （ Linezolid） 作 用 于 核 糖 体 50S亚 单 位 ， 抑 制 蛋 白 合 成 对 革 兰 阳 性 菌 包 括 MRSA、 VRE、 PRSP具 良 好 抗 菌 作 用 主 要 由 肾 脏 排 出 , t1/2 4.55.5h 适 用 于 ： 成 人 及 儿 童 的 医 院 及 社 区 获 得 性 肺 炎 单 纯 性 及 复 杂 性 皮 肤 软 组 织 感 染 万 古 霉 素 耐 药 肠 球 菌 感 染 糖 尿 病 足 感 染 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 、 头 痛 、 失 眠 、 皮 疹 ， 血 胆 红 素 升 高 、 肌 酐 升 高 等 磷 霉 素 国 内 于 1972年 试 制 成 功 ， 1980年 应 用 与 临 床 。 本 品 具 广 谱 抗 菌 作 用， 对 葡 萄 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、 志 贺 菌 属 及 沙 雷 菌 属 等 有 较 高 抗 菌 活 性 ，对 绿 脓 杆 菌 、 变 形 、 产 气 、 肺 炎 杆 菌 和 部 分 厌 氧 菌 也 有 一 定 活 性 ， 但作 用 较 内 酰 胺 类 差 ， 体 内 的 抗 菌 活 性 较 体 外 强 ， 其 化 学 结 构 不 同 于其 他 抗 生 素 ， 故 与 其 他 抗 生 素 不 产 生 交 叉 耐 药 性 。 。 剂 量 :成 人 4-12g， 分 2-4次 口 服 。 严 重 患 者 可 以 用 静 滴 。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 则1、 认 识 抗 生 素 ， 选 对 抗 生 素 ；2、 经 验 治 疗 与 药 敏 检 查 相 结 合 ， 患 者 全 身 情况 与 适 宜 抗 生 素 相 结 合 ， 尽 早 实 现 目 标 用 药 ；3、 根 据 PK/PD制 定 合 理 用 药 方 案 ；4、 针 对 患 者 特 殊 病 理 情 况 谨 慎 用 药 ， 密 切 观察 /及 时 处 理 抗 生 素 的 不 良 反 应 。 例 证 ： 社 区 获 得 性 肺 炎 /CAP的 治 疗 CAP的 病 原 体 ： 肺 炎 链 球 菌 、 肺 炎 衣 原 体 、 支 原体 、 流 感 嗜 血 杆 菌 等 是 最 常 见 的 病 原 体 。 CAP的 抗 生 素 治 疗 * 新 大 环 内 酯 类 可 覆 盖 CAP的 常 见 病 原 体 ， 对 无并 发 症 的 轻 /中 度 CAP可 为 首 选 药 ； 三 、 四 代 喹 诺 酮 如 左 氧 /莫 西 /加 替 /司 帕 /左 氧 氟 沙 星抗 菌 谱 广 ， 对 G -菌 （ 铜 绿 假 单 胞 除 外 ） / G +菌（ 包 括 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 ） 及 需 氧 /厌 氧 菌 、 支 /衣 原 体 作 用 强 ； 在 肺 血 管 内 皮 和 肺 泡 巨 噬 细 胞 中 的 浓 度 高 于 血 清 浓度 ； 生 物 利 用 度 高 ， 口 服 可 达 静 脉 用 药 相 似 的 血 清浓 度 ， 故 又 被 称 为 呼 吸 喹 诺 酮 ， 是 治 疗 CAP的 重 要药 物 。 有 吸 入 因 素 的 CAP患 者 的 首 选 。 临 床 如 何 经 验 选 择 抗 生 素1、 病 变 部 位 ， 如 横 膈 以 上 的 感 染 ， 主 要 为 G+球 菌 ， 首 选 时 青 霉 素 G，严 重 感 染 可 加 一 种 氨 基 糖 苷 类 。 如 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 首 选 唑 青 霉 素 ，如 用 药 1-2天 效 果 不 好 ， 可 改 用 头 孢 唑 啉 或 头 孢 美 唑 。 假 如 病 变 在 横膈 以 下 像 胆 道 感 染 ， 泌 尿 道 感 染 ， 腹 膜 炎 ， 盆 腔 炎 等 ， 可 首 选 氨 苄 或哌 嗪 青 霉 素 ， 病 情 严 重 者 加 用 氨 基 糖 苷 类 ， 腹 腔 感 染 要 考 虑 厌 氧 菌 感染 ， 应 加 用 甲 硝 唑 或 氯 霉 素 ；2、 病 情 的 轻 重3、 病 原 菌 的 药 敏 ， 患 者 在 用 抗 生 素 前 首 先 要 取 血 或 分 泌 物 作 培 养 ， 因 一旦 用 了 抗 生 素 就 会 影 响 培 养 的 阳 性 率 。 临 床 如 何 经 验 选 择 抗 生 素 要 警 惕 抗 生 素 不 是 万 能 的 ， 一 旦 有 脓 肿 或 细 菌 性赘 生 物 形 成 ， 必 需 引 流 或 手 术 切 除 赘 生 物 ， 单 用抗 生 素 无 法 控 制 感 染 。 另 外 对 感 染 者 用 抗 生 素 后 仍 然 高 热 不 退 ， 除 了 考虑 换 抗 生 素 外 ， 应 想 到 药 物 热 ， 还 需 停 药 仔 细 观察 有 无 其 他 疾 病 可 能 。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 则1、 认 识 抗 生 素 ， 选 对 抗 生 素 ；2、 经 验 治 疗 与 药 敏 检 查 相 结 合 ， 患 者 全 身 情况 与 适 宜 抗 生 素 相 结 合 ， 尽 早 实 现 目 标 用 药 ；3、 根 据 PK/PD制 定 合 理 用 药 方 案 ；4、 针 对 患 者 特 殊 病 理 情 况 谨 慎 用 药 ， 密 切 观察 /及 时 处 理 抗 生 素 的 不 良 反 应 。 几 个 基 本 概 念lMIC： 体 外 培 养 基 中 孵 育 18-24小 时 后 ， 能 抑 制 细 菌 生长 的 最 低 抗 生 素 浓 度 。lT1/2： 体 内 药 量 或 血 药 浓 度 下 降 一 半 所 需 要 的 时 间 。l Cmax： 用 药 后 所 能 达 到 的 最 高 血 浆 药 物 浓 度 。l药 -时 曲 线 下 面 积 : AUC： 指 血 药 浓 度 -时 间 曲 线 下 所围 成 的 面 积 ， 其 数 值 越 大 ， 表 示 进 入 体 内 的 药 量 越 多 。l抗 生 素 后 效 应 （ PAE)： 指 细 菌 与 抗 生 素 短 暂 接 触 后在 被 清 除 的 情 况 下 细 菌 生 长 仍 受 抑 制 的 现 象 PK/PD重 要 参 数 TMIC： 抗 生 素 的 血 药 浓 度 超 过 致 病 菌 的MIC的 时 间Cmax/MIC： 血 药 浓 度 峰 值 与 MIC比 值AUC/MIC： 血 药 浓 度 -时 间 曲 线 下 面 积 与MIC比 值 1、 口 服 吸 收 率 在 80-90+%的 抗 生 素 ： 阿 莫 西 林 、头 孢 氨 苄 、 头 孢 拉 啶 、 氯 霉 素 、 克 林 霉 素 、 氟 喹 酮 、 半 合 成 四 环 素 、 甲硝 唑 、 复 方 新 诺 明 、 青 酶 素 V等 ， 故 均 可 口 服 给 药 ； 2、 容 易 穿 透 血 -脑 屏 障 的 药 物 ： 磺 胺 、 青 霉 素 类 、 头 孢孟 多 /呋 辛 、 氨 曲 南 、 林 可 /磷 /万 古 /氯 霉 素 、 氟 康 唑 、 5-氟 尿 嘧 啶 、 甲 硝唑 、 氟 喹 酮 等 ， 均 可 用 于 CNS感 染 ； 3、 “ 屏 障 ” 穿 透 力 或 组 织 “ 亲 和 力 ” - 对 血 -肺 /血 -支 气 管 屏 障 的 穿 透 力 : * 以 大 环 内 酯 类 、 氯 霉 素 、 TMP、 甲硝 唑 和 利 福 平 最 强 ； 次 为 氨 基 糖 苷 类 、 半 合 成 四 环 素 类 和 万 古 霉 素 ，在 肺 部 感 染 治 疗 中 这 些 药 物 具 有 相 当 地 位 ； 4、 -内 酰 胺 类 如 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 类 在痰 液 及 支 气 管 分 泌 物 中 的 浓 度 仅 为 血 液 的 1%-10%， 但 因 其 用 量可 较 大 ， 炎 症 时 渗 入 的 药 物 浓 度 明 显 升 高 ， 亦 可 达 有 效 水 平 ， 而常 被 用 于 肺 部 感 染 ； 5、 喹 诺 酮 类 在 肺 组 织 中 的 浓 度 可 达 血 的 3-4倍 ， 对 导 致 肺 部感 染 的 大 多 数 致 病 菌 有 强 大 抗 菌 作 用 ， 故 为 肺 部 感 染 ，特 别 是 医 院 内 G- 杆 菌 感 染 的 重 要 治 疗 药物 。 6、 在 其 他 组 织 、 器 官 代 谢 特 点 ： * 易 穿 透 细 胞 膜 的 氟 喹 酮 、 INH、 PZA 常 被 用 于 杀 灭 细 胞 内 的 结 核 菌 ； * 氯 霉 素 、 林 可 霉 素 、 头 孢 孟 多 因 骨 内 浓 度 高 被 用 于 骨 科 感 染 ； * 肝 及 胆 汁 中 浓 度 高 ： 哌 拉 西 林 、 菌 必 治 、 头 孢 哌 酮 /吡 胺 、 益 宝 世灵 、 吡 哌 酸 、 酮 康 唑 ； * 泌 尿 生 殖 道 浓 度 高 ： 匹 氨 /哌 拉 西 林 、 头 孢 氨 苄 /呋 辛 /西 丁 /美 唑 /孟多 /噻 肟 、 菌 必 治 、 泰 能 、 氨 曲 南 、 氨 基 糖 苷 类 、 磷 /万 古 /大 观 霉 素 、吡 哌 酸 、 氟 喹 酮 、 氟 康 唑 、 SMZ CO、 呋 喃 妥 因 。 具 体 用 药 一 般 主 张 及 时 、 足 量 、 适 当 疗 程 。通 常 给 药 方 法 取 决 于 以 下 几 个 因 素 ： (1)最 低 抑 菌 浓 度 MIC和 血 药 浓 度 一 般 来 说 ， 抗 生 素 在 体 内 的 有 效 治 疗 浓 度 应 是 MIC的24倍 ， 药 敏 结 果 判 定 的 三 级 结 果 及 其 临 床 意 义 ： 高 度 敏 感 -即 常 规 剂 量 治 疗 有 效 ， 平 均 血 药 浓 度 超 过 MIC的 五 倍 以 上 ； 中 度 敏 感 -仅 在 大 剂 量 药 物 治 疗 时 才 有 效 ； 耐 药 -大 剂 量 治 疗 亦 无 效 ， 平 均 血 药 浓 度 达 不 到 该 致 病 菌 的 MIC。 (2) 半 衰 期 （ t ） : 通 常 每 3-4个 t 1/2 给 药 一 次 短 半 衰 期 药 青 霉 素 类 、 泰 能 、 大 多 数 头 孢 类仅 1-2h, 故 一 日 量 应 分 次 给 药 ， 且 不 宜 溶 于500ml-1000ml点 滴 （ 不 能 迅 速 达 到 有 效 血 药 浓度 ； 会 降 解 ； 代 谢 产 物 致 过 敏 反 应 ） ； 长 半 衰 期 药 头 孢 三 嗪 为 6-8h， 罗 11.9h、 阿 奇 41h、 培 氟 沙 星 7.5-11h、 洛 美 沙 星 6.81 - 7.95h 、 氟 罗 沙 星 10h等 ， 均 可 采 用 qd或 bid。 （ 3） 抗 生 素 后 续 作 用 （ 后 效 应 ,PAE） 氨 基 糖 苷 类 PAE为 4-8h； 大 环 内 酯 类 PAE为 3-3.5h。 PAE为 延 长 给 药 时 间 ， 减 少 给 药 次 数 ， 提 供 了 依 据 ， 如 氨 基 糖 苷 类 由 Bid改 为 qd后 疗 效 和 副 作 用 均 无 差 别 。 7、 疗 程 及 停 药 ： 停 药 指 症 -通 常 体 温 正 常 、 症 状 消 退 后3-5天 停 药 。 如 有 下 列 情 况 适 当 延 长 疗 程 ： 金 葡 肺 炎 ； 脓 毒 血 症 （ 一 般 4-6周 ） ； 感 染 性 心 内 膜 炎 （ 一 般 6-8周 ） ； 伤 寒 一 般 2-3周 ； 结 核 病 半 年 -1年 。 8、 联 合 应 用 抗 生 素 的 指 征 有 ： 严 重 感 染 ； 混 合 感 染 ； 病 因 未 明 的 感 染 ； 特 殊 部 位 感 染 等 。 * 为 了 防 止 二 重 感 染 ， 延 迟 耐 药 性 的 产 生 ， 一 般 用 二 联 即 可 ，最 多 不 超 过 三 联 。 9、 关 于 外 科 手 术 预 防 用 药 ： 术 前 预 防 性 用 药 应 符 合 以 下 三 个 标 准 ， 即 ： 1） 是 否 在 开 刀 前 1个 小 时 之 内 使 用 抗 生 素 ； 2） 是 否 按 最 新 临 床 指 南 选 用 安 全 有 效 的 抗 生 素 ； 3） 是 否 在 术 后 24小 时 停 用 了 抗 生 素 。 10、 长 期 以 来 在 感 染 性 疾 病 的 治 疗 中 ， 选 用 抗 生 素 的主 要 依 据 是 微 生 物 的 抗 生 素 敏 感 试 验 （ MIC） 和 药 代动 力 学 （ 抗 生 素 血 药 浓 度 和 组 织 浓 度 ） ； 近 年 人 们 注 意 到 血 药 浓 度 变 化 与 杀 菌 效 应及 副 作 用 的 关 系 ， 认 识 到 抗 生 素 的 药 效 动 力 学是 影 响 抗 生 素 治 疗 成 败 的 关 键 性 因 素 。 临 床 抗 生 素 治 疗 的 PK/PD理 论 【 抗 生 素 应 用 】 药 代 动 力 学 药 效 动 力 学 （ 抗 生 素 血 药 浓 度 随 （ 在 相 应 药 代 动 力 学 条 件 下 ， 抗 生 素 时 间 变 化 的 规 律 ） 抑 或 杀 菌 的 生 物 学 效 应 及 临 床 疗 效 ） 感 染 部 位 的 药 物 浓 度 药 物 治 疗 疗 效 * 血 清 浓 度 * 抑 制 细 菌 生 长 * 组 织 浓 度 * 杀 灭 细 菌 * 临 床 治 愈 /* 临 床 失 败 按 药 物 杀 菌 作 用 对 浓 度 和 时 间 要 求 的 侧 重 点 不 同 ，可 将 抗 菌 药 物 分 为 浓 度 依 赖 型 和 时 间 依 赖 型 ： 浓 度 依 赖 型 要 求 药 物 峰 值 浓 度 Cmax与MIC的 比 值 10（ 氨 基 糖 苷 ） 或 AUC与 MIC 的 比 值 即AUIC 125（ 喹 诺 酮 类 ） 等 。 时 间 依 赖 型 杀 菌 活 力 取 决 于 血 药 浓 度 高 于MIC的 时 间 即 细 菌 的 暴 露 时 间 给 药 间 歇 时 间 的 40%，主 要 是 青 霉 素 及 半 合 成 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 单 胺 类 、碳 青 霉 烯 类 、 万 古 、 大 环 内 酯 类 、 林 可 霉 素 类 。 MIC对 抗 生 素 药 效 动 力 学 的 影 响 细 菌 耐 药 性 的 改 变 会 明 显 影 响 抗 生 素 的 药 效 动力 学 指 标 ， 从 而 影 响 抗 生 素 药 效 。 如 ： MIC升 高 时 ， 时 间 依 赖 性 抗 生 素 的 血 药 浓 度高 于 MIC的 时 间 将 会 明 显 缩 短 ； 浓 度 依 赖 性 抗 生素 的 Cmax与 MIC的 比 值 或 AUIC（ AUC与 MIC的 比 值 ） 也 明 显 下 降 。 “ 抗 生 素 的 药 代 动 力 学 、 药 效 学 及 两 者 关 系 ” 这一 理 论 ， 将 药 物 的 体 外 活 性 和 体 内 代 谢 过 程 及其 对 微 生 物 和 人 体 的 作 用 加 以 整 合 ， 是 目 前 预测 临 床 疗 效 和 防 止 细 菌 耐 药 以 及 指 导 临 床 用 药的 最 有 用 指 标 。 耐 药 突 变 预 防 浓 度 MPC- 抗 生 素 耐 药 研 究 的 新 指 标 药 物 浓 度 在 MIC时 ， 大 量 敏 感 细 菌 被 杀 灭 ， 而 少量 耐 药 细 菌 被 选 择 出 来 持 续 生 长 ， 一 直 到 药 物 浓度 足 以 杀 灭 这 些 自 发 耐 药 突 变 菌 后 ， 细 菌 数 量 再次 减 少 到 几 为 零 。 MPC防 止 第 一 步 耐 药 突 变 菌 株 选 择 性 增 殖 所 需 的最 低 抗 生 素 药 物 浓 度 。 MSW在 MIC与 MPC之 间 的 浓 度 范 围 ， 耐 药 菌 株 可以 被 选 择 性 富 集 ， 称 耐 药 选 择 窗 。 MSW越 宽 细 菌越 容 易 出 现 耐 药 。 11、 临 床 优 化 抗 生 素 治 疗 的 几 种 策 略 对 临 床 医 生 来 说 ： 不 应 停 留 在 合 理 使 用 抗 生 素 的 一般 原 则 或 概 念 上 ， 而 应 从 提 高 疗 效 、 避 免 耐 药 、 以 及 经 济 节 约 这 三 个 目的 出 发 ， 采 取 优 化 抗 生 素 治 疗 的 策 略 方 案 ， 使 合 理 应用 抗 生 素 原 则 具 体 化 ， 并 提 高 其 可 操 作 性 和 实 用 性 。 抗 生 素 “ 干 扰 ” 策 略 如 业 已 证 明 有 耐 药 菌 医 院 感 染 暴 发 流 行 ， 应 使 用 相 对不 易 耐 药 或 “ 低 耐 药 潜 能 ” 的 新 抗 生 素 ， 如 选 用 头 孢 吡 肟 和哌 拉 西 林 /三 唑 巴 坦 取 代 高 耐 药 率 的 三 代 头 孢 菌 素 等 ， 此 即 所谓 抗 生 素 “ 干 扰 ” 策 略 。 “降 阶 梯 ” 治 疗 策 略 在 重 症 医 院 获 得 性 肺 炎 ， 包 括 呼 吸 机 相 关 性肺 炎 和 ICU内 血 源 感 染 ， 应 及 早 应 用 覆 盖 所 有 可 能病 原 菌 的 联 合 、 广 谱 抗 生 素 方 案 的 经 验 治 疗 ， 48-72h获 得 病 原 菌 诊 断 后 ， 立 即 改 用 敏 感 抗 生 素 即 窄谱 /相 对 窄 谱 抗 生 素 的 目 标 治 疗 。 此 即 所 谓 “ 降 阶梯 ” 治 疗 策 略 。 “转 换 ” 治 疗 策 略 ： 在 中 -重 度 社 区 获 得 性 肺 炎 早 期 静 脉 应 用 抗 生 素 ，3-5天 后 病 情 显 着 改 善 ， 可 改 为 口 服 同 类 抗 生 素 ，如 后 者 血 药 浓 度 能 达 到 前 者 水 平 ， 就 称 为 “ 序 贯 治疗 ” ； 而 口 服 -内 酰 胺 类 /大 环 内 酯 类 时 血 药 浓 度达 不 到 静 脉 给 药 水 平 ， 但 不 影 响 疗 效 ， 此 即 为 “ 降级 ” 治 疗 。 门 诊 胃 肠 外 静 脉 使 用 抗 生 素 治 疗 策 略 ： 指 征 ： 无 致 命 性 危 险 因 素 或 病 理 生 理 状 况 ， 但病 情 需 要 静 脉 给 药 ， 可 在 门 诊 实 施 。 质 控 ： 选 用 有 效 、 安 全 、 稳 定 性 高 、 半 衰 期 长的 品 种 ， 如 头 孢 曲 松 每 日 一 次 给 药 即 可 。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 则1、 认 识 抗 生 素 ， 选 对 抗 生 素 ；2、 经 验 治 疗 与 药 敏 检 查 相 结 合 ， 患 者 全 身 情况 与 适 宜 抗 生 素 相 结 合 ， 尽 早 实 现 目 标 用 药 ；3、 根 据 PK/PD制 定 合 理 用 药 方 案 ；4、 针 对 患 者 特 殊 病 理 情 况 谨 慎 用 药 ， 密 切 观察 /及 时 处 理 抗 生 素 的 不 良 反 应 。 临 床 常 见 的 不 良 反 应 ： 毒 性 反 应 ； 过 敏 反 应 ； 二 重 感 染 。 不 良 反 应l肝 脏 损 害 ： 肝 细 胞 损 害 ： 大 环 内 酯 类 、 四 环 素 类 和 氯 霉 素 类 ； 胆 汁 淤 滞 ， 氯 霉 素 类 和 林 可 霉 素 类 。l肾 脏 损 害 ： 氨 基 糖 苷 类 ， 与 剂 量 和 病 程 有 关 。 新 霉 素 卡 那 霉 素 庆 大 霉 素 丁 胺 卡 那 霉 素 妥 布 霉素 。 多 粘 菌 素 类 、 抗 真 菌 类 、 两 性 霉 素 ， 万 古 霉 素 都 有较 强 肾 毒 性 ； 磺 胺 类 ： 磺 胺 噻 唑 氨 苯 磺 胺 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 。 不 良 反 应神 经 系 统 损 害 氨 基 糖 苷 类 ： 1 耳 毒 性 ： 前 庭 功 能 损 害 ， 主 要 表 现 为 眩 晕 和 平 衡 失调 ， 耳 蜗 神 经 损 害 ， 造 成 耳 聋 2 神 经 肌 肉 传 导 阻 滞 作 用 等 。 大 剂 量 青 霉 素 静 脉 滴 注 可 致 癫 痫 样 发 作 的 “ 青 霉 素 脑病 ” 。 四 环 素 可 致 良 性 颅 压 增 高 症 。 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 (泰 能 )和 氟 喹 诺 酮 类 药 物 ， 已 有 惊厥 和 诱 发 癫 痫 的 报 道 。 不 良 反 应消 化 道 反 应 ：l 最 为 常 见 ， 几 乎 所 有 药 物 均 可 出 现l 多 表 现 为 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 、 便 秘 、 腹 泻 等l 肠 道 菌 群 紊 乱 及 二 重 感 染血 液 系 统 损 害 ：l 氯 霉 素 类 最 容 易 影 响 粒 白 细 胞 的 生 成 ， 甚 至 再 障l 溶 血 性 贫 血 ： 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 氯 霉 素 及 两 性 霉素 等l 抑 制 肠 道 细 菌 而 致 维 生 素 K合 成 障 碍 而 致 出 血 。 不 良 反 应过 敏 反 应l 过 敏 性 休 克 ： 多 见 于 青 霉 素 类 及 链 霉 素l 溶 血 性 贫 血 ： 青 霉 素 类 及 头 孢 菌 素 类 均 能 引 起 ， 少 见l 血 清 病 反 应 ： 多 见 于 青 霉 素 类 ； 血 管 神 经 性 水 肿 ； 药 物热l 接 触 性 皮 炎 ： 最 常 见 的 不 良 反 应 ， 青 霉 素 类 最 高 ， 尤 其氨 苄l 几 乎 可 累 及 所 有 器 官 和 脏 器 ， 有 报 告 认 为 其 可 导 致 SLE、 结 节 性 动 脉 周 围 炎 或 皮 肌 炎 、 间 质 性 肾 炎 、 间 质 性 肺炎 等 。 药 品 不 良 反 应 的 判 断 方 法 :-根 据 以 下 5个 问 题 的 答 案 进 行 判 断 1、 用 药 与 出 现 不 良 反 应 有 无 合 理 的 时 序 关 系 ？ 2、 反 应 是 否 属 于 该 药 已 知 的 不 良 反 应 类 型 ？ 3、 停 药 或 减 量 后 ， 反 应 是 否 减 轻 或 消 失 ？ 4、 再 次 使 用 该 可 疑 药 品 是 否 出 现 同 样 反 应 ？ 5、 能 否 用 病 情 或 合 并 用 药 或 其 它 治 疗 来 解 释 ？ 其 它 ： * 四 环 素 对 骨 骼 及 牙 齿 发 育 的 毒 性 ； * 氨 基 糖 苷 类 /万 古 霉 素 的 耳 毒 性 ； * 亚 安 培 南 大 剂 量 时 可 诱 发 癫 痫 ； * 喹 诺 酮 类 对 胎 /幼 儿 软 骨 发 育 及 成 人 CNS的 影 响 ； 特 殊 人 群 的 抗 生 素 应 用 ： 老 人 -肾 功 能 常 有 减 退 、 血 浆 蛋 白 减 少 ， 致 使血 药 浓 度 升 高 ， 半 衰 期 延 长 ； 幼 儿 -酶 系 发 育 不 全 ， 血 浆 蛋 白 结 合 药 物 的 能力 较 弱 ， 肾 小 球 滤 过 率 较 低 ， 血 药 浓 度 升 高 ， 半 衰期 延 长 ， 故 而 ， “ 一 老 一 小 ” 的 抗 生 素 用 量 均 应 偏小 ！ 孕 娠 -早 期 忌 用 致 畸 药 如 利 福 平 、 甲 硝 唑 ； 晚期 避 免 用 氯 霉 素 ； 全 程 避 免 用 肝 毒 性 药 如 四 环 素 、依 托 红 霉 素 酯 化 物 和 肾 毒 性 的 万 古 霉 素 及 氨 基 糖 苷类 。 免 疫 抑 制 者 ： 如 粒 细 胞 减 少 症 肺 部 感 染 病 原 体 常 为 多 重 耐 药菌 ， 如 铜 绿 假 单 胞