危重病人的识别与初步处理

1危重病人的危重病人的识别与初步处理识别与初步处理2意义意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷3一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 4有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息窒息及呼吸困难及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding 大出血大出血与休克与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的正在发生的死亡死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过5 10分钟）分钟）5二、二、急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）6 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查，来快速识别病人是否属于检查，来快速识别病人是否属于急危急危重症重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 37.337.3称为发热，称为发热，低于低于 3535称为称为低体温低体温。72 2、脉搏脉搏（P）：）：细速？细速？正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/分、分、平稳平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。8呼吸异常：如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。9呼吸困难 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。危重表现：10 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描114 4、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或或平均动脉压平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）脉压差：脉压差：30 30 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为，则称之为高高血压。血压。125 5、神志神志（C）：）：如果病人如果病人烦躁、紧张不安烦躁、紧张不安，往，往往提示往提示休克早期休克早期；而；而神志模糊、淡神志模糊、淡漠或嗜睡漠或嗜睡，说明即将发生昏迷；，说明即将发生昏迷；13致命性晕厥宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。146、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对光反应灵敏；瞳孔散大瞳孔散大并固定提示严重脑缺氧并固定提示严重脑缺氧，瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂中毒中毒，而，而一大一小一大一小为脑疝形成。为脑疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为称为尿尿闭，提示发生了脱水、休克或者闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）。158 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示苍白、四肢湿冷提示休克休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧缺氧；皮肤黏膜皮肤黏膜黄染黄染可能为可能为肝细胞性、肝细胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛皮肤黏膜广泛出血出血说明凝血机说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DIC。16 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 17其他在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。1819其他肢端温度：温暖、湿冷鼻翼扇动：缺氧抽搐：脑的问题头痛、呕吐：脑，胃，肠，糖尿病.20急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心21 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。22老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。23易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。24如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛药止痛是对症；应全面检查病因25主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。26抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。27抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病28药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、29呕吐呕吐轻、中、重、危必查Hb、Hct；酮体、尿糖必纠血液浓缩；酮体必鉴心、脑、腹30呕吐血、尿常规糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊急性胃肠炎脱水死亡31教训1.输葡萄糖前，排除糖尿病2.呕吐：血常规Hct脱水 尿常规酮体、比重、尿糖32三、三、危重症的初步处理危重症的初步处理331、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须生命危险的急症者，必须 先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓所谓先先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！34（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧鼻导管鼻导管面罩面罩无创加压面罩无创加压面罩气管插管气管插管35（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容输液输液加压输液加压输液多巴胺多巴胺NE（深静脉）（深静脉）36（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位，心电图端坐体位，心电图 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 心律失常：胺碘酮心律失常：胺碘酮37（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道，观察瞳孔开放气道，观察瞳孔 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路38（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤（室颤）电击除颤（室颤）+复苏药物复苏药物392 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选脉输液（多选平衡盐液平衡盐液和糖水）和糖水）40A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD3.万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程41基础创伤急救（基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运42监测的内容生命体征：心率（律），血压，呼吸，神志，SpO2，体温脏器功能：心，肺，肝，肾，脑，胃肠，血液内环境：水，电介质，酸碱平衡，THE END