ARDS肺复张的实施.ppt

邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所ARDS肺复张的实施科学与艺术的困惑 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighRM ARDSnet: 小潮气量通气31.0 39.8 0.00765.7 55.0 0.0011211 1011 0.00710 11 0.4315 11 1211 0.006ARDS Net. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. Low tidal volume: more alv collapse小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少1525%患者需提高FiO2 邱海波, 刘大为, 陈德昌等. 中华麻醉学杂志, 1998, 18: 202-205 Collapsed airwayV1 V2 PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressure Normal ARDSPEEP adjustmentPEEP not enough: more alv keep collapse 30 kg PigPost LavagePCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2OExperimental study-Pig with ARDS 许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413.邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399. Clinical Trial11 ARDS pats 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighRM Consolidation and alv collapse A .低氧血症肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍 How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear” Verbrugge et al. Crit Care Med 1999;27：779Purine: a marker of ATP breakdown and VILI42 SD ratsPCV 6minPCV Pre/PEEPBALF purine and protein C. Surfactant 灭活 Surfactant move away When lung regions collapse at end expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflation Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182 D. 预防Biotrauma和MODS Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear” Airway Trauma 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighRM 俯卧位通气的病理生理特征改善通气过程 胸膜腔压力梯度 顺应性胸壁促进分泌物的清除 Time course of Prone on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp Time response of Prone position on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp 黄 英 姿 , 邱 海 波 . 肺 内 外 源 性 ARDS实 施 俯 卧 位 通 气 时 间 的 选 择 .中 华 内 科 杂 志 2004, 43(12):883-887 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighRM 保 留 自 主 呼 吸 的 优 点 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighRM Paw cmH2O % Opening and Closing Pressures0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI / ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP! Amato: CT + PV Curve HeartSpPV LIP UIPInsp recruitLarger Vt/Sigh: Pressure must be high enoughEven up to UIP 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighHigh PEEPRM 许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413.邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399. Clinical Trial11 ARDS pats Recruitment is Time-Dependent 40 SECONDS 内容提要肺 保 护 性 通 气 策 略 不 能 解 决 解 决 的 问 题肺 泡 塌 陷 的 病 理 生 理 后 果肺 复 张 的 临 床 实 施Prone positionSpontaneous breathingHigh VT and sighHigh PEEPRM Recruitment mannuvers Basic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials Efficacy Hazards Methods for Recruitment 1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586 Post-RM PEEP Determines PaO2Averaged data from three modelsRM S-C Lim, CCM 2004Transient BenefitPost-RM-PEEP肺开放效应持续时间的决定因素 CCM, 2004, 32: 2371-2377 l28 mixed-breed pigslModels of ARDS:OAVILIPneumonia(PNM)lRMSIIncreased PEEPPCV 肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减: 2cmH2O/5min3. PEEP阈值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH 2O BASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.9 1.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027 肺开放后的PEEP选择- Stress index Implications RM 的有效性ALI的病因 (direct vs in direct)Post RM PEEPMethod in certain settings RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury PCV may be better tolerated than SI Recommendations Use PCV in preference to SI Safer, “multiple”, effective, maintains ventilation, simple Monitor hemodynamics during recruiting interval.以下情况需重复作RM: 体位改变, 管路断开, 呼吸力学特征或PaO2明显恶化对于顽固性难治性ARDS患者, 可考虑反复RM和更高的压力 Employ Prone Position and/or PEEP to consolidate RM benefit.