植骨教学课件

植骨教学课件骨移植的概念和分类n 骨移植或称植骨，是将骨组织移植到病人体内骨骼有缺损或需要加固或固定处的一种手术。n 提供骨组织的个体为供体，接受骨组织的为受体或宿主，植入的供体骨组织称为骨移植物，受体接纳骨移植物的部位称为植床。n当供体和受体为同一个体时为自体骨移植，植入物为自体骨。n当植入骨不是从自体而是从异体获得时有三种情况:一、供体与受体为同基因同种异体，例如同卵双生子或同系动物，称为同基因(或称同质)骨移植，植入物称为同基因骨移植物，它与自体骨一样不存在免疫排斥现象;二、供体与受体为异基因同种异体，例如一般的人与人或兔与兔之间，称为同种异体骨移植，植人物为同种异体骨。三、供体与受体为异种，例如牛骨用于人体，称为异种骨移植，植入物为异种骨。骨移植材料应具备的条件 n 所有骨移植材料都至少具备了以下的一种生物学 特性：1、骨传导性：为血管 的长入和新骨的形成提供一个支架；2、骨诱导 性：内含成骨诱导蛋白，能够 刺激植骨区周围的间充质干细胞向成软骨细胞或 成骨细胞分化，形成新骨；3、成骨作用：内含有骨原细胞（成骨细胞或者 骨祖细胞），一旦植入合适的环境就能够直接形成新骨。移植骨的来源：n一、自体骨移植一、自体骨移植 n二、同种异体骨同种异体骨 n三、异种骨异种骨n四、人工植骨材料四、人工植骨材料自体骨移植自体骨移植n 它的成骨潜能最大，可提供一些活的骨细胞，以骨松质量多，细胞存活时间也长。n 供骨区选择：髂骨、胫骨前内侧面、腓骨中段、股骨大粗隆、肋骨等；n 自体骨移植是植骨的金标准。取髂骨植骨术取髂骨植骨术n 植骨材料不要求强度时，髂骨嵴是最常用的自体骨供区，尤以髂后上棘和髂前上棘区骨松质量大。显露髂骨比较容易，但出血较多。应沿髂嵴臀肌与骨膜接触处做切口，直达骨面的骨膜下显露外板和内板，并用温盐水纱布充填于骨膜下压迫止血后再取骨。如仅取外板，则内板不必显露。髂嵴前部不宜取得太多，取骨后必须将残存骨尖凿掉修平，以免术后骨尖突出，既疼痛又不美观，系裤带也不方便。髂嵴后部供骨量大，但不应涉及骶髂关节，以免日后发生骶髂关节不稳和疼痛。一般取骨完成，应用粗丝线确切缝合剥离的骨膜和肌肉起点。取骨后的骨面出血有时很多，不主张使用骨蜡（非生物材料可延迟骨愈合），应采用严密缝合和局部加压。为防止血肿形成和感染，留置引流是很重要的，于术后24-48小时拔除。取胫骨植骨术取胫骨植骨术n 尽可能不在胫骨取骨，这种方法从结构上使胫骨的强度减弱，在取骨处形成应力集中，负重时容易发生胫骨骨折，仅在从髂骨取骨不可能或需要一定强度的植骨材料时，可从胫骨前内侧面取骨。如从胫骨上端取较小骨块，术后无需外固定，若取骨块过大时，必须用石膏托固定2-3个月，因有自胫骨取骨后发生骨折者。因而一般应保留胫骨嵴和胫骨内侧缘。取腓骨植骨术取腓骨植骨术n 腓骨的位置比较表浅，切取较容易，且有一定的强度，但不能得到松质骨。一般切取腓骨中1/3或上1/2。在成人应保留远端1/4，在儿童应保留远端1/3，如太靠近下1/3，以后会发生踝关节疼痛和外翻畸形，所以仅切取中1/3，还应注意保护好骨膜管，以保证踝关节的稳定性。切取时，应小心避免损伤腓总神经和避免切断腓骨长、短肌。同种异体骨同种异体骨n新鲜自体骨移植是公认最好的植骨材料。但需另做切口取骨，延长了手术时间，有发生手术合并症的可能。而且，有时来源受限，不能满足临床需要，因而，骨库的建立，以提供替代自体骨移植材料，在骨移植中在占有重要体位，已成为现代骨科必须具有的一项设备。具有来源丰富，应用方便，减少手术操作和缩短了手术时间等优点，而且消除了取骨所致合并症。nz 供体来源多为健康尸体、外伤性截肢和关节置换切取的骨质。n 保存方法：冷藏、冷冻、冻干、硫柳汞、酒精、脱钙、除蛋白、煮沸、高压消毒等；异种骨异种骨n 一般认为，异种骨移植以后，可以发生较强烈的免疫排斥反应，且不能顺利完成爬行替代过程。临床上常有发热、局部炎症反应、异种骨吸收或死骨形成等现象。但近年来的试验研究已有所改进，并已应用于临床，在病例选择合适的情况下，仍有一定的实用价值。因经过特殊处理的异种骨，除去了骨内蛋白质和脂肪等有机成分，仅留下由无机成分组成的结构，临床应用可免去异物反应，并可完成爬行替代过程而取得成功，因其储存和包装方法均较简便，有一定优点。n 骨移植替代材料n一、磷酸钙材料n1、羟基磷灰石（HA）、磷酸三钙（TCP）n2、磷酸钙注射剂n3、超孔隙-磷酸三钙n4、珊瑚羟基磷灰石n二、生物活性玻璃磷酸钙材料n 自从上个世纪80年代以来，由羟基磷灰石（HA）、磷酸三钙（TCP）或两者的复合的多孔陶瓷就被广泛研究用于口腔科和骨科。这种多孔材陶瓷模拟了骨内的无机成分结构，具有良好的生物相容性；由于不含有蛋白成分，使用过程中免疫反应、异物反应或全身毒性均很小。它本身没有成骨作用和骨诱导性，但具有骨传导性。由于具有一定的强度和结构上的多孔性，植入体内后不仅获得了即时的结构支撑，而且直接引导周围骨细胞沿其表面形成新骨。HA陶瓷脆性大，吸收缓慢，容易在植骨部位长期滞留，干扰新骨的改建，产生高应力区。而多孔的TCP陶瓷因其表层与宿主骨的紧密接触，刺激了破骨细胞进行骨的吸收和成骨细胞形成新骨，植入体内后随着新骨的长入逐渐被吸收。在体内存留时间相对较短。磷酸钙注射剂n 磷酸钙注射剂是一种具有“骨水泥”性质注射型硬化陶瓷，是有磷酸三钙、碳酸钙以及磷酸钙化合物混合而成，主要用于填充骨的空腔。磷酸钙注射剂生物相容性好，注入体内数分钟即发生硬化，且无热反应。植入体内后发生的理化改变同骨的矿化过程类似，经过长期再建，最终能够完全被新骨所取代，磷酸钙注射剂抗压能力强过松质骨。可以用于治疗股骨颈骨折、桡骨远端骨折、胫骨平台骨折等。生物活性玻璃n 生物活性玻璃是人工化学合成的一种晶体玻璃，一般由Ca、Na、P、SiO2组成，通过调整这些化合物的组成比例可以制成可溶性到不吸收性等各种形式。植入体内后玻璃同胶原、生长因子以及纤维共同组成多孔性基质，促进新骨的长入。最近有报道生物活性玻璃在体外可以刺激人基质细胞分泌血管源性生长因子，促进血管的形成。但生物活性玻璃应用于骨科临床的报道很少。常用骨移植术n一、骨皮质植骨术：单侧上盖植骨术；双侧上盖植骨术；不用内固定的上盖植骨术；嵌入植骨术；骨钉植骨术；支撑植骨术；n二、骨松质植骨术n三、其他植骨术：“H”形植骨术；脱钙骨植骨术异种或同种骨加自体骨髓移植术带肌蒂骨块植骨术吻合血管的骨移植影响骨移植成功的因素移植骨块大小的影响n 骨松质的成骨诱导能力优于骨皮质，与骨松质块的大小不成正比。骨松质块大小应适当，当小于1mm时，则无成骨活性，组织学上不能证实细胞存活，反而引起异物刺激作用，产生炎性反应。骨松质的厚度也很重要，应限制在5mm以下，有利于骨表面存活的细胞与受区骨最大限度的接触，使周围血管尽快长入。而且移植骨块应与受区紧密接触，填充死腔。有人在应用骨皮质和骨松质混合移植时，将骨皮质放在中央骨缺损处，而把骨松质放在四周，使其与周围软组织相接触，发现骨形成较快。骨移植术后的固定n 移植骨后的肢体固定很重要，这在开始的3-4周尤为重要，因为这时候骨或软骨的活动很容易损伤供应骨松质移植的小血管。物理因素对植骨块的影响n 骨块未植入受区之前，有几种物理因素对骨细胞的成活有影响。骨块游离后应尽快植入受区，已有资料证实，骨块暴露在空气中30min后，会降低骨块中所含骨细胞的成活率。移植骨块获得后，植入前最好的保存方法是暂时用浸血的海绵包裹。生理盐水对存活的骨细胞也有影响，不宜用于骨的保存。浸血的海绵能保护移植骨块内的存活细胞，且能消除手术室灯光对存活细胞的不良刺激。强烈的灯光和灯光照射产生的温度超过42，会损伤移植骨块表面存活的细胞。临床中，常有抗生素液浸泡移植骨块者，但已有试验证明，抗生素液的浸泡会损伤存活的细胞，应避免使用。