癌痛治疗的回顾与进展

癌痛治疗的回顾与进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内容提要内容提要q 癌症疼痛及控制现状癌症疼痛及控制现状q 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q 止痛药物的不同给药途径止痛药物的不同给药途径q 麻醉性镇痛药的管理麻醉性镇痛药的管理 癌症疼痛及控制现状癌症疼痛及控制现状 癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题 癌痛的现状癌痛的现状q 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者1000余万，余万，死亡死亡600多万多万q 每年至少有每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨 -新诊断癌症患者约新诊断癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛 -接受治疗的接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 -70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛影响癌痛控制的主要障碍影响癌痛控制的主要障碍v 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够医务工作者观念不正确，疼痛重视不够v 患者及家属教育不普及患者及家属教育不普及v 医药管理部门政策落实不到位，管理不合理医药管理部门政策落实不到位，管理不合理q 不重视癌痛治疗不重视癌痛治疗q 癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法q 镇痛药物和辅助药物知识匮乏镇痛药物和辅助药物知识匮乏影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素-医务人员医务人员1 1q 选择药物不合理选择药物不合理q 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足q 用药时机及制定方案盲目用药时机及制定方案盲目q 不熟悉政策，过度担心滥用不熟悉政策，过度担心滥用q 误认为非阿片类药物更安全误认为非阿片类药物更安全q 不够重视非阿片类药物的不良反应不够重视非阿片类药物的不良反应q 误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者q 误认为度冷丁是首选强效镇痛药误认为度冷丁是首选强效镇痛药q 过度恐惧阿片过度恐惧阿片“成瘾成瘾”、呼吸抑制、呼吸抑制影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素-医务人员医务人员2 2镇痛药物、辅助药物知识匮乏镇痛药物、辅助药物知识匮乏 对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生医德的医生 不能驾驭癌痛治疗的医生是一个不称职不能驾驭癌痛治疗的医生是一个不称职 的医生的医生q 缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识q 担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心阿片类药物成瘾、不良反应等q 担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力q 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗q 不愿意告诉医生止痛治疗无效不愿意告诉医生止痛治疗无效q 认为疼痛需要忍受认为疼痛需要忍受影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 患者及家属患者及家属q 品种不全，不能充分满足临床需要品种不全，不能充分满足临床需要q 患者获取阿片类药物困难患者获取阿片类药物困难q 费用高，难以承受长期治疗费用高，难以承受长期治疗q 部分镇痛药未列入基本保险用药部分镇痛药未列入基本保险用药q 过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物 的合理医疗使用的合理医疗使用影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 药品供应及管理药品供应及管理癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则q 按阶梯给药按阶梯给药q 口服给药口服给药q 按时给药按时给药q 个体化给药个体化给药q 注意具体细节注意具体细节癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗q 明确诊断：明确诊断：疼痛原因、性质、部位、影响因素疼痛原因、性质、部位、影响因素q 正确评估疼痛强度：正确评估疼痛强度：患者及家属共同参与患者及家属共同参与q 权衡最佳止痛策略和方法：权衡最佳止痛策略和方法：用药方法、药物价格用药方法、药物价格q 严格遵循三阶梯原则：严格遵循三阶梯原则：PRN给药仅为补充给药仅为补充q 限制药物的不良反应：限制药物的不良反应：药物选择、剂量、滴定药物选择、剂量、滴定q 降低患者的心理负担：降低患者的心理负担：心理、社会、精神、文化心理、社会、精神、文化q 再评估：再评估：对治疗的不同阶段定期评估，调整用药剂量对治疗的不同阶段定期评估，调整用药剂量常见癌痛治疗方法常见癌痛治疗方法q 手术、放疗、化疗等：针对肿瘤病因的治疗手术、放疗、化疗等：针对肿瘤病因的治疗 -肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%q 镇痛药物治疗：镇痛药物治疗：-癌痛治疗的主要方法，癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛原则推荐严格按照三阶梯止痛原则 可使可使80%以上的患者达到满意的止痛效果以上的患者达到满意的止痛效果 q 其他：其他：-针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 -精神心理疗法精神心理疗法科学的评估是规范化治疗的关键科学的评估是规范化治疗的关键疼痛评估的原则疼痛评估的原则q 相信患者的主诉相信患者的主诉 -医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 -患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛q 全面评估疼痛全面评估疼痛 -病史、查体，了解肿瘤诊治及发展过程病史、查体，了解肿瘤诊治及发展过程 -疼痛的性质、对生活质量的影响疼痛的性质、对生活质量的影响 -药物治疗史、药物的不良反应药物治疗史、药物的不良反应q 动态评估动态评估 -定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转疼痛评估的方法疼痛评估的方法q 数字分级法（数字分级法（NRS）q 简易主诉分级法（简易主诉分级法（VRS）q 目测模拟画线法（目测模拟画线法（VAS）q 脸谱法（脸谱法（Wong Baker脸）脸）-7岁以下儿童或认知障碍成年人适用岁以下儿童或认知障碍成年人适用药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法控制疼痛的标准：控制疼痛的标准：3-33-3标准标准q 疼痛强度疼痛强度33或达到或达到0 0（NRSNRS）q 2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33q 24h 24h内需要解救药物次数内需要解救药物次数33q 阿片剂量滴定时间最好在阿片剂量滴定时间最好在2-32-3天完成天完成止痛药物的分类止痛药物的分类qq 非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）NSAIDNSAIDSS -作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素+白三烯白三烯白三烯白三烯NSAIDNSAIDNSAIDNSAIDS SS Sq 阿片类药物阿片类药物 -作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质物质 释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果阿片类药物分类阿片类药物分类q 临床分类：强阿片药物、弱阿片药物临床分类：强阿片药物、弱阿片药物q 按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：-激动剂：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因 -部分激动剂：部分激动剂：丁丙诺菲丁丙诺菲 -拮抗剂：拮抗剂：纳络酮纳络酮阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定-1-1（口服口服）q 即释吗啡滴定方案即释吗啡滴定方案 -第一天：第一天：固定量固定量=吗啡即释片吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量=吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h -第二天：总固定量第二天：总固定量=前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%-依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量缓释吗啡，改用等效量缓释吗啡q 缓释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案 -第一天：第一天：固定量固定量=吗啡缓释片吗啡缓释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量=吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h -第二天：总固定量第二天：总固定量=前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%-依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量缓释吗啡，改用等效量缓释吗啡阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定-2-2（口服口服）即释吗啡片与缓释吗啡即释吗啡片与缓释吗啡即释吗啡片即释吗啡片每日总量每日总量（2424小时）小时）缓释吗啡片缓释吗啡片每日总量每日总量（2424小时）小时）分分4-64-6次服用次服用分分2 2次服用次服用辅助药物的使用辅助药物的使用q 辅助镇痛作用，适用于任一阶梯辅助镇痛作用，适用于任一阶梯q 减少阿片类镇痛药的用量及副作用减少阿片类镇痛药的用量及副作用q 改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状q 显效多缓慢（除皮质醇类外）显效多缓慢（除皮质醇类外）q 缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准辅助药物类型辅助药物类型q 皮质类固醇：皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿q 抗癫痫药：抗癫痫药：神经病理性疼痛有效神经病理性疼痛有效q 抗抑郁药：抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠q NMDA NMDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：提高吗啡疗效提高吗啡疗效q 抗痉挛药：抗痉挛药：神经病理性疼痛有效神经病理性疼痛有效q 肌肉松弛剂：肌肉松弛剂：疼痛性肌肉痉挛、阵挛性疼痛有效疼痛性肌肉痉挛、阵挛性疼痛有效特殊类型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗q 骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗 -放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类 辅助性药、放射核素、固定术、化疗等辅助性药、放射核素、固定术、化疗等q 神经病理性疼痛：难治性疼痛神经病理性疼痛：难治性疼痛 -临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 -除阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、除阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、局部麻醉剂、糖皮质激素等局部麻醉剂、糖皮质激素等q 突发性疼痛突发性疼痛 -按时给药的同时，备用速效或短效止痛药按时给药的同时，备用速效或短效止痛药阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应q 常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时q 不良反应发生及严重程度个体差异大不良反应发生及严重程度个体差异大q 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应积极预防性治疗可减轻或避免不良反应q 预防不良反应是止痛药物治疗计划的预防不良反应是止痛药物治疗计划的 重要组成部分重要组成部分止痛药的不同给药途径止痛药的不同给药途径q 口服给药途径口服给药途径q 直肠给药途径直肠给药途径q 舌下给药途径舌下给药途径q 经皮给药途径经皮给药途径q 肌肉注射给药肌肉注射给药q 静脉持续给药静脉持续给药q 其他给药途径其他给药途径麻醉性镇痛药的管理麻醉性镇痛药的管理 国际禁毒公约的两条宗旨：国际禁毒公约的两条宗旨：禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品 管得住管得住 确保麻醉药品的医疗应用和科研需要确保麻醉药品的医疗应用和科研需要 用得上用得上 麻醉药品麻醉药品保持最佳平衡保持最佳平衡限制限制供应供应保护个人和社会保护个人和社会免受毒品危害免受毒品危害互相补充而不是互相补充而不是互相排斥互相排斥确保缓解患确保缓解患者的疼痛者的疼痛 我国麻醉药品处方剂量的政策调整我国麻醉药品处方剂量的政策调整卫生部令第卫生部令第5353号：号：处方管理办法处方管理办法卫医发卫医发200738200738号号 :麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则第二十三条第二十三条 门（急）诊麻醉药品和一类精神药品注射剂一次量门（急）诊麻醉药品和一类精神药品注射剂一次量 ，控缓释制剂控缓释制剂7 7日量；其他剂型日量；其他剂型3 3日量，日量，二类精神药品：二类精神药品：7 7日量日量 慢性病或特殊情况，可以适当延长慢性病或特殊情况，可以适当延长第二十四条第二十四条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛，门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛，注射剂注射剂3 3日量；控缓释剂日量；控缓释剂1515日量；其他剂型日量；其他剂型7 7日量日量我国吗啡消耗量在国际上所处的位置我国吗啡消耗量在国际上所处的位置20012001年年 麻醉性镇痛药品麻醉性镇痛药品-以代表药物吗啡计算以代表药物吗啡计算人均消耗量人均消耗量 发展中国家是中国的发展中国家是中国的2.92.9倍倍发达国家是中国的发达国家是中国的150150倍倍0.160.160.470.472424数据来源：中国药物依赖性研究所数据来源：中国药物依赖性研究所mgmg 6969个发展中国家人均吗啡消耗量排名个发展中国家人均吗啡消耗量排名 排名排名 国国 家家 吗啡消耗量吗啡消耗量mg/mg/人人 1 1 斯洛文尼亚斯洛文尼亚 8.044 8.044 2 2 波兰波兰 7.2287.228 3 3 捷克捷克 6.4316.431 -58 58 中国中国 0.410.41 59 59 厄瓜多尔厄瓜多尔 0.1610.161 60 60 阿塞拜疆阿塞拜疆 0.1250.125 61 61 乌干达乌干达 0.0950.095 62 62 墨西哥墨西哥 0.0920.092 63 63 坦桑尼亚坦桑尼亚 0.0880.088 64 64 乌兹别克斯坦乌兹别克斯坦 0.0820.082 65 65 孟加拉孟加拉 0.0780.078 66 66 摩洛哥摩洛哥 0.0690.069 67 67 阿尔及利亚阿尔及利亚 0.0650.065 68 68 叙利亚叙利亚 0.0640.064 69 69 越南越南 0.0510.051 罂罂 粟粟 花花罂罂 粟粟 花花罂罂 粟粟 果果结结 束束 语语 我国麻醉性镇痛药的品种与数量我国麻醉性镇痛药的品种与数量基本够用基本够用我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量远远不足远远不足使用麻醉性镇痛药的观念有待使用麻醉性镇痛药的观念有待进一步转变进一步转变使用麻醉性镇痛药的技巧有待使用麻醉性镇痛药的技巧有待进一步提高进一步提高 谢谢