CRRT期间的管路管理

CRRTCRRT期间的管路管理期间的管路管理CRRT 介绍介绍 -定义定义CRRT=Continuous 连续性,Renal 肾功能,Replacement 替代替代,Therapy 治疗治疗CRRT 介绍介绍 -定义定义连续性治疗模仿人体肾脏功能治疗急性肾功能衰竭(ARF)和体液过多(fluid overload)v缓慢、温和对低血压病人有良好的耐受性。v随着时间能清除大量的液体和废物。v血液动力学不稳定的病人仍可很好的耐受连续性治疗。CRRT 介绍介绍 分类分类vSCU/SCUF 缓慢连续超滤vSlow Continuous UltraFiltrationvCVVH 连续静静脉血液滤过vContinuous Veno-Venous HemofiltrationvCVVHD 连续静静脉血液透析vContinuous Veno-Venous HemodialysisvCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过vContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCVVHCVVH原理及机制原理及机制v超滤法超滤法v对流作用对流作用 Convection：中、小分子：中、小分子(1000daltons)v弥散作用弥散作用 Diffusion：中、小分子：中、小分子(5000daltons)v滤过置换液补充滤过置换液补充 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 molecular weight,daltons 道尔顿“小小分分子子”“中中分分子子”“大大分分子子”分分子量子量 Molecular Weight适应证适应证v急性肾衰竭，电解质及酸碱不平衡v急性肺水肿，严重心脏衰竭，顽固性高血压v败血症或多器官功能失败，用以清除炎症介质。血管通路血管通路v单针双腔静脉插管是最常用作建立血管通路，穿刺部位可选择:锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉血液透析滤过血液透析滤过 Hemodiafiltrationv结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)v滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉静脉血液透析滤过 血液回輸 透析液废 液血液流入置換液 Therapy Options治療選項治療選項机器结构机器结构蠕动蠕动泵泵废液泵废液泵透析液泵透析液泵置换液泵置换液泵血泵血泵机器结构机器结构肝素泵肝素泵机器结构机器结构压力监测压力监测滤器压力传感器滤器压力传感器废液压力传感器废液压力传感器动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器机器结构机器结构安全安全保护保护空气探测器空气探测器静脉夹静脉夹漏血探测器漏血探测器机器结构机器结构透析液透析液废液秤废液秤置换液秤置换液秤Prisma Prisma 加温器加温器加温器加温器 实际值设定值箭头键确认/消音键开关电源显示灯报警显示灯Prisma 警报类型警报类型vWARNING 警告性警报警告性警报-病人危险程度最高病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态vMALFUNCTION 故障性警报故障性警报-安全系统故障安全系统故障需要操作者迅速采取措施需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态治疗处于暂停状态vCAUTION 警示性警报警示性警报-需要采取措施使治疗继续需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作血泵和抗凝剂泵仍然正常工作vADVISORY 建议性警报建议性警报-安全系统的信息提示安全系统的信息提示 一种安全系统认为操作者应当了解的状况一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行治疗正常进行CRRT前准备前准备v了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）物品准备物品准备v滤器、管路滤器、管路v置换液、透析液置换液、透析液v治疗盘、一次性无菌治疗巾、治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布安尔碘纱布2块。块。v5ml注射器注射器1付、付、20ml注射注射器器2付、（其中一付抽取付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、）、三通、输液器、生理盐水、生理盐水、v抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择）病人准备病人准备v安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合合v神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢v摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。预冲管路预冲管路v预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：0.9%NS2250ml+HO500ml+5%NaHCO180ml+5%GS250m气泡排尽气泡排尽 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。管道连接管道连接vv可靠、安全可靠、安全可靠、安全可靠、安全vv再循环率再循环率再循环率再循环率护理护理 1、应持续密切观察患者情况，如血压、脉搏、心电图、中心静脉压、滤过液量等，及早发现血流动力学不稳定情况。护理护理 2、维持水电解质平稳：严密观察、准确记录每小时置换液量、滤出量、自主尿量，测量滤过液1次/h(通常置换液量比滤过液量每小时相差050ml)。定时抽取血标本查血气，根据化验结果调整电解质入量，以维持水电解质平衡。护理护理 3、确保血液导管系统通畅。采用全身肝素化法抗凝，微量泵持续泵入肝素。定时抽取血标本查ACT，维持在180220s。观察血液管路，滤器是否有覆盖层，颜色是否鲜明；触摸血液管路温暖度。如发现滤过液减少，血液变深色及系统有覆盖层，表示系统有阻塞征象，如发现较早，可立即中断血滤，以肝素水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝原因。如凝血已发生，则需及时更换滤器，然后调整肝素用量。护理护理 4、营养的管理：营养支持在急性肾衰的治疗中占有十分重要的地位，静脉营养能够全面地补充水、电解质、能量、微量元素，可以改善病人的营养状态，增强了抗病能力。护理护理 5、感染：穿刺部位靠近会阴，污染可能性较大，应常规使用抗菌素，严格无菌操作。6、管路检查：经常查看各连接管有无松脱、漏血等，如动脉管路松脱，可致短时间内大量出血而危及生命，应特别注意。护理护理 7、保持穿刺侧良好的体位：避免穿刺针曲折滑脱，连接管松脱等。8、预防患者体温过低，持续性的体外循环会引起患者体温过低，注意身体保暖，可预先温暖置换液。护理护理 9、生活护理：病人由于长时间的限制卧位易促发肺部及皮肤并发症。因此，在确保正常血滤治疗的条件下，可协助病人被动活动，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身等。护理护理 10、自主尿量观察：随时保持尿管通畅。每自主尿量观察：随时保持尿管通畅。每日查电解质、肌酐、尿素氮，每小时记录自主日查电解质、肌酐、尿素氮，每小时记录自主尿量一次，尿量一次，12及及24小时做好小结以了解肾功能小时做好小结以了解肾功能恢复情况。恢复情况。并发症的处理并发症的处理:血压过低血压过低 原因：原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关 前兆表现前兆表现:HR 烦躁烦躁 打哈欠打哈欠 无意识运动无意识运动 上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解 处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药并发症的处理：电解质不平衡并发症的处理：电解质不平衡 2、电解质不平衡电解质不平衡 密切观察患者电解密切观察患者电解质、肌酐、尿素氮等化验报告，观察患者有否质、肌酐、尿素氮等化验报告，观察患者有否心律失常，肌肉痉挛等。心律失常，肌肉痉挛等。并发症的处理：动脉管路压力警报并发症的处理：动脉管路压力警报 动脉压动脉压-350mmHg，动脉压力成极端负压状态，动脉压力成极端负压状态 原因原因 动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血 导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移 病人身体移动病人身体移动 并发症的处理：动脉管路压力警报并发症的处理：动脉管路压力警报处理：处理：检查管路，有无打折；检查管路，有无打折；检查患者血压，如过低，通知医生；检查患者血压，如过低，通知医生；调慢血液泵；调慢血液泵；转动插管，观察血流量是否改变；转动插管，观察血流量是否改变；重新摆好体位；重新摆好体位；并发症的处理：静脉管路警报并发症的处理：静脉管路警报 静脉压静脉压350mmHg，静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态压力过高：压力过高：确保静脉管路确保静脉管路/穿刺导管无扭曲，受压情况；穿刺导管无扭曲，受压情况；检查管路、滤器有否凝血检查管路、滤器有否凝血(严重覆盖层严重覆盖层)征象；必征象；必要时需暂时终止治疗，重新准备血液管路装置；要时需暂时终止治疗，重新准备血液管路装置；压力过低压力过低:检查及确保管路系统没有松离现象；检查及确保管路系统没有松离现象；并发症的观察及护理并发症的观察及护理5、滤过液量减少：、滤过液量减少：检查患者血压；检查患者血压；检查管路是否屈曲，凝器有否凝血症状；检查管路是否屈曲，凝器有否凝血症状；收集滤过液容器位置是否过高；收集滤过液容器位置是否过高；并发症的处理：滤器凝血并发症的处理：滤器凝血原因：原因：高凝状态高凝状态 肝素量不足肝素量不足 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。处理：处理：应暂停治疗并维持静脉穿刺导管通畅；应暂停治疗并维持静脉穿刺导管通畅；立即准备新血液管路、滤器系统再恢复治疗。立即准备新血液管路、滤器系统再恢复治疗。并发症的处理并发症的处理:滤器渗漏滤器渗漏原因：原因：透析器破膜透析器破膜 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理：处理：常观察滤过液颜色，如发现颜色变深或带粉红，常观察滤过液颜色，如发现颜色变深或带粉红，应怀疑滤器有渗漏；应怀疑滤器有渗漏；立即准备新血液管路、滤器系统再恢复治疗。立即准备新血液管路、滤器系统再恢复治疗。并发症的处理：血液管路中有空气并发症的处理：血液管路中有空气 处理：处理：减慢血液泵；减慢血液泵；尝试从抽取血标本的静脉尝试从抽取血标本的静脉/动脉瓣口将空气抽出。动脉瓣口将空气抽出。如空气太多，立即停止血液泵，夹紧穿刺导管如空气太多，立即停止血液泵，夹紧穿刺导管 并将静并将静 脉及动脉连接管取出，利用生理盐水将空气从管口排出脉及动脉连接管取出，利用生理盐水将空气从管口排出 后，重新将静脉及动脉导管接回患者并恢复治疗。后，重新将静脉及动脉导管接回患者并恢复治疗。并发症的处理：空气栓塞并发症的处理：空气栓塞临床表现：临床表现：病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。紫绀。处理：处理：关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气 将将病病人人处处于于头头低低左左侧侧卧卧位位，使使空空气气进进入入右右心心房房,当当血血液液循循 环环到到达达右右心心室室时时，不不断断有有小小量量空空气气中中的的氧氧溶溶解解到到血血液液中中，不不致产生栓塞症状。致产生栓塞症状。立即给病人吸纯氧。立即给病人吸纯氧。并发症的处理：感染并发症的处理：感染 处理：处理：观察局部或全身感染征象，例如局部有红、观察局部或全身感染征象，例如局部有红、肿、渗液、发热、白细胞数量上升等；肿、渗液、发热、白细胞数量上升等；如有感染征象，应报告并按医嘱，除去穿刺导如有感染征象，应报告并按医嘱，除去穿刺导 管并作细菌培养；管并作细菌培养；如需继续治疗，需重新插入新穿刺导管。如需继续治疗，需重新插入新穿刺导管。终止治疗终止治疗 治疗结束穿刺部位的处理：常规静脉缓推治疗结束穿刺部位的处理：常规静脉缓推鱼精蛋白鱼精蛋白50毫克以对抗肝素，拔管后立即按压毫克以对抗肝素，拔管后立即按压局部局部30分钟，并加压包扎，密切观察血压，脉分钟，并加压包扎，密切观察血压，脉搏，局部有无出血，防止并发症的发生。搏，局部有无出血，防止并发症的发生。v常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物v表面消毒：表面消毒：1-4%的次氯酸钠（或漂白水）的次氯酸钠（或漂白水）v清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用和纱布清洁后待干使用v机器在不使用时要遮盖防尘。机器在不使用时要遮盖防尘。PRISMA日常维护保养日常维护保养 謝謝謝謝!结束结束