危险化学品经营许可证申请表

危急化学品经营许可证申请表申请企业经 办 人填表日期发证机关：四川省安全生产监视治理局3二年月日申请危急化学品经营许可证的单位应提交以下材料(1 式 5 份和电子版 1 份): 1、危急化学品经营许可证申请表;2、经营单位法定代表人身份证复印件;3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告;4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全治理制度;7、危急化学品事故应急救援预案；8、经销品名具体表；9、法律法规规定的其他材料。危急化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、私营企业、其他企业 ); 港、澳、台商投资企业(合资经营企业港或澳、台资;合作经营企业港或澳、台资;港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份)。同时,假设是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别”中上划“”。四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式“”等栏目分别在上划“”,兼有者兼划“”。五、本表中的“企业属性”栏目,应当填写中心治理企业、省(自治区、直辖市)属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”、“其他危急化学品”和“易制毒化学品” 应当填写经营的品名。企业名称注册地址联系 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 非企业类型经济性质 企业属性 登记机关 法定代表人 邮政编码分公司子公司办事处 个体工商户零售商店场全民全部制集体全部制私有制安全负责人职工人数注册资本地址经营场所技术治理人数固定资产安全治理人数上年销售额产权自有租赁承包地址储存设施建筑构造产权储存力量自有租赁承包申请经营剧毒化学品危急化学品范围经营方式其他危急化学品成品油液化气批发零售化工企业外设销售网点主要管理制度名称型号、规格数量状况备注主要消防安全设施工、器具配备 情 况姓名性别年龄专业何时何校、系班毕业从事危急品工作年限技术职称或职务主要专业人员及保管、验收、养护人员状况填表人签名主管人员签名法定代表人 签 名单位公章申请经营危急化学品品名县市、区安监部门初审意见剧毒化学品编号品名编号品名编号品名其他危险化学品易制毒化学品成品油运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气一、经营单位是否具备以下根本条件:安全管理规则等规定1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16 标准和爆炸危急品场所安全规定、仓库防火2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格3、经营条件、储存条件符合GB18265 和GB15603 的规定4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书5、企业业务人员经过市(州)级专业培训并取得合格证书6、有健全的安全治理制度7、剧毒化学品安全治理制度8、有危急化学品事故应急救援预案9、法律、法规规定的其他材料二、经营单位是否提交以下材料:1、危急化学品经营许可证申请表2、企业法定代表人身份证复印件3、安全评价单位出具的安全评价报告4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件6、经营易制毒化学品的批准文件复印件7、经营成品油、液化石油气或液化自然气的批准文件复印件8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监视治理局颁发的危急化学品经营(储存) 单位从业人员培训合格证原件(初审后退还)和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案10、安全治理制度11、危急化学品事故应急救援预案12、经销品名详表初审人员签名:初审股(科)负责人签名:三、现场核查状况:1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265 的规定2、零售经营的备货库房是否符合GB18265 的规定3、加油站、加气站的设计是否符合GB501562023 的规定4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危急化学品仓库(自有或租用) 5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。现场核查人员签名:四、县(市、区)安监部门初审意见:同意申请甲种经营许可证口乙种经营许可证口单位盖章年月日初审人员签名：初审股科负责人签名：单位主管领导签名：