肉瘤学习教程

第1页/共44页肉瘤肉瘤可分为恶性和良性两种，恶性肉瘤多为骨和软组织的恶性肿瘤，源于中胚层组织，是由结缔组织和肌肉产生的恶性肿瘤。而良性肉瘤是以皮下肉中生肿块，大如桃、拳，按之稍软，皮色不变，无痛为主要表现的肿瘤性疾病。外科正宗云：“肉瘤者，软若绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽。”显然，它不同于西医的肉瘤（骨与软组织恶性肿瘤），而相当于脂肪瘤，为最常见的良性肿瘤。第2页/共44页第3页/共44页一、良性间叶组织肿瘤良性间叶组织肿瘤的分化成熟程度高、其组织结构、细胞形态、硬高及颜色等均与其发源的正常组织相似。肿瘤生长慢，呈膨胀性长长，一般都具有包膜。现分述其中比较常见的类型：1、纤维瘤：瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编织，纤维间含有细长的纤维细胞。外观呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜。切面灰白色，可见编织状的条纹，质地韧硬，常见于四肢及躯干的皮下。此瘤生长缓慢，手术摘除后不再复发。瘤样纤维组织增生：纤维结缔组织呈肿瘤样增生，形成瘤样肿块，又称纤维瘤病（fibromatosis）。它包括的种类繁多，约有十多种。常见的有结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎和带状瘤等。瘤样纤维组织增生与纤维瘤不同之处在于局部呈浸润性生长，没有包膜。除见纤维母细胞外，尚见大量的肌纤维母细胞，有时纤维母细胞增生较活跃，细胞丰富，核肥大甚至具有轻度异型性和少数正常的核分裂像，切除不完全时可以多次复发但不转移。最重要的是不要将其误诊为恶性肿瘤。此种病损根据类型的不同，可见于婴儿、儿童和成人，可发生于任何部位的软组织，但以发生在四肢及腹壁的皮下、筋膜、肌肉等处较为多见。2脂肪瘤：最常见的部位为背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，切面色淡黄，似正常的脂肪组织。肿瘤大小不一，直径由数厘米至数十厘米不等，常为单发性，亦可为多发性。镜下结构与正常脂肪组织的主要区别在于有包膜。瘤组织分叶大小不规则，并有不均等的纤维组织间隔存在。脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起在局部疼痛者，很少恶变，手术易切除。第4页/共44页3脉管瘤可分为血管瘤及淋巴管瘤两类。其中以血管瘤最为常见，多为先天性发生，故常见于儿童。血管瘤可以生在任何部位，但以皮肤为多见。一般分为毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合型血管瘤（即二种改变并存）三种。肉眼上无包摸，呈浸润性生长。在皮肤或粘膜可呈突起的新鲜红肿块，或仅呈暗红或紫红色斑。内脏血管瘤多呈结节状。发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体肥大。血管瘤一般随身体的发育而长大，成年后即停止发展，甚至可以自然消退。毛细血管瘤：瘤组织主由大量增生的毛细血管构成，部分毛细血管腔内可见红细胞淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩大并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状水瘤，此瘤多见于小儿。4平滑肌瘤：最多见于子宫，其次为胃肠。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状，互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，同一束内的细胞核有时排列成栅状，核分裂像少见。5骨瘤：本瘤好发于头面骨及颌骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。镜下见主要由成熟的骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。骨瘤发生在颅骨内板者可凸向颅腔，引起颅神经压迫症状；发生于眼眶、鼻窦或颌骨者可引起相应部位压迫症状。6软骨瘤：自软骨膜发生者，称外生性软骨瘤；发生于手足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔内者称为内生性软骨瘤。内眼观，前者自骨表面突起，常分叶；后者使骨膨胀，外有薄骨壳。切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变，内含粘液。镜下见瘤组织由成熟的透明软骨组成，呈不规则分叶状，每一小叶由疏松的纤维血管间质包绕。肿瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢长骨或椎骨时易恶变；发生在指（趾）骨者极少恶变。第5页/共44页二、恶性间叶组织肿瘤恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤。肉瘤比癌少见，多发生于青少年。内眼观呈结节状或分叶状。由于其发生较快，除浸润生长外，也可挤压周围组织形成假包膜。肉瘤体积常较大，质软，切面多呈灰红色，均质性，湿润，外观多呈鱼肉状，故称为肉瘤。肉瘤易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。镜下，肉瘤细胞大多弥漫排列，不形成细胞巢，与间质分界不清，网状纤维染色可见肉瘤细胞间存在网状纤维。肿瘤间质的结缔组织少，但血管较丰富，故肉瘤多先由血道转移。上述各点均与癌的特点有所不同。正确掌握癌与肉瘤的特点，对临床诊断和治疗均有实际意义。第6页/共44页癌与肉瘤的区别癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人较少见，大多见于青少年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织每有增生肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤维转移多经淋巴道转移多经血道转移第7页/共44页常见的肉瘤有以下几种：1纤维肉瘤：是肉瘤中常见的一种，其发生部位与纤维瘤相似，以四肢皮下组织为多见。分化好的纤维肉瘤细胞多呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似；分化差的纤维肉瘤则有明显的异型性。纤维肉瘤分化好者生长慢，转移及复发较少见；分化差者生长快，易发生转移，切除后易复发。纤维肉瘤瘤细胞呈梭形，体积较大，核大，核分裂像较多，具明显的异型性。2恶性纤维组织细胞瘤：这是近年来才受到重视的一种恶性肿瘤，为老年人最常见的软组织肉瘤。本瘤好发于下肢，其次是上肢的深部组织和腹膜后等处，也可发生于内脏器官，但较为少见。肿瘤细胞可有多种类型，电镜下，肿瘤细胞类型的多样性理更为明显，主要为纤维母细胞和组织细胞，此外尚见原始间叶细胞、肌纤维母细胞、黄色瘤细胞和多核瘤巨细胞。异型性往往十分明显，核分裂像多见。绝大多数肿瘤可见中等量到多量的慢性炎性细胞浸润。有的区域见纤维母细胞可呈束状交织排列和（或）排列成辐状，后者被认为有一定诊断价值；有的区域多形性明显，见多肿瘤细胞混杂分布，无一定排列形式而且异型性十分突出,可见形态坚异具有丰富嗜伊红胞浆的瘤巨细胞；有的区域粘液变性明显。关于此瘤的组织发生，有研究认为是由原始间叶细胞向不同方向分化所成。此瘤的恶性程度较高，切除后易复发和转移。3脂肪内瘤：为肉瘤中较常见的一种类型，多发生于大腿及腹膜后的软组织深部。来自原始间叶组织，极少从皮下脂肪层发生，与脂肪瘤的分布相反。这说明脂肪肉瘤极少是由脂肪瘤恶变而来，而是一开始即具恶性特征。本瘤多见于40岁以上成人，极少见于青少年。肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外观，或均匀一致呈鱼肉样。本瘤的瘤细胞形态多种多样，可见分化差的星形、梭形、小圆形或呈明显异型性和多形性的脂肪母细胞，胞浆内可见多少和大小不等的脂滴空泡，也可见分化成熟的脂肪细胞，并常以某种细胞成分为主。间质有明显粘液性和大量血管网形成者，称为粘液样型脂肪肉瘤。当以分化差的小圆形脂肪母细胞为主（圆形细胞型脂肪肉瘤）或以多形性脂肪母细胞为主时（多形性脂肪肉瘤），恶性程度高，易有复发和转移。脂肪肉瘤瘤细胞分散，胞浆内含大小不等的脂肪空泡。瘤细胞间有多量粘液性基质（图中呈灰色），并见瘤巨细胞。第8页/共44页4横纹肌肉瘤是较常见而且恶性程度很高的肉瘤。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。分化较高者红染的胞浆内可见纵纹和横纹，用磷钨酸苏木素染色更显而易见。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为三种类型：(1)胚胎性横纹肌肉瘤：是最常见的一类，主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童。最好发的部位为头（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等处）、颈、泌尿生殖道及腹膜后。镜下见肿瘤由未分化和低分化的小圆或卵圆细胞、梭形或带状的横纹肌母细胞组成。以葡萄状息肉样肿物突出于粘膜为特点的葡萄状肉瘤（sarcomabotryoides）亦属此类型；（2）腺泡状横纹肌肉瘤：常见于1025岁的青少年，发生于四肢者较为多见。镜下特点为低分化的圆形或卵圆形瘤细胞形成不规则腺泡腔，在腺泡腔可偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核瘤巨细胞。（3）多形性横纹肌肉瘤：多见于成年人，好发于四肢的大肌肉，特别在大腿更为多见。镜下见瘤细胞呈明显异型性，可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞,胞浆丰富红染，可见纵纹和横纹，核分裂像甚多。各型横纹肌肉瘤均生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时诊断治疗，预后极差，患者约90以上在五年内死亡。5平滑肌肉瘤：较多见于子宫及胃肠，偶可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞呈轻重不等的异型性，核分裂像的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者，手术后易复发，可经血道转移至肺、肝及其他器官。6血管肉瘤：血管肉瘤起源于血管内皮细胞，可发生于各器官和软组织，发生于软组织者多见于皮肤,尤以头面部为多见。肿瘤多隆起于皮表，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色。肿瘤内部易有坏死出血。有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下，在分化较好者，瘤组织内血管腔形成明显，大小不一，形状不规则，被覆血管腔的内皮细胞大多有不同程度的异型性，可见核分裂像。分化差的血管肉瘤，细胞常呈片团状增生，形成不明显、不典型血管腔或仅呈裂隙状。瘤细胞异型性明显，核分裂像多见。血管肉瘤的恶性程度一般较高，常在淋巴结及肝、肺、骨等处形成转移。7骨肉瘤和软骨肉瘤：骨肉瘤起源于骨母细胞，软骨肉瘤起源于软骨细胞,均为常见的骨恶性肿瘤。第9页/共44页软组织肉瘤软组织肉瘤均起源于胚胎中胚层的机体间充质组织，具有局部侵袭性浸润生长以及易于发生血行转移的生物学行为行为和临床转归。人体的软组织约占人体比重的75%，然而发生于间质组织的软组织肉瘤的构成比却相对很小，仅占成人全部恶性肿瘤的1%，儿童恶性肿瘤的15%。但软组织肿瘤的种类最为繁多，有超过100种以上的分型。第10页/共44页软组织肉瘤可发生于任何年龄，在中国有两个发病高峰：第一高峰为从出生到5岁，第二高峰为从20-50岁。软组织肉瘤50%-60%发生于肢体部位，这应该是易于被发现和早期获得诊断的条件，然而80%以上的病灶并没有表现出疼痛等能引起重视的症状，这使得确诊时50%的病例瘤体已大于5.0cm，而其中的一半已经超过10cm，约10%的病灶已侵犯大血管和神经组织，显然治疗会因此变得复杂而难以治愈。软组织肉瘤的病因不是单一因素所致，临床发病与环境因素、细胞遗传学病因、分子病因学相关。第11页/共44页种类软组织肉瘤种类很多，按不同组织来源分为纤维组织、肌肉组织、脂肪组织、神经组织、血管组织、组织细胞、滑膜组织、骨与软骨组织、间皮组织及其他十类。第12页/共44页软组织肉瘤可发生于人体任何部位，不同类型发生部位不同，临床症状和体、体征也各具特色。其中一般以上发生在四肢，其次为躯干，后腹膜，头颈等部位。肿瘤的生长部位科提示它的起源。纤维肉瘤大多来自躯干的皮肤和皮下组织；脂肪肉瘤多发生在脂肪组织较多的臀部，大腿和腹膜后；滑膜肉瘤多发生在四肢的大关节处；横纹肌肉瘤多发生在下肢深肌层内，其胚胎型常见于眼眶、耳道、鼻腔和泌尿生殖器官；间皮肉瘤多发生在胸膜、腹膜、心包腔、甚至鞘膜腔；平滑肌肉瘤易躯干和腹腔多见；腺泡状软组织肉瘤主要见于臀部和腹部肌肉。第13页/共44页症状和体征：1.疼痛疼痛是软组织肉瘤最常见症状，其程度根据发生部位、肿瘤来源及与神经组织的关系等因素决定。血管平滑肌肉瘤及平滑肌肉瘤多有疼痛；纤维肉瘤则在肿瘤生长到一定程度才出现疼痛；滑膜肉瘤及横纹肌肉瘤等变化很大，有的患者疼痛与肿块同时出现，有的则先出现疼痛后出现肿块。所有肉瘤当侵犯骨组织或压迫神经组织时均可出现顽固性疼痛。2.肿块患有软组织肉瘤时常能触到大小不等，形态不规则，质地各异的肿块，有些恶性程度高、发展迅、位于隐匿部位（如腹膜后肉瘤）的肿瘤如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等直径常超过5cm，甚至达20-30cm。纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等质地较硬，而血管肉瘤、淋巴管肉瘤、粘液肉瘤、脂肪肉瘤则较软，常有分叶或假波动感，有的肿块因生长迅速而出现表面破溃或内部出血等。3.肿块活动度肿块活动度与其发生部位的深浅、肿瘤体积及肿瘤与周围组织关系有关，生长于表浅部位的肿瘤易于活动；生长于深层肌肉及筋膜、肌间隙、侵犯骨膜及骨质者常较固定；生长于横纹肌深肌层内的肿瘤肌肉舒缩时固定，肌肉放松时则较活动；恶性程度高且有外侵者较固定。第14页/共44页4.肿瘤温度软组织肉瘤血供丰富，新陈代谢快，局部温度可较正常组织高，良性肿瘤则温度正常，脂肪肉瘤则常与正常组织相似，表面温度一般凭手触觉判断。有些软组织肉瘤表面有特征性改变，如隆突性上皮纤维肉瘤有典型的光泽，皮肤变薄，伴有毛细血管扩张现象；有些肿瘤表面可有静脉怒张，水冲脉等。5.其他表现胸膜、心包、腹膜的间皮肉瘤可出现胸水、心包积液、腹水，有时胸腹水可因其他部位肉瘤侵犯胸膜造成；软组织肉瘤也可因淋巴结转移而出现区域淋巴结肿大，常见于滑膜肉瘤(上皮型）、横纹肌肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤等，临床上检查患者时应根据肿瘤发生部位检查有关区域淋巴结有无肿大。体检过程中应注意检查手法要轻柔，切勿用力挤压按摩，以免导致医源性扩散。第15页/共44页诊断1.X线检查X线检查有助于进一步了解软组织肉瘤的范围、透过度以及与邻近骨质的关系。钙化点表示肿瘤有过出血及坏死，滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等均可见到，提示肿瘤为低度恶性。肿瘤有低密度区则提示肿瘤来源于脂肪组织或实质囊性变。胸片可观察肺部有无转移。2.CT检查可现实正常软组织与邻近骨组织同肿瘤的横断切面关系。动脉造影有助于了解肿瘤内血管分布及形态，通过动态扫描、三维成像弥补平片及CT平扫的不足。良性肿瘤常表现血管受压移位，肿瘤供血动脉不增粗，无血管侵犯表现；而软组织肉瘤则表现为供血动脉增粗，并包绕受侵，其周围血管粗细不均，有狭窄甚至中断，出现增生的肿瘤血管，血流加快，还可以出现动静脉瘘，造影剂在肿瘤内停留时间延长。3.MRI检查对于软组织肉瘤的诊断显著优于CT，它能从多切面显示各种组织的层次，明确肿瘤的侵犯范围，更有利于制定治疗计划。磁共振血管造影MRA更有利于显示肿瘤与大血管的关系。4.病理检查病理检查能做出最后的诊断。获取标本的方法主要有：脱落细胞检查、针吸活检、切取活检和切除活检。一般为了防止医源性扩散，应行根治术或整个肿瘤切除后做病理检查，只有晚期才可以做穿刺或表面咬取活检。免疫组织化学检查，可利用极微量的组织抗体监测软组织肉瘤的组织来源，从而弥补肿瘤病理检查时形态学诊断的不足。第16页/共44页综合治疗原则治疗软组织肉瘤的关键是早期发现和早期治疗，而获得理想效果则取决于首次治疗的正确性和彻底性。手术切除是软组织肉瘤治疗的主要手段，单纯手术治疗后极易复发，保守性手术联合放射治疗使肢体软组织肉瘤的局控率明显提高，并改善生存质量。第17页/共44页放射治疗1.术前放射治疗适用于肿瘤体积较大（大于15cm）或分化程度差（组织学II-III级），术前估计肿瘤难以彻底切除或需要截肢手术才可能获得阴性切缘者。放射治疗后2-3周实施手术。术前放射治疗优点在于降低肿瘤细胞活性，减少术中种植和转移的概率；缩小肿瘤体积，增加完整切除肿瘤和保留肢体的可能性，提高局部控制率；术前放射治疗的范围相对于术后放射治疗要小，放射治疗的剂量相对要低，治疗后的功能保持相对要好；术前放射治疗肿瘤的血液供应未被破坏，对放射治疗的敏感性高，但术前放射治疗可能影响日后手术切口愈合；干扰病变范围和术后病理评价的准确性。2.术后放射治疗术后放射治疗通常需要在术后3-6周，切口愈合后开始。对于切缘阳性者必须给予术后放射治疗。原发灶位置很深，高度怀疑有残留或组织学II-III级、复发后有截肢危险的病例也应补加术后放疗。而广泛切术术后、组织学I级、切缘阴性者不推荐术后放射治疗，因为这些病例一旦局部复发后还有再手术切除并保存肢体的可能。第18页/共44页术后放射治疗术后放射治疗的优点是能确切的了解肿瘤的病理类型，恶性程度，侵犯范围以及手术情况，为制定放射治疗方案提供了充分的依据。术后放射治疗需注意的是：a.照射范围大，除了要充分包括瘤床外，还应包括手术操作可能涉及的部位；b.照射部位的血供受手术影响增加了肿瘤的乏氧程度，降低了放射治疗的敏感性；c.有时因伤口延迟愈合而耽误了放射治疗的时机。（1）适应症：1）局部肿瘤切除术后不准备在做更彻底手术时；2）手术切除的范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者；3）广泛性切除术仍有残存病变者；4）使用广泛性切除术代替截肢术或半骨盆切除术者；5）多次术后仍然有复发倾向者；（2）照射范围：依据肿瘤的位置、大小和病理分级来决定，最好能在术中做标记，一般情况照射野应超出手术范围5cm。（3）照射技术：根据肿瘤部位选择合适的射线能量。肢体部位病变最好用前后两野或两个侧野；躯干部位病变用多角度照射、契形板及多野照射技术，必要时使用X刀或适形调强技术，使剂量分布均匀，减少正常组织损伤。但要注意用钴-60照射时，前5周用宽1cm，厚0.5cm的凡士林条盖在手术瘢痕表面，以避免低剂量导致局部复发。用高能X线照射时应考虑到建成区的深度，手术瘢痕表面覆盖相应厚度的蜡膜，如6MV-X线建成深度1.5cm，8MV-X线建成深度2cm。照射时可先用大野，照射2/3剂量时缩野，或先用高能射线后用电子线补量。（4）照射剂量：DT50-70Gy/5-7周，术后放射治疗在伤口愈合后即开始进行。第19页/共44页3.组织间近距离照射近10年来组织间插植治疗更多的应用于软组织肉瘤的术后照射，同样取得了很好的局部控制效果，尤其是对于组织学高分级的肉瘤。一般于术后6-7天，刀口愈合后开始，目前多用Ir-192治疗，保留施源管照射时间需4-6天。优点在于术中由肿瘤外科医师和放射治疗医师共同决定治疗靶区范围，放射线直接照射瘤床，靶区的剂量高，而正常组织受到照射剂量低、体积小，从而有望提高肿瘤局部控制率，减少正常组织的放射损伤。组织间插植治疗可以单独作为术后放射治疗手段，也可以与外照射结合追加剂量。4.术后辅助化学治疗II期、III期四肢软组织肉瘤，肿瘤切缘大于1cm，含阿霉素的辅助化学治疗，可增加无病生存率，但不增加总生存率。对肿瘤切缘小于1cm，是否常规行术后辅助化学治疗意见不一。强烈的辅助化学治疗不增加总生存率，并且有明显毒性，只适用于巨型病变、高危因素及高度恶性，经过最佳的局部治疗（手术、放射治疗）后的II期、III期患者，可增加患者的无病生存率。第20页/共44页 1、放射性皮肤损伤大剂量照射后，初期无明显皮肤反应，但以后会出现皮下组织纤维化，易发生溃疡、坏死。2、放射性肌肉损伤大剂量照射后可能发生肌肉纤维化，大部分患者肌肉纤维化不严重，患者能受，少部分患者因为同时发皮下和肌肉纤维化，影响肢体运动功能，别患者出现软组织坏死。3、放射性骨及关节损伤大剂量照射后，少数患者在外伤等诱因下可发生病理性骨折，关节周围纤维化也会影响关节的活动，儿童会影响骨骼的发育。放射治疗的并发症一旦发生，治疗会很困难，关键在预防。大剂量照射计划，布野要合理，既要把该照射的区域包括在治疗的范围内，同时又要尽量保护正常组织，减少不必要的照射。出现皮肤溃疡坏死时，如范围小，损伤轻，可用维生素B12湿敷，重者可考虑保守治疗或全层植皮术。经对症治疗失败，伤口长期不愈合者，考虑截肢术。放射治疗的不良反应及处理放射治疗的不良反应及处理第21页/共44页新进展靶向治疗近年来在胃肠道间质瘤治疗上获得巨大的进展，主要是伊马替尼及舒尼替尼等酪氨酸激酶蛋白受体抑制剂。例如伊马替尼对隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗，舒尼替尼对平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等的治疗也有较高的有效率，索拉菲尼对于血管肉瘤、平滑肌肉瘤的治疗亦有报道。另外还有其他类型的药物如AP-23573、CP-751871等。但目前上述研究还较少，且样本量较小，缺乏一定的说服力，仅仅推荐应用于前期治疗失败的进展期软组织肉瘤的治疗。第22页/共44页第23页/共44页VSD第24页/共44页第25页/共44页第26页/共44页第27页/共44页第28页/共44页第29页/共44页第30页/共44页第31页/共44页第32页/共44页第33页/共44页第34页/共44页第35页/共44页第36页/共44页第37页/共44页第38页/共44页第39页/共44页第40页/共44页第41页/共44页第42页/共44页谢谢观赏谢谢观赏第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页