护理文书书写规范及要求

2016年 儿 科 1月 份 业 务 学 习护 理 文 书 书 写 规 范 新规范指导思想n摒弃“无用功”n表格式护理文书n医护记录互补、统一n留有一定余地n专科护理记录单 护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人 内容结构n一、基本要求n二、体温单填画要求n三、医嘱单记录要求n四、病危（病重）患者护理记录要求n五、手术清点记录要求 一 、 基 本 要 求 根 据 卫 生 部 病 历 书 写 基 本 规 范（ 2010） 及 卫 生 部 办 公 厅 关 于 在医 疗 机 构 推 行 表 格 式 护 理 文 书 的 通知 （ 卫 办 医 政 发 2010125号 ） 文 件要 求 广 西 壮 族 自 治 区 护 理 文 书 书写 规 范 及 要 求 （ 第 三 版 ） 制 定 本规 范 。 护 理 文 书 书 写 规 范 2. 护 士 需 要 填 写 、 书 写 的 护 理 文 书 包 括 ： 体 温 单 、 医 嘱单 、 病 危 （ 病 重 ） 患 者 护 理 记 录 单 、 手 术 清 点 记 录 单 。 3. 护 理 文 书 一 律 使 用 蓝 黑 墨 水 笔 书 写 。 4. 护 理 文 书 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和 时 间 ， 日 期用 年 月 日 ， 时 间 采 用 24小 时 制 ， 具 体 到 分 钟 。 5. 护 理 文 书 记 录 内 容 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 规范 。 护 理 文 书 书 写 规 范 6. 书 写 应 当 使 用 中 文 、 医 学 术 语 和 通 用 的 外 文 缩 写 ， 文 字工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 7. 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 用 双 横 线 划 在 错 字 上 ， 保 留 原记 录 清 楚 、 可 辨 ， 并 注 明 修 改 时 间 ， 修 改 人 签 名 。 不 得 采用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。 上 级 护 理 人员 有 审 查 修 改 下 级 护 理 人 员 书 写 的 记 录 的 责 任 。 修 改 时 用红 色 水 笔 修 改 并 签 名 及 时 间 进 2010-09-10， 11： 00， 苏 明 （ 如 患 者 10： 00禁 食 流 质 200ml） 。 每 页 版 面 修 改 次 数 不 超 过 两 处 ， 否 则 由 原 来 笔 迹 者 重 抄 。 护 理 文 书 书 写 规 范 8. 实 习 护 士 、 试 用 期 护 士 、 未 取 得 护 士 资 格 证 书 或 未 经 注 册护 士 书 写 的 护 理 记 录 ， 应 由 本 医 疗 机 构 具 有 合 法 执 业 资 格 的护 士 审 阅 并 签 名 ， 需 修 改 时 用 红 色 笔 修 改 并 签 名 及 时 间 。 如 ： 苏 明 （ 有 合 法 执 业 资 格 者 ） /李 想 （ 未 取 得 合 法 执 业 资 格者 ） ， 记 录 有 错 误 需 修 改 时 进 2010-40-22， 11： 00， 苏 明 如 ： 患 者 10： 00禁 食 流 质 200ml 苏 明 /李 想 9. 进 修 护 士 由 接 受 进 修 的 医 疗 机 构 认 定 其 工 作 能 力 后 方 可 书写 护 理 文 书 。 二 、 体 温 单 填 画 要 求 1.体 温 单 项 目 分 为 楣 栏 、 一 般 项 目 栏 、 生命 体 征 绘 制 栏 、 特 殊 项 目 栏 。 2.各 项 目 栏 除 特 殊 要 求 和 说 明 外 ， 均 应 使用 同 色 笔 书 写 。 3.数 字 除 特 殊 说 明 外 ， 均 使 用 阿 拉 伯 数 字表 述 ， 不 书 写 计 量 单 位 。 4.体 温 单 填 写 、 绘 画 过 程 中 出 现 错 误 时 应重 新 书 写 。 【 填 写 说 明 】 1.楣 栏 项 目 包 括 ： 科 室 、 床 号 、 姓 名 、 性别 、 年 龄 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 入院 日 期 ， 均 使 用 正 楷 字 体 书 写 。 2.一 般 项 目 栏 包 括 ： 日 期 、 住 院 天 数 、 手术 后 天 数 等 。 护 理 文 书 书 写 规 范 （ 1） 日 期 ： 住 院 日 期 首 页 第 1日 及 跨 年 度 第 1日 需 填 写 年 -月-日 （ 如 ： 2010 07 29） 。 每 页 体 温 单 的 第 1日 及 跨 月 的 第1日 需 填 写 月 -日 （ 如 08-01） ， 其 余 只 填 写 日 期 。 （ 2） 住 院 天 数 ： 自 入 院 当 日 开 始 计 数 ， 直 至 出 院 。 （ 3） 手 术 后 天 数 ： 自 手 术 次 日 开 始 计 数 ， 连 续 书 写 14天 ，若 在 14天 内 进 行 第 2次 手 术 ， 则 将 第 1次 手 术 天 数 作 为 分 母， 第 2次 手 术 天 数 作 为 分 子 填 写 ， 第 三 次 手 术 以 此 类 推 ，每 次 手 术 填 满 14日 止 。 护 理 文 书 书 写 规 范 3.生 命 体 征 绘 制 栏 ： 包 括 体 温 、 脉 搏 描 记 及 呼 吸 记 录 区 。 （ 1） 体 温 40 42 之 间 的 记 录 ： 用 红 色 水 笔 在 40 42 之 间 以正 楷 汉 字 纵 向 顶 格 填 写 患 者 入 院 （ 急 诊 手 术 入 院 ） 、 转 入 、手 术 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 等 。 除 手 术 不 写 具 体 时 间 外 ， 其 余均 按 24小 时 制 ， 精 确 到 分 钟 ， 转 入 时 间 由 转 入 科 室 填 写 。 书写 可 超 过 40 ， 破 折 号 占 两 小 格 ， 如 “ 入 院 九 时 十 分 ”。 急 诊 手 术 住 院 患 者 入 院 时 间 从 患 者 进 入 手 术 室 时 间 算 起 ，其 他 患 者 入 院 时 间 从 到 达 病 房 办 理 住 院 程 序 时 间 算 起 。 护 理 文 书 书 写 规 范 体 温 符 号 ： 口 温 以 蓝 “ ” 表 示 ， 腋 温以 蓝 “ ” 表 示 ， 肛 温 以 蓝 “ ” 表 示 。 每 小 格 为 0.2 ， 按 实 际 测 量 度 数 ， 用 蓝色 笔 绘 制 于 体 温 单 35 42 之 间 ， 相 邻温 度 用 蓝 直 线 相 连 。 新 入 院 患 者 体 温 超 过40 ， 仍 画 在 相 应 位 置 。 体 温 不 升 时 ， 可 将 “ 不 升 ” 二 字 写 在35 线 以 下 。 护 理 文 书 书 写 规 范 物 理 降 温 30分 钟 后 、 药 物 降 温 30分 钟 后 至 两 小 时 内 测 量 的体 温 以 红 圈 “ ” 表 示 ， 画 在 降 温 前 温 度 的 同 一 纵 格 内 ， 以红 虚 线 （ 下 降 ） 或 红 直 线 （ 上 升 ） 与 降 温 前 温 度 相 连 ， 体 温无 变 化 时 在 降 温 前 温 度 外 画 红 “ ” 表 示 。 一 般 住 院 （ 含 新 入 院 ） 患 者 每 天 测 量 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 1次， 发 热 、 手 术 、 病 危 （ 病 重 ） 、 感 染 性 疾 病 等 患 者 按 医 嘱 或专 科 护 理 常 规 处 理 。 患 者 拒 绝 测 体 温 、 擅 自 离 院 时 在 体 温 单 37 线 对 应 时 间 上用 蓝 色 “ ” 表 示 ， 与 前 后 之 间 不 连 线 ， 即 曲 线 在 该 时 间 格内 间 断 。 （ 2） 脉 搏 脉 搏 符 号 ： 以 红 点 “ ” 表 示 ， 每 小 格 为 4次 /分 ， 相 邻 的脉 搏 以 红 直 线 相 连 。 心 率 用 红 “ ” 表 示 ， 两 次 心 率 之 间也 用 红 直 线 相 连 。 脉 搏 与 体 温 重 叠 时 ， 先 划 体 温 符 号 ， 再 用 红 色 笔 在 体 温符 号 外 划 “ ” 。 与 肛 温 重 叠 时 在 蓝 “ ” 内 画 红 点“ ” 表 示 ； 与 口 温 重 叠 时 在 蓝 “ ” 外 画 红 “ ” 表 示。 脉 搏 短 绌 患 者 应 同 时 测 量 心 率 和 脉 率 ， 二 者 之 间 用 红 直线 填 满 。 （ 3） 呼 吸 以 阿 拉 伯 数 字 表 述 每 分 钟 呼 吸 次 数 ， 用 红 色 水 笔 记 录 在呼 吸 栏 目 内 。 如 每 日 记 录 呼 吸 2次 以 上 ， 在 相 应 栏 目 内 上 下 交 错 记 录 ，每 天 的 第 1次 呼 吸 记 录 在 上 方 。 使 用 呼 吸 机 患 者 的 呼 吸 以 “ R” 表 示 ， 在 体 温 单 相 应 时 间栏 目 内 用 黑 色 笔 顶 格 画 “ R” 。 4.特 殊 项 目 栏 包 括 ： 血 压 、 入 量 、 尿 量 、 大 便 、 引 流 量 、 体重 、 身 高 等 需 观 察 和 记 录 的 内 容 。 （ 1） 血 压 单 位 : 毫 米 汞 柱 （ mmHg） 。 记 录 方 式 ： 收 缩 压 /舒 张 压 （ 130/80） 。 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 及 时 测 量 血 压 并记 录 ， 余 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录， 如 为 下 肢 血 压 需 标 注 。 栏 目 内 每 日 可 记录 两 次 ， 若 测 量 两 次 以 上 可 记 录 在 空 格 栏或 护 理 记 录 单 。 （ 2） 入 量 单 位 ： 毫 升 （ ml） 。 记 录 频 次 ： 将 24小 时 总 入 量 记 录 在 相 应日 期 栏 内 ,每 隔 24小 时 填 写 1次 。 不 足 24小时 按 实 际 时 间 记 录 ： 量 /时 间 （ 小 时 数 ） ，如 1500/13。 （ 3） 尿 量 单 位 ： 毫 升 （ ml） 或 次 /日 。 记 录 频 次 ： 将 24小 时 小 便 次 数 或 总 量 记 录在 相 应 日 期 栏 内 ,每 隔 24小 时 填 写 1次 。 不 足 24小 时 按 实 际 时 间 记 录 ： 量 /时 间 （ 小 时 数 ） ，如 1600/15。 “ ” 表 示 小 便 失 禁 ， 导 尿 以 “ C” 表 示 ，长 期 留 置 尿 管 以 “ C+” 表 示 。 长 期 留 置 尿 管尿 量 记 录 ： 量 / C+ /时 间 （ 小 时 数 ） ， 如 ：2800/ C+/20； 如 满 24小 时 则 不 需 写 时 间 ， 如 ：3000/ C+。 （ 4） 大 便 单 位 ： 克 （ g） 或 次 /日 。 记 录 频 次 ： 将 24小 时 大 便 次 数 或 总 量 记录 在 相 应 日 期 栏 内 ,每 隔 24小 时 填 写 1次 。 其 他 情 况 ： 患 者 无 大 便 ， 以 “ 0” 表 示 ；灌 肠 后 大 便 以 “ E” 表 示 ， 分 子 记 录 大 便次 数 ， 例 ： 1/E表 示 灌 肠 后 大 便 1次 ； 0/E表示 灌 肠 后 无 排 便 ； 11/E表 示 自 行 排 便 1次 ，灌 肠 后 又 排 便 1次 ； “ ” 表 示 大 便 失 禁 ，“ ” 表 示 人 工 肛 门 。 （ 5） 量 （ ML） 栏 按 医 嘱 或 专 科 要 求 记 录 排 出 量 ， 空格 处 填 写 排 出 液 （ 引 流 、 呕 吐 、 痰等 ） 的 名 称 ， 将 24小 时 量 记 录 在 相 应日 期 栏 内 ， 不 足 24小 时 记 录 ： 量 /时间 ， 如 ： 痰 量 （ ml） ， 100/18。 （ 6） 体 重 单 位 ： 公 斤 （ kg） 。 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 当 日 应 当 测 量 体重 并 记 录 ， 余 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并记 录 。 特 殊 情 况 ： 如 因 病 情 重 或 特 殊 原 因 不 能测 量 者 ， 在 体 重 栏 内 可 填 上 “ 卧 床 ” 。 （ 7） 身 高 单 位 ： 厘 米 （ cm） 。 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 当 日 测 量身 高 并 记 录 ， 余 患 者 根 据 医 嘱 或 者专 科 要 求 测 量 并 记 录 。 （ 8） 空 格 栏 可 填 写 需 要 增 加 的 观 察 内 容 和 项 目， 如 记 录 管 路 情 况 等 。 使 用 HIS系 统等 医 院 ， 可 在 系 统 中 建 立 可 供 选 择项 ， 在 相 应 空 格 栏 中 予 以 体 现 。 三 、 医 嘱 单 记 录 要 求 1. 护 士 过 长 期 医 嘱 应 在 医 嘱 单 上 签 全 名 ，执 行 临 时 医 嘱 后 及 时 签 上 全 名 及 时 间 。 2 医 嘱 有 药 物 过 敏 试 验 者 ， 应 将 药 物 过敏 试 验 的 结 果 填 写 在 医 嘱 单 上 ， 执 行 者 在医 嘱 单 上 签 名 。 3.抢 救 结 束 后 医 生 补 记 的 口 头 医 嘱 执 行 护士 应 及 时 签 全 名 和 执 行 时 间 。 【 填 写 说 明 】 长 期 医 嘱 单 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 别 、 床 号 、 住 院 病 历号 （ 或 病 案 号 ） 、 开 始 日 期 和 时 间 、 长 期 医 嘱 内 容 、 停止 日 期 和 时 间 、 医 师 签 名 、 护 士 签 名 、 页 码 。 其 中 ， 由医 师 填 写 开 始 日 期 和 时 间 、 长 期 医 嘱 内 容 、 停 止 日 期 和时 间 。 护 士 每 天 执 行 长 期 医 嘱 的 给 药 单 、 输 液 单 、 治 疗单 等 ， 由 执 行 护 士 签 名 ， 不 归 入 病 历 。 （ 一 ） 长 期 医 嘱单 （ 二 ） 临 时 医 嘱 单 临 时 医 嘱 单 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 别 、 床号 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 日 期 和 时间 、 临 时 医 嘱 内 容 、 医 师 签 名 、 执 行 护 士签 名 、 执 行 时 间 、 页 码 。 其 中 ， 由 医 师 填写 医 嘱 时 间 、 临 时 医 嘱 内 容 ； 由 执 行 临 时医 嘱 的 护 士 填 写 执 行 时 间 并 签 名 。 四 、 护 理 记 录 单 书 写 要 求 1. 适 用 范 围 ： 病 重 、 病 危 患 者 ， 病 情 发 生 变 化 、 需 要 监 护的 患 者 。 2. 病 重 （ 病 危 ） 患 者 护 理 记 录 是 指 护 士 根 据 医 嘱 和 病 情 对病 重 （ 病 危 ） 患 者 住 院 期 间 护 理 过 程 的 客 观 记 录 。 3. 病 重 （ 病 危 ） 患 者 护 理 记 录 内 容 包 括 ： 患 者 姓 名 、 性 别、 年 龄 、 科 室 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 床 位 号 、 诊 断、 页 码 、 记 录 日 期 和 时 间 、 根 据 专 科 特 点 需 要 观 察 、 监 测的 项 目 以 及 采 取 的 治 疗 和 护 理 措 施 、 护 士 签 名 、 页 码 等 。护 理 记 录 应 当 根 据 相 应 专 科 的 护 理 特 点 设 计 并 书 写 ， 以 简化 、 实 用 为 原 则 。 护 理 记 录 单 书 写 要 求 4. 按 医 嘱 或 专 科 要 求 及 时 观 察 病 情 变 化 、 准 确 测 量 各 项数 值 并 记 录 。 5. 每 天 7:00将 24小 时 出 、 入 量 汇 总 于 护 理 记 录 单 上 ， 不 足24小 时 按 实 际 时 间 书 写 ， 用 红 笔 在 时 间 和 量 对 应 的 地 方上 、 下 划 线 标 识 （ 如 24h 2500ml） ， 于 末 栏 签 全 名 ，然 后 记 录 在 体 温 单 上 。 6. 抢 救 患 者 应 在 班 内 或 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 抢 救护 理 记 录 ， 内 容 包 括 病 情 变 化 、 抢 救 时 间 及 护 理 措 施 。 7. 病 重 （ 病 危 ） 患 者 出 院 、 转 入 、 转 出 科 室 应 记 录 。 8. 门 急 诊 留 观 危 重 病 人 按 危 重 护 理 记 录 要 求 书 写 。 【 填 写 说 明 】 （ 一 ） 楣 栏 ： 包 括 患 者 科 室 、 床 号、 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 住 院 病 历 号、 入 院 日 期 、 诊 断 。 （ 二 ） 项 目 内 容 1.出 、 入 量 ， 单 位 为 毫 升 （ ml） 。 入 量 项目 包 括 ： 使 用 静 脉 输 注 的 各 种 药 物 、 口 服的 各 种 食 物 （ 折 算 成 含 水 量 ml） 和 饮 料 以及 经 鼻 胃 管 、 肠 管 输 注 的 营 养 液 等 。 出 量项 目 包 括 ： 尿 、 便 、 呕 吐 物 、 引 流 物 等 ，需 要 时 ， 写 明 颜 色 、 性 状 。 按 医 嘱 要 求 及时 、 准 确 、 详 细 记 录 ， 注 明 出 、 入 量 的 具体 时 间 ， 每 班 小 结 一 次 ， 记 录 在 病 情 观 察栏 内 。 出 量 下 的 空 格 栏 可 填 写 需 要 增 加 的观 察 项 目 和 内 容 。 护 理 记 录 单 书 写 要 求 2.意 识 。 根 据 患 者 实 际 意 识 状 态 选 择 填 写： 清 醒 、 嗜 睡 、 意 识 模 糊 、 昏 睡 、 浅 昏 迷、 深 昏 迷 、 谵 妄 状 态 。 3.体 温 （ T） ， 单 位 为 。 直 接 在 “ 体 温 ”栏 内 填 入 测 得 数 值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位。 4.脉 搏 (P)/心 率 （ HR） ， 单 位 为 次 /分 。 直接 在 “ 脉 搏 /心 率 ” 栏 内 填 入 测 得 数 值 ， 不需 要 填 写 数 据 单 位 ， 脉 搏 短 绌 者 同 时 记 录脉 率 和 心 率 。 护 理 记 录 单 书 写 要 求 5.呼 吸 （ R） ， 单 位 为 次 /分 。 直 接 在 “ 呼 吸 ” 栏 内 填 入 测得 数 值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位 。 6.血 压 （ BP） ， 单 位 为 毫 米 汞 柱 （ mmHg） 。 直 接 在 “ 血 压” 栏 内 填 入 测 得 数 值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位 。 7.血 氧 饱 和 度 ， 单 位 为 %。 根 据 实 际 填 写 数 值 ， 不 需 要 填写 数 据 单 位 。 8.吸 氧 ， 单 位 为 升 /分 （ L/min） 。 可 根 据 实 际 情 况 在 相 应 栏内 填 入 数 值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位 ， 并 记 录 吸 氧 方 式 ， 如鼻 导 管 、 面 罩 等 。 护 理 记 录 单 书 写 要 求 9.皮 肤 情 况 。 根 据 患 者 皮 肤 出 现 的 异 常 情况 选 择 填 写 ， 如 压 疮 、 出 血 点 、 破 损 、 水肿 等 。 如 有 上 述 情 况 则 要 在 病 情 观 察 栏 内说 明 。 10.管 路 护 理 。 根 据 患 者 置 管 情 况 填 写 ， 如静 脉 置 管 、 导 尿 管 、 引 流 管 等 。 11.病 情 观 察 及 措 施 。 简 要 记 录 患 者 病 情 以及 根 据 医 嘱 或 者 患 者 病 情 变 化 采 取 的 措 施。 五 、 手 术 清 点 记 录 单 填 写 要 求 1 手 术 清 点 记 录 内 容 包 括 患 者 科 别 、 姓 名、 性 别 、 年 龄 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、手 术 日 期 、 手 术 名 称 、 输 血 情 况 、 术 中 所 用各 种 器 械 和 敷 料 数 量 的 清 点 核 对 、 手 术 器 械护 士 和 巡 回 护 士 签 名 等 。 2. 手 术 清 点 记 录 应 当 在 手 术 结 束 后 即 时 完成 ， 由 手 术 器 械 护 士 和 巡 回 护 士 签 全 名 。 手 术 清 点 记 录 单 填 写 要 求 3. 表 格 内 的 清 点 数 必 须 用 数 字 说 明 ， 不 得 用“ ” 表 示 。 表 格 内 的 清 点 数 目 必 须 清 晰 ，数 字 书 写 错 误 时 应 由 当 事 人 即 时 重 新 书 写 ，不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 涂 改 。 4. 空 格 处 可 以 填 写 其 他 手 术 物 品 。 5. 无 菌 包 包 外 灭 菌 指 示 卡 、 植 入 体 内 医 疗 器具 的 相 关 标 识 、 条 形 码 粘 贴 于 手 术 清 点 记 录单 背 面 指 定 处 。 护 理 文 书 书 写 规 范谢 谢！