中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南2016)

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 南 （ 2016版 ） 国内外指南相继更新美国感染病学会IDSA指南2 0 1 0中华医学会血液学分会指南. 2 0 1 2欧洲第四届白血病感染会ECIL-42 0 1 3中国指南更新2 0 1 6 中华血液学杂志. 2 0 1 6 ;3 7 (5 ):3 5 3 -3 5 9 B. Description of the contentsD. Description of the contents2016版指南更新内容30% 55%前 言一 定 义二 流 行 病 学三 患 者 风 险 评 估四 诊 断五 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗六 抗 菌 药 物 调 整七 抗 菌 药 物 使 用 疗 程八 抗 菌 药 物 预 防 应 用 2012版 30% 55%前 言一 定 义二 流 行 病 学三 诊 断四 患 者 风 险 评 估 和 耐 药 评 估五 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗六 抗 菌 药 物 调 整七 抗 菌 药 物 使 用 疗 程八 抗 菌 药 物 预 防 应 用 2016版 中性粒细胞缺乏 发热口腔温度单次测定38.3（腋温38.0）口腔温度38.0（腋温37.7）持续超过1 h一 、 定 义 患者ANC0.5109，或预计48h后ANC0.5109/L严重中性粒细胞缺乏： ANC0.1109/L 粒 缺 伴 发 热 发 生 率时间（d）发生率（%）7 60.914 75.821 81.928 83.035 83.042 87.8 56 99.7中华血液学杂志，2 0 1 6 ,3 7（3）1 7 7 -1 8 3 二 、 流 行 病 学实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：80% 粒缺7d中心静脉置管胃肠道黏膜炎既往90d广谱抗菌药物暴露 粒 缺 伴 发 热 危 险 因 素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1 1 3 9），发热（n=7 8 4）中华血液学杂志，2 0 1 6 ,3 7（3）1 7 7 -1 8 3 粒 缺 伴 发 热 危 险 因 素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1 1 3 9），发热（n=7 8 4）危 险 因 素 发 生 率 （ %）无35.41项69.22项86.1 3-4项95.6中华血液学杂志，2 0 1 6 ,3 7（3）1 7 7 -1 8 3 中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1 1 3 9），发热（n=7 8 4）粒 缺 伴 发 热 临 床 特 征 1 /3表现为不明原因发热 病原检出率低1 3 % 感染部位不明显5 5 %Your text in here肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周（9.8%）、 血流（7.7%） 中华血液学杂志，2 0 1 6 ,3 7（3）1 7 7 -1 8 3 Age40y血流动力学不稳定既往耐药菌定植/感染肺部感染 血流感染 死 亡 相 关 危 险 因 素 15.6%P=0 .0 0 5 微 生 物 分 布革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽 窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA） 粒 缺 伴 发 热 临 床 特 征预后差不恰当的初始治疗 延迟的初始治疗发生率高 （粒缺持续时间、危险因素）感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象感染易扩散，危重症感染的发生率高病原检出率低 病史询问和体格检查 实验室检查 微生物学检查感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等 三 、 诊 断 危险度分层高危低危Text in here 多重耐药菌的危险因素耐药性评估四 、 患 者 风 险 评 估 和 耐 药 评 估 Text in here四 、 患 者 风 险 评 估 和 耐 药 评 估危险度分层 产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌四 、 患 者 风 险 评 估 和 耐 药 评 估与临床关系密切的耐药菌 ECIL-4 Text in here四 、 患 者 风 险 评 估 和 耐 药 评 估耐药性评估 危险分层 耐药评估 感染部位 脏器功能 患者细菌抗菌药物 抗菌谱 药物PK/PD 不良反应 当地流行病学及耐药 监测数据本单位流行病学及耐药 监测数据 五 、 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 低 危 患 者 门诊/住院 口服/静脉 药物环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高 危 患 者必须能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。升阶梯/降阶梯 个体化评估 住院治疗五 、 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 五 、 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择 五 、 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗经验性用药需联合耐药阳性菌药物l 血 流 动 力 学 不 稳 定 l 血 培 养 报 革 兰 阳 性 菌 l 怀 疑 导 管 相 关 感 染l 影 像 学 确 诊 的 肺 炎l 任 何 部 位 的 皮 肤 软 组 织 感 染l 既 往 有 MRSA、 VRE等 定 植l 预 防 应 用 氟 喹 诺 酮 类 或 经 验 性 应 用 头 孢 他 啶 时出 现 严 重 黏 膜 炎 六 、 抗 菌 药 物 调 整经验性抗菌治疗后评估低危患者病原菌 ？ 抗真菌 ？ 根 据 危 险 分 层确 诊 的 病 原 菌初 始 治 疗 反 应发 热 及 临 床 症 状在 48h无 好 转 检 出 病 原 菌 广 谱 抗 菌 治 疗 4-7d， 仍 持 续发 热 的 高 危 患 者 ： 经 验 性 抗真 菌 治 疗住 院 及 静 脉 广 谱抗 菌 药 物 治 疗 根 据 细 菌药 敏 结 果未 检 出 病 原 菌 调 整 流 程 见后 页 六 、 抗 菌 药 物 调 整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略 六 、 抗 菌 药 物 调 整经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略 适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间，直至ANC 0.5109/L七 、 抗 菌 药 物 疗 程 七 、 抗 菌 药 物 疗 程粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准 推荐预防性用药不推荐预防性应用抗菌药物八 、 抗 菌 药 物 预 防高危患者低危患者氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶不推荐预防应用三代头孢至ANC 0.5109/L或出现明显的骨髓恢复的证据 小 结123为粒缺患者的分层、耐药性评估以及治疗决策提供了指南依据4 纳入ECIL-4粒缺发热治疗的新理念，改变既往完全降阶梯的治疗策略；有助于降低碳青霉烯等抗菌药物耐药现状首次为中国中性粒细胞伴发热的诊治提供了流行病学依据描述了中国血液病患者粒缺伴发热的临床及微生物学特征