护理体温单及记录单书写课件.pptx

XX病区 XX体 温 单 及护 理 记 录 单 书 写 规 范 目录CONTENTS 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范01 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范02 小结 01 体温单和护理记录单规范的目的与意义 评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一有效的提高护士自身的合法权益为临床疾病诊疗及护理提供重要依据记录护理措施，确保护理工作质量 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范01 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范新入院患者：每天测量体温、脉率两次（6am、14pm）连续三天后，体温正常者改为每日1次 体温达到37.5 、手术、分娩次日每日测量四次（6am、10am、14pm、18pm）连续三天 体 温 达 到 39.0 及 以 上者 ， 每 四 小 时 一 次 ， 每日 6次 ， 至 体 温 降 到 37.5以 下 连 续 3天 后 改 为 每 日1次 体温达到38.5以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量并记录u 体 温 记 录 次 数 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范1 小 便 次 数 每 隔 24小 时 填 写 前 一 日 的 小 便 次 数 （ 昨 日2pm 今 日 2pm为 24小 时 ）导 尿 以 “ C” 表 示 ， 小 便 失 禁 以 “ ” 表 示 。 例 如 ：“ 1500/C” 表 示 导 尿 患 者 排 尿 1500ml。腹 腔 造 瘘 管 引 出 尿 液 的 ， 按 留 置 导 尿 记 录2 大 便 次 数 每 隔 24小 时 填 写 前 一 日 的 大 便 次 数 ， 如 无 便记 0； 灌 肠 后 的 大 便 次 数 应 于 次 数 后 加 短 斜 线 写 “ E” ，如 3 E表 示 灌 肠 后 大 便 3次 ， 3 2E表 示 灌 肠 两 次 后 大 便 3次 ； 1 2 E表 示 自 解 一 次 ， 灌 肠 后 解 两 次 ； 人 工 肛 门写 大 便 失 禁 写 “ ” 。 u 体 温 记 录 要 点 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范3 出 入 量 ： 根 据 护 理 记 录 单 上 统 计 的 出 入 量 分 别 将 24小 时 入 水量 、 排 出 量 、 记 录 在 体 温 单 上 前 一 日 相 应 格 子 内 。 如 患 者 凌晨 入 院 即 需 要 统 计 出 入 量 的 ， 将 至 晨 7时 的 出 入 量 以 分 子 形式 记 录 在 入 院 当 日 的 相 应 格 子 内 ， 后 24小 时 以 分 母 形 式 记 录 。例 如 入 院 至 晨 7时 的 入 量 是 500毫 升 ， 后 24小 时 的 入 量 是 3000毫 升 ， 在 入 量 栏 内 记 录 为 500/3000。 记 录 时 间 与 医 嘱 开 始 、结 束 时 间 一 致4 体 重 以 kg计 数 填 入 ， 凡 因 各 种 原 因 不 能 测 体 重 者 ， 记 “ 卧 床 ” 。血 压 以 分 式 表 示 ， 免 加 单 位 。检 温 本 一 定 填 写 测 量 护 士 姓 名 。u 体 温 记 录 要 点 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范入 院 、 转 入 、 手 术 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 等 事 件 都 应 在 眉 栏 有 所 表 现 ； 转入 时 间 由 转 入 科 室 填 写 。床 头 事 件 内 容 显 示 重 叠 需 修 改 “ 显 示 时 间 ”体 温 单 一 页 为 七 天 ， 续 页 时 需 要 测 量 患 者 体 重 、 血 压 。一 般 护 理 患 者 住 院 期 间 离 院 未 按 常 规 时 间 测 体 温 的 ， 应 做 好 交班 予 以 补 测 ， 整 日 离 院 （ 不 论 请 假 与 否 ） 统 一 注 明 “ 不 在 病 室 ”患 者 拒 测 体 温 ， 应 注 明 “ 拒 测 ” 。 根 据 需 要 将 所 做 皮 试 及 结 果 记 录 于 相 应 时 间 的 皮 试 栏 内 ， 需 要填 写 皮 试 药 品 名 称 及 批 号 u 体 温 记 录 要 点 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范 韩 某 曾 接 诊 过 一 个 8 0 多 岁 的 病 人 ， 病 人 最后 没 有 救 治 成 功 。 于 是 ， 病 人 家 属 当 场 翻 脸 ，复 印 病 历 后 把 复 印 件 拿 走 。 1 个 月 后 ， 韩 某 所在 的 医 院 医 务 人 员 在 整 理 病 历 时 ， 不 小 心 把 墨汁 洒 到 体 温 单 （ 记 录 有 病 人 的 体 温 、 血 压 、 脉搏 等 数 据 ） 上 ， 墨 汁 覆 盖 了 体 温 单 上 的 数 据 。为 了 保 持 病 历 整 洁 （ 便 于 病 历 书 写 检 查 ） ， 该院 医 务 人 员 根 据 病 人 的 入 院 记 录 及 医 嘱 重 新 填写 了 一 份 体 温 单 ， 并 随 手 把 之 前 的 体 温 单 丢 弃 。问 题 就 出 在 这 份 重 新 填 写 的 体 温 单 上 。 病 人 家属 将 医 院 告 上 法 庭 后 ， 主 审 法 官 依 据 医 院 提 供 的 体 温 单 和 病 人 的 复 印 件 不 一 致 ， 判 定 医 院 负全 部 责 任 ， 赔 偿 病 人 家 属 4 0 多 万 元 。 u 案 例 分 析 01 电 子 体 温 单 的 书 写 规 范体 温 单 应 确 保 测 量 和 记 录 的 真实 性 ， 不 得 伪 造1 记 录 单 记 录 数 值 应 与 医 疗 护 理 文件 相 一 致 。2 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范02 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范护理记录单的书写频次： 说明：首次记录在当班必须完成。 二次记录时，如没有特殊病情变化不须记录生命体征。（ 1 ） 新 入 院 患 者 有 首 次 记 录 。（ 2 ） 一 级 护 理 每 日 一 次 。（ 3 ） 二 级 护 理 每 周 二 次 。（ 4 ） 三 级 护 理 每 周 一 次 。（ 5 ） 有 病 情 变 化 随 时 记 录 。（ 6 ） 危 重 患 者 白 班 至 少 2 小 时 记 录 一 次 ， 夜 班 至 少 4 小 时 记 录 一 次 ， 有 病 情 变 化 随 时 记 录 。 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范护 士 不 得 替 医 生 下 医 嘱 ， 不 得 替 医 生 签 字（ 护 理 耗 材 需 要 三 单 一 致 ， 护 士 写 好 后 必 须 由 医 生 签 字 ） 。 护 理 学 生 不 得 替 老 师 签字 ； 无 证 护 士 不 得 签 字 ， 否 则 视 为 伪 造 病历 。 在 血 液 透 析 、 胃 镜 、 CT、 磁 共 振 、 放 射 线 、 超 声 、 导 管 室 、 DSA、伽 马 刀 、 碎 石 等 科 室 接 受 检 查 治 疗 的 住 院 患 者 ， 发 生 特 殊 病 情变 化 （ 如 抢 救 ） ， 应 由 负 责 护 士 记 录 护 理 记 录 单 ， 时 间 精 确 到分 钟 ， 抢 救 结 束 后 及 时 返 回 病 房 存 入 病 历 。 门 诊 病 人 抢 救 记 录检 查 科 室 内 存 档 （ 三 年 ） 。 违 反 原 则 的 错 误 医 嘱 ， 护 士 不 执 行 ， 并 上 报护 士 长 、 科 主 任 ； 纸 质 医 嘱 与 病 历 或 电 子 医嘱 不 符 时 ， 护 士 及 时 与 医 生 沟 通 修 改 后 再 执行 。 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范 常犯错误6 1 2 345 漏 记 录 （ 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范案 例 1 ： 某 患 者 血 压 较 高 ， 医 生 开 立 医 嘱 予 患 者 降 压 药 物 口 服 ， 护 士 已 执 行 但在 护 理 记 录 中 却 无 该 医 嘱 处 理 及 使 用 药 物 后 患 者 生 命 体 征 变 化 的 记 录 。 某高 热 患 者 物 理 降 温 ， 护 理 记 录 上 记 录 了 该 护 理 措 施 、 效 果 评 价 但 医 嘱 单 上 却无 该 项 医 嘱 。 案 例 2 ： 患 者 前 面 记 录 病 情 变 化 时 写 明 患 者 处 于 深 昏 迷 状 态 ， 而 在 最 后 评 价 时却 写 成 “ 浅 昏 迷 ， 神 志 模 糊 ” 。案 例 3 ： 某 患 者 尿 少 ， 护 理 记 录 呈 现 的 是 “ 患 者 尿 少 ， 已 通 知 医 生 。 ” 之 后却 没 有 动 态 记 录 处 理 措 施 及 效 果 。 a某 脑 血 栓 形 成 患 者 的 意 识 评 估 ， 医 生 记录 为 清 醒 ， 护 理 记 录 为 意 识 模 糊 ； b某 颅 内 出 血 患 者 ， 肢 体 肌 力 医 生 记 录 2 级 ，护 理 记 录 为 3 级 ； 02 护 理 记 录 单 的 书 写 规 范 2017 护理查房教学PPT感谢聆听