系统性红斑狼疮患者妊娠的管理.ppt

SLE流 行 病 学 特 点 ： 患 病 率 ： 20-70/10万 性 别 ： 男 /女 ： 1:9 年 龄 ： 20-39岁 Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72 育 龄 女性 为 主 SLE的 预 后 明 显 改 善 ：1年 存 活 率 95 97%5年 存 活 率 87.2%10年 存 活 率 80.9%10年 存 活 率 65.2% Clark C,etal. J Rheumatol,2005;32:1709-1712 对 生 育 提 出 更 高 的 要 求 ! Ficolin-3 : 纤 维 胶 凝 蛋 白 -3 ； Prolaclin: 催 乳 素 de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490 一 、 妊 娠 前 管 理二 、 妊 娠 期 间 管 理三 、 产 后 管 理四 、 新 生 儿 管 理 一 、 妊 娠 前 准 备 1、 孕 前 咨 询 和 风 险 告 知 通 过 孕 前 咨 询 告 知 患 者 SLE/APS患 者 妊 娠 的 危 险 因 素 ， 并 强 调 相 应 的 预 防 措 施 以 影 响 患 者 的 怀 孕 计 划 是 非 常 重 要 的 。 Lateef A, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 ; 27(3):435-447 最 近 6-12月 或 准 备 妊 娠 时 SLE活 动 或 复 发 先 兆 子 痫 、 子 痫 （ OR： 12.7） 紧 急 剖 腹 产 中 止 妊 娠 （ OR： 19.0） 早 期 流 产 （ OR： 3.0） 早 产 （ OR： 5.5） 活 动 期 LN 母 方 的 所 有 不 良 结 果 （ 包 括 妊 高 症 、 先 兆 子 痫 、 子 痫 、 脑 卒 中 、 HELLP综 合 征 和 产 妇 死 亡 ） （ OR： 5.3） 流 产 （ OR： 7.3） 早 产 （ OR： 18.9） 有 LN史 ？ 高 血 压 先 兆 子 痫 （ OR： 4.8-7.3） 早 产 （ RR： 1.8） 皮 质 激 素 的 维 持 量 10-20mg/day 早 产 （ OR： 3.5） 妊 娠 期 间 停 用 HCQ SLE复 发 （ OR： 1.983） 素 高 危 的 aPL（ 包 括 ： LA、 多 种 aPL和 中 高 滴 度 的 aPL） 与 SLE共 存 的 APS 有 血 栓 史 的 APS 先 前 有 不 良 妊 娠 并 发 症 Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:110. doi:10.1136 Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131. Yelnik CM, et al. Lupus Sci Med. 2016 Jan 12;3(1):e000131. （ 4） SLE妇 女 为 了 防 止 SLE活 动 或 血 栓 形 成 的 风 险 ， 应 该 被劝 告 进 行 有 效 的 避 孕 ， 特 别 要 防 止 在 病 情 活 动 期 或 在 使 用 可致 畸 药 物 过 程 中 的 无 计 划 怀 孕 。 口 服 避 孕 药 和 皮 下 植 入 避 孕 药 ： 稳 定 的 SLE和 APL阴 性的 患 者 ， 雌 孕 激 素 联 合 避 孕 药 是 可 以 使 用 的 ； aPL阳 性 （ 伴或 不 伴 APS） 使 用 单 孕 酮 避 孕 药 是 可 以 的 ， 使 用 含 雌 激 素 的避 孕 药 会 增 加 血 栓 的 风 险 。 宫 内 节 育 装 置 ： 可 用 于 除 有 妇 科 禁 忌 以 外 的 所 有 SLE和APS患 者 。 Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis,2016;0:1-10 Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72 非 甾 类 抗 药 物 -一 般 来 说 是 安 全 的 ， 但 在 妊 娠 晚 期 避 免 使 用 ， 有引 起 胎 儿 动 脉 导 管 早 闭 的 可 能 。 小 剂 量 阿 斯 匹 林 -安 全 。 抗 高 血 压 药 -硝 苯 地 平 、 甲 基 多 巴 和 肼 苯 哒 安 全 的 ； ACEI（ 如 卡托 普 利 等 ） 和 ARBI（ 如 缬 沙 坦 等 ） 是 禁 忌 的 ， 这 些 药 物 可 能 导 致胎 儿 先 天 性 异 常 和 妊 娠 并 发 症 。 羟 氯 喹 -鼓 励 应 用 ， 可 预 防 胎 儿 先 天 性 房 室 传 导 阻 滞 。 糖 皮 质 激 素 -小 剂 量 是 安 全 的 (1 0 mg/d)。 但 动 物 实 验 有 致 畸 作用 。 免 疫 抑 制 剂 -CTX、 MTX和 酶 酚 酸 酯 是 禁 忌 的 ， 可 导 致 先 天 性 异常 ； AZA相 对 安 全 的 ， 在 怀 孕 前 如 必 须 使 用 免 疫 抑 制 剂 可 转 换 成AZA。 但 近 期 也 有 报 道 怀 孕 期 间 使 用 AZA有 可 能 导 致 儿 童 迟 发 性 发育 迟 缓 ； 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 （ 他 克 莫 司 、 环 孢 菌 素 A） 是 乎 是 可 以 接 受 的 。 de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490 一 、 妊 娠 前 管 理三 、 产 后 管 理四 、 新 生 儿 管 理 二 、 妊 娠 期 间 的 管 理 Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72 病 情 严 重 ， 为 保 证 母 体 安 全 ， 无 论 孕 周 大 小 ， 及 时 终 止 妊 娠 合 并 以 下 并 发 症 ： 重 度 妊 娠 高 血 压 综 合 征 精 神 异 常 脑 血 管 表 现 心 力 衰 竭 弥 漫 性 肺 间 质 变 伴 呼 吸 衰 竭 24h尿 蛋 白 大 于 3g伴 重 度 浮 肿 孕 期 监 护 发 现 胎 盘 功 能 低 下 ， 而 胎 儿 已 成 熟 胎 儿 宫 内 有 缺 氧 征 象 或 出 现 胎 儿 生 长 受 限 ， 治 疗无 好 转 根 据 病 情 及 产 科 指 征 决 定 终 止 妊 娠 的 方 式 ： 可 适当 放 宽 剖 宫 产 指 征 常 常 与 正 常 妊 娠 或 产 科 并 发 症 相 混 淆 ， Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72 处 理 ： 与 非 妊 娠 的 SLE发 作 处 理 相 同 药 物 选 择 与 使 用 剂 量 应 该 根 据 患 者 脏 器损 害 的 严 重 性 和 程 度 决 定 ； 要 充 分 考 虑 药 物 对 胎 儿 的 损 害 ； 一 旦 诊 断 明 确 ， 不 能 因 妊 娠 而 拒 绝 治 疗 羟 基 氯 喹 、 皮 质 激 素 、 硫 唑 嘌 呤 、 环 孢 菌 素 A和 他 克 莫 司可 在 妊 娠 期 间 用 于 防 治 SLE复 发 。 中 重 度 复 发 可 考 虑 使 用 大 剂 量 皮 质 激 素 冲 击 治 疗 、 静 脉 注射 免 疫 球 蛋 白 和 血 浆 置 换 ； 应 避 免 使 用 酶 酚 酸 脂 、 环 磷 酰 胺 、 来 氟 米 特 和 甲 氨 蝶 呤 。 de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490 临 床 情 况 治 疗 策 略无 血 栓 史 ；反 复 早 期 妊 娠 失 败 史 小 剂 量 阿 司 匹 林 单 药 ，或 联 合 UFH（ 5000-7500IU， Q12h）或 预 防 剂 量 LMWH无 血 栓 史 ，妊 娠 10周 以 上 胎 死 宫 内 ， 或 因严 重 先 兆 子 痫 或 胎 盘 功 能 不 全导 致 妊 娠 34周 以 内 的 早 产 。 小 剂 量 阿 司 匹 林 ， 同 时 ：UFH（ 妊 娠 第 1阶 段 ， 7500-10000IU，Q12h； 第 2阶 段 ： 10000IU）或 预 防 剂 量 LMWH血 栓 史 小 剂 量 阿 司 匹 林 ， 同 时 ：UFH（ Q8-12h） 或 治 疗 剂 量 LMWH所 有 患 者 需 在 产 后 6周 继 续 使 用 阿 司 匹 林 和 LMWH， 血 栓 史 者 产 后 恢 复 华 法 林 治 疗 。 也 有 学 者 认 为 只 有 有 血 栓 史 的 患 者 需 要 用 至 产 后 6周 。William H ,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2 0 1 4 , 2 6 :2 6 0 2 6 5Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72 小 剂 量 ASP联 合 肝 素 可 以 明 显 减 少 流 产 。 Rai R,et al.BMJ,1997;314:253-257 一 、 妊 娠 前 管 理二 、 妊 娠 期 间 管 理四 、 新 生 儿 管 理 1、 产 后 仍 有 SLE复 发 的 可 能 ， 特 别 是 在 准 备 怀 孕 或 妊 娠期 间 有 过 发 作 的 患 者 ； 2、 对 于 因 SLE复 发 或 伴 有 先 兆 子 痫 而 终 止 妊 娠 的 患 者 更应 该 密 切 观 察 ， 以 防 病 情 恶 化 ； 3、 就 哺 乳 而 言 ， HCQ、 AZA、 MTX和 小 剂 量 Pred进 入乳 汁 量 非 常 有 限 ， 可 以 继 续 哺 乳 ， 还 有 布 洛 芬 、 小 剂 量 阿斯 匹 林 、 华 法 林 和 低 分 子 肝 素 也 是 安 全 的 ； 而 CTX和 酶 酚酸 酯 在 哺 乳 期 不 主 张 使 用 。 Yamamoto Y, et al. Int J Womens Health. 2016 ;8:265-72Noviani M,et al. Lupus,2016;25:973-979 一 、 妊 娠 前 管 理二 、 妊 娠 期 间 管 理三 、 产 后 管 理 主 要 与 SSA/SSB抗 体 有 关 ， 少 数 与 U1RNP抗 体 有 关 。 发 生 率 ： 在 抗 体 阳 性 的 患 者 约 1-2%； 如 第 一 胎 已 发 生 ， 第 二 胎 的 发 生 率 18%； 主 要 表 现 ： 1、 皮 疹 （ 出 生 后 20W前 出 现 ， 平 均 6W， 可 自 限 ） 2、 心 脏 AVB（ 死 亡 率 达 16-17.5%， 70%在 10 岁 前 要 装 起 搏 器 ） 3、 肝 脏 异 常 （ 肝 肿 大 、 肝 酶 异 常 ） 其 他 表 现 ： 血 液 系 统 、 神 经 系 统 和 脾 脏 异 常 （ 脾 肿 大 ） 。 de Jesus GR,et al. Autoimmune Dis,2015;2015:943490. doi: 10.1155/2015/943490 母 亲 口 服 地 塞 米 松 8mg/日 ， 2周 后 减 量 至 4mg/日 ， 一 直 维持 至 7个 月 ， 逐 渐 减 为 2mg/日 至 37周 。 IvIg或 倍 他 米 松 疗 效 不 肯 定 Jaeggi ET,et al. Circulation. 2 0 0 4 ;1 1 0 (1 2 ):1 5 4 2 -8 .Pisoni CN,et al. Arthritis Rueum,2010;62(4):1 1 4 7 -5 2 丙 种 球 蛋 白 400mg/kg 5天 强 的 松 0.5mg/kg/d SLE（ APS） 好 发 于 青 年 女 性 ， 生 育 问 题 对 于 此 类患 者 尤 为 重 要 。 过 去 SLE（ APS） 患 者 由 于 较 高 的 不良 妊 娠 事 件 而 被 主 张 避 免 妊 娠 ， 近 年 来 随 着 医 学 的 发展 ， SLE（ APS） 患 者 的 正 常 妊 娠 已 经 成 为 可 能 ， 但需 要 在 妊 娠 前 、 妊 娠 期 间 及 产 后 对 母 亲 和 胎 儿 进 行 合理 的 管 理 ， 以 减 少 不 良 妊 娠 事 件 的 发 生 。