慢性心力衰竭的诊治演示教学

慢性心力衰竭慢性心力衰竭(xn l shui(xn l shui ji)ji)的诊治的诊治第一页，共56页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)概况概况诊断依据诊断依据(yj)(yj)及方法及方法治疗方案（药物治疗）治疗方案（药物治疗）第二页，共56页。流行病学流行病学(li xn bn xu)-(li xn bn xu)-中国中国第三页，共56页。流行病学流行病学(li xn bn xu)-(li xn bn xu)-美国美国第四页，共56页。定义定义(dngy)(dngy)心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体(yt)潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一第五页，共56页。分类分类(fn li)-(fn li)-时间时间第六页，共56页。分类分类(fn li)(fn li)依据左心室射血分数依据左心室射血分数(LVEF)(LVEF)中国(zhn u)心力衰竭诊断和治疗指南2014第七页，共56页。分类分类依据依据(yj)(yj)左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)(LVEF)2016年欧洲心脏病协会（ESC)急性与慢性(mn xng)心衰诊治指南第八页，共56页。分期分期(fn q)(fn q)第九页，共56页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制第十页，共56页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点就诊原因：就诊原因：运动耐量降低、运动耐量降低、液体潴留液体潴留 其他心源性或非心源性疾病其他心源性或非心源性疾病(jbng)典型症状：典型症状：休息或运动时呼吸困难或乏力休息或运动时呼吸困难或乏力第十一页，共56页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大。客观证据：心腔扩大(kud)、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平增高第十二页，共56页。常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查(l)二维超声心动图及多普勒超声可用于:诊断(zhndun)心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全，确定LVEF。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。第十三页，共56页。常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查(2)心电图可提供：既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括(boku)房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。第十四页，共56页。常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查(3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能(gngnng)等，对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。第十五页，共56页。常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查(4)生物学标志物:血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层。其他生物学标志物纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重 构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3等指标(zhbio)在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。第十六页，共56页。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理(gunl)指南第十七页，共56页。常规常规(chnggu)(chnggu)检查检查(5)X线胸片可提供心脏(xnzng)增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。第十八页，共56页。特殊特殊(tsh)(tsh)检查检查(1)心脏核磁共振(CMR)(2)冠状动脉造影(3)核素心室(xnsh)造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像(4)负荷超声心动图(5)经食管超声心动图(6)心肌活检第十九页，共56页。心衰程度心衰程度(chngd)(chngd)的判定的判定第二十页，共56页。心衰程度心衰程度(chngd)(chngd)的判定的判定六分钟步行实验六分钟步行实验6min6min步行步行(bxng)(bxng)距离距离150m450m450m为轻度心衰为轻度心衰第二十一页，共56页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗去除诱发因素去除诱发因素感染感染心律失常心律失常电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡贫血、肾功能损害贫血、肾功能损害过量摄盐、过度过量摄盐、过度(gud)(gud)静脉补液静脉补液第二十二页，共56页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗监测体质量监测体质量3d3d内体质量突然增加内体质量突然增加2kg2kg以上以上考虑隐性水肿，需要调整考虑隐性水肿，需要调整(tiozhng)(tiozhng)利尿剂治疗方案利尿剂治疗方案第二十三页，共56页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗调整生活方式调整生活方式限钠：限钠：-级心衰患者，心衰急性级心衰患者，心衰急性(jxng)(jxng)发作伴容量负荷过发作伴容量负荷过重患者，钠重患者，钠 摄入摄入2g/d2g/d限水：血钠限水：血钠130mmol/l130mmol/l，液体摄入应，液体摄入应2l/d2l/d；严重心衰应限制；严重心衰应限制1.5-2.0l/d1.5-2.0l/d营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减肥，营养不良者给营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减肥，营养不良者给予营养支持予营养支持休息和适度运动：防止肌肉休息和适度运动：防止肌肉“去适应状态去适应状态”-”-心脏运动康复心脏运动康复第二十四页，共56页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗心理和精神治疗心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独抑郁、焦虑和孤独综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时应用抗焦虑综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时应用抗焦虑或抑郁药物，严重者可转专科诊治或抑郁药物，严重者可转专科诊治(zhnzh)(zhnzh)。氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰可用于急性心衰无肺水肿心衰患者，给氧治疗可导致血液动力学恶化，无肺水肿心衰患者，给氧治疗可导致血液动力学恶化，伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症症第二十五页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗利尿剂利尿剂ACEIACEI受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂ARBARB地高辛地高辛伊伐布雷定伊伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合神经内分泌抑制剂的联合(linh)(linh)应用应用ARNIARNI中医中药中医中药第二十六页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-利尿剂利尿剂适应证：有液体适应证：有液体(yt)(yt)潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂小剂量开始，逐渐增加，体质量每天减轻小剂量开始，逐渐增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg0.5-1.0kg为宜为宜症状缓解，逐渐调整症状缓解，逐渐调整 以最小剂量长期维持以最小剂量长期维持第二十七页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-利尿剂利尿剂第二十八页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-利尿剂利尿剂不良反应不良反应电解质紊乱：特例电解质紊乱：特例-托伐普坦托伐普坦可激活可激活(j hu)(j hu)内源性神经内分泌系统，特别是内源性神经内分泌系统，特别是RAASRAAS系统和交感系统和交感神经系统神经系统低血压和肾功能恶化低血压和肾功能恶化第二十九页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-ACEI-ACEI基石和首选基石和首选适应症：所有适应症：所有LVEFLVEF下降的心衰患者必须终身使用，除非有禁忌症下降的心衰患者必须终身使用，除非有禁忌症或不能耐受或不能耐受(nai shu)(nai shu)，阶段，阶段A A为心衰高发危险人群，应考虑使为心衰高发危险人群，应考虑使用预防心衰。用预防心衰。第三十页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-ACEI-ACEI禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女妊娠妇女(fn)(fn)。慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐 265.2265.2mmol/L(3mmol/L(3mg/dl)mg/dl)，血，血钾钾5.55.5mmol/Lmmol/L，伴症状性低血压（收缩压，伴症状性低血压（收缩压 55O Ommol/Lmmol/L、肾功能受损者、肾功能受损者 肌酐肌酐221221mol/L(2.5mol/L(2.5mg/dl)mg/dl)，或，或eGFReGFR5.55.5mmol/Lmmol/L，应减量或，应减量或停用。停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一2 2抑制剂，尤其是老年抑制剂，尤其是老年人。人。螺内酯可引起男性螺内酯可引起男性(nnxng)(nnxng)乳房增生症，为可逆性，停药后消乳房增生症，为可逆性，停药后消失。失。依普利酮不良反应少见。依普利酮不良反应少见。第三十八页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-ARB-ARB适应证：基本与适应证：基本与ACEIACEI相同相同推荐用于不能耐受推荐用于不能耐受ACEIACEI的患者。的患者。应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标(mbio)(mbio)推荐剂量推荐剂量或可耐受的最大剂量或可耐受的最大剂量注意事项：与注意事项：与ACEIACEI相似，与相似，与ACEIACEI相比，不良反应（如干咳）少，相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。极少数患者也会发生血管性水肿。第三十九页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-ARB-ARB第四十页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-地高辛地高辛适应证：适应证：适用于慢性适用于慢性HF-REFHF-REF已应用利尿剂、已应用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合，已应用地高辛者不宜有快速心室率的房颤患者尤为适合，已应用地高辛者不宜(by)(by)轻易停用。轻易停用。心功能心功能NYHANYHAI I级患者不宜级患者不宜(by)(by)应用地高辛。应用地高辛。应用方法：用维持量应用方法：用维持量0.0.1250.251250.25mg/dmg/d，老年或肾功能受损者剂，老年或肾功能受损者剂量减半。量减半。控制房颤的快速心室率，控制房颤的快速心室率，剂量可增加至剂量可增加至0.0.3750.50m/d3750.50m/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。药物浓度。第四十一页，共56页。药物治疗药物治疗(zhlio)-(zhlio)-伊伐布雷定伊伐布雷定适应适应(shyng)(shyng)证：适用于窦性心律的证：适用于窦性心律的HF-REFHF-REF患者。使用患者。使用ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然量，心率仍然7070次次/min/min，并持续有症状（，并持续有症状（NYHANYHA级），可加级），可加用伊伐布雷定。不能耐受用伊伐布雷定。不能耐受受体阻滞剂、受体阻滞剂、心率心率7070次次/min/min的有症状患者，的有症状患者，也可使用伊伐布雷定也可使用伊伐布雷定第四十二页，共56页。药物治疗药物治疗(zhlio)-(zhlio)-伊伐布雷定伊伐布雷定应用方法：起始剂量应用方法：起始剂量2.52.5mgmg、2 2次次/d/d，根据心率，根据心率(xn l)(xn l)调整用调整用量，最大剂量量，最大剂量7.57.5mgmg、2 2次次d d，患者静息心率，患者静息心率(xn l)(xn l)宜控制在宜控制在6060次次/min/min左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/min/min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见均少见第四十三页，共56页。药物治疗药物治疗(zhlio)-(zhlio)-神经内分泌抑制剂的神经内分泌抑制剂的联合应用联合应用ACEI和受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”慢性HF-REF的基本(jbn)治疗方案第四十四页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-中医中药中医中药逐渐重视逐渐重视尚缺少循证医学尚缺少循证医学(yxu)(yxu)证据证据第四十五页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-他汀类他汀类目前不推荐此类药用于治疗心衰。慢性心衰患者的病因或基础(jch)疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的第四十六页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡类心衰患者(hunzh)如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平第四十七页，共56页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗-抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物(yow)(yow)慢性(mn xng)心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物第四十八页，共56页。慢性(mn xng)HF-RFF(NYHA级)药物治疗流程第四十九页，共56页。非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗ICD:ICD:埋藏埋藏(micng)(micng)式心脏复律除颤器式心脏复律除颤器CRT:CRT:心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗CRT-DCRT-D：心脏再同步化治疗除颤器：心脏再同步化治疗除颤器第五十页，共56页。更新更新(gngxn)-(gngxn)-诺欣妥诺欣妥第五十一页，共56页。更新更新(gngxn)-(gngxn)-诺欣妥诺欣妥第五十二页，共56页。更新更新(gngxn)-(gngxn)-诺欣妥诺欣妥第五十三页，共56页。心衰康复心衰康复(kngf)的内容的内容药物治疗药物治疗 控制危险因素控制危险因素 心理咨询心理咨询 运动康复运动康复(kngf)(kngf)随访监测随访监测第五十四页，共56页。第五十五页，共56页。第五十六页，共56页。