DSA造影操作流程

概述 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA)是 通 过 电 子 计 算 机 进 行 辅 助成 像 的 血 管 造 影 方 法 ， 是 70年 代 以 来 应 用 于 临 床 的 一种 崭 新 的 X线 检 查 新 技 术 。 它 是 应 用 计 算 机 程 序 进 行两 次 成 像 完 成 的 。 在 注 入 造 影 剂 之 前 ， 首 先 进 行 第 一次 成 像 ， 并 用 计 算 机 将 图 像 转 换 成 数 字 信 号 储 存 起 来 。注 入 造 影 剂 后 ， 再 次 成 像 并 转 换 成 数 字 信 号 。 两 次 数字 相 减 ， 消 除 相 同 的 信 号 ， 得 知 一 个 只 有 造 影 剂 的 血管 图 像 。 这 种 图 像 较 以 往 所 用 的 常 规 脑 血 管 造 影 所 显示 的 图 像 ， 更 清 晰 和 直 观 ， 一 些 精 细 的 血 管 结 构 亦 能显 示 出 来 。 适应症 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 需 寻 找 出 血 原 因 者 ； 颅 内 血 管 性 病 变 ； 颅 内 占 位 病 变 ， 需 瞭 解 病 变 的 供 血 来 源 、 血 供 丰 富 程度 及 病 变 与 重 要 血 管 之 间 的 关 系 者 ； 瞭 解 某 些 颅 外 病 变 的 供 血 情 况 ， 如 颈 动 脉 体 瘤 、 头 皮血 管 瘤 等 。 禁忌症 碘 过 敏 者 ； 有 严 重 出 血 倾 向 者 ； 有 明 显 动 脉 硬 化 及 严 重 高 血 压 者 ； 有 严 重 肝 、 肾 、 心 、 肺 疾 患 者 ； 穿 刺 处 皮 肤 或 软 组 织 感 染 者 。 术前准备 建 立 正 规 医 疗 档 案 ； 血 尿 常 规 ， 出 凝 血 时 间 ， 肝 肾 功 能 ， 心 电 图 及 胸片 检 查 ； 根 据 病 情 进 行 CT或 MRI检 查 ； 让 病 人 及 家 属 知 情 并 征 得 其 同 意 ； 穿 刺 部 位 备 皮 ； 皮 碘 过 敏 实 验 ； 术 前 三 天 口 服 尼 莫 地 平 20mg术 前 半 小 时 给 予 安 定或 鲁 米 那 。 消毒 刷 手 0.05 碘 伏 刷 手 2遍 。 范 围 ： 双 手 、 前 臂 及 肘上 10cm。 顺 序 ： 从 指 尖 至 肘 上 10cm。注 意 事 项 ： 在 消 毒 范 围 内 不 可 有 遗 漏 区 域 ， 如 双 手触 及 有 菌 物 体 须 重 新 消 毒 穿 刺 部 位 消 毒 0.05 碘 伏 消 毒 2遍 。 范 围 ： 双 侧 消毒 ， 上 界 平 脐 ， 下 界 为 大 腿 上 1 3处 ， 外 界 为 腋 中线 延 线 ， 内 界 为 大 腿 内 侧 。 顺 序 ： 以 穿 刺 点 为 中心 ， 向 周 围 消 毒 。注 意 事 项 ： 在 消 毒 范 围 内 不 可 有 遗 漏 区 域 ， 第 2遍消 毒 不 能 超 过 第 1遍 消 毒 边 界 。 铺无菌单 第 1块 铺 在 小 腹 上 ， 由 上 而 下 ， 盖 住 阴 部 。 第 2块 与 第 1块 垂 直 ， 在 穿 刺 点 下 方 ， 由 右 向 左 铺 盖 第 3块 与 第 1、 2块 交 叉 45度 点 ， 露 出 右 侧 穿 刺 点 第 4块 与 第 1、 2块 交 叉 ， 露 出 左 侧 穿 刺 点 穿 手 术 衣 ， 戴 无 菌 手 套 第 5块 为 无 菌 大 单 ， 铺 在 小 无 菌 单 上 ， 露 出 患 者 头部 第 6块 为 无 菌 中 单 铺 在 造 影 床 尾 部 造影常用器械、材料及药品 5F动 脉 鞘 及 扩 张 器 、 “ J” 形 导 丝 、 穿 刺 针 套 管针 、 止 血 钳 、 手 术 刀 片 、 1 利 多 卡 因 注 射 液 、10ml注 射 器 、 5F多 孔 猪 尾 巴 导 管 、 4F 5F Hunter或 Simmons导 管 、 泥 鳅 导 丝 、 非 离 子 型 造 影 剂（ 欧 乃 派 克 ） 、 高 压 注 射 器 、 生 理 盐 水 、 肝 素 生理 盐 水 、 无 菌 纱 布 。 各 种 急 救 用 药 ， 例 如 ： 阿 托 品 、 多 巴 胺 、 地 塞 米松 、 硝 酸 甘 油 、 尿 激 酶 等 。 穿刺前准备 检 查 造 影 用 品 是 否 齐 全 在 上 肢 建 立 一 条 静 脉 通 道 抽 取 局 麻 药 物 ： 1 利 多 卡 因 8 10ml（ 可 用 2 利多 卡 因 生 理 盐 水 稀 释 ） 动 脉 鞘 及 导 管 在 使 用 前 须 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗 。生 理 盐 水 彻 底 湿 润 导 丝 。 将 动 脉 鞘 及 扩 张 器 锁 好 抽 入 造 影 剂 到 高 压 注 射 器 内 。 抽 取 1020ml肝 素 生理 盐 水 准 备 冲 管 用 腹股沟麻醉 确 定 穿 刺 点 ： 穿 刺 点 一 般 定 于 在 腹 股 沟 韧 带 下 方1.0cm处 ， 该 处 能 扪 及 股 动 脉 搏 动 。 麻 醉 ： 在 穿 刺 点 将 1 利 多 卡 因 注 入 皮 内 ， 形 成 约1cm的 皮 丘 。 然 后 用 左 手 固 定 股 动 脉 ， 逐 层 浸 润 麻醉 皮 下 组 织 、 股 动 脉 的 内 侧 、 后 方 及 上 方 。 注 意 事 项 ： 尽 量 避 免 穿 刺 股 动 脉 或 股 静 脉 ； 每 次 注入 麻 醉 药 前 须 回 抽 注 射 器 ， 如 无 血 液 抽 出 ， 方 可注 入 麻 醉 药 。 动脉穿刺 以 手 术 刀 片 尖 端 轻 触 穿 刺 点 皮 肤 ， 待 患 者 无 明 显疼 痛 感 时 ， 在 穿 刺 点 皮 肤 作 一 小 切 口 。 用 止 血 钳钝 性 分 离 皮 下 组 织 用 左 手 食 指 及 中 指 放 在 皮 肤 切 口 上 方 股 动 脉 两 侧将 股 动 脉 固 定 用 右 手 拇 指 、 示 指 及 中 指 握 住 穿 刺 针 ， 掌 侧 向 上 ，针 与 皮 肤 呈 30 45 ， 轻 轻 向 前 推 进 。 当 针 尖接 近 动 脉 时 ， 常 能 感 到 血 管 的 搏 动 压 向 术 者 拇 指 。此 时 将 针 继 续 稳 稳 送 入 ， 当 血 液 搏 动 性 喷 出 时 ，说 明 针 尖 已 在 动 脉 腔 内 ， 导 丝 即 可 插 入 建立动脉通道 注 意 事 项 ： 如 动 脉 鞘 及 扩张 器 进 入 血 管 时 遇 阻 力 ，先 小 幅 度 滑 动 导 丝 以 确 认导 丝 在 动 脉 真 腔 内 ， 可 继续 前 进 ； 如 动 脉 鞘 及 扩 张器 前 进 仍 较 困 难 ， 则 考 虑导 丝 进 入 髂 动 脉 分 支 或 反转 向 下 ， 可 在 透 视 下 核 实 。如 导 丝 活 动 受 限 ， 则 考 虑可 能 进 入 血 管 内 膜 下 ， 可移 去 扩 张 器 ， 在 透 视 下 向动 脉 鞘 内 注 入 造 影 剂 核 实 导 丝 到 位 ， 则 用 左 手 紧 压股 动 脉 防 止 出 血 ， 右 手 将针 自 导 丝 上 移 去 。 将 导 丝 上 的 血 凝 块 擦 拭 干净 。 将 锁 好 的 动 脉 鞘 及 扩 张 器通 过 导 丝 插 入 动 脉 内 在 送 入 扩 张 器 时 ， 加 以 旋转 动 作 以 利 其 顺 利 进 入 血管 ， 然 后 移 去 扩 张 器 及 导丝 。 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗动 脉 鞘 。 主动脉弓造影 将 泥 鳅 导 丝 送 入 猪 尾 巴 导 管 ， 在 导 丝 导 引 下 将 导管 送 至 主 动 脉 弓 （ 导 管 头 达 到 升 主 动 脉 远 端 ） 撤 出 导 丝 ， 回 抽 2-5ml血 液 后 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗导 管 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 导 管 头 端 位 于 屏 幕 下 界 ） ，行 左 、 右 前 斜 位 造 影 （ 流 速 20ml/s， 流 量 25ml，造 影 时 患 者 屏 住 呼 吸 ） 。 造 影 结 束 后 卸 下 导 管 ， 回 抽 2-5ml血 液 后 用 肝 素 生理 盐 水 冲 洗 导 管 ， 送 入 导 丝 ， 将 猪 尾 巴 导 管 头 顺直 后 撤 出 。 主动脉弓造影观 察 内 容 ： 有 无 发育 异 常 ； 观 察 左 锁 骨 下动 脉 、 左 颈 总 动 脉 、 无名 动 脉 的 开 口 有 无 狭 窄 、闭 塞 ； 两 侧 椎 动 脉 的 对称 情 况 ， 开 口 部 有 无 狭窄 、 血 液 返 流 等 。 注 意 事 项 ： 导 管 与高 压 注 射 器 连 接 后 ， 观察 接 头 处 有 无 气 泡 ； 造影 后 询 问 患 者 有 无 明 显不 适 反 应 。 撤 出 猪 尾 巴导 管 时 ， 用 手 固 定 动 脉鞘 ， 防 止 脱 出 。 右椎动脉造影 颈段 将 泥 鳅 导 丝 送 入 Hunter或 Simmons导 管 ， 在 导丝 导 引 下 将 导 管 送 至 主 动 脉 弓 ， 回 撤 导 丝 到 导管 内 ， 将 导 管 头 选 入 无 名 动 脉 。 送 入 导 丝 ， 将 导 丝 选 入 右 锁 骨 下 动 脉 远 端 ， 沿导 丝 将 导 管 送 入 椎 动 脉 开 口 近 端 的 右 锁 骨 下 动脉 。 撤 出 导 丝 ， 回 抽 2-5ml血 液 后 用 肝 素 生 理 盐 水 冲洗 导 管 。 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 正 位 时 导 管 头 端 距 屏 幕下 界 2cm、 脊 柱 位 于 屏 幕 中 线 ， 侧 位 时 脊 柱 位于 屏 幕 中 线 ） ， 行 正 侧 位 造 影 （ 流 速 4ml/s， 流量 6ml） 。 右椎动脉造影 颈段观 察 内 容 ： 右 椎 动脉 开 口 、 V1段 、 V2段 有无 狭 窄 、 闭 塞 或 严 重 迂曲 ； 有 无 发 育 异 常 和 其 他 情况 。 注 意 事 项 ： 偏 心 狭 窄 的 可 能 ，行 导 管 与 高 压 注 射 器 连 接 后 ， 观 察接 头 处 有 无 气 泡 ； 如 主 动 脉 弓 造 影 提 示 右 锁 骨 下 动 脉近 端 狭 窄 ， 将 导 管 选 至 无 名 动 脉 行右 前 斜 位 加 头 位 造 影 证 实 ； 如 主 动 脉 弓 造 影 提 示 左 椎 动 脉 开 口严 重 狭 窄 或 闭 塞 ， 禁 将 导 管 头 选 入右 椎 动 脉 内 造 影 ； 如 椎 动 脉 某 一 处 造 影 剂 充 盈 不 佳 ，且 除 外 骨 伪 影 ， 应 考 虑 动 脉 双 斜 位造 影 加 以 证 实 。 右椎动脉造影 颅内段 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 正 位 时 头 颅 位 于 正 中 ， 侧 位 时屏 幕 下 界 平 第 二 颈 椎 椎 体 下 缘 、 屏 幕 右 界 平 枕 骨 最 后部 ） ， 行 正 侧 位 造 影 （ 流 速 6ml/s， 流 量 9ml） 。 右椎动脉造影 颅内段观 察 内 容 ： 右 椎 动 脉 V3段 、 V4段 、 基 底 动 脉 、 双侧 PICA、 AICA和 PCA有 无狭 窄 、 闭 塞 或 严 重 迂 曲 ，有 无 发 育 异 常 是 否 向 颈 内 动 脉 系 统 代 偿供 血 ， 有 无 动 脉 瘤 、 AVM和 肿 瘤 等 情 况 。 注 意 事 项 ： 如 动 脉 某一 处 造 影 剂 充 盈 不 佳 ，且 除 外 骨 伪 影 ， 应 考 虑动 脉 偏 心 狭 窄 的 可 能 ，行 斜 位 或 头 位 造 影 证 实 。 当 发 现 病 变 后 ， 行 放 大造 影 。 右颈总动脉造影 颈段 将 导 管 头 撤 至 无 名 动 脉 ， 回 抽 2-5ml血 液 后 用 肝 素生 理 盐 水 冲 洗 导 管 ， 送 入 泥 鳅 导 丝 至 右 颈 总 动 脉 ，沿 导 丝 将 导 管 送 入 右 颈 总 动 脉 近 端 ， 撤 出 导 丝 ，回 抽 5ml血 液 后 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗 导 管 。 透 视 下 调 整 屏 幕 视 野 （ 正 位 时 脊 柱 位 于 屏 幕 中 线 ，侧 位 时 第 三 颈 椎 椎 体 位 于 屏 幕 正 中 ） ， 行 正 侧 位造 影 （ 流 速 4ml/s， 流 量 6ml） 。 右颈总动脉造影 颈段观 察 内 容 ： 右 颈 总 动脉 （ 包 括 分 叉 处 ） 、 右颈 内 动 脉 C1段 、 右 颈 外动 脉 有 无 狭 窄 、 闭 塞 、溃 疡 斑 块 或 严 重 迂 曲 ，有 无 发 育 异 常 注 意 事 项 ： 在 不 清 楚 颈内 外 动 脉 的 情 况 下 ， 勿 将 导管 头 选 入 颈 内 动 脉 或 颈 外 动脉 造 影 不 要 将 导 丝 置 于 颈 内 动 脉 导 管 与 高 压 注 射 器 连 接 后 ，观 察 接 头 处 有 无 气 泡 如 动 脉 某 一 处 造 影 剂 充 盈 不佳 ， 且 除 外 骨 伪 影 ， 应 考 虑动 脉 偏 心 狭 窄 的 可 能 ， 行 斜位 造 影 证 实 右颈总动脉造影 颅内段 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 正 位 时 头 颅 位 于 正 中 ， 侧 位 时屏 幕 下 界 平 颅 底 、 屏 幕 左 界 平 额 骨 最 前 部 ） ， 行 正 侧位 造 影 （ 流 速 6ml/s， 流 量 9ml） 。 右颈总动脉造影 颅内段观 察 内 容 ： 右 颈 内 动 脉C2 C7段 、 右 大 脑 中 动 脉 、右 大 脑 前 动 脉 有 无 狭 窄 、闭 塞 或 严 重 迂 曲 ； AcoA和PcoA以 及 PCA情 况 有 无 发 育 异 常 有 无 向 椎 基 底 动 脉 系 统 代偿 供 血 有 无 动 脉 瘤 、 AVM和 肿 瘤等 情 况 注 意 事 项 ： 如 动 脉 某一 处 造 影 剂 充 盈 不 佳 ，且 除 外 骨 伪 影 ， 应 考 虑动 脉 偏 心 狭 窄 的 可 能 ，可 加 斜 位 或 头 位 造 影 证实 当 发 现 病 变 后 ， 行 放 大造 影 左颈总动脉造影 颈段 将 导 管 头 撤 至 主 动 脉 弓 ， 回 抽 2-5ml血 液 后 用 肝 素生 理 盐 水 冲 洗 导 管 ， 将 导 管 头 选 入 左 颈 总 动 脉 透 视 下 调 整 屏 幕 视 野 （ 正 位 时 脊 柱 位 于 屏 幕 中 线 ，侧 位 时 第 三 颈 椎 椎 体 位 于 屏 幕 正 中 ） ， 行 正 侧 位造 影 （ 流 速 4ml/s， 流 量 6ml） 观 察 内 容 及 注 意 事 项 ： 同 右 侧 颈 动 脉 。 当 有 LCCA狭 窄 时 ， 为 了 避 免 发 生 栓 塞 事 件 可 仅 行 非 选 择 性造 影 。 左颈总动脉造影 内段 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 正 位 时 头 颅 位 于 正 中 ， 侧 位 时屏 幕 下 界 平 颅 底 、 屏 幕 左 界 平 额 骨 最 前 部 ） ， 行 正 、侧 位 造 影 （ 流 速 6ml/s， 流 量 9ml） 观 察 内 容 及 注 意 事 项 ： 同 右 侧 颈 动 脉 。 左椎动脉造影 颈段 将 导 管 头 撤 至 主 动 脉 弓 ， 回 抽 5ml血 液 后 用 肝 素 生理 盐 水 冲 洗 导 管 ， 将 导 管 头 选 入 左 锁 骨 下 动 脉 开口 调 整 导 管 位 置 到 左 椎 动 脉 开 口 处 。 透 视 下 调 整 造影 视 野 （ 同 右 侧 椎 动 脉 ） ， 行 正 、 侧 位 造 影 （ 流速 4ml/s， 流 量 6ml） 观 察 内 容 及 注 意 事 项 ： 同 右 侧 椎 动 脉 。 左椎动脉造影 颅内段 透 视 下 调 整 造 影 视 野 （ 正 位 时 头 颅 位 于 正 中 ， 侧 位时 屏 幕 下 界 平 第 二 颈 椎 椎 体 下 缘 、 屏 幕 右 界 平 枕 骨最 后 部 ） ， 行 正 、 侧 位 造 影 （ 流 速 6ml/s， 流 量9ml） 。 观 察 内 容 及 注 意 事 项 ： 同 右 侧 椎 动 脉 。 术后注意事项 造 影 结 束 后 ， 撤 出 导 管 。 左 手 于 穿 刺 点 上 方 股 动 脉 搏动 处 压 迫 后 ， 拔 出 动 脉 鞘 ， 压 迫 止 血 15分 钟 。 待 确 认无 出 血 后 ， 用 无 菌 敷 料 覆 盖 穿 刺 点 ， 弹 力 绷 带 加 压 包扎 盐 袋 压 迫 穿 刺 点 5 6小 时 平 卧 、 穿 刺 侧 下 肢 制 动 24小 时 观 察 血 压 、 脉 搏 和 尿 量 ， 注 意 足 背 动 脉 搏 动 情 况 和 局部 情 况 静 点 抗 菌 素 3天 ， 预 防 感 染 。 造影总体原则 脑 动 脉 的 各 段 均 要 分 析 ,不 可 遗 漏 造 影 诊 断 时 要 时 刻 避 免 栓 塞 事 件 ： 每 次 造 影 剂 试 注前 均 要 回 抽 血 液 ， 然 后 用 肝 素 生 理 盐 水 冲 洗 导 管 ；选 择 性 插 管 时 ， 要 遵 循 “ 红 绿 灯 ” 原 则 ， 遇 到 动 脉开 口 部 狭 窄 时 ， 导 管 不 要 进 入 该 支 对 狭 窄 病 变 要 行 放 大 造 影 ， 并 根 据 不 同 的 部 位 选 择不 同 的 投 照 角 度 ， 除 了 要 展 示 最 大 的 狭 窄 率 和 最 长的 病 变 长 度 外 还 要 展 示 与 分 支 血 管 的 关 系 ， 径 路 血管 情 况 要 结 合 前 、 后 组 造 影 资 料 分 析 侧 枝 代 偿 情 况 、Willis环 情 况