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LOGO 内 镜 微 创 保 胆 技 术 黄 志 强 院 士 内 镜 微 创 保 胆 技 术 内 镜 微 创 保 胆 技 术 已 在 国 内 开 展 二 十 年 ，并 且 受 到 越 来 越 广 泛 的 关 注 。 保 留 有 用 的 胆囊 ， 已 成 为 医 学 界 有 识 之 士 的 共识 ， 内 镜 微 创 保 胆 结 石 已 在 全 国逐 渐 普 及 ， 目 前 全 国 超 过 50家 医院 开 展 了 内 镜 微 创 保 胆 手 术 。 胆 囊 结 石 、 胆 囊 息 肉v 手 术 适 应 症 和 禁 忌 证v 手 术 设 备 与 器 械v 手 术 方 式 及 方 法v 手 术 前 准 备v 手 术 中 特 殊 情 况 处 理v 手 术 后 观 察 与 处 理v 手 术 常 见 并 发 症 手 术 适 应 症 和 禁 忌 证1.适 应 症 1） 经 过 B超 或 其 他 影 像 学 检查 确 诊 为 胆 囊 结 石 。 2） 经 99Te ECT或口 服 胆 囊 造 影 证 实 胆 囊 功 能 正 常 。 3）胆 囊 未 显 影 ， 但 术 中 能 够 取 净 结 石 ， 证实 胆 囊 管 通 畅 者 。 2.禁 忌 证 1） 胆 囊 萎 缩 、 胆 囊 腔 消 失者 。 2） 胆 囊 管 内 结 石 ， 术 中 内 镜 无 法发 现 、 无 法 取 出 者 。 3） 胆 囊 管 经 术 中造 影 证 实 梗 阻 ， 无 法 解 除 。 4） 胆 囊 有弥 漫 性 壁 间 结 石 存 在 者 。 5） 胆 囊 结 石伴 癌 变 。 手 术 设 备 与 器 械常 规 设 备 胆 道 镜 、 图 像 显 示 、 图 像 储 存 设 备 、各 种 取 石 网 篮 、 活 检 钳 、 高 频 发 生 器 、 电凝 电 极 、 结 石 吸 附 器 。特 殊 设 备 腹 腔 镜 设 备 、 术 中 B超 、 C型 臂 X光 机 、碎 石 设 备 。 内 镜 微 创 保 胆 取 石 的 手 术 方 式 小 切 口 微 创 保 胆 取 石 术 ： 是 微 创 保 胆 的 最 基 本 方 式 ， 适 合 于 各 种 情 况 下 的 胆 囊 结 石 ， 视 野 清 晰 ，副 损 伤 少 ， 为 目 前 临 床 上 应 用 最 多 的 术 式 之 一 。 腹 腔 镜 辅 助 保 胆 取 石 术 ： 适 合 于 胆 囊 较 大 、 胆 囊较 游 离 、 与 网 膜 无 明 显 粘 连 的 胆 囊 。 其 优 势 在 于切 口 定 位 准 确 、 切 口 小 、 操 作 简 单 、 能 及 时 中 转行 LC。 全 腹 腔 镜 下 微 创 保 胆 取 石 术 ： 取 石 及 胆 囊 缝 合 均在 腹 腔 镜 下 完 成 ， 技 术 要 求 较 高 ， 手 术 时 间 较 长 ，仅 适 用 于 胆 囊 结 石 较 少 的 患 者 。 内 镜 微 创 保 胆 取 石 的 手 术 方 法v 小 切 口 微 创 保 胆 取 石 术 ： 1） 常 规 消 毒 皮肤 ； 2） 经 B超 定 位 ， 在 胆 囊 底 体 表 投 影 位置 ， 切 开 34cm， 逐 层 进 腹 ； 3） 提 起 胆 囊底 ， 经 穿 刺 证 实 后 ， 在 底 部 切 开 胆 囊 ； 4.进入 胆 道 镜 ， 取 石 网 将 胆 囊 内 能 结 石 全 部 取净 ； 5） 仔 细 探 查 胆 囊 管 ， 将 胆 囊 管 内 结 石取 净 ， 观 察 胆 囊 管 开 口 处 有 胆 汁 流 入 ； 6）仔 细 检 查 胆 囊 壁 ， 如 有 壁 间 结 石 将 其 取 净 ；7） 胆 囊 切 口 用 可 吸 收 缝 线 连 续 全 层 缝 合 及浆 膜 层 包 埋 ； 8） 逐 层 关 腹 ， 皮 肤 用 拉 合 胶条 粘 合 。 内 镜 微 创 保 胆 取 石 的 手 术 方 法v 腹 腔 镜 辅 助 微 创 保 胆 取 石 术 ： 1） 常 规 消 毒 皮 肤 ，制 造 气 腹 ； 2） 经 脐 周 穿 刺 通 道 置 入 腹 腔 镜 观 察 ；3） 于 离 胆 囊 底 最 近 处 腹 壁 上 用 Trocar穿 刺 ， 予 抓钳 将 胆 囊 底 提 起 腹 壁 外 ； 4） 余 操 作 同 小 切 口 微 创保 胆 取 石 术 。v 全 腹 腔 镜 下 微 创 保 胆 取 石 术 ： 1） 常 规 消 毒 皮 肤制 造 气 腹 ； 2） 先 在 脐 孔 上 缘 穿 刺 置 入 腹 腔 镜 ， 直视 下 分 别 在 脐 孔 右 缘 、 右 肋 缘 下 近 胆 囊 底 和 剑 突下 置 入 3个 Trocar； 3） 经 胆 囊 底 穿 刺 吸 去 胆 汁 后 ，在 此 处 切 开 1cm； 4） 插 入 胆 道 镜 在 直 视 下 用 网 篮取 净 结 石 ； 5） 用 可 吸 收 线 缝 合 胆 囊 切 口 ， 清 洗 并吸 净 腹 腔 内 液 体 ； 6） 拔 除 Trocar缝 合 创 口 。 保 胆 取 石 手 术 的 基 本 原 则v取 净 结 石v恢 复 胆 囊 管 通 畅v彻 底 止 血v有 效 地 处 理 胆 囊 壁 病 变 。 手 术 前 准 备v 血 尿 便 常 规 、 胸 部 X片 、 心 电 图 检 查 ；v 肝 肾 功 、 凝 血 功 能 、 黄 疸 常 规 检 查 ；v 肝 胆 胰 B超 检 查 ；v ECT、 OCG评 价 胆 囊 功 能 ；v 必 要 时 行 CT、 MRCP、 ERCP检 查 ；v 术 前 检 查 胆 管 内 有 无 结 石 ， 如 胆 管 内 有 结 石 ，应 先 治 疗 胆 管 结 石 ；v 术 前 禁 食 水 6h以 上 。 手 术 中 特 殊 情 况 处 理v 内 镜 微 创 保 胆 手 术 中 常 见 的 特 殊 情 况 有 ： 胆 囊 壶 腹 部 结石 嵌 顿 ， 胆 囊 内 细 碎 小 结 石 （ 小 于 2mm） ， 胆 囊 壁 间 结石 ， 胆 囊 壁 出 血 ， 胆 囊 管 梗 阻 等 。 处 理 方 法 ： 胆 囊 壶 腹 部 结 石 嵌 顿 ： 使 用 碎 石 设 备 将 结 石 击 碎 后 取 净 ； 胆 囊 壁 间 结 石 ： 使 用 胆 道 镜 活 检 钳 撕 开 结 石 表 面 黏 膜 ， 再 钳 出结 石 或 用 吸 附 器 取 净 即 可 。 胆 囊 内 细 碎 小 结 石 ： 予 专 用 的 结 石 吸 附 器 将 细 碎 小 结 石 吸 净 即可 。 胆 囊 壁 出 血 ： 直 视 下 使 用 凝 固 电 极 止 血 或 用 去 甲 肾 上 腺 素 盐 水冲 洗 即 可 。 胆 囊 管 梗 阻 ： 若 术 中 发 现 胆 囊 管 处 无 胆 汁 流 出 或 流 出 不 畅 ， 则行 术 中 B超 检 查 ， 必 要 时 行 术 中 胆 道 造 影 ， 证 实 胆 囊 管 通 畅 无 结石 后 方 可 缝 合 胆 囊 。 手 术 后 观 察 与 处 理 密 切 观 察 患 者 生 命 体 征 ； 给 予 抗 生 素 防 治 感 染 ； 术 后 第 二 天 进 清 淡 流 食 ， 逐 渐 过 渡 到 常 规 饮食 ； 术 后 两 周 酌 情 选 用 牛 黄 熊 去 氧 胆 酸 或 熊 去 氧胆 酸 预 防 复 发 ； 术 后 每 年 复 查 B超 一 次 ， 了 解 有 无 结 石 复 发 。 手 术 常 见 并 发 症v 微 创 保 胆 手 术 安 全 ， 很 少 有 并 发 症 发 生 。主 要 有 ： 腹 腔 镜 手 术 特 有 的 并 发 症 ， 如 穿刺 并 发 的 血 管 和 脏 器 损 伤 等 ； 切 口 感 染 ；急 性 胆 囊 炎 ； 胆 瘘 ； 结 石 残 留 。 胆 囊 息 肉v 手 术 适 应 症 和 禁 忌 证 适 应 症 1、 经 过 B超 或 其 他 影 像 学检 查 确 诊 为 胆 囊 息 肉 。 2、 息 肉 直 径5mm。 禁 忌 证 1、 胆 囊 息 肉 癌 变 。 2、 胆 囊腔 内 活 动 性 出 血 经 止 血 无 效 者 。v 手 术 设 备 与 器 械 同 内 镜 微 创 保 胆 取 石手 术 。 手 术 方 式 及 方 法v内 镜 微 创 保 胆 取 息 肉 的 手 术 方 式 内 镜 微 创 保 胆取 息 肉 的 手 术 方 式 包 括 ： 小 切 口 微 创 保 胆 取 息肉 术 ： 是 微 创 保 胆 的 最 基 本 方 式 ， 适 合 于 各 种 情况 下 的 胆 囊 息 肉 ， 视 野 清 晰 ， 副 损 伤 少 ， 为 目 前临 床 上 应 用 最 多 的 术 式 之 一 。 腹 腔 镜 辅 助 保 胆取 息 肉 术 ： 适 合 于 胆 囊 较 大 、 胆 囊 较 游 离 、 与 网膜 无 明 显 粘 连 的 胆 囊 。 其 优 势 在 于 切 口 定 位 准 确 、切 口 小 、 操 作 简 单 、 能 及 时 中 转 行 LC。 全 腹 腔镜 下 微 创 保 胆 取 息 肉 术 ： 取 息 肉 及 胆 囊 缝 合 均 在腹 腔 镜 下 完 成 ， 技 术 要 求 较 高 ， 手 术 时 间 较 长 ，仅 适 用 于 胆 囊 息 肉 量 少 的 患 者 。 保 胆 取 息 肉 的 手 术 方 法v 小 切 口 微 创 保 胆 取 息 肉 术 ： 1） 常 规 消 毒 皮 肤 ；2） 经 B超 定 位 ， 在 胆 囊 底 体 表 投 影 位 置 ， 切 开34cm， 逐 层 进 腹 ； 3） 提 起 胆 囊 底 ， 经 穿 刺 证 实后 ， 在 底 部 切 开 胆 囊 ； 4.进 入 胆 道 镜 ， 用 电 极 导丝 、 活 检 钳 将 胆 囊 内 息 肉 全 部 取 净 ； 5） 仔 细 探 查胆 囊 管 ， 将 胆 囊 管 内 息 肉 取 净 ， 观 察 胆 囊 管 开 口处 有 胆 汁 流 入 ； 6） 仔 细 检 查 胆 囊 壁 ， 有 效 处 理 胆囊 壁 病 变 ； 7） 胆 囊 切 口 用 可 吸 收 缝 线 连 续 全 层 缝合 及 浆 膜 层 包 埋 ； 8） 待 病 理 回 报 为 良 性 病 变 后 ，逐 层 关 腹 ， 皮 肤 用 拉 合 胶 条 粘 合 。 保 胆 取 息 肉 的 手 术 方 法v 腹 腔 镜 辅 助 微 创 保 胆 取 息 肉 术 ： 1） 常 规 消 毒 皮肤 ， 制 造 气 腹 ； 2） 经 脐 周 穿 刺 通 道 置 入 腹 腔 镜 观察 ； 3） 于 离 胆 囊 底 最 近 处 腹 壁 上 用 Trocar穿 刺 ，予 抓 钳 将 胆 囊 底 提 起 腹 壁 外 ； 4） 余 操 作 同 小 切 口微 创 保 胆 取 息 肉 术 。v 全 腹 腔 镜 下 微 创 保 胆 取 息 肉 术 ： 1） 常 规 消 毒皮 肤 ， 制 造 气 腹 ； 2） 先 在 脐 孔 上 缘 穿 刺 置 入 腹 腔镜 ， 直 视 下 分 别 在 脐 孔 左 缘 、 右 肋 缘 下 近 胆 囊 底和 剑 突 下 置 入 3个 Trocar； 3） 经 胆 囊 底 穿 刺 吸 去胆 汁 后 ， 在 此 处 切 开 1cm； 4） 插 入 胆 道 镜 在 直 视下 用 活 检 钳 取 净 息 肉 ； 5） 仔 细 止 血 后 用 可 吸 收 线缝 合 胆 囊 切 口 ， 清 洗 并 吸 净 腹 腔 内 液 体 ； 6） 待 病理 回 报 为 良 性 病 变 后 ， 拔 除 Trocar缝 合 创 口 。 保 胆 取 石 手 术 的 基 本 原 则v取 净 息 肉v彻 底 止 血v有 效 地 处 理 胆 囊 壁 病 变 。 手 术 前 准 备v血 尿 便 常 规 、 胸 部 X片 、 心 电 图 检 查 ；v肝 肾 功 、 凝 血 功 能 检 查 ；v肝 胆 胰 B超 检 查 ；v必 要 时 行 增 强 CT检 查 ；v术 前 禁 食 水 6h以 上 。 手 术 中 特 殊 情 况 处 理v内 镜 微 创 保 胆 手 术 中 常 见 的 特 殊 情 况 有 ：切 除 息 肉 的 创 面 出 血 。 处 理 方 法 ： 目 前 常规 使 用 凝 固 电 极 、 电 圈 套 器 等 设 备 先 凝 固息 肉 蒂 部 ， 在 切 除 息 肉 。 即 使 这 样 ， 仍 有部 分 息 肉 因 凝 固 不 全 发 生 创 面 出 血 ， 此 时应 使 用 凝 固 电 极 进 行 创 面 止 血 。v手 术 后 观 察 与 处 理 同 内 镜 微 创 保 胆 取 石 手术 手 术 常 见 并 发 症v微 创 保 胆 手 术 安 全 ， 很 少 有 并 发 症 发 生 。主 要 有 ： 腹 腔 镜 手 术 特 有 的 并 发 症 ， 如 穿刺 并 发 的 血 管 和 脏 器 损 伤 等 ； 切 口 感 染 ；急 性 胆 囊 炎 ； 胆 瘘 ； 术 中 胆 囊 穿 孔 。 LOGO