院感的诊断标准课件

第1页，共41页。（一）明确感染的含义（一）明确感染的含义v定义定义：系指：系指病原体对宿主病原体对宿主异常侵袭所致异常侵袭所致的病原体与宿的病原体与宿主之间相互作主之间相互作用的一种生态用的一种生态反应。反应。衣原体衣原体 支原体支原体立克次体立克次体放射菌放射菌真菌原虫真菌原虫寄生虫朊毒体寄生虫朊毒体等病原体等病原体宿宿主主1、从微生态角度认识、从微生态角度认识第2页，共41页。2、从从病病理理角角度度由致病性或具有潜在性的由致病性或具有潜在性的微生物侵入正常无菌组织微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引起的病或体液或体腔所引起的病理过程。理过程。第3页，共41页。（二）了解感染过程结局（二）了解感染过程结局病病原原体体被被清清除除病原体进入机体后被病原体进入机体后被特异性和非特异性免特异性和非特异性免疫机制所清除疫机制所清除在病原体少或毒力低在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强或宿主机体抵抗力强的情况下的情况下A第4页，共41页。B、病原携带状态、病原携带状态 分潜伏期、恢复期和分潜伏期、恢复期和“健康健康”携带携带“健康健康”病原携带者的共同特点是能排出病病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如（如MRSA携带者），在医院感染中具有重携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。要流行病学意义。第5页，共41页。C、潜伏性感染、潜伏性感染v病原体进入机体后或患某一传染病病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。大量复制或繁殖，出现临床表现。v如器官移植后的如器官移植后的CMV感染感染第6页，共41页。D 隐性感染隐性感染 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。测才能发现，但宿主能排出病原体。医院感染流行的病原体重要来源医院感染流行的病原体重要来源第7页，共41页。E、显性感染显性感染v又称临床感染，系指病原体侵又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起入人体后，不仅引起免疫应答免疫应答，而且通过病原体本身的作用和而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。病理改变和临床表现。第8页，共41页。（三）熟悉医院感染含义、分类、特点（三）熟悉医院感染含义、分类、特点 医院感染定义：医院感染定义：A、广义：在医院内获得的一切感染、广义：在医院内获得的一切感染 感染地点感染地点-医院医院 感染对象感染对象-病人病人(住院、门诊、急诊住院、门诊、急诊)陪护、探视陪护、探视 医务人员医务人员 第9页，共41页。B.窄义窄义：病人在住院过程中获得的感染。病人在住院过程中获得的感染。医医 院院 A B C 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期第10页，共41页。(1)入院前不存在，入院后获得；入院前不存在，入院后获得；(2)住院过程中获得，出院后发病；住院过程中获得，出院后发病；(3)与诊疗操作相关；与诊疗操作相关；(4)与医务人员、医疗设与医务人员、医疗设 施、医院环境施、医院环境中的病原体同源；中的病原体同源；(5)本次感染与上次住院密切相关。本次感染与上次住院密切相关。第11页，共41页。分类分类 按病原体来源分：按病原体来源分：外源性感染外源性感染交叉感染交叉感染内源性感染内源性感染自身感染自身感染医医院院感感染染第12页，共41页。外源性外源性感染感染:传染性疾病传染性疾病如如 (SARS)输注性感染输注性感染如乙如乙(丙丙)型肝炎型肝炎病原体来自病原体来自于于:外环境外环境其它病人其它病人污染的医污染的医用设施和用设施和医务人员医务人员手手植入物相关感染植入物相关感染如人工关节相关如人工关节相关感染感染第13页，共41页。内源性感染病原体来源内源性感染病原体来源第14页，共41页。内源性感染包括：内源性感染包括：v菌群失调二重感染菌群失调二重感染v细菌移位主动移位细菌移位主动移位v被动移位被动移位v潜在活化（潜在活化（HSVCMVTB）第15页，共41页。细菌移位相关因素细菌移位相关因素 肠道内微生态环境改变肠道内微生态环境改变 PH值值 氧分压氧分压 还原电势还原电势 肠道内常居菌数量与构成比肠道内常居菌数量与构成比 失去平衡失去平衡肠道粘膜通透性肠道粘膜通透性第16页，共41页。按预防的难易度分：按预防的难易度分：内源性感染内源性感染（自身感染）（自身感染）可预防性可预防性感染感染难以预防性难以预防性感染感染外源性感染外源性感染（交叉感染）（交叉感染）第17页，共41页。（四）诊断程序（四）诊断程序:确确定定感感染染医院感染医院感染感感染染部部位位诊诊断断病病原原学学诊诊断断同社会性同社会性感染感染1入院至发病时间入院至发病时间2 潜伏期潜伏期3与医院环境医用设施与医院环境医用设施的同源性的同源性培养培养特异性抗体特异性抗体影像学影像学第18页，共41页。1 详细的病史详细的病史 （既往史、现病史）（既往史、现病史）2 疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录 3 实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果 4 易感因素易感因素 5 流行病学资料流行病学资料 6 入院至发病时间入院至发病时间 7 该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期（五）（五）医院感医院感染诊断染诊断依据依据第19页，共41页。诊断要点诊断要点发热发热致病菌与污染菌致病菌与污染菌细菌与病毒细菌与病毒导管相关感染导管相关感染脂肪液化脂肪液化输液反应输液反应腹泻腹泻新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎四、鉴别四、鉴别 诊断诊断第20页，共41页。下列属于医院感染（下列属于医院感染（1）:1.入院入院 发病发病 具有明显潜伏期者具有明显潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期 无明显潜伏期者无明显潜伏期者4848小时小时时间时间2.诊疗操作所致病原体扩散诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染诊诊断断要要点点第21页，共41页。3.与上次住院密切相关与上次住院密切相关如如:输血相关感染输血相关感染 手术切口感染手术切口感染4.原有感染基础上出现新的病原原有感染基础上出现新的病原 体或新的部位感染体或新的部位感染如如 肺炎应用抗生素后发生的曲肺炎应用抗生素后发生的曲 菌感染菌感染5.分娩过程或出生后发生的感染分娩过程或出生后发生的感染下列属于医院感染（下列属于医院感染（2）:诊断要点第22页，共41页。下述不属于医院感染下述不属于医院感染 非生物因子所致感染非生物因子所致感染 慢性感染急性发作慢性感染急性发作 病原体自然扩散病原体自然扩散 （如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）脓毒血症的迁延病灶脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染新生儿在宫内发生的感染诊断要点第23页，共41页。（一）发热（一）发热定义：正常情况下，体温受体温调节中枢调控，并通过神经、体液等因定义：正常情况下，体温受体温调节中枢调控，并通过神经、体液等因素使产热和散热过程动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内；当机素使产热和散热过程动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内；当机体在致热源（体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。程度（口温计）程度（口温计）37.3-38为低热为低热 38.1-39为中等度热为中等度热 39.1-40为高热为高热 40.1以上为超高热。以上为超高热。短程发热短程发热:2周周第24页，共41页。（一）发热机制（一）发热机制致热源性发热非致热源性发热外源性内源性微微生生物物病病原原体体、微微生生物物产产物物、炎炎症症渗渗出出物物、无无菌菌性性坏坏死死组组织织、抗抗原原抗抗体体复复合合物物等等。不不能能直直接接作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢。先先作作用用于于血血液液中中的的中中性性粒粒细细胞胞、酸酸性性粒粒细细胞胞、单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统，后后者者产产生生并并释放内源性致热源。释放内源性致热源。白白细细胞胞致致热热源源，如如IL-1，IL-6,TNF-,INF等等。通通过过血血-脑脑脊脊液液屏屏障障直直接接作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢的的体体温温调调节节点点,使使调调节节点点的的温温阈阈上上升升，发发生生重重新新调调节节，通通过过神神经经-内内分分泌泌因因素素使使代代谢谢增增加加或或通通过过运运动动神神经经使使骨骨骼骼肌肌阵阵缩缩产产热热。通通过过交交感感神神经经使使皮皮肤肤血血管管及及竖竖毛毛肌肌收收缩缩排排汗停止，散热减少。汗停止，散热减少。体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损产热过多产热过多散热减少散热减少第25页，共41页。v环境温度过高（新生儿）；环境温度过高（新生儿）；v 出血或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅；v 大面积损伤；大面积损伤；v 病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢；v 中胚层发育不良；中胚层发育不良；v 肿瘤（淋巴瘤）；肿瘤（淋巴瘤）；v 结缔组织疾病；结缔组织疾病；v 过敏或热原反应；过敏或热原反应；v 丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤；v 代谢亢进或癫痫持续状态代谢亢进或癫痫持续状态上述为非感染因素所致发热，需要排除。上述为非感染因素所致发热，需要排除。非非感感染染性性发发热热第26页，共41页。（二）（二）致病菌与污染菌致病菌与污染菌 标本质量：取材来源量是否有污染标本质量：取材来源量是否有污染存放时间存放时间 多次培养为同一病原体多次培养为同一病原体 局部标本与血液分离的一致局部标本与血液分离的一致 定量培养：痰定量培养：痰10106 6cfu/ml cfu/ml 尿尿 10 105 5cfu/mlcfu/ml组织组织10105 5cfu/gcfu/g 自身抗体凝集自身抗体凝集试验试验 1 1：4040 内内毒素、外毒素毒素、外毒素测测定定 粘粘质试验质试验 同源性（分子生物同源性（分子生物学学）第27页，共41页。标本采集与处理要求（标本采集与处理要求（1）应用抗菌药物前采集；应用抗菌药物前采集；标本容器须先消毒处理（物理方法）但不标本容器须先消毒处理（物理方法）但不得用消毒剂；得用消毒剂；标本采集注意无菌操作和标本量；标本采集注意无菌操作和标本量；血标本血标本510ml 培养基：血液培养基：血液10：1尿：尿：1020ml大便：大便：23g第28页，共41页。v标本要求（标本要求（2）v标本采集后加盖，以防再污染；标本采集后加盖，以防再污染；v立即送检，如不能立即送检一般立即送检，如不能立即送检一般v冷藏保存。特别是淋球菌、脑膜冷藏保存。特别是淋球菌、脑膜v炎双球菌、真菌立即送检；淋球炎双球菌、真菌立即送检；淋球v菌、脑膜炎双球菌标本需保温菌、脑膜炎双球菌标本需保温第29页，共41页。（三）脂肪液化（三）脂肪液化 疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪组织多的部位（腹部部位：脂肪组织多的部位（腹部 臀部）臀部）性状：浅黄色油状物，无臭味性状：浅黄色油状物，无臭味 镜检：脂肪球，炎性细胞少镜检：脂肪球，炎性细胞少 培养细菌培养细菌 10 105 5cfu/gcfu/g 105cfu/ml形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭菌毛粘菌毛粘质质第32页，共41页。静脉插管感染的现状：静脉插管感染的现状：国外：美国每年国外：美国每年5-10万人发生静脉插管万人发生静脉插管 感染占院内感染的感染占院内感染的13%。国内：有报道国内：有报道ICU中与导管相关的感中与导管相关的感 染占染占30%。其中中心静脉插管感染占静脉导管感染其中中心静脉插管感染占静脉导管感染的的90%。静脉导管尖端培养致病菌阳性。静脉导管尖端培养致病菌阳性率为率为25%，其中有，其中有37%的血培养为阳性，的血培养为阳性，血培养阳性者病死率达血培养阳性者病死率达66.6%第33页，共41页。v气管切开与气管插管的肺部感染率高达气管切开与气管插管的肺部感染率高达7-70%；v有人报道有人报道81例机械通气病人有例机械通气病人有56例发生肺部感染，感染率高达例发生肺部感染，感染率高达69%。v感染源：感染源：自身皮肤、咽喉部、呼吸装置自身皮肤、咽喉部、呼吸装置v感染途径：口咽部定植菌下移感染途径：口咽部定植菌下移v 呼吸装置污染呼吸装置污染v 自身菌群移位自身菌群移位v 医护人员手传播医护人员手传播v 污染的器械为媒介污染的器械为媒介v 周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。）周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。）气管切开与气管插管的肺部感染气管切开与气管插管的肺部感染第34页，共41页。(1)血管相关感染血管相关感染 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。斑（蜂窝组织炎的表现）。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热38，局部有，局部有压痛，无其它原因可解释。压痛，无其它原因可解释。第35页，共41页。v病原学诊断病原学诊断v导管尖端培养和导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微或血液培养分离出有意义的病原微生物。生物。v说明：说明：导管管尖培养导管管尖培养 其接种方法应取导管尖端其接种方法应取导管尖端5cm，在血，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为平板即为阳性。阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。对侧同时取血培养出同种细菌。第36页，共41页。常见聚合物感染常见聚合物感染（导管相关感染）（导管相关感染）导尿管相关感染导尿管相关感染血管内装置相关感染血管内装置相关感染气管导管相关感染气管导管相关感染心脏瓣膜置换术后感染心脏瓣膜置换术后感染人工关节相关感染人工关节相关感染各种引流管相关感染各种引流管相关感染第37页，共41页。导管相关感染的临床特点导管相关感染的临床特点 反复发作，经久不愈；反复发作，经久不愈；抗炎治疗效果不好；抗炎治疗效果不好；拔管可促进愈合拔管可促进愈合第38页，共41页。（六）（六）肠肠 炎（排除下列因素）炎（排除下列因素）导泻导泻 肠道占位性病变肠道占位性病变 肠粘膜水肿肠粘膜水肿(低蛋白血症低蛋白血症)消化酶降低消化酶降低 BUN 等等 慢性感染急性发作慢性感染急性发作 腹腔或盆腔手术腹腔或盆腔手术排排除除非非感感染染因因素素所所致致腹腹泻泻第39页，共41页。具有感染性肺炎表现具有感染性肺炎表现排除宫内感染排除宫内感染排除下述非感染性呼吸道疾病排除下述非感染性呼吸道疾病v排除胎粪吸入综合征排除胎粪吸入综合征v排除新生儿肺透明膜病排除新生儿肺透明膜病v排除湿肺排除湿肺（七）新生儿感染性肺炎（七）新生儿感染性肺炎第40页，共41页。第41页，共41页。